Infeksjoner i urinveiene. Marianne Bollestad Tjørhom, Infeksjonsavdelingen, SUS Stipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin

Transkript

1 Infeksjoner i urinveiene Marianne Bollestad Tjørhom, Infeksjonsavdelingen, SUS Stipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin

2 Antibiotikasenteret for primærmedisin Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen om antibiotika og resistens Deltakelse i grunn-, videre- og etterutdanning av leger og annet helsepersonell Avdeling for allmennmedisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

3

4 Målsettinger: 1. Antibiotikabruken (DDD/1000innbyggere/døgn) i befolkningen er redusert med 30 % sammenlignet med Norge blant de tre landene i Europa som bruker minst AB til mennesker. 3. Gjennomsnittlig forskrivning av AB er redusert fra dagens 450 resepter til 250 resepter/1000 innbyggere/år. 4. Forskrivning av AB ved luftveisinfeksjoner er redusert med 20% målt i DDD/1000 innbyggere/døgn sammenlignet med Det er gjennomført studier av sykdomsbyrde ved ABresistens, konsekvenser av eventuelt for lav AB-bruk og effekt av smitteverntiltak

5

6

7 Humant antibiotikabruk Norge Fastleger Ca 65% Tannleger Ca 5% Legevakt Ca 15% Sykehjem Ca 6-7% Sykehus Ca 7.4%

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Antibiotikabruk og resistens individnivå Urinveisinfeksjon Luftveisinfeksjon Økt risiko for å få en infeksjon med en resistent bakterie innen ett år etter en eneste kort antibiotikakur. Det er altså 33% økning etter en cystitt-kur og over dobling av risk etter en luftveisinfeksjon-kur. Costelloe et al. BMJ 2010:349;c2096

17 Total use of selected antibiotics commonly used to treat urinary tract infections in Norway (wholesale statistics) Bollestad M, Vik I, Grude N, Blix HS, Brekke H, Lindbaek M. Bacteriology in uncomplicated urinary tract infections in Norwegian general practice from BJGP Open Oct 4;1(4)

18 Distribution of use measured as number of prescriptions for selected antibiotics per 1000 women and men above 20 years of age

19 Resistens for urinveisantibiotika, E.coli

20 RESISTENSMEKANISMER

21

22

23 Horisontal versus vertikal resistensoverføring Plasmider DNA

24

25 ESBL

26 Definisjon: ESBL (extended spectrum beta-lactamase) produserende bakterier Betalaktamaser bryter ned penicilliner, cefalosporiner, (karbampenemer) Multiresistens er koblet til bakteriekloner med særlig potensial for kolonisering og spredning mellom mennesker (plasmidoverføring)

27 Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S (1983) Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamamdole and defuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens. Infect 11: Kliebe C, Nies B, Meyer J, Tolxdorff- Neuzling R, Wiedemann A. Evolution of Plasmid-Coded Resistance to Broad-Spectrum Cephalosporins Antimicrobial agents and chemotherapy, Aug. 1985, p

28

29 Risikofaktorer: Bruk av cefalosporiner Bruk av kinoloner Langvarig antibiotikabruk Skippen I, Shemko M, Turton J et al. Epidemiology of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp.: a nested case-control study from a tertiary hospital in London. Journal of Hospital Infection 2006; 64: ESBL produserende E. coli og K. pneumoniae i urinisolater: Reise til Asia, Midtøsten, Afrika siste 2 år. (varighet over 2 uker) Bruk av kinoloner eller betalaktam antibiotika (unntatt mecillinam) (90 dager før testing) DM Svømming i ferskvann (siste år) Søraas et al. Risk factors for Community-Acquired Urinary Tract Infections Caused by ESBL-Producing Enterobacteriaceae- A- Case-Control Study in a Low Prevalence Country. PLoS One Jul 23;8(7):e doi: /journal.pone Print 2013

30 In vitro sensitivity to antibiotics used for oral treatment of uncomplicated urinary tract infections ESBL E.coli Non-ESBL E. coli p-value Trimethoprim n (%) 35/93 (37.6) 60/74 (81.1) <0.001 Trimethoprim sulfamethoxazole n (%) 40/93 (43.0) 62/72 (86.1) <0.001 Nitrofurantoin n (%) 89/93 (95.7) 73/74 (98.6) 0.27 Mecillinam n (%) 91/93 (97.8) 73/74 (98.6) 0.50 Ciprofloxacin n (%) 49/88 (55.7) 15/16 (93.8) 0.01

31 Urinveisinfeksjoner Ukomplisert cystitt Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomsvarigheten. Vent-ogse-strategi med råd om rikelig drikke er en fullt ut adekvat behandling dersom kvinnen ønsker det.

32

33 Luftveis- og urinveisinfeksjoner: Antibiotikabruken er "tøyelig"

34

35

36

37

38

39

40 Følsom ved standarddose (S): En mikroorganisme er kategorisert som følsom ved standarddose når det er en høy sannsynlighet for terapeutisk suksess ved å bruke et standard doseregime for det aktuelle antibiotikumet. Følsom ved økt eksponering (I): En mikroorganisme er kategorisert som følsom ved økt eksponering når det er en høy sannsynlighet for terapeutisk suksess fordi eksponering av det antimikrobielle middelet er økt ved å tilpasse dosering eller ved økt konsentrasjon på infeksjonsstedet. Resistent (R): En mikroorganisme er kategorisert som resistent når det er en høy sannsynlighet for terapisvikt, selv ved økt eksponering.

41

42 Diagnostikk og behandling

43 UVI For uncomplicated lower UTIs, clinical symptoms (dysuria, urinary frequency and urgency) are the mainstay of diagnostics. A presentation with typical clinical symptoms and the absence of vaginal symptoms (vaginal discharge or irritation) yielded a sensitivity of about 90% based on the findings of a meta-analysis. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287: Detection of nitrites, leukocyte esterase and nitrites, or erythrocytes and nitrites on the urine dipstick is considered to be moderately sensitive and specific for detecting UTI when using a positive culture as the gold standard. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010;60: When a positive urine culture is used as the gold standard, a negative urinary dipstick test cannot rule out the diagnosis in women with high pretest probability. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010;340:b5633. Antibiotic treatment administered to women with clinically suspected UTI but negative urine dipstick test significantly reduces their symptoms. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2005;331:143.

44 IMUTI studien Ibuprofen was inferior to pivmecillinam for treating uncomplicated UTIs. More than half of the women in the ibuprofen group recovered without antibiotics. However, pyelonephritis occurred in 7 out of 181 women using ibuprofen. Until we can identify those women who will develop complications, we cannot recommend ibuprofen alone as initial treatment to women with uncomplicated UTIs. Vik I, Bollestad M, Grude N, Baerheim A, Damsgaard E, Neumark T, et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women-a double-blind, randomised non-inferiority trial. PLoS Med. 2018;15:e We did not find any baseline information that significantly predicted the need for antibiotic treatment. Identifying women who need antibiotic treatment to manage their uncomplicated UTI is challenging, and we believe that delayed prescribing is the best way to reduce unnecessary use of antibiotics in this condition. Ikke publiserte data

45 CYSTITT Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dager Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske sjanser for lokal resistensutvikling. Fluorokinoloner (ciprofloksacin) anvendes kun ved kompliserte tilfeller og der resistens for de vanlige/ konvensjonelle preparatene foreligger.

46 Komplisert cystitt Gjelder alle mindre barn, menn, gravide og alle over 65 år. Akutt komplisert cystitt behandles med antibiotika i 5-7 dager. Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri. Voksne kvinner: Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5-7 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons. Trimetoprim er i øyeblikket mindre egnet til empirisk behandling på grunn av resistensøkning.

47 Menn: Ved milde/moderate symptomer og fravær av feber: Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager Pivmecillinam mg x 3 i 5-7 dager Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager Ved feber og/eller uttalte/kraftige symptomer anbefales Trimetoprim-sulfametoksasol 2 tbl. x 2 i 5-7 dager Alternativt, ved sulfa-allergi eller ved påvist resistens for førstevalget: Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 5-7 dager

48 Barn: Akutt cystitt hos barn betraktes alltid som komplisert. Peroral behandling etter alvorlighetsgrad og behandlingsrespons. Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5-7 dager Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 (ikke til barn < 1 mnd) 5-7 dager Pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3 i 5-7 dager For både barn og voksne gjelder at amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser sensitive bakterier.

49 Gravide behandles i 7 dager. Trimetoprim er kontraindisert i første trimester og sulfametoksazol i siste graviditetsmåned. Nitrofurantoin er 2.håndsvalg i hele graviditeten. Amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser sensitive bakterier.

50 PYELONEFRITT/FEBRIL UVI Voksne: Trimetoprim-sulfametoksasol mg (2 tab) x 2 i 7-10 dager Kan vurderes brukt: Pivmecillinam 400 mg x 3 i 7-10 dager* Eventuelt (for eksempel ved sulfaallergi) : Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7-10 dager Barn: Pivmecillinam mg/kg x 3 i 7-10 dager. Trimetoprim-sulfametoksasol mikst. 0,5 ml/kg x 2 i 7-10 dager Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske faren for lokal resistensutvikling. Behandlingen justeres etter resultat av dyrkning og resistensbestemmelse. *AFA (1) sier i sin veiledning: Det er teoretiske holdepunkter for at mecillinam kan være effektiv behandling ved ukomplisert pyelonefritt forårsaket av E.coli - isolater med MIC verdi =<1mg/L, men foreløpig mangler klinisk dokumentasjon. Obs andre muligheter: amoksicillin/klavulansyre til voksne og barn (mikstur finnes) og fosfomycin til voksne (reg fritak)

51