1 / 8 Anbefalinger til regionale standarder for område Prinsipper for skanning Regional standardisering klinisk dokumentasjon RSKD GODKJENT AV: Navn Rolle Stilling Dato Benedicte Børge-Ask Programleder Catrine Lofthus Leder av Programstyret *
2 / 8 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 4 2 GJENNOMFØRING... 4 2.1 ARBEIDSGRUPPENS MANDAT... 4 2.2 AVGRENSINGER/FORUTSETNINGER FOR ARBEIDET... 4 2.3 DELTAKERE I ARBEIDSGRUPPEN... 4 2.4 GJENNOMFØRTE ARBEIDSMØTER OG TEMA... 4 3 REGIONALE ANBEFALINGER... 5 3.1 ANBEFALING... 5 3.1.1 Beskrivelse av tema... 5 3.1.2 Anbefalt løsning... 5
3 / 8 ENDRINGSLOGG Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av v.01-0-7 01.08.14 Alle Utarbeidet leveranse K. Loe/A. Mellgren v.08 15.01.14 Til fagdirektører v.09 Til Programstyret v.1.0 REFERANSER TIL ANDRE DOKUMENTER Nr. Dokumentnavn Dok.id. Versjon Arkiv Dato 1 Leveranse regional standard for dokumenttyper 3 4 1.1
4 / 8 1 INNLEDNING Regional standardisering av DIPS er et viktig ledd i arbeidet for felles løsninger og eventuelt konsolidering av DIPS i HSØ. Regionale prinsipper for skanning er en sentral del av arbeidet med å etablere en standard løsning for journal i DIPS 2 GJENNOMFØRING 2.1 Arbeidsgruppens mandat Med utgangspunkt i løsning fra OUS skal regional arbeidsgruppe etablere regional løsning og gi tilbakemelding til OUS på prosedyrer og brukerveiledninger v.0.8 for skanning Arbeidsgruppen skal i tillegg utarbeide følgende: Regionale prinsipper for skanning Regional standard for hendelsesdato på skannede dokumenter 2.2 Avgrensinger/forutsetninger for arbeidet Arbeidsgruppen har tatt utgangspunkt i regional standard for hendelsesdato fra Helse Vest RHF, da OUS ikke hadde utarbeidet dette. 2.3 Deltakere i arbeidsgruppen Navn Jane Beate Bjur Ayten Sezgin Linette Edesberg Anne Hafenbradl/Gro Kolås Kari Holøs Astrid Lillemoen Maiken Nerland Hansen Heidi Olsen/ Ann Elisabeth Rønneberg Marit Jenny Steen Gunn Elin Blakkisrud Kirsti J. Loe/Anne Mellgren Tabell 1. Deltakere i arbeidsgruppen Helseforetak AHUS HF OUS HF SIHF STHF /Betanien Hospital Skien SunHF SSHF SiVHF SØHF VVHF Fasilitator DIPS RSKD HSØ RHF 2.4 Gjennomførte arbeidsmøter og tema Det er gjennomført tre møter i perioden 26.08.14-20.09.14
5 / 8 3 REGIONALE ANBEFALINGER 3.1 Anbefaling 3.1.1 Beskrivelse av tema Skannede dokumenter er en sentral del av journalen, og dokumenttyper som skal skannes utgjør ca 30% av dokumenttypene i regional standard. Korrekt plassering av skannede dokument i journalen og benevnelse, forfatter og datering av dokumentene er viktig for å bidra til enkel gjenfinning av aktuelle dokument i journalen. Det er derfor i tillegg til etablering av regionale prosedyrer og brukerveiledninger for skanning også etablert regionale prinsipper for skanning samt regional standard for hendelsesdato. 3.1.2 Anbefalt løsning Regionale prinsipper for skanning Regional arbeidsgruppe anbefaler følgende prinsipper for skanning 1. Kontroll/stikkprøver og makulering Den som skanner er ansvarlig for å sikre god kvalitet på skannede dokument ved å kontrollere eget arbeid. Skannede dokument blir pregodkjent i 12 dager. I denne perioden kan man gjøre endringer og kvalitetsjekke skanningen. Etter 12 dager godkjennes dokumentene automatisk. I tillegg til kontroll ved skanning så skal HF ene gjennomføre stikkprøver. Dette skal gjøres innen 12 dager, før dokumentet godkjennes. Hvor ofte og hvor grundig er opp til hvert enkelt HF. Dokumentene må oppbevares inntil stikkprøver er gjennomført før de makuleres. 2. Tilgang til skanning Ved skanning skal det brukes en egen rolle. Tilgang til skanning bør ikke være en del av en generell kontorrolle. Skanningsrollen tildeles i en begrenset periode i første omgang. Denne settes permanent når opplæring og evt. sertifisering er gjennomført. Det er viktig at ressursene har to ulike roller for fokus i arbeidet og for å sikre kvalitet i skanningsarbeidet. 3. Frister for skanning Frist for post inn: Så raskt som mulig og helst innen 24 timer etter mottak. Frist for oppholdsmapper: Så raskt som mulig og helst innen 48 timer etter utskrivelse. 4. Vedlegg til henvisningen
6 / 8 Vedlegg skal skannes i riktig dokumenttype i journalstrukturen. Disse vil i tillegg være koblet til den aktuelle henvisningen. 5. Midlertidige prøvesvar Midlertidige prøvesvar fra eksterne skannes inn og kalles FORELØPIG i tilleggsbetegnelsen. Når nye midlertidige eller et endelig svar kommer, må det sjekkes om det ligger et foreløpig prøvesvar i journalen. For godkjente dokumenter opprettes ny versjon og tilleggsbetegnelsen endres til ENDELIG når sluttrapport kommer. Tilleggsbetegnelsen beholdes hvis svaret fortsatt er FORELØPIG. Pregodkjente dokumenter erstattes med evt. nye FORELØPIG. Eller ENDELIG hvis det er en sluttrapport. 6. Dokumentstandard (Arkivnøkkel/skanningsliste e.l.) Følgende skal tydelig fremgå av det enkelte HF s dokumentstandard: Hvilke dokumenter som skal skannes og ikke skannes Hvilken dokumenttype som skal velges Hvilken hendelsesdato som skal brukes Hvilken tilleggsbetegnelse som skal brukes Hvilke dokumenter som skal bulkskannes fra historisk journal Dokumentstandarden bør lagres i et system som ivaretar versjonshåndtering. Dokumenter der innholdet finnes i/ er overført til EPJ, skal ikke skannes. Prosjektdokumentasjon skannes ikke så fremt det ikke har betydning for den kliniske behandling av den enkelte pasient. Dokumenter med pasientens underskrift skal skannes, selv om dokumentets original også finnes i DIPS. Dette gjelder imidlertid bare juridiske dokumenter (f. eks. Individuell plan, pasientsamtykke, behandlingskontrakt ol.). Kurve /Observasjonsskjema skal skannes enkeltvis (også der det er flere fra samme dato). 7. Tilleggstekst (Betegnelsesfelt i DIPS) Gjelder tilleggstekst på dokumenttyper Prinsipp for tilleggstekst for dokumenttyper (ref. 1) gjelder også for skannede dokumenter: 1. Etter postfiks (sk) mellomrom- og så tilleggstekst 2. Tilleggsbetegnelse skal skrives med små bokstaver 3. Forkortelser har store bokstaver 4. Egennavn har stor bokstav som første bokstav 5. Der det er spesifisert en tilleggsbetegnelse SKAL dette tilføyes.
7 / 8 I tillegg gjelder følgende prinsipp for dokument som skannes: 6. Ikke bindestrek eller komma, kun mellomrom 7. Prøvesvar: FORELØPIG og ENDELIG med store bokstaver 8. Eksterne dokumenter: fra + Kortkode HF store bokstaver. For eksempel «fra UNNHF» 9. For eksterne dokument som kommer som henvisning (for eksempel epikriser) skal «henvisning» tilføyes i tillegsbetegnelsen. 8. Hendelsesdato Hendelsesdato er dato det skannede dokumentet får i journalen. Dato avhenger av dokumenttype. Regional arbeidsgruppe anbefaler følgende: Dokumenttype Epikriser fra andre sykehus Dette gjelder også journalnotater fra andre Henvisning Dokumenter som kommer som henvisning Kurve og observasjonsskjemaer Prøvesvar, undersøkelser, tester Skjemaer Søknader til andre institusjoner etter innleggelse (interne) Undersøkelser Undersøkelser over flere dager Vedlegg til henvisningen Vedtaksdokumenter (TPH) Bulkskannet historisk journalgruppe Tabell 2. Hendelsesdato Hendelsesdato Utskrivelsesdato Er det flere opphold på en epikrise med forskjellig dato, brukes siste utskrivelsesdato. Dokumentdato Dersom henvisningen er udatert, bruk mottatt dato. Utskrivelsesdato Når epikrisen/ notatet skal fungere som henvisning, skal epikrisen skannes som epikrise med utskrivelsesdato som hendelsesdato og knyttes til henvisningen. Siste dato på kurven/skjema Prøve tatt Dersom prøvetakningsdatoen ikke står, brukes registreringsdato for prøven. For skjemaer som er fylt ut og datert den dagen det hendte, brukes denne datoen. Mangler denne datoen brukes datoen som er notert på skjemaet. Dokument/signeringsdato Undersøkelsesdato Startdato for undersøkelse Dato avhenger av dokumenttype Vedtaksdato EPJ-dato Lik dato som innføring av elektronisk pasientjournal
8 / 8