Helseledermøte for kommunene i Telemark Skien, 3. februar 2017 Organisering og krav til legevakt no og i framtida Steinar Hunskår forskingsleiar, professor
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) 2017 Etablert i 2005 av HOD på bakgrunn av Akuttmeldinga (2000/2001) Styrt av Helsedirektoratet Budsjett ca 12 mill kr over statsbudsjettet Ca 20 personar, tilsv. ca 10 årsverk, med sterk tverrfagleg profil Utredning, høyringar, forskingsprosjekt Ansvar for legevakt og overgrepsmottak
Utfordringsbiletet Legevakt; ein naudetat i bakleksa Nklm 2009: Kommunal legevakt treng stor opprusting og ressurstilgong for å kunne gjennomføre oppgåvene i pakt med framtidas krav til fagleg og administrativ kvalitet. Nklm 2014: Gjeld meir enn før pga medisinsk utvikling, samhandlingsreforma, krav om akuttsenger og mange års erfaring med noverande forskrift for akuttmedisin Men mykje godt lokalt arbeid, og mange kompetente legevaktarbeidarar gjer eit stort arbeid for å kompensere for manglande nasjonale styringssignal
Nklm: To nødvendige tiltak for kommunal legevakt 1. Større og meir slagkraftige (interkommunale) legevaktorganisasjonar 2. Auka krav fastsett i forskrift: Krav til fastlegar Kompetansekrav Systemkrav til kommunane Men pkt 2 var ein premiss for pkt 1!
Argument for interkommunale legevaktordningar (IKL) Betre vaktsystem for legane; betre rekruttering Betre rekruttering av fastlegar til legevaktene Legevaktstasjonar med hjelpepersonell, betre utstyr, større trygghet på vakt Betre kvalitet i IKL? Mindre utrykning/samhandling med ambulanse >40% av kommunane har ikkje ambulansestasjon (og >50% no heller ikkje lege) Færre sjukebesøk/vurderingar der akuttpasienten er Ikkje kommunale transportordningar/legevaktbil Ikkje adekvat IKT-utstyr for samhandling med ambulanse og AMK (klinisk informasjon, kart, EKG, lyd/bilde)
Legekompetansen er fallande, dei medisinske krava er aukande! 45 40 35 30 25 Fastlege Spesialist i allmennmedisin 20 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ingen kompetansekrav for å ha legevakt, men nye krav frå 2018 Fastlegar og spesialistar blir bytta ut med yngre, vikarar og turnuslegar Som oftast berre ein lege på vakt (>80%) Turnuslegar har aleinevakt for > 50.000 innbyggarar Autorisasjonsreglar frå 2012: Legevakt utan gjennomført norsk turnus
Sjukebesøk og utrykningar 800000 600000 400000 200000 0 1995 2000 2005 2013
Relative rate (Arendal = 1) Relative rate (Arendal = 1) Geografi og bruk av legevakt 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-10 40 90 140 Kilometer 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-10 40 90 140 Kilometer
Kvifor sviktar kommunane? Manglande profesjonalisering og forståing av kva høge kompetansekrav som gjeld Manglande pådrivarkrefter, jf spesialisthelsetenesta Manglande rekruttering av fastlegane Stabsfunksjonar er underdimensjonerte Prosedyrar, internkontroll, kvalitetssystem Forståing av fagutvikling og kvalitetsmål Små einingar løyner risiko og manglande kvalitet Styringssystema: Lov, forskrift og pengar
Juridiske rammer for legevakt 2017 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., 2012 Overordna krav til kommunen Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) Spesifikke krav til legevakt Fastlegeforskriften Krav til deltaking, krav til øh, krav til å vere på nødnett Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen (SFS 2305) Legane sitt tilhøve til kommunen
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., 2012 3-1.Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper.
For å oppfylle ansvaret etter 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende: 3. 4. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a. legevakt b. heldøgns medisinsk akuttberedskap c. medisinsk nødmeldetjeneste Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning Kommunen skal straks tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig
Akuttmedisinforskriften frå 1. mai 2015
6. Kommunens ansvar Kommunen skal tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordningen skal blant annet b) diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner og sykebesøk.. og c) yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, blant annet rykke ut umiddelbart når det er nødvendig.
7 Kompetansekrav for legevaktlege En lege kan ha legevakt alene, uten kvalifisert bakvakt, når a) eller b) er oppfylt: a) Legen har godkjenning som spesialist i allmennmedisin og har gjennomført kurs i volds- og overgrepshåndtering. b) Legen har godkjenning som allmennlege (EØS-krav) Legen må ha gjennomført 40 legevakter, eller ha arbeidet ett år som allmennlege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Legen må i tillegg ha gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Kommunen plikter å etablere bakvaktordninger for leger i vakt som ikke oppfyller kravene. Bakvaktlege må kunne rykke ut når det er nødvendig. Overgangsordning: 3 år for klinisk kompetanse, 5 år for kurs
Legevaktlegen Vurderingskompetanse Utelukkingskompetanse Oppstart av behandling Portvakt
Legekompetansen er viktig utanfor legevaktlokalet også! Raud respons: Når legevaktlege vart varsla vart 16 % frakta direkte til sjukehus. Når legevaktlegen ikkje var varsla/deltok vart 31 % frakta direkte til sjukehus av ambulansetenesta 70 % av alle pasientar var i ein ikkje-livstruande situasjon Gul respons Stort behov for legekompetanse hos mange Treng individualisert vurdering av lege Oftast ikkje stort behov for instrumentelle tiltak eller prosedyrar Oftast nedjustert hastegrad frå meldingsmottak til undersøking Kompetanse i diagnostikk er ein vesentleg funksjon på ein akuttmedisinsk hendingsstad
Krav til utstyr ( 9) Kommunen skal sørge for at legevakten er utstyrt slik at helsepersonellet i vakt kan gjennomføre diagnostikk og iverksette nødvendig medisinsk behandling og overvåkning i akutte situasjoner. Kommunen skal sørge for at legevakten er organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.
Legevakt 2015/2016 kva har skjedd? Revidert akuttmedisinforskrift Legeforeningens innspillrapport Primærhelsetenestemeldinga NOU: Regjeringa sitt akuttutval Nklm: Nasjonale krav til legevakt
Den utvida akuttmedisinske kjeden LEGEVAKT- LEGE AMBULANSE bil, båt, luft FØRSTE- RESPONS ENHET BEHANDLING OG OPPFØLGING I EGET HJEM FASTLEGE INNRINGER 113 (AMK SENTRAL) LEGEVAKT- SENTRAL 116 117 FASTLEGE HJEMME- SYKEPLEIE PASIENT SOSIAL- TJENESTEN / AKUTT TJENESTER PSYKO- SOSIALE STØTTETEAM LEGEVAKT LOKALMEDISINSK SENTER DISTRIKTS- PSYKIATRISK SENTER AMBULANTE TEAM PSYKIATRI Hjemmetjeneste JORDMOR TJENESTE SYKEHJEM SYKEHUS
Oppdrag frå Akuttutvalet til Nklm (Desember 2014)
Eksempel på Nklm sine forslag til nasjonale krav (I) TIDS- OG RESPONSKRAV 90 % av befolkningen i legevaktdistriktet skal ha maksimalt 40 minutter reisevei til en legevaktstasjon, og 95 % skal ha maksimalt 60 minutter. 95 % av befolkningen og alle tettsteder i distriktet må kunne nås av legevaktlege innen 45 minutter ved utrykning. (Tettstad (200 innb/50m) Det bør settes som nasjonal norm at legevakten rykker ut ved minst 75 % av røde responser. Ventetiden i legevaktens venterom skal være under 1 time for minimum 80 % av pasientene.
SYKEBESØK Det bør settes som nasjonal norm at legevakten utfører 20-40 sykebesøk per 1000 innbyggere per år. Ved beslutning om sykebesøk skal ventetiden for pasienten være under 2 timer for «gule» hastegrader og under 6 timer for «grønne» hastegrader. LEGEORGANISERING Det skal alltid være minst to leger på vakt. Alt legevaktarbeid skal være fastlønnet. Vaktplaner, avlønningsprinsipp og omregningsfaktorer bør i størst mulig grad tilpasses til det som finnes i sykehus. Legevaktarbeid skal kunne tas som del av det offentlige legearbeidet for fastlegene.
UTSTYR Akuttmedisinsk utstyr som defibrillator, utstyr og medikamenter til behandling av akutt sykdom i respirasjonsorgan og sirkulasjonssvikt må være tilgjengelig i lokalet og i akuttkoffert til bruk ved utrykning. Helsedirektoratet bør gi nærmere kravspesifikasjoner til utstyr. Noen krav kan være avhengig av avstand til ambulanse/transport og sykehus samt om det er KAD-senger i enheten. Lege i vakt eller bakvakt skal ha tilgang på uniformert bil til bruk ved utrykning og til sykebesøk. Bilen skal være utstyrt med nødvendig utstyr til akuttmedisinske oppdrag og kommunikasjonsutstyr. Helsedirektoratet må gi nærmere kravspesifikasjoner.
Bakvakt (supervisjon) Bakvakt skal være raskt tilgjengelig på telefon og nødnett. Legevakten bør vurdere om det er hensiktsmessig med bildeoverføring fra legevaktlokalet til bakvakt. Bakvakt skal ha on-line tilgang til journal og journalføre sine råd og vurderinger selv. Bakvakt bør kunne nå legevaktstasjonen raskt ved behov, og alltid innen 60 minutter.
Dette er forslag, men blir det slik? 2017: Oppdrag til Helsedirektoratet frå HOD: Utarbeide veileder for legevakt Utvikle kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer Helsetilsynets rolle: Tilsyn, forsvarlighet, avvik Epikriser til fastlegen. Norm 100% Alle fastlegar skal vere tilknytta nødnett i opningstida Foretak: Pålegg og varsel om tvangsmulkt til Helse Førde Dagsbøtene settes til kr. 10 000,- pr vakt pr ambulanse. Når vi gir Helse Førde HF pålegg ser vi dette som nødvendig for å sikre pasienter forsvarlige ambulansetjenester.
Framtidas legevakt Idéskisse frå Nklm til Akuttutvalet
Kongsberg/Numedal, Arendal/indre Aust-Agder/Telemark, Hallingdal, Øvre Telemark, Setesdal, Flekkefjord med omland, Egersund med omland,
Vertikal akse: Den akuttmedisinske kjeden INNRINGER Call-senter 116117 AMK PLOMS Stabsfunksjonar LV-sentral - Triage - Timebestilling - Rådgivning Trygghetsalarm Velferdsteknologi Beredskapsplan Horisontal akse: Den kommunale kjeden Foretaket: - AMK - Ambulanse - Luftambulanse Kommunale einingar - Brann/redning - Førsterespondere - PLOMS-patruljer - Bakvaktslege Akuttbil - Lege - Utstyr - Kommunikasjon Legevakt/ Helsevakt Foretaket: - Traumer - Rtg - Psykiatrisk akutteam - Ambulansestasjon Legevaktlokale(r) Observasjonsenger ØHD-eining Heimebesøk Institusjonar PLOMS-støtte Spl kreft/smerte Legevaktlege - Fast tilsette - Fastlegar - Turnuslegar Fastlegekontor - Dagtid - Kveldstid
Plan for tenestene Dimensjonering av legevaktdistrikt Geografisk plassering av ressursar Forventningar om bruk av ressursar Kunnskap om og bruk av ulike aktørar Førsteresponsgrupper, frivillege Brann og redning Heimetenester Akutt-team Kommunar og helseforetak snakkar dei godt saman? Avtalar?
Kommunar og spesialisthelsetenesta Felles avtalar om organiseringen av den akuttmedisinske tenesta utanfor sjukehus: Enighet om geografisk plassering av ressursar Felles forståelse av kompetanse Felles forventning om deltaking
Gulen og Masfjorden kommunar, innbyggartal 4.000, 1100 km 2 1 ambulansestasjon (Helse Bergen) Brann og redningsetat: 7 stasjonar, alle med førsteinnsatsbil med sløkkeanlegg, redningsverktøy og førstehjelpsutstyr. Opplæring: «Mens vi venter på ambulansen»
Dette er forslag, men blir det slik? 2017: Oppdrag til Helsedirektoratet frå HOD: Utrede større pilotprosjekt med eit «helsevaktsystem» for (store) legevaktdistrikt med utfordringar Mindre vekt på at legen når fram Telemedisin Forsterka legevaktsentral (med lege?) Kveldsopne legevaktstasjonar Ambulansepersonell i nye roller