Enslige mindreårige flyktninger. Barn alene på flukt; Komplekse og sammensatte problemstillinger mer enn bare PTSD.

Enslige mindreårige flyktninger. Barn alene på flukt; Komplekse og sammensatte problemstillinger mer enn bare PTSD. Internasjonal Helse, RVTS-konferanse i Molde 18. oktober 2011 Psykologspesialist Jorunn Gran RVTS-Midt, St. Olavs Hospital

Enslige Mindreårige; både barn og flyktninger Enkeltpersoner med erfaring, muligheter og ressurser Selvstendige Ofre for brudd, tap og kriser, krig, forfølgelse og flukt, noen også fengsling og tortur Sårbare Avhengige

Barn som individ, rettigheter og innvandringspolitikk Barn i en flyktningsituasjon er ekstra sårbare Barn er mer enn foreldres bagasje. Rettigheter som et selvstendig individ Barnekonvensjonen gjelder også for enslige mindreårige. Alle barn som oppholder seg i Norge uansett oppholdsstatus har de samme rettigheter i forhold til Barnekonvensjonen. Barnekonvensjonen, overordnet Norsk Lov i Menneskerettsloven. Lovverk, moralsk forpliktelse og praktisk redskap for å i vareta barn og fremme gode oppvekstvilkår. Hensynet til behovet for regulert innvandring og hensynet til barnets beste kommer rett som det er i konflikt. Innvandringsregulerende hensyn veier oftest tyngst. 42% av barna har behov for psykiatrisk behandling (Berg og Sveaass m.fl., 2005) av EMA har 55% et behandlingsbehov.

Barnekonvensjonen Art 1: Alle under 18 år er barn Art 2: Retten til ikke-diskriminering Art. 3: Hensynet til barnet beste Art. 10: Rett til gjenforening med foreldre Art. 12: Rett til å si sin mening og bli hørt Art. 13: Rett til å få og gi informasjon Art. 22: Barn som søker flyktningstatus eller anses som flyktinger skal få nødvendig vern/humanitær hjelp Art. 24: Skal sikre barn den beste helsehjelp samfunnet kan by på. Art. 31: Rett til fritid, lek og deltagelse i forskjellige aktiviteter Art. 39: Tiltak fremme fysisk og psykisk rehabilitering i et miljø som fremmer barnets helse, selvrespekt og verdighet

Enslig mindreårig (EMA) hvem? Fellesbetegnelse på barn og unge asylsøkere, flyktinger eller personer med opphold på humanitært grunnlag som ved ankomst er under 18 år, søker asyl på selvstendig grunnlag og som kommer til landet uten foreldre eller andre med foreldreansvar. FN: ikke EMA hvis er i følge med voksen som by law or custom kan forventes å dra omsorg for vedkommende

Enslige mindreårige er ikke et nytt fenomen Jødiske ungdommer (57) 1938-39 Ungarske ungdommer (56) 1956 Tibetanske gutter (45) 1964 (Kjetil Eide, 2000)

Hvor mange? 1970-t: de fleste EMA overføringsflyktinger fra sørøst-asia. 1980 og -90 tallet: mange EMA kom som asylsøkere 1990 1996: EMA 3,5-4,5% av alle asylsøkere, totalt 1190 EMA I perioden 1991-2000: 2686 EMA 1991-1993: 250 EMA pr. år 1999: 561, 2000: 556, 2001: 460 EMA. Flest fra Irak, Somalia og Sri Lanka Flest gutter, tendens til flere yngre som kommer under 16, ned til 7 år (20% er under 12 år9. Tendens til økende antall EMA. 2007: 6% av alle asylsøkere i Norge var EMA. 2008-2010: Sterk økning. Pr. Sept. 2009. 13 379 nye asylsøkere totalt i 2009, 1 868 EMA. I løpet av sept.-09: 1612 nye asylsøkere totalt, 195 nye EMA. Prognose 2010: 2 800 nye EMA. Resultat: 892 2010 flest EMA fra Afghanistan (70%), Somalia, Eritrea, fortsatt flest unge gutter (2 av 3). 493 nye EMA første halvår 2011.

EMA - en uensartet gruppe EMA er forskjellige når det gjelder: alder, skolegang, religion, om foreldre eller annen familie lever, om de har kontakt med dem eller ikke, om de har kontakt med andre av samme etnisk bakgrunn, hvor lenge den enkelte har bodd i Norge, fluktbakgrunn, flukthistorie, behov for psykososiale tilbud, interesser og kontakt med jevnaldrende, hva slags boalternativ den enkelte ønsker (bofellesskap, familieplassering, annet), modenhet, osv.

Hva kjennetegner de? En sammensatt gruppe når det gjelder alder, kjønn og nasjonal bakgrunn, men flest gutter 15-17 år. i spenningsfeltet mellom vanlig ungdom og hjelpetrengende flyktning. Mennesker som har med seg varierte erfaringer; krigserfaringer, flukterfaring og brutte relasjoner. Men de er også barn og unge med fritidsinteresser, voksesmerter, pubertetsproblemer, kjærlighetssorg og framtidsdrømmer. Det som kanskje først og fremst karakteriserer EMA er at de individuelle forskjellen er store (Lauritsen, Berg, Dalby, 2002)

Underveis Fafo-rapport 2010 Cecilie Øien

Hvorfor flykter enslige mindreårige? Krig og væpnet konflikt Familiesituasjon og trusler eller opplevd fare i eget nettverk Omsorgssvikt, vold, seksuelt misbruk Dårlige muligheter for utdanning og arbeid i opprinnelseslandet Migrasjon til naboland som ikke fikk forventet utfall

Hvorfor flykter enslige mindreårige? Migrasjon er en aktiv og konkret strategi for å oppnå mål innenfor ungdommenes og deres familiers større livsprosjekt. Migrasjon kan være en motor for å bedre både materielle og eksistensielle sider ved livet. Migrasjon er like mye en måte komme bort fra vanskelige situasjoner av ulik art som en måte å komme seg til Europa på for jenter; f.eks.. å unngå ekteskap eller seksualisert vold, for gutter; å unngå verneplikt, eller søke beskyttelse pga foreldres politiske ståsted Det er ikke uvanlig at EM som migrerer til Europa har kunnskap om eller erfaring med migrasjon til naboland. Søken etter et bedre liv og sosial mobilitet gjør Europa til en attraktiv destinasjon

Hvem tar avgjørelsen? Foreldre, besteforeldre, eldre søsken, onkler, men mange forteller at de er blitt tatt med i beslutningen. Mange opplever å ikke ha hatt et alternativ i en svært presset situasjon.

Hvordan kommer de til landet? Alle de spurte oppgir å ha brukt agenter og smuglere under deler av reisen eller gjennom hele prosessen Reiserute: Afganistan Pakistan/Iran Tyrkia Hellas Italia Frankrike Norge Somalia Etiopia - Sudan Nord Afrika/Midtøsten (Hellas) Italia osv. De fleste reiser etappevis, med lengre opphold i Iran, Tyrkia, Hellas, Italia og Frankrike Ofte tilfeldigheter under vegs som bestemmer ende destinasjonen

Reisemåte: De fleste reiser med kombinasjoner av: Varebil, lastebil, til fots, med båt, gummibåt, container, tog, og noen få, fly. Mange blir tatt underveis og prøver på nytt. Grenseoverganger er sårbare. Mange opplever å komme bort fra reisefelleskap. Mange opplever å bli varetektsfengslet i Hellas Mange blir utsatt for vold og livstruende hendelser. Reise som varer over år; Gatebarn, perioder som barnearbeider.

Fabio Geda: I havet er det krokodiller. Enaitollah Akbaris historie fra virkeligheten. Roman, Gyldendal, 2011.

Langs smuglerruta. En reise blant flyktninger, lykkejegere og menneskesmuglere. Frida Nome. Dokumentarbok. Cappelen: 2005

Flyktningbarn Barns psykiske helsetilstand kan i stor grad knyttes til hvordan omsorgspersonene klarer å ivareta omsorgsansvar under svært belastende forhold og hvilket fundament som er lagt i tidlige år.

Avhengig og Selvstendig Avhengig og Selvstending. Enslige mindreårige flyktingers stemme i tall og tale Folkehelseinstituttet rapport, 2009:11

Spesifikke psykologiske belastninger hos flyktningebarn Tap og flukt. Oppbrudd fra hjemland. Omfattende tapsopplevelser (bl.a. sosialt nettverk, utvidet familie, venner, skole). Sorg og krise samtidig med eksistilværelsens krav til omstilling og tilpasning. Atskillelse fra familie under flukt. Alenebarn økt risiko for utnyttelse, misbruk, mishandling (menneskehandel) Avbrutt eller mangelfull skolegang i fht. oppnådd alder

Spesifikke psykologiske belastninger hos flyktningebarn Psykologiske traumer Grusomme opplevelser fra både hjemland og flukt. Traumer kan påvirke barnets aktuelle og framtidige fungering dramatisk; endret selvopplevelse, somatiske stressforstyrrelser, endring i aktivitet og atferd. Barn kan også rammes indirekte når foreldres fungering og omsorgsevne er redusert som følge av psykologiske traumer

Oversiktsmodell for traumerelaterte lidelser Enkelttraume Komplekse traumeproblemer Dissosiative lidelser

Enkelttraumer Har vært utsatt for en enkeltstående traumatisk hendelse Har symptomer som flashbacks, mareritt, panikkangst, depresjon og unngåelse. Har ellers lite symptomtrykk og har godt funksjonsnivå Har ofte godt utbytte av bearbeidende behandling (eks. EMDR, IRRT, PE)

Betydning for traumereaksjon Om hendelsene er resultat av: Naturkrefter (f.eks.. naturkatastrofer) Hendig uhell (f.eks. teknisk svikt) Menneskelig svikt (f.eks. uaktsomhet) Handlinger utført med hensikt (f.eks. vold, voldtekt, terror. Belastningen intensitet Individets tolkning Individets motstandskraft

Komplekse traumeproblemer Gjentatt traumatisering over tid, ofte i ung alder Eksempler: Incestutsatt i ungdomstid, omfattende krigstraumer, tortur, alvorlig mobbing, familievold Bredere spekter av symptomer: relasjonsvansker, vansker med følelsesregulering, spiseforstyrrelser, dårlig selvfølelse, selvskading, aggresjon, stemningslidelser Kan ha en del dissosiative symptomer Stor og heterogen gruppe

Dissosiative lidelser Lang og alvorlig traumehistorie som startet i svært ung alder (før 6 år). Har et bredt kluster av dissosiative symptomer, i tillegg til andre traumerelaterte symptomer Kan ha en oppsplittet personlighet i forskjellige deler

Spesifikke psykologiske belastninger hos flyktningebarn Langvarige asylsøkerprosesser. En barndom på vent. Den største stressbelastningen og trussel mot barns psykiske helse nest etter traumatisering og atskillelse fra foreldre: Langvarig venting, usikkerhet rundt utfall, traumatiserende i seg selv. Et barns gode utvikling forutsetter en åpen og noenlunde trygg fremtid å vokse inn i. Forandret mening med livet sterk involvering i asylprosessen livet settes på vent Barnet blir fratatt trygge fremtidsfantasier

EMAs egne beskrivelser: Barn som bor på asylmottak eller omsorgssenter i Norge forteller om hvordan de har det mens de venter på asylsøknaden sin. Redd Barna, 2010

Ventetiden for EMA Langvarig venting kan være traumatiserende i seg selv Hvordan de blir mottatt har stor betydning for den psykiske helsen Ventetiden er preget av mangel på mestring mening og nettverk Savn av tilknytningspersoner Mestring, mening og nettverk kan skapes Miljøarbeidere kan være viktige omsorgspersoner og medmennesker

Spesifikke psykologiske belastninger hos flyktningebarn Identitetsdannelse og kulturtilpasning. Flukt innebærer tap av en rekke identitetsbevarende faktorer; forandringer i det meste i dagliglivet som språk, mat, omgangsform. Oppvekst i spenn mellom to kulturer. Følelser av ambivalens, lojalitetsutfordringer og strev med egen identitet. Diskriminering og negative holdninger fra omgivelsene også en fare for sunn identitetsdannelse hos barn (Særskilt problematikk for 2. generasjons innvandrere (dvs. barn): kjønnslemslestelse og tvangsekteskap.) (Fare for familier som går i stykker. )

Spesifikke psykologiske belastninger hos EMA Spesielle utfordringer i fht. tapsopplevelser sorg og savn. Evt. krigsopplevelser og posttraumatiske stressplager 1 av 3 har mistet foreldre Ofte tilknytningsbrudd og opplevelser av avvisning fra sine nære. Tidlige historier med mishandling/omsorgssvikt. Enslige barn svært utsatt under flukten for traumer og overgrep, tvangsarbeid, prostitusjon, trafficking. Liv som gatebarn. Familiens delegat. Sikring for storfamiliens økonomi. Store forventninger og krav til å lykkes utdanningsmessig og økonomisk. Bekymring for familien i hjemlandet

Spesifikke psykologiske belastninger hos EMA (forts.) Familiegjenforening er sjeldent noen mulighet (bl.a. pga. asylpolitkk og oppholdsgrunnlag) Økonomiske bekymringer Særskilt strev med kulturell identitet. Manglende normgivere og autoriteter, mentorer. Akulturasjonsbelastninger, innenfor majoritetskulturen og egen kultur Diskriminering Fare for utvikling av marginalisering og normløshet. Lav frustrasjonstoleranse. Beskytter seg selv ved å angripe andre. Fare for gjengdannelser og kriminalitet.

Spesifikke psykologiske belastninger hos EMA (forts.) Sterkt behov for å mestre/selvstendighet, vanskelig å vise behov og sårbarhet. Ungdom uten nære, kontinuerlige voksenrelasjoner Ensomhet. Meningsløshet. Depresjon. Selvmordtanker. Problemstillinger med ulike/falske identitet og ulike/falske historier. Psykologisk nedbrytende. Kan gi alvorlige psykiske konsekvenser og problemer. Spesielt vanskelig i den perioden identitet skal bygges. Hvem er jeg? Aldri helt meg i relasjoner. Vanskeliggjør terapeutisk hjelp.

Spesifikke psykologiske belastninger hos EMA (forts.) Opphopning av langvarige belastinger. Kronifiseringsfare. Søvnvansker Konsentrasjonsvansker 55% har behov for spesialisthjelp (tall fra Sverige). Lavere tall for barn som kommer med foreldre.

Kompliserende faktorer for traumatiserte EMA Sorg/Komplisert sorg/traumatisk sorg/kronisk sorg (traumesymptomene vanskeliggjør sorgbearbeiding) Tvetydige tap, fraværende eller utsatt sorg Relasjonelle brudd, relasjonelletraumer, opplevd avisning Barndom som varer hele livet Det finnes ögonblick som aldrig tar slut (G.Tunström) Er samtidig i en livsfase med naturlig stor utvikling på mange områder (kognisjon, personlighet, identitet osv.) Fremadrettethet, leve i nuet, adaptiv avspaltning, mestring og resilience. Men, fare for innkapsling av traumatiske erfaringer og sorg og savnreaksjoner. Avhengig og selvstendig amblivalens; stort omsorgsbehov, samtidig som brå-voksenhet og mestring

Risikoen for psykiske problemer øker når det er: (Brunvatne 2006) Alvorlig traumatisering forut for ankomst til Norge Negative opplevelser i eksillandet Lang tid mellom fluktens start og endelig bosetting, herunder lang ventetid i asylmottak Separasjon fra familie og støtteapparat, og at det tar lang tid å oppnå familiegjenforening Negative hendelser i hjemlandet som gjør at de er engstelige for sikkerheten til pårørende Når vertsland og hjemland er svært forskjellig

Depresjon blant enslig mindreårige asylsøkere (Avhengig og selvstendig 2009) www.fhi.no Ungdommer med posttraumatiske plager har stor risiko for å utvikle depresjon 62% av EMA-ungdommer med PTSD-plager har også depresjon over klinisk grenseverdi 18% av EMA-ungdommer uten PTSD-plager har depresjon over klinisk grenseverdi Jenter har betydelig mer depressive plager enn gutter 52% av EMA-gutter har depresjonsplager 60% av EMA-jenter har depresjonsplager

Hva kan gjøres for å sikre en gode oppvekstvilkår og utvikling av mestringsevner? NB! Forutsetter kjennskap til den enkeltes liv og historie - Individuell tilpasning

Resilience (def.) Elastisk motstand som gjør det mulig å komme tilbake til den opprinnelige form etter å ha vært strukket eller bøyet. Resilience er en gruppe fenomen som er karakterisert ved positivt utfall på tross av alvorlige trusler mot tilpasning og utvikling Masten 2001

Mestring og stressbeskyttelse Positive vennerelasjoner. Gode venner, positive opplevelser blant jevnaldrende øker selvfølelse og bidrar til en lettere sosial tilpasning. Vennskap viktig for identitetsdannelse, øker trygghet og trivsel. Positive vennerelasjoner beskytter mot depresjonsfølelse.

Mestring og stressbeskyttelse Muligheter til lek og andre aktiviteter. Lek og deltagelse i fritidsaktiviteter bidrar til å normalisere en unormal livssituasjon. Gir muligheter til å uttrykke seg og utfolde seg. Reduserer stress og andre spenninger. Åpner for glede, vitalitet og vennskap.

Mestring og stressbeskyttelse Stabilitet i de ytre rammer. Stabile bo- og familieforhold sørger for at barnets energi kan brukes til vekst og utvikling. Barn som opplever skilsmisse og/eller gjentatte flyttinger, høyere risiko for vantrivsel og psykiske problemer. Flyktingebarn har i utgangspunktet en stor belastning i form av tap og usikkerhet. Behovet for stabilitet derfor ekstra stort.

Mestring og stressbeskyttelse Kulturtilpasning og integrering. God kulturtilpasning er å finne rom både for den opprinnelige og nye kulturen. Ulike verdier, normer og levesett skal syes sammen til en enhetlig opplevelse av hvem man er, hvor man kommer fra og hvem man ønsker å utvikle seg til å bli. Et aktivt forhold til opprinnelseskultur er identitetsbevarende og skaper kontinuitet i historie og selvopplevelse. Men like nødvendig er tilhørighet og forståelse av det nye samfunnet en er en del av.

Bedring av psykisk helse, forebygging. Hva gir resiliens? Generelle faktorer: Gi kontroll, styre egen tilværelse i noen grad empowerment, være hovedperson i eget liv Oppleve mestring Fysisk aktivitet Meningsfulle gjøremål Et sosialt liv, kontakt med voksne og andre ungdommer Stabil rytme; døgnrytmen/dagsrytmen Normalisering av reaksjoner Psykoedukasjon God omsorg = kontakt oppmerksomhet forståelse Skape kontinuitet i en situasjon preget av mange brudd Etablere et tillitsforhold, tid ikke bare til å snakke, men til å lytte og åpenhet til å høre den andres meninger, erfaringer og opplevelser

Behandling av traumatiserte barn viktige tema Sørge for at barnet får nødvendig omsorg Sørge for at barnet får nødvendig beskyttelse Normalisering av egne reksjoner, kunnskap om reaksjonsmønstre (både barn og foreldre) Å dele hele historien med andre (behandler, foreldre, andre barn) Fokuserte intervensjoner for PTSD, spesielt symptomer som gjentar seg Lære selvhjelpsteknikker og handlingsalternativer Utforske minner, følelser og fantasier. Bearbeide følelser av hat, hevn, skyld og skam Identifisere barn med komplekse traumer og behov for mer omfattende behandlingstiltak

Prinsipper for behandling hva hjelper når man har blitt utsatt for vold eller fare? Trygghet, sikkerhet og rutiner (for eksempel skolegang, arbeid, trygge hverdagsrelasjoner, beskyttelsesaspekter) Kognitiv bearbeiding sette ord på opplevelsen, få tilgang til begrep som gjør at man kan forstå og håndtere Eksponering å orke å tenke på eller konfronteres med det man har blitt utsatt for samtidig som man har støtte slik at man kjenner seg trygg. Å dele med andre, bryte ensomheten og opplevelsen av å være annerledes eller forlatt. Å minske skammen. Multimodale intervensjoner, for eksempel EMDR Ansvar og skyld hvem har ansvaret og hvordan forholde seg til skyldfølelser Samspill med andre eget ansvar for egen atferd

Hva sier de selv at de trenger? en voksen som bryr seg om meg å få være, og bli behandlet som en helt vanlig ungdom skolegang og utdanning Leksehjelp Stabile voksenkontakter med samme religiøse og etniske bakgrunn som dem selv Et sterkt behov for kontinuitet og stabilitet i en tilværelse som har vært ustabil og i en periode i livet der de opplever store utviklingsmessige endringer på seg selv. Være på et sted der de kan knytte kontakter og etablere nettverk, stabilitet rundt bosituasjon, voksenkontakter og utdanning og skole.

Valg- eller dilemmasituasjoner i arbeid med EMA Hjelp vs. Kontroll Stabilitet vs. Kontinuitet Autoritet vs. Tillit Frivillighet vs. Tvang Etnisk tilhørighet vs. Integrering til det norske Alder vs. Modning, Levd voksenliv vs. Omsorgsbehov Juss vs. Emosjoner

Individuelle behov helhetlige tiltak; sjekkliste Bolig Skoletilbud Helsetilbud Fritidsaktiviteter Voksenkontakt, tilgjengelige voksne Sosialt nettverk Kontakt med egen etnisk gruppe Kontakt med hjemlandet, egen familie/ oppsporing/ snakke om de sentrale relasjonene i den mindreåriges liv Familiegjenforening Osv.

Litteratur Psykososialt arbeid med flyktningbarn. Introduksjon og fagveileder Neumayer, S. M., Skreslett, A., Borchgrevink, M., Gravråkmo, S. m.fl (2006) Helse- og sosialarbeidere møter et mangfold av utfordringer i arbeidet med stadig nye brukergrupper. Veilederen er ment å gi støtte til helse- og sosialarbeideres arbeid. Psykiatrisk og psykososialt arbeid med flyktninger - veileder Dahl, S., Sveaass, N., & Varvin, S. (2006) Veilederen er utarbeidet med fokus på behandleren innenfor psykisk helsevern Siktemålet med veilederen er å dele faglige erfaringer og kunnskap. (Begge veiledere kan lastes ned fra biblioteket, nkvts.no)

Litteratur (forts. I) Avhengighet og selvstendighet. Enslige mindreåriges flyktingers stemmer i tall og tale. Oppedal, Seglem og Jensen. Rapport 2009:11. Folkehelseinsituttet og IMDI. www.fhi.no Undervegs. En studie av enslige mindreårige asylsøkere. Cecilie Øien. FAFO-rapport 2010:20 Enslige flyktinger kollektive utfordringer. Kommuners arbeid med enslige mindreårige flyktinger. K. Lauritsen, B. Berg og l. Dalby. SINTEF IFIM, 2002. Barn i bevegelse. Om oppvekst og levevilkår for enslige mindreårige flyktninger. K. Eide, Høgskolen i Telemark: avdeling for helse- og sosialfag, 2000. Kultur, slekt og mestring. En evaluering av arbeidet med enslige mindreårige flyktninger i Oslo. K.H. Hjelde og E. Stensrud, Oslo Kommune, Barne- og familieetaten, rapportserien nr. 1, 1999.

Litteratur (forts. II) I havet er det krokodiller. Enaiatollah Akbaris historie fra virkeligheten. Fabio Geda. Gyldendal: 2011. Mens vi venter en hilsen fra barn som søker asyl i Norge. Redd Barna, 2010. En bedre dag i morgen. En barnesoldat forteller. Ishmael Beah. Spartacus: 2007. Langs smuglerruta. En reise blant flyktninger, lykkejegere og menneskesmuglere. Frida Nome. Cappelen: 2005. nkvts.no (div. lenker, artikler, rapporter og andre publikasjoner) rvts.no (div. lenker, artikler, rapporter og andre publikasjoner, selvhjelpsfoldere, info om kurs, seminarer mm.)