Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll i SSHF Ingress I saken presenteres de viktigste elementene i styringssystemene og internkontrollen i SSHF. Disse skal sikre at styringskrav fra eier samt krav i lov- og myndighetskrav oppfylles. Forslag til vedtak 1. Styret tar saken om styringssystem og internkontroll til orientering. Trykte vedlegg til saken Elektroniske vedlegg til saken God virksomhetsstyring Årshjul for dialogmøtene Agenda for dialogmøtene
1 God virksomhetsstyring God virksomhetsstyring Grunnlag for god pasientbehandling (desember 2010) er rammeverket for virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst. Dokumentet er gjort gjeldende for SSHF gjennom Oppdrag og bestilling 2011. Dokumentet skal beskrive prinsippene for virksomhetsstyring og er et rammeverk for Helse Sør-Øst. Dokumentet redegjør for ulike begreper knyttet til virksomhetsstyring, bl.a. Mål- og resultatstyring Eierstyring Prinsipper for virksomhetsstyring Intern styring og kontroll 2 Virksomhetsstyring i SSHF I styresak 051-2010 Oppfølgingsregime 2010 ble sentrale elementer i styringen av SSHF presentert. Systemene er siden blitt videreutviklet, og bl.a. er gjennomgangene med klinikkene mer systematiske. Det er laget en egen agenda og årsplan for møtene som kalles adm.direktørs dialogmøter med klinikkene. Konsernrevisjonen gjennomførte 2010-2011 Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring. Her legges vekt på hvordan SSHF følger opp krav og pålegg fra eier og i neste oppgang rapporterer på gjennomføringen. SSHF har startet arbeidet med å følge opp de anbefalingene som ble gitt for å skape en mer helhetlig oppfølging av eierkrav. 2.1 Oppdrag og bestilling Oppdrag og bestilling inneholder de samlende krav og forventninger til leveranse i året. Det inneholder bl.a. oppgaver som skal løses i løpet av året, aktivitetsnivå, mål og økonomiske rammer. Det er et omfattende dokument som inneholder både generelle krav og føringer og mer spesifikke oppgaver som skal gjennomføres. Det er de siste årene arbeidet med å finne en god systematikk for å formidle innholdet videre til klinikkene og de enhetene som skal gjennomføre oppgavene. Det lages en tabell der ansvar for oppfølging blir lagt til aktuelle klinikker og stabsavdelinger. Klinikkene følger opp i forhold til sine avdelinger. For å få en oversikt over status, rapporterte klinikkene tilbake i tabellform etter 2. tertial. Oversikten er nå oppdatert etter 3. tertial og danner grunnlaget for Årlig melding 2011 og er også med i grunnlaget for risikovurderingene. 2.2 Strategiplanen Strategiplanen 2012-2014 ble vedtatt i juni 2011 og beskriver hvordan SSHF vil prioritere i perioden. Strategiplanen gir overordnede føringer for aktiviteten i SSHF. Det er valgt fem strategisk satsingsområder som skal bidra til fokus og prioritering i perioden. De fem strategiske satsingsområder Kvalitet og pasientsikkerhet Kultur for helhet Samhandling effektivitet Rusbehandling Kreftbehandling Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/5
2.3 Budsjett SSHF får tildelt økonomiske rammer og aktivitetskrav fra Helse Sør-Øst RHF gjennom Oppdrag og bestilling for kommende budsjettår. Aktivitetskravene legger føringer for nivå på pasientbehandlingen målt i DRG-poeng og volumtall for de ulike fagområdene. Til å gjennomføre denne aktiviteten mottar foretaket tilsvarende en økonomisk ramme fordelt på en generell ramme, øremerkede midler og midler knyttet til innsatsstyrt finansiering (ISF). Budsjettprosessen i foretaket foregår i to omganger. På våren utarbeides det en økonomisk langtidsplan (ØLP) med utgangspunkt i et 4-årsperspektiv basert på den finansieringen foretaket kan påregne ut fra foreliggende inntektsmodeller og forventet aktivitetsnivå. I tillegg lages en 15-årsplan som beskriver foretakets investeringsbehov og betjeningsevne. Prosess med årlig budsjett på høsten splitter aktivitet, HR og økonomi ned på klinikk/avdeling /resultatenhet i foretaket, samt en kontantstrømanalyse basert på drifts- og investeringsbudsjett. Alle måltall og budsjetter periodiseres for å gjennomføre månedlige rapportering og oppfølging. 2.4 Virksomhetsrapporter Det utarbeides hver måned en omfattende driftsrapport på HF- og klinikknivå med tall og kommentarer. Rapporten er grunnlag for styresak og behandles månedlig i styret. Virksomhetsrapportens innhold er basert på mal fra Helse Sør-Øst og hovedtemaene i rapporten er: Hovedmål og særskilte krav Aktivitet Bemanning Økonomi 2.5 Prognoser Det utarbeides gjennom året prognoser for aktivitet og økonomi som inngår i den månedlige rapporteringen til Helse Sør-Øst og i Virksomhetsrapporten. Prognosene oppdateres minimum hvert tertial. 2.6 Risikovurderinger Klinikkene er pålagt å foreta kvartalsvise risikoanalyser. Der skal målområdene i HSØ inngå, strategiske satsingsområder samt de risikoområdene som klinikken selv definerer som vesentlige. Disse danner grunnlaget for en overordnet risikovurdering for hele SSHF. 2.7 Dialogmøter med klinikkene Administrerende direktør har månedlige dialogmøter med klinikkene for oppfølging og statusrapportering. På møtet deltar klinikkledelsen samt administrerende direktør, organisasjonsdirektør, fagdirektør og økonomidirektør. Møtene følger en fast agenda: Gjennomgang av oppfølgingspunkter og referat fra forrige møte Pasientsikkerhet og kvalitet Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/5
Personal og bemanning Økonomi og aktivitet Eventuelt Det er utarbeidet et årshjul for rapporteringshyppighet av underpunkter i agendaen. Rapporteringshyppigheten er i stor grad tilpasset rapportering til Helse Sør-Øst. Se vedlagt årshjul og agenda for dialogmøter. 2.8 Rapportering til Helse Sør-Øst RHF SSHF leverer hver måned en omfattende rapportpakke til Helse Sør-Øst RFH. Årlig melding er den samlede tilbakemeldingen på hvordan SSHF har løst de kravene og oppgavene som ble formidlet gjennom Oppdrag og bestilling. 3 Internkontroll og avvikshåndtering 3.1 Melde- og avvikssystem SSHFs hendelses- og avvikssystem er en viktig komponent i et helhetlig arbeid med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Foretaket arbeider aktivt for utvikling av en god meldekultur, gjennomføring av grundige analyser ved alvorlige hendelser og bruk av dette som grunnlag for læring. Det er nedfelt i handlingsplan pasientsikkerhet, og viktige arenaer er klinikkvise kvalitetsråd og overordnet kvalitetsutvalg. 3.2 Pasientsikkerhet og kvalitetsarbeid Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten har som formål å bidra til faglig forsvarlige tjenester og til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. På overordnet nivå er det vedtatt en handlingsplan for pasientsikkerhet bygget på føringene i internkontrollforskriften. I tillegg deltar SSHF i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Risikovurderinger tas i bruk i stadig større grad ved endringer i organisering og lokaliteter og når det oppdages spesielle problemområder i virksomheten. 3.3 HMS-systemet HMS-systemet sikrer et dokumentert, planmessig og systematisk HMS-arbeid med gjennomføring av obligatoriske aktiviteter. HMS-områder og ansvar er dokumentert i en håndbok for daglig HMS-arbeid og tilpasses den enkelte avdelings behov og risikobilde. Ansvar for HMS-arbeidet er delegert i linjen og det forutsettes et tett samarbeid med lokale verneombud i kartlegging og utarbeiding av tiltak når helse- eller miljøskadelige forhold avdekkes. Årlige kartlegginger gjennomføres ved vernerunde og medarbeiderundersøkelse og forslag til tiltak, med ansvar og tidsfrist, dokumenteres i HMS-handlingsplan. Avvik meldes og behandles fortløpende i TQM hendelses- og avvikssystem. 3.4 Internrevisjoner Internrevisjon er et viktig virkemiddel i SSHF sin strategi for å sikre god kvalitet på tjenestene og sikre lover og forskrifter etterleves. Årlige revisjonsplaner vedtas av Overordnet kvalitetsutvalg. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/5
3.5 Konsernrevisjonen Konsernrevisjonen gjennomfører sine egne revisjoner i foretakene. Disse gir nyttige bidrag i arbeidet med internkontroll, og rapportene inneholder anbefalinger til forbedringer. Styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet og helseforetakenes styringssystem for eierkrav er eksempler på rapporter som er lagt fram for styret i 2011. 3.6 Eksterne tilsyn Ulike tilsynsmyndigheter følger opp aktuelle områder av driften i SSHF. Blant de viktigste tilsynene de siste årene er Helsetilsynet, DSB, lokalt branntilsyn og Mattilsynet. Alle avvik og merknader etter disse tilsynene håndteres av aktuell klinikk og fagenhet. Tiltak planlegges og iverksettes for å lukke avvikene. Tilsyn blir behandlet i klinikkvise kvalitetsråd med tanke på lærling for andre enheter enn der tilsynet ble gjennomført. 4 Administrerende direktørs vurderinger Virksomhetsrapport, dialogmøter, risikovurderinger, budsjett, prognoser etc. er med å danne oversikt og beslutningsgrunnlag for ledelsen. Styringssystemene består av mange elementer og det er knyttet mange aktiviteter til internkontrollen fra ulike aktører. Det er alltid mulig med forbedringer i verktøy som benyttes og i eksisterende systemer. I 2011 har konsernrevisjonen satt fokus på områder som bør forbedres i våre styringssystemer, særlig knyttet til eierkrav i Oppdrag og bestilling og det pasientadministrative arbeidet i SSHF. Tiltak er allerede iverksatt, og oppfølging og implementering vil pågå utover i 2012. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 5/5