Forebygging og behandling av urinveisinfeksjoner Sør-Trøndersk Demensforum 5. mai 2015 Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Nasjonale faglige retningslinjer Helsedirektoratet IS-2030
Øvre eller nedre UVI? Nedre UVI = cystitt (øvre UVI = pyelonefritt) Symptomer: - Økt vannlatingstrang - Hyppig vannlating - Smerter ved vannlating Funn: - Proteiner - Blod - Esteraser - Nitritt - Dyrkning?
UVI hos gamle / i sykehjem Mer diffuse symptomer Allmenntilstand, matinntak, forvirring Bare bakterier i urinen er ikke UVI Forekomst av bakteriuri i sykehjem: >50 % hos kvinner >30 % hos menn «Alle» med kateter har bakterier Bare grumsete urin/vond lukt er ikke UVI Dyrkning
Behandling av UVI Ukomplisert UVI 3 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 Selexid/Penomax Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 Trimetoprim Nitrofurantoin 50 mg x 3 Furandantin Kontroll: Neppe nødvendig Komplisert UVI 7 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 Selexid/Penomax Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 Trimetoprim (Obs!) Nitrofurantoin 50 mg x 3 Furandantin (Obs!) Kontroll: 1 uke etter avsluttet behandling
Bakterier Ca. 80 % E.coli Klebsiella Proteus Enterokokker Amoksicillin etter dyrkning Ciprofloksacin ved resistens mot alt annet - amoksicillin
Forebygging Kan vurderes ved residiverende UVI Alternativer Metenamin (Hiprex)? Vitamin C? Tranebær? Kontinuerlig antibiotika? Østrogener hos kvinner?
Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 42-4
Salg (DDD per 1000 innbyggere per døgn) Salg av metenamin (Hiprex) 4,0 3,5 3,0 51 % økning fra 2004 til 2012 19 % 2,5 2,0 1,5 1,0 Salg på resept Totalt salg 0,5 1/300 (17.000 individer) bruker midler til enhver tid 0,0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År
Bruksmønster, metenamin (Hiprex) Kvinner står for 82 % av forbruket 70 % av alt som forskrives til kvinner, går til de som er 65 år og eldre Reseptregisteret Prevalensstudie fra 2011 1473 sykehjemsbeboere 18 % av alle fikk profylakse mot UVI 9 % av alle metenamin (dvs. halvparten) 20 % av disse fikk også vitamin C Sykehjem
Prosentvis andel av profylakse 48 % metenamin 32 % vitamin C 21 % peroralt østrogen 10 % tranebær 9 % vaginalt østrogen 5 % trimetoprim 4 % nitrofurantoin Bergmann J et al. BMC Geriatr 2011; 11: 69.
Hva er spesielt med metenamin? Finnes som metenamin-hippurat Utskilles via nyrene Spaltes i urin til metenamin og hippursyre Metenamin omdannes til formaldehyd i sur urin Hippursyren bidrar til å opprettholde tilstrekkelig lav ph ph bør ikke være høyere enn 5,5-6,0 Proteus og Pseudomonas spalter urinbestanddeler til basiske stoffer
Hva viser studiene? Få og gamle Kun tre placebokontrollerte studier I alt bare ca. 100-150 pasienter i hver gruppe 1/3 residiv på metenamin 2/3 residiv på placebo
Ulemper med metenamin? Store tabletter 1,92 x 0,81 cm Bivirkninger? Forsiktighetsregler/kontraindikasjoner? Obs. sulfa / acetazolamid Dårlig effekt ved permanent kateter
Kombinasjon med vitamin C? Svak effekt på ph av vitamin C Må ha doser på 5-6 gram per dag for å få målbar effekt på ph Selv da er effekten minimal
Alternativer Lokale østrogener IKKE perorale Trimetoprim Nitrofurantoin Tranebær? Tranebærjuice?
Lokale østrogener Fordeler Ikke avhengig av lav ph Virker trolig like bra om metenamin To studier mot placebo: RR 0,64 (KI 0,47-0,86) RR 0,25 (KI 0,13-0,51) To studier mot antibiotika: Motstridende resultater Ulemper Kronglete å applisere En del lokale bivirkninger Sporblødninger, utflod Sårhet, svie, kløe Samt ømme bryst En del kontraindikasjoner og forsiktighetsregler
Antibiotika Fordeler Ikke avhengig av lav ph Mindre tabletter En blindet studie mot metenamin: Residiv trimetoprim 10 % Residiv nitrofurantoin 25 % Residiv metenamin 34 % To åpne studier mot metenamin: Trimetoprim 55 % vs. 75 % Nitrofurantoin 42 % vs. 73 % Ulemper Resistens Diverse bivirkninger Dårlig effekt ved nedsatt nyrefunksjon
Tranebær Virkningsmekanisme Surgjør? Hindrer adhesjon? Virket i 2007 RR 0,66 (KI 0,47-0,92) Virket ikke i 2012 RR 0,86 (KI 0,71-1,04) Har bivirkninger! 20-50 % slutter Vond smak, store volum Svært mye sukker Obs. nyrestein
Konklusjon Metenamin eller lokalt østrogen førstevalg Valg mellom disse på individuell basis Antibiotika deretter Kombinasjonsbehandling? ph-måling i urin?