Kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko

Kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko av Henning Herrestad, dr.philos./spesialrådgiver RVTS Øst og Kim Larsen, psykologspesialist/spesialrådgiver RVTS Øst Januar 2012 1

Kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko Henning Herrestad og Kim Larsen Innholdsfortegnelse Innledning... 2 Kartlegging av selvmordsrisiko... 2 Vurdering av selvmordsrisiko... 5 Observasjon og klinisk intervju... 10 Konklusjoner, tiltak og journalføring... 14 Referanser... 17 Innledning I Norsk helsevesen pågår en stor prosess med kompetanseheving og rutineendringer i forhold til kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko. RVTS (Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging) har en nasjonal oppgave i å støtte denne prosessen. RVTS-enes (i region Nord, Sør, Midt, Øst og Vest) selvmordsforebyggende team underviser om selvmordsforebygging for ansatte på alle nivåer innen helsevesenet. Det er fortsatt en utfordring å videreutvikle gode standarder for kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko. I denne artikkelen ønsker vi å tydeliggjøre hvilke verdier, holdninger og kunnskaper som ligger til grunn for undervisningen om kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko som skjer i regi av RVTS Øst og RVTS Sør. Vi prøver å klargjøre hva vi mener er vår felles forståelse av en del viktige tema vi mener alle bør formidle i sin undervisning. Ved å gi uttrykk for vårt syn, inviterer vi også til faglig debatt og innspill som kan bidra til å utvikle vår forståelse videre. Vi innleder med å diskutere skillet mellom kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Så går vi nærmere inn på vurderinger av selvmordsrisiko, når det må gjøres, hva slags vurdering dette er, hva som forutsettes for å gjøre en god vurdering og hvilke risikofaktorer man bør se etter. Deretter sier vi litt om hva slags konklusjoner en slik vurdering kan munne ut i, hva slags tiltak man kan vurdere og, helt til slutt, hvordan selvmordsrisikovurderinger bør dokumenteres i pasientens journal. Kartlegging av selvmordsrisiko Om forskjellen mellom å kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko Distinksjonen mellom kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko ble innført i Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (SHdir, 2008, heretter kalt 2

retningslinjene ). Der defineres kartlegging slik: Kartlegging av selvmordsrisiko innebærer å spørre alle pasienter i psykisk helsevern om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. (s. 16) Hva dette innebærer utdypes i retningslinjenes prosedyrevedlegg med forslag til opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko. Der står det: Hvis man i samtale med en pasient identifiserer at pasienten har selvmordstanker og/eller planer, er det viktig at man vurderer dette ut fra kjente risikofaktorer i pasientens sykehistorie: Psykisk lidelse Rusmiddelavhengighet/rusmiddelmisbruk Tidligere selvmordsforsøk (antall og alvorlighetsgrad) Brudd i relasjon (inkludert utskrivelse fra døgnavdeling) Selvmord i familien Tap av selvaktelse/ærekrenkelse (media) Manglende nettverk Hvis noen av disse risikofaktorene foreligger, bør kvalifisert helsepersonell, gjerne kompetent lege eller psykolog, kontaktes for vurdering av selvmordsrisiko på grunnlag av status og samlet kjennskap til pasientens sykehistorie. Oppfølgingstiltak bør settes i verk som en konsekvens av vurderingen. (s. 39) Vi tolker dette slik at kartlegging først og fremst handler om å avdekke om det er grunn for å mistenke at selvmordsrisiko foreligger uten å ta nærmere stilling til graden av risiko eller hvilke tiltak som er påkrevd. I dette ligger en forståelse at kartlegging kan gjøres av personell som ikke har kompetanse til å gi en fullstendig vurdering av selvmordsrisiko og som ikke har myndighet til å beslutte iverksettelse av tiltak. Forslagene til prosedyrer i vedlegget til retningslinjene har ikke den samme støtte verken i faggruppens konsensus eller kunnskapsoppsummeringen som retningslinjene bygger på. Vi vil derfor i fortsettelsen tydeliggjøre hvilke råd vi henter fra dette vedlegget til retningslinjene og hvilke råd som hentes fra selve retningslinjene. Situasjoner hvor skillet mellom å kartlegge og vurdere selvmordsrisiko blir uklart Skillet mellom kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko er viktig fordi det tydeliggjør en ansvarsfordeling der det er helsepersonell som har myndighet til å treffe beslutninger om tiltak som også gis ansvar for å ha foretatt vurderingen som skal ligge til grunn for beslutningen, og som har ansvar for å journalføre sin vurdering. Skillet understreker også at vurdering av selvmordsrisiko innebærer kompetanse til å stille diagnose om pasienters psykiske lidelser. Det framgår av prosedyren referert over at det fortrinnsvis er kompetent lege eller psykolog som har den nødvendige myndighet til å vurdere selvmordsrisiko, og at annet helsepersonell må kontakte lege eller psykolog for nærmere vurdering av pasienten dersom selvmordsrisiko blir avdekket gjennom kartleggingen de gjør. Skillet mellom kartlegging og vurdering er problematisk fordi det forutsetter en arbeidsdeling der annet helsepersonell kan få sine pasienter vurdert av kompetent lege eller psykolog hver gang det foreligger kjente risikofaktorer for selvmord i pasientens sykehistorie. Slik er ikke alltid den kliniske virkeligheten. På en sengepost er kanskje lege eller psykolog så tilgjengelige at miljøpersonale alltid 3

kan tilkalle dem for å gjøre en vurdering av selvmordsrisiko ved mistanke om at risikoen er tilstede eller forverret. Men helsepersonell som arbeider ekstramuralt, for eksempel i ambulante akutteam eller i AMK-sentraler, er nødt til å gjøre en vurdering av om det foreligger en mer alvorlig grad av risiko for selvmord før de kontakter lege eller psykolog for en nærmere vurdering. Hvis ikke vil leger og psykologer bli helt overbelastet, og vil avvise henvendelsene fra annet helsepersonell. Når helsepersonell som skal kartlegge selvmordsrisiko, er nødt til å skille mellom pasienter med lav grad av risiko og pasienter som har en så høy grad av risiko for selvmord at tiltak mot selvmord bør iverksettes, blir skillet mellom å kartlegge og vurdere risiko for selvmord langt mindre klart enn det var tiltenkt. Man står først og fremst igjen med at annet helsepersonell enn leger og psykologer sjelden har myndighet til å beslutte tiltak som innleggelse eller medikamentell behandling. Men de vil kunne ha myndighet til å iverksette tiltak nevnt i retningslinjene om støttende empatisk samtale og mobilisering av nettverk. Heller ikke når det gjelder myndighet til å iverksette tiltak er virkeligheten så klart inndelt som retningslinjene gir uttrykk for. Skillet mellom dem med kompetanse til å kartlegge og dem med kompetanse til å vurdere selvmordsrisiko innebærer at når personale uten kompetanse til å vurdere selvmordsrisiko tar stilling til om pasienten har så lav grad av risiko at framstilling for lege eller psykolog ikke er nødvendig, bør vedkommende så snart det er mulig konferere med en behandler med kompetanse til å vurdere selvmordsrisiko om denne avgjørelsen. Den direkte konsekvensen problemene knyttet til dette skillet mellom kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko er at undervisning om kartlegging formidler akkurat den samme kunnskapen om suicidalitet og risikofaktorer for selvmord som undervisning om vurdering av selvmordsrisiko. I det følgende tar vi derfor utgangspunkt i hvilken kunnskap som skal formidles helsepersonell om vurdering av selvmordsrisiko som mal også for undervisningen om kartlegging. Hvem kan kartlegge og hvem kan vurdere selvmordsrisiko? Ut fra sin allmennutdannelse forventes leger og psykologer å kunne diagnostisere psykiske lidelser, å ha kunnskap om hva sannsynlighet- og risikovurderinger innebærer og å kunne vurdere effekten av (kortsiktige) selvmordsforebyggende tiltak i sammenheng med (langsiktige) terapeutiske målsettinger. Når det gjelder hvilken opplæring leger og psykologer må ha for å være kompetente ut over sin allmennutdannelse sier retningslinjene kun at: Undervisningen bør inneholde opplæring i klinisk intervju og drøfting av kasuistikker. (s. 40, vedlegget). Om praktisk øvelse sier retningslinjene: Det kliniske intervjuet læres best ved mester-svenn modellen: Man observerer en erfaren behandler gjøre vurderinger, deretter gjør man vurderinger under den erfarnes veiledning, inntil man behersker vurderingen av selvmordsrisiko tilfredsstillende. (s. 41, vedlegget). Om annet helsepersonell kan vurdere selvmordsrisiko, sier retningslinjene: Når det gjelder spørsmålet om annet helsepersonell kan foreta vurdering av selvmordsrisiko, vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner. (s. 17). Hva som skal til for å ha slike reelle faglige kvalifikasjoner er ikke angitt. I oppsummeringen sies det: Kompetent helsepersonell kan være lege eller psykolog, eller annet personell som har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre slike vurderinger og treffe nødvendige tiltak. (s. 18) Her knyttes kompetansen til å vurdere til myndigheten til å iverksette nødvendige tiltak, og annet personell må kunne sidestilles med lege/psykolog i forhold til myndighet. 4

Kurset Førstehjelp ved selvmordsfare (arrangert av VIVAT) gir gode basisferdigheter i kartlegging av selvmordsrisiko. Men dette kurset er ikke i seg selv tilstrekkelig til å gi personell med helsefaglig utdanning på bachelorgradsnivå reelle faglige kvalifikasjoner i vurdering av selvmordsrisiko. For å ha tilstrekkelig kompetanse til å vurdere selvmordsrisiko mener vi annet helsepersonell enn leger og psykologer må ha lang klinisk erfaring der de har gjort selvmordsrisikovurderinger primært under veiledning av lege/psykolog. De bør også ha god kjennskap til suicidologi (forskningsbasert kunnskap om selvmord). Annet høgskoleutdannet helsepersonell med dokumentert kompetanse bør også kunne undervise og veilede i vurdering av selvmordsrisiko. Retningslinjene påpeker at Man bør være oppmerksom på at kravet til kvalifikasjoner vil kunne være annerledes i en øyeblikkelig hjelp situasjon. Hvor hjelp er påtrengende nødvendig er helsepersonell forpliktet til å yte «den helsehjelp de evner» for å avhjelpe situasjonen. (Retningslinjene s. 18, Helsepersonelloven 7) I en øyeblikkelig hjelp situasjon faller altså det særlige kompetansekravet bort, og enhver må gjøre så godt hun/han kan for å bidra til å redde liv ut fra egne kvalifikasjoner og omstendighetene forøvrig. Vurdering av selvmordsrisiko Vurdering av selvmordsrisiko er en prosess der kvalifisert helsepersonell bedømmer aktuell risiko eller sannsynlighet for at pasienten kan komme til å ta livet sitt. Vurderingen foregår alltid i tilknytning til samtale med, og observasjon av pasienten. Ofte vil en forsøke å få komparentopplysninger fra pårørende eller andre nærstående personer i tillegg til skriftlig dokumentasjon som for eksempel journaldata. På bakgrunn av den samlede informasjonen, risikofaktorer ved selvmord, psykiatrisk status og helsepersonellets kliniske skjønn, konkluderes om hvorvidt det er en nærmere bestemt grad av risiko for at pasienten vil kunne dø i selvmord. Ut fra den grad av selvmordsrisiko en antar foreligger, tas en beslutning om tiltak overfor pasienten. Oftest vil man prøve å få i stand et frivillig samarbeide med pasienten om igangsettingen og gjennomføringen av de valgte tiltakene fremfor eventuelle beslutninger om tvangstiltak etter lov om psykisk helsevern. Helsepersonell plikter å journalføre hva som framkom gjennom samtalen og observasjoner i situasjonen, hvilke konklusjoner som er trukket av dette og hvilke tiltak man er blitt enig med pasienten om. For å sikre kvaliteten i arbeidet, og å ivareta mulig etterprøving av konklusjoner og tiltak, må også helsepersonellets vurderinger journalføres. Betegnelsen vurdering av selvmordsrisiko blir noe ganger brukt om hele denne prosessen, men andre ganger om det å trekke en konklusjon om graden av risiko ut fra den foreliggende informasjon. I det følgende vil vi først komme med en del betraktninger om hele prosessen. Deretter følger et kapittel om observasjon og samtale, så følger de neste stegene i prosessen med hva man kan konkludere, mulige tiltak og om journalføring. Når må selvmordsrisiko vurderes? Hovedutfordringen i behandlingsapparatet har vært å få helsepersonell til å spørre om selvmordstanker oftere. Når helsepersonell spør så sjelden om dette, kan det ha sammenheng med at det oppleves som ubehagelig, for personlig og intimt. Vi har også hørt helsepersonell innrømme at de kvier seg for det ansvaret de får dersom de påviser selvmordsrisiko. Blant annet kan dette innebære at konsultasjonen tar mye mer tid enn man har avsatt. Myten om at å spørre kan sette personen på tanken har kanskje vært en velkommen begrunnelse for å la være å spørre (Larsen, 2010b). Men denne faren er en myte (Crawford et. al., 2011), og det å spørre en pasient om 5

selvmordstanker viser at man bryr seg og har empati med pasientens lidelsestrykk. Helsepersonell bør spørre om selvmordstanker oftere. Kan en mase for mye om selvmord? Ja, selvsagt kan en det. Her gjelder det at en også anvender klinisk skjønn under intervjuet. Gjentatte vurderinger kan bygge på tidligere dokumentasjon ved at en kun rapporterer endringer og hvilke implikasjoner en mener disse har for totalvurderingen. Dersom en merker at pasienten stusser, er overrasket eller overrumplet over spørsmålet om selvmordstanker, kan man eventuelt ufarliggjøre spørsmålet ved å henvise til at det er rutine at alle spørres, og eventuelt si litt om begrunnelsen for at det er slik. En krisesituasjon kan gjøre pasienten mer suggestibel overfor kontekstuelle tegn, og en bør selvsagt spørre på en klinisk sensitiv måte som tar hensyn til dette. Selvmordsrisiko er en fluktuerende tilstand (Jacobs et al., 2003). En selvmordsrisikovurdering er derfor en ferskvare med kort holdbarhet, og der selvmordsrisiko er avdekket må risikoen vurderes flere ganger. Retningslinjene kommer med følgende anbefaling om når selvmordsrisiko bør vurderes: Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør kartlegges for selvmordsrisiko. Pasienter bør spørres om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Kartlegging bør gjøres ved kontaktetablering og bør dokumenteres. (s. 18) For pasienter som svarer positivt på noen av kartleggingsspørsmålene, bør det foretas en grundig og systematisk vurdering av selvmordsrisiko. Vurderingen bør gjentas ved endringer i pasientens tilstand, behandlingsopplegg eller livssituasjon. (s. 18) Når selvmordsrisiko har vært en problemstilling under oppholdet eller tidligere, bør selvmordsrisikoen vurderes og dokumenteres ved utskriving fra døgnenheter. (s. 24) Når pasienten skrives ut, bør selvmordsrisikoen omtales dersom dette var en problemstilling ved innleggelse. (s. 37, vedlegget) Når konklusjonen fra vurderingen er at det foreligger selvmordsrisiko, bør ny vurdering foretas minst én gang daglig inntil selvmordsrisikoen er over. (s. 37, vedlegget) De enkelte sykehus er anbefalt å lage egne rutiner for vurdering av selvmordsrisiko. Et eksempel på en slik rutine er rutinen for observasjon og kartlegging av selvmordsrisiko og vurdering av selvmordsrisiko i Klinikk for psykisk helse ved Sykehuset i Østfold (DP0/17-05) der det kreves at observasjon og kartlegging spesielt skal skje ved: Oppstart av behandling. Overføring mellom seksjoner. Utskrivning og avslutning av poliklinisk behandling. Dersom observasjon og kartlegging har påvist forhøyet selvmordsrisiko, skal vurdering av selvmordsrisiko gjøres gjentatt og fortløpende, og alltid ved: Forandringer i klinisk tilstand som har betydning for selvmordsrisiko. Overføring mellom seksjoner. Utskrivning fra døgnavdeling eller avslutning av poliklinisk behandling. 6

Ved mottak på DPS (distriktspsykiatrisk senter) samme dag som pasienten utskrives fra psykiatrisk akuttavdeling eller psykiatrisk intermediæravdeling og voksenhabilitering gjelder følgende: Når vurdering er utført av utskrivende/overførende seksjon, observeres og kartlegges endringer i pasientens tilstand. Om en pasient utskrives fra sengepost til oppfølging på lavere nivå, skal enheten som tar i mot pasienten observere og kartlegge om det er endringer i pasientens tilstand i forhold til vurderingen som er gjort før utskriving. Dersom det observeres fare for forhøyet selvmordsrisiko, skal pasienten umiddelbart bli vurdert på nytt. Hvis det ikke observeres tegn på forhøyet risiko, er det tilstrekkelig at pasienten vurderes av lege/psykolog ved første arbeidsdag. Vurderingsgrunnlaget Konklusjoner om risiko for selvmord må bedømmes ut fra: 1. Psykisk klinisk status (observasjon og vurdering av pasientens tilstand her og nå, diagnose av pasientens psykiske lidelser) 2. Aktuell og anamnestisk selvmordsatferd (pasientens tanker, planer og handlinger av suicidal karakter nå og tidligere) 3. Aktuell og tidligere livssituasjon (pasientens liv i rammen av familie og leveforhold) Denne informasjonen må vurderes opp mot: a. Helsefaglige forhold (psykiske lidelser, somatisk sykdom, risikofaktorer) b. Juridiske forhold (pasientens rettigheter og tjenestens plikter gitt i pasientrettighetsloven og lov om psykisk helsevern) c. Etiske forhold (hensynet til pasientens selvbestemmelse, hensynet til ikke å skade eller krenke, hensynet til å lindre lidelse) d. Terapeutiske forhold. Hensynet til suicidforebyggende gevinst må vurderes opp mot iatrogene effekter som regresjon, ansvarsfraskrivelse, brudd på behandlingsallianse (Larsen, 2010a). e. Institusjonens/tjenestens rammebetingelser og hvilke terapeutiske tiltak som er tilgjengelige. Kilder til informasjon er både: i. tidligere journal, ii. iii. observasjon og klinisk intervju, i mange tilfelle supplert med informasjon fra pårørende. Type vurdering Vi vil understreke at vurdering av selvmordsrisiko er en kompleks multidimensjonal klinisk vurdering som ikke lar seg forenkle til noen enkel summering av risiko og beskyttelsesfaktorer. Det finnes heller ikke noe standardisert instrument som er tilstrekkelig nøyaktig til klinisk bruk. Selvmordsrisiko kan ikke oppsummeres som et tall på én enkelt skala. Essensen av en selvmordsrisikovurdering er å etablere en god relasjon til pasienten, og å foreta en multifasettert klinisk vurdering. Man er også nødt til å akseptere at man ikke kan si med sikkerhet om en pasient vil gjennomføre et selvmord eller ikke. Om vi forstår selvmord som i noen grad å innebære en valgsituasjon, innebærer det at 7

pasienten alltid har en frihet til å handle på sine intensjoner eller la det være. Utfallet av enkeltmenneskers valg kan aldri forutsis med sikkerhet. Vi kan i høyden forutsi at det er en høy risiko for selvmord under visse omstendigheter. Vurdering av risikofaktorer handler om en vurdering av sannsynlighet for at noe vil skje. I Norge er selvmordsraten pr år mellom 11 og 12 pr 100.000 mennesker. Å vurdere risiko for selvmord kan betraktes som å forsøke å plukke ut disse 11-12 menneskene i en forsamling av 100.000 mennesker. Dette kan virke umulig, men hver risikofaktor er med på å avgrense et mindre utvalg av disse 100.000. Et eksempel er at man har påvist at ca 70 % av dem som tar sitt eget liv har gitt varsler på forhånd. Varsel er i denne sammenheng vidt definert; også hendelser som en først i ettertid vil sette i sammenheng med selvmordet er inkludert, som at personen har vært opptatt av testamentering eller ved en forsnakkelse har omtalt fremtiden på en måte som impliserte at han ikke vil komme til å leve. Kun 30 % av selvmordene skjer uten noe forvarsel. Det at en pasient formidler at vedkommende har tanker om å ta sitt eget liv er derfor en risikofaktor som kan indikere at det er en større sannsynlighet at denne personen vil ta sitt eget liv enn en person som ikke formidler slike tanker. Men det er også lett å overvurdere den forhøyede risikoen, siden det er kun en liten andel av dem som har tanker om å ta sitt eget liv som noen gang gjør det. Denne umuligheten av å kunne si med sikkerhet hvem som vil ta sitt eget liv gjør at de som ofte kommer i kontakt med mennesker med selvmordsrisiko, må regne med at noen pasienter faktisk tar sitt eget liv selv om de trodde de ikke ville gjøre det. Man bør være mentalt forberedt på at det kan skje, på samme måte som leger som foretar risikable operasjoner må regne med at noen pasienter dør. Man må også regne med å sette i verk selvmordsforebyggende tiltak/behandling overfor langt flere enn man statistisk sett kan regne med at vil gjennomføre et selvmord. Man vil heller gjøre for mye enn for lite når utfallet kan være så alvorlig (Appleby et al. 2005, s. 140). Samtidig har mange ansatte et ansvar for ikke å overbehandle pasienter, og kan derfor ikke sette i verk tiltak overfor alle som får avdekket at selvmordsrisiko er til stede. Vi ønsker å understreke at ingen har noen endelig fasit på når tiltak er nødvendig eller ikke. Helsepersonellet må ta ansvar for en usikker beslutning. Relasjonen til pasienten avgjør om vurderingen blir god For å gjøre en pålitelig vurdering av selvmordsrisiko hos pasienten, må den som skal utføre vurderingen få en god relasjon til pasienten. Mange forhold gjør dette vanskelig. Det er stor maktulikhet mellom partene. Helsepersonell har både makt til å hjelpe og til å hindre pasientens ønsker. Pasienten er ofte i en stressende og vanskelig livssituasjon. Den som gjør vurderingssamtalen er i mange tilfeller enda en ny person i en hel rekke ukjente personer pasienten møter. Helsepersonell er ofte under tidspress, og har mange krav som må oppfylles for at møtet kan regnes som vellykket. Blant annet angir helsefaglige prosedyrer som denne lister over ulike forhold som bør sjekkes ut i løpet av samtalen. Helsepersonell vil ofte være redd for at pasienten kan komme til å ta sitt eget liv, og at noe personalet gjør eller unnlater å gjøre skal bidra til å øke selvmordsfaren. Situasjonen kan ligne på den politiet står i når de skal avhøre en mistenkt. Selv om det kan være livsviktig å få informasjonen fra pasienten, kan pasienten oppleve at det er utrygt å gi helsepersonellet informasjonen som etterspørres. For helsepersonellet er det ofte betryggende å ha en sjekkliste å forholde seg til i samtalen med pasienten, særlig når man er uerfaren. Ved å bruke en sjekkliste slipper man å bekymre seg for å glemme å spørre etter informasjon som kan være viktig. Journalen vil kunne skrives slik at man 8

unngår kritikk. En sjekkliste er tilsynelatende en helsefaglig prosedyre som er understøttet av forskning. Å bruke en sjekkliste kan også gjøre det lettere for helsepersonellet å beskytte seg mot å bli overveldet av vanskelige følelser. Om man har sitt hovedfokus på sjekklisten, oppfanger pasienten lett distansen helsepersonellet holder for å beskytte seg som avvisende. For pasienten kan det at helsepersonellet følger en slik sjekkliste gi en opplevelse av at man er mer opptatt av å følge en prosedyre enn av å forstå hvordan pasienten opplever sin situasjon (se for eksempel Henden, 2008; Jobes, 2006, Larsen, 2009). Det er også en fare for at bruken av sjekklister gir samtalen et preg av forhør, og at pasienten da vil skjule informasjon for helsepersonellet. Vårt ideal er derfor at man har en så god forståelse av hva man trenger for å vurdere pasientens selvmordsrisiko at man ikke trenger å forholde seg til noen sjekkliste. En god måte å bruke en sjekkliste på, er å konsultere den i etterkant av observasjonen for å sjekke om man har fått spurt om alt som er nødvendig, og så spørre pasienten om det man mangler informasjon om. For å etablere en god relasjon må man forsøke å skape en trygg ramme for samtalen. Det kan innebære å gi pasienten signal om at man har tid til å snakke med pasienten, at de ikke vil bli avbrutt og at man er interessert i pasienten. Det er et hinder for en god relasjon dersom man ikke viser interesse for pasienten som person, men kun ønsker pasientens medvirkning til å få stilt en diagnose (med eller uten sjekkliste). Pasienten vil lett føle at helsepersonellet kun har en instrumentell interesse i å oppnå noe med pasientens hjelp, det vil si at man vil bruke pasienten til formål helsepersonellet er oppsatt på å nå framfor å forstå hvordan pasienten har det. I etikk er dette omtalt som å gjøre den andre til et objekt framfor å møte vedkommende som et subjekt (Kant, 1785/2011), som et det framfor et du (Buber, 1937/1983). Helsepersonellet viser interesse for pasienten som person ved å forsøke å forstå hvordan pasienten opplever og tenker om sin situasjon framfor å presse på for å nå de pålagte formål med samtalen. Det er viktig at man bruker et språk og språklige bilder som pasienten forstår. Pasienten vil også være vár på hvordan helsepersonellet forholder seg til det pasienten forteller. Dette krever at man er i stand til å romme både sine positive og negative reaksjoner i møte med pasienten uten å la disse reaksjonene gå ut over pasienten på en uheldig måte. Om pasienten opplever at helsepersonellet reagerer på det pasienten forteller med frykt, avsky eller moralsk fordømmelse, vil pasientens åpenhet neppe vedvare. Det er derfor viktig at man forholder seg til det pasienten forteller som moralsk nøytrale fakta, og at man bekrefter smerten pasienten opplever med empatiske reaksjoner. Helsepersonellets frykt og avsky vil lett gi seg utslag i vegring mot å gå inn i det som er smertefullt for pasienten, og å forsøke å minimere smerten ved å trøste, avlede eller gi velmente råd. Man bør avstå fra å følge slike impulser, og heller spørre videre for å åpne for at pasienten forteller mer om det som er smertefullt og ubehagelig. Dersom pasienten har selvmordstanker, er det like viktig at man forstår hva som gjør selvmord forlokkende for pasienten, som å forstå hva som holder pasienten tilbake fra å gjennomføre selvmordet. (Se Michel & Jobes` (red.). Building a therapeutic alliance with the suicidal patient (2011) for en utførlig behandling av dette viktige temaet). I en samtale om pasientens vanskelige situasjon er det fristende for helsepersonellet å love pasienten hjelp. Man må ikke love pasienten mer hjelp enn man kan stå inne for som ansatt og som institusjon. Om pasienten ikke får hjelp som er lovet, vil pasienten kjenne seg sviktet både av den enkelte ansatte og av institusjonen vedkommende representerer. 9

Observasjon og klinisk intervju Avdekking av risikofaktorer knyttet til psykiske lidelser I mange tilfeller er det ikke avdekket at pasienten har symptomer på psykiske lidelser når pasienten er i kontakt med helsepersonell som for eksempel fastlegen. Flere psykiske lidelser kan innebære forhøyet risiko for selvmord. Spesielt gjelder dette de depressive kvalitetene ved stemningslidelser (Chen et al., 1996), schizofreni (Hawton et al., 2005), ustabil personlighetsforstyrrelse (Zanarini et al., 2005), post-traumatiske forstyrrelser (Sareen et al., 2005) og rusmisbruk (Andreasson et al., 2006). Hvis pasienten viser tegn på psykose, må man uavhengig av depresjonstegn undersøke om det foreligger imperativ hallusinose (Hawton et al., 2005): - Hører pasienten stemmer som befaler ham å skade seg selv eller andre? Dersom pasientens suicidalitet antas å være sykdomsbasert er det større grunn for at behandler tar kontroll over situasjonen ved hjelp av beskyttelsestiltak enn om pasientens suicidalitet er personlighetsbasert (Jacobs et. al., 1999). Ved for eksempel en alvorlig depressiv episode kan beskyttelsestiltak ha potensielt avgjørende selvmordsforebyggende virkning men lite bivirkninger, mens de samme tiltakene ved borderline personlighetsforstyrrelse ofte har lav selvmordsforebyggende virkning men massive bivirkninger og antiterapeutiske konsekvenser (Paris, 2004). Observasjon av pasienten kan også gi indikasjoner på psykiske lidelser. De følgende punktene er et utdrag av observasjoner angitt i (Saddock & Saddock, 2005). Utdraget bygger på hva som ut fra klinisk erfaring ansees som mest relevant. - Dårlig blikkontakt - Gir ikke adekvat kontakt - Samarbeider dårlig - Desorientert for tid, sted, situasjon - Usammenhengende tale - Tale og mimikk samsvarer dårlig - Sterk uro, kan ikke sitte stille - Latenstid - Avflatet affekt - Lite mimikk Ved avdekking av psykiske lidelser som kan innebære forhøyet risiko for selvmord er det viktig at man også gjennomfører en nærmere vurdering av om også andre risikofaktorer for selvmord er tilstede. Risikofaktorer for selvmord Retningslinjene angir at følgende risikofaktorer bør kartlegges: Psykisk lidelse Rusmiddelavhengighet/rusmiddelmisbruk Tidligere selvmordsforsøk (antall og alvorlighetsgrad) 10

Brudd i relasjon (inkludert utskrivelse fra døgnenhet) Selvmord i familien Tap av selvaktelse/ærekrenkelse (media) Manglende nettverk (s. 36-37, vedlegget) Retningslinjene angir også at følgende spesifikke spørsmål bør stilles: Har pasienten selvmordstanker? Er tankene til stede hele tiden/av og til? Har pasienten selvmordsplaner og hvor konkrete er disse? Hører pasienten stemmer som sier at han/hun skal ta livet av seg selv eller andre? Har pasienten uttalt håpløshet eller dødsønske? Har pasienten tilgang til våpen, farlige medisiner m.m. i hjemmet? (s. 37, vedlegget) Disse listene gir ikke noe fullgodt bilde på kompleksiteten i en vurdering av selvmordsrisiko. Det er nødvendig å utfylle dem og å gjøre et skille mellom 1. statistiske faktorer, 2. kliniske faktorer, 3. beskyttende faktorer. Statistiske faktorer Statistiske faktorer er risikofaktorer for selvmord som plukker ut grupper med forhøyet risiko, men som ikke er egnet til å indikere at pasienten er i umiddelbar fare for å ta sitt eget liv. Flere av disse faktorene er likevel godt underbygget av forskning på gruppenivå, og forekomst av dem bør være beskrevet i pasientens journal. Deres tilstedeværelse innebærer at man må være ekstra på vakt overfor forekomst av kliniske faktorer. Forskningen om statistiske risikofaktorer er foretatt på store grupper personer. Dette innebærer en fare for at risikofaktorene kan være forskjellige i den generelle populasjonen relativt til en subgruppe av populasjonen. Agerbo (2007) mener å vise at dette er tilfelle ved at risikofaktorene kan være forskjellige, endog motsatt, hos psykiatriske pasienter enn de er i den generelle populasjonen. Han fant dette når han studerte variablene inntekt, arbeid, utdanningsnivå, og ekteskap. Kliniske faktorer Kliniske faktorer er også risikofaktorer underbygget av forskning på grupper av pasienter, men de er i tillegg faktorer som er endringsfølsomme, og de kan i visse situasjoner forstås som varselsignaler om at pasienten er i en mer umiddelbar fare for å ta sitt eget liv. American Association of Suicidology har publisert en liste over slike varselsignaler som det er enighet om i deres ekspertgruppe (Rudd et al., 2006). De mener det er grunn til umiddelbart å iverksette sikringstiltak dersom en person (vår oversettelse): Truer med selvmord eller alvorlig egenskade Gjør tiltak for å gjennomføre en plan for å ta sitt eget liv, dvs. skaffer seg midler Gjør forberedelser til å dø, som å skrive selvmordsbrev De mener det er grunn til å iverksette behandlingstiltak overfor personer som: Gir uttrykk for en opplevelse av håpløshet 11

Er fylt av raseri eller søker hevn Oppfører seg hasardiøst, tilsynelatende uten å tenke Gir uttrykk for å være fanget at det ikke er noen utvei Har et eskalerende rusmisbruk Viser sosial tilbaketrekning fra venner, familie og samfunn Har angst, agitasjon, søvnproblemer, eller sover hele tiden Har dramatiske følelsesskift Uttrykker at det ikke er noen grunn til å leve, at livet er meningsløst Disse punktene kan antakelig knyttes til noen få underliggende problemer. Vi foreslår derfor at en vurdering kliniske faktorer tar utgangspunkt i følgende problemer: 1. selvmordsintensjoner, 2. psykisk smerte og 3. håpløshet. Selvmordsintensjoner Om man vil forutsi hva et menneske vil komme til å gjøre, er det mest åpenbare å ta fatt i det et menneske formidler om sine håp og intensjoner og hvilke handlinger som er tatt for å oppfylle dem. Det er likevel slik at mange som til sist tar sitt liv ikke forteller om planene, selv på et direkte spørsmål. Fawcett (1988) fant at mer enn halvparten av personer som var døde ved selvmord hadde benektet å ha selvmordstanker når de var blitt spurt om det av en erfaren kliniker. Hos pasienter innlagt i psykiatrien var dette tallet enda høyere, 78 prosent i følge Busch et. al. (2003). Det vil derfor være galt å basere selvmordsrisikovurderingen i for stor grad på det personen selv sier. Motsatt har vi vært inne på at det at en pasient innrømmer å har dødsønsker ikke i seg selv innebærer noen alarmerende risiko for selvmord. Det er mange mennesker som på et tidspunkt i livet har ønsker om å være død, det er noe helt annet å ha tatt en beslutning om å ta sitt eget liv og å legge planer om hvordan dette skal skje. Når planene også er i ferd med å virkeliggjøres gjennom forberedende skritt, er sannsynligheten for at planene gjennomføres større. En del av dem som planlegger å ta sitt eget liv vil skjule disse planene for å unngå å bli forhindret, men andre vil være villige til å snakke om dem fordi de er ambivalente i forhold til å gjennomføre dem. Det er derfor i mange tilfeller mulig å avdekke planer om selvmord, og å få pasienten med på handlinger som kan reversere planene. Viktige spørsmål til pasienten vil være: Har pasienten selvmordstanker? Er tankene til stede hele tiden eller av og til? Hva er pasientens grunner til å ville ta sitt eget liv? Har pasienten selvmordsplaner, og hvor konkrete er disse planene? Hvor nær har pasienten vært ved å gjennomføre slike planer tidligere? Har pasienten tilgang til våpen, farlige medisiner e.l. i hjemmet? Psykisk smerte I mange undersøkelser av pasienters grunner for å vurdere selvmord går det igjen at de først og fremst ønsker å unnslippe intens psykisk smerte og lidelsestrykk. I følge Shneidman (1985, 1993, 1996) er det som han kalte psychache, det sentrale element i all suicidalitet, og det gir særlig høy selvmordsrisiko når det opptrer sammen med energiske faktorer som motorisk uro, agitasjon og 12

hyperkinesi. Energiske faktorer skaper ofte søvnvansker, som igjen gir en negativ spiral av psykisk smerte, utmattelse og dårlig dømmekraft. Viktige risikofaktorer å undersøke vil være om pasienten: Har angst, agitasjon, søvnproblemer, eller sover hele tiden Har dramatiske følelsesskift Er fylt av raseri eller søker hevn Oppfører seg hasardiøst, tilsynelatende uten å tenke Handler impulsivt Gir uttrykk for selvforakt Har et eskalerende rusmisbruk Håpløshet Opplevelse av håpløshet er en av de viktigste prediktorene for selvmord (Beck, 1986). Håpløshet vil ofte bli uttrykt som en opplevelse av at det ikke er noe som nytter, at det ikke er noen vei ut av situasjonen, at personen ikke har noen positive ting å se fram til eller at livet er meningsløst. Håpløshet kan også innebære en opplevelse av at en er en belastning for andre mennesker, og at en står utenfor fellesskapet av andre mennesker (Joiner, 2005; Herrestad, 2009). Viktige risikofaktorer å undersøke vil være om pasienten: Gir uttrykk for en opplevelse av håpløshet Gir uttrykk for å være fanget at det ikke er noen utvei Uttrykker at det ikke er noen grunn til å leve, at livet er meningsløst Er fastlåst i tankemønstre eller eksessive grublerier Viser sosial tilbaketrekning fra venner, familie og samfunn Beskyttende faktorer I en vurdering av selvmordsrisiko hører det også med å avdekke hvilke faktorer som bidrar til å beskytte pasienten mot selvmord. Disse faktorene er delvis faktorer som vil bidra til å dempe bekymringen for at pasienten faktisk vil ta sitt eget liv, delvis er dette ressurser man bør gripe fatt i for å forsøke å senke selvmordsrisikoen eller som pasienten selv har til å endre sin livssituasjon. Det er en klinisk erfaring at beskyttende faktorer ikke beskytter når selvmordsfaren er overhengende, men at de kan være nyttige for å skille mellom lav og moderat risiko for selvmord. Beskyttelsesfaktorer man bør gripe fatt i er: - Hvilke grunner har pasienten for å ønske å leve videre? - Hvilke negative følger vil det få om pasienten tar sitt eget liv? - Har pasienten et livssyn som gir holdningsmessige sperrer mot selvmord? - Har pasienten barn? - Har pasienten kontakt med familie eller venner? - Hvordan har pasienten løst liknende problemer tidligere? - Hvilke tiltak mener pasienten kan endre situasjonen? - Er det mulig å fjerne midler til selvmord slik at faren for å bruke dem impulsivt dempes? 13

- Hvem kan støtte pasienten i den aktuelle situasjonen? - Er det noen som trenger eller ville ønske å bli informert om hvordan pasienten har det? Konklusjoner, tiltak og journalføring Mulige konklusjoner på vurderingen av pasientens risiko for selvmord Konklusjonen på en selvmordsrisikovurdering kan rett og slett være en konklusjon om hvilke tiltak det er nødvendig å iverksette ut fra en samlet vurdering av pasientens risikofaktorer. Hver vurdering er således en individuell begrunnelse av nødvendige tiltak. Mange ønsker å bygge sine forslag om tiltak på en konklusjon om graden av risiko for selvmord. Siden en slik gradsvurdering ikke lar seg tallfeste på noen meningsfull måte, vil vi foreslår følgende mulige graderinger: Selvmordsrisiko ikke avdekket: Det kan hende at helsepersonellet ved en klinisk vurdering ikke finner noen tegn på at det foreligger en risiko for selvmord. Det kan godt hende pasienten likevel er utsatt for risiko for selvmord, så man kan kun konkludere at man ikke har avdekket noen selvmordsrisiko, eller at tiltak i forhold til selvmordsrisiko ikke synes å være aktuelt. Lav selvmordsrisiko: Det er en rekke risikofaktorer for selvmord som kan avdekkes uten at man kan konkludere annet enn at selvmordsrisiko foreligger, men synes lav, og at spesifikke tiltak mot selvmord ikke synes å være aktuelt. Dette kan være tilfelle dersom man finner at risiko for selvmord har foreligget tidligere, men ikke gjør det i den aktuelle situasjon. Dette gir et varsel om at vurdering av selvmordsrisiko bør gjentas ved kliniske endringer eller endringer av rammebetingelsene fordi suicidalitet er på kartet over pasientens symptomer. Moderat selvmordsrisiko: Dette innebærer at pasientens suicidalitet må adresseres ved en særlig overvåkenhet for endringer i pasientens tilstand, eller ved tiltak som hyppigere polikliniske timeavtaler etc., men at risikoen ikke synes så stor at pasienten må behandles på en sengepost som har fysiske sikringstiltak mot selvmord. Høy (akutt, overhengende) selvmordsrisiko: Dette innebærer at man er redd pasienten kan komme til å ta sitt eget liv i løpet av de nærmeste timene eller dagene dersom situasjonen ikke endrer seg vesentlig til det bedre. Da kan det være nødvendig å få/holde pasienten innlagt i en psykiatrisk avdeling der det er mulig å hindre pasienten i å ta sitt eget liv ved fysiske sikringstiltak og overvåke pasienten ved kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon. Selvmordsforebyggende tiltak overfor pasienter Hva vi her har å si om tiltak er på ingen måte utfyllende, for hvilke tiltak som er tilgjengelige for helsepersonellet vil i stor grad variere avhengig av hva slags rolle helsepersonellet har og hvilken situasjon vurderingen gjøres i. Som nevnt har leger og psykologer myndighet til å iverksette et bredere spekter av tiltak enn for eksempel sykepleiere. Hvilke tiltak leger og psykologer rår over vil blant annet avhenge av om de arbeider i privat praksis eller på sykehus, og om de for eksempel tar i mot nye pasienter på en legevakt eller forholder seg til et langvarig behandlingsforløp for pasienten. Generelt er følgende tiltak mulige å vurdere i poliklinisk sammenheng: - Mobilisering av pasientens nettverk - Støttesamtaler 14

- Henvisning til fastlege - Henvisning til psykoterapi hos psykolog, psykiater eller annen spesialist - Behandling med legemidler - Henvisning til videre somatisk utredning/vurdering - Henvisning til privatpraktiserende psykolog/psykiater - Videre oppfølging på DPS/BUP - Innleggelse på psykiatrisk avdeling frivillig - Innleggelse på psykiatrisk avdeling uten eget samtykke Ved akutt selvmordsrisiko bør pasienten vurderes innlagt i psykiatrisk avdeling, samt at pasientens nettverk mobiliseres. Man bør alltid først forsøke å tilrå frivillig innleggelse, dersom pasienten har samtykkekompetanse, fordi det er et bedre utgangspunkt for å få en vellykket behandling. Når det gjelder spørsmålene om vedtak om tvungen legeundersøkelse, innleggelse uten samtykke (tvangsinnleggelse), bruk av sikringstiltak og behandling under tvang, så er dette en kompleks problematikk vi ikke har anledning til å gå inn på her (Jfr. NOU 2011: 9) Om en pasient er innlagt i psykiatrisk avdeling, vil man ved akutt selvmordsrisiko måtte ta stilling til bruk av sikringstiltak som: - Kontinuerlig observasjon, intervallobservasjon (Se for eksempel Retningslinjene, s. 21-23; Duffy, 1995; Neilson & Brennan, 2001; Vråle, 2006) - Fysisk sikring av omgivelsene, ransaking og fjerning av selvmordsmidler - Lukket avdeling, skjerming, utgangsbegrensninger Enkelte pasienter, særlig pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, har som del av sin sykdomstilstand at de kommer i tilbakevendende suicidale kriser. Disse pasientene trenger en behandling som kan hjelpe dem å bryte dette mønsteret, men det er ikke gitt at innleggelser og beskyttelsestiltak må iverksettes hver gang de er i krise. (Paris, 2010) Gjentatte vurderinger derimot, er svært aktuelt. Ved tilbakevendende suicidalitet som ikke er akutt bør pasientens nettverk mobiliseres og pasienten bør henvises til psykolog/psykiater eller DPS/BUP. Det finnes noe evidens for at denne pasientgruppen kan ha god nytte av ulike former for kognitiv atferdsterapi. Klinisk erfaring tilsier også at kortvarige innleggelser kan ha iatrogene effekter. Man bør derfor være forsiktig med innleggelse i psykiatrisk avdeling med mindre selvmordsrisikoen er blitt akutt (Paris, 2004; 2010). Det må avklares om pasienten har ansvar for barn: - Hvem tar seg av barna? - I hvilken grad fører pasientens lidelse eller innleggelse til omsorgssvikt? - Er det behov for kontakt med barnevernet? Det må tas stilling til om pasientens pårørende skal informeres. Pasientrettighetsloven sier: - ( 3.3) Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. 15

- ( 3.4) Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten, av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering Pasientens journal tjener flere formål. Journalen er et faglig dokument ved å fungere som helsepersonellets hukommelse og er et verktøy for kommunikasjon. Fagpersonalet registrerer essensiell informasjon om pasienten som er av betydning for behandlinger. Journalen skal fungere som en faglig overlevering av informasjon og vurderinger mellom fagpersoner. Journalen er også et juridisk dokument, en dokumentasjon på at de ansatte har gjort det de skal og at pasienten har fått forsvarlig helsehjelp (Helsepersonelloven 4/Spesialisthelstjenesteloven 2-2). I ettertid skal det være mulig å rekonstruere hvilken behandling pasienten har fått over tid. Mesteparten av grunnlaget som inngår i en selvmordsvurdering er opplysninger som skal innhentes som en del av det kliniske intervju, men det kreves at en systematiserer relevante opplysninger under et eget punkt i journalen selvmordsrisikovurdering hvor en nevner statistiske og kliniske risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer. Kjernen i en selvmordsrisikovurdering er en samlet analyse og vekting av faktorene. Selvmordsforebyggende tiltak på individnivå kan ofte ha antiterapeutiske effekter som ansvarsfraskrivelse, regresjon, samt negative konsekvenser for pasientens selvbilde og identitet, etc. (se for eksempel Larsen, 2010a). Slike mulige effekter skal også tas hensyn til, og vurderingen skal munne ut i en konklusjon om hvorvidt tiltak er nødvendige, og i så tilfelle i en konkret beskrivelse av disse. De følgende punktene angir vanlige problemer som oppstår i forbindelse med dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger: Det fremgår ikke alltid godt nok om alle risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer er kartlagt. Er det slik at de faktorer som er nevnt og vurdert er de faktorer som ble funnet etter at pasienten er blitt spurt om et bredere sett av faktorer (for eksempel i henhold til en sjekkliste)? Eller er det slik at de faktorer som er nevnt og vurdert, kun er dem som ble nevnt mer spontant under intervjuet? I hvilken grad er pasienten aktivt spurt? På hvilken måte er kunnskap om risiko- og beskyttelsesfaktorer fremkommet? Dette må framgå eksplisitt. Et konkluderende utsagn som Pasienten frembar ikke suicidal kommunikasjon / Pasienten presenterer ikke noen suicidal problematikk er klart utilstrekkelige. Det er ikke slik at det ensidig er pasientens ansvar å presentere selvmordsproblematikk. Det er derimot klinikerens ansvar å spørre om den. Det kan ofte være vanskelig å omtale vektingen av de forskjellige faktorer kortfattet. Særlig gjelder dette om en også må beskrive mulige negative effekter av tiltakene og der hvor en velger å akseptere en viss suicidrisiko uten å sette i gang tiltak av hensyn til langsiktige terapeutiske målsettinger (Se retningslinjene s. 25-26). Det er selvsagt grenser for hvor nyanserte analyser det er mulig å dokumentere, men en bør i hvert fall understreke hvilke faktorer en mener er av avgjørende betydning. 16

Vurdering av selvmordsrisiko er som nevnt en multidimensjonal klinisk vurdering, ikke en summering av risiko- og beskyttelsesfaktorer. Klinisk skjønn og klinisk intuisjon er svært vanskelige å videreformidle, og det er heller ikke slik at en selv er bevisst alle faktorer og egne reaksjoner som inngår i en slik vurdering (Heller & Haynal, 1996; Haynal-Reymond, et. al. 2005; Strand, 2008). Vi snakker her om et komplekst samspill mellom faktorer i en prosess som kun delvis er bevisst, såkalt tacit knowledge (Polany, 1958; 1966). Det må imidlertid videreformidles dersom en har lagt avgjørende vekt på denne type klinisk skjønn, fordi det ellers vil oppstå et misforhold mellom de beskrevne risiko- og beskyttelsesfaktorer og vurderingen. I alle typer rapporteringer er det avgjørende å skille empiri fra tolkning. Ideelt sett skal leseren av din vurdering kunne kikke deg i kortene, og kunne etterprøve rimeligheten av din vurdering og konklusjon ut fra din beskrivelse av de faktiske forhold. Formuleringer som pasienten utagerte eller lignende er nærmest verdiløse fordi en slik beskrivelse kan referere til et for stort spekter av faktisk adferd fra å være verbal ubehøvlet til fysiske angrep. Unngå abstrakte og vage begreper i den empiriske delen. Bruk et mest mulig operasjonelt språk, og vær mest mulig konkret og spesifikk i beskrivelsen av det du observerer, for senere å presentere din tolkning og vurdering. Anerkjennelse av bidrag Takk til Nettverket for selvmordsforebyggende tema ved RVTS-Øst og Sør for gode diskusjoner og innspill til manus. Særskilt takk til psykologspesialist Kristin Østli for innspill til avsnittet om relasjonen til pasienten. Referanser Agerbo, E. (2007). High income, employment, postgraduate education, and marriage. A suicidal cocktail among psychiatric patients. Archives of General Psychiatry, 64, s. 1377-1384. Andreasson S. et. al. (2006). Estimates of harm associated with changes in Swedish alcohol policy: results from past and present estimates. Addiction. 106, s. 1096-105. Appleby, L et al. (2005). Making mental health services safer. I Hawton, K. (red.) Prevention and treatment of suicidal behavior. From science to practice. Oxford: Oxford University Press. Kap. 9. Ss. 139-160. Beck, A.T. (1986). Hopelessness as a predictor of eventual suicide. 24 th Annals of the New York Academy of Sciences, 487, s. 90-96. Buber, M. (1937/1983). I and thou. Edinburgh: T & T Clark. Busch, K.A. et. al. (2003). Clinical correlates of patient suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 64, s. 14-19. Chen Y.W. & Dilsaver S.C. (1996). Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders. Biological Psychiatry; 39, s. 896 899. 17

Crawford, M.J. et. al. (2011). Impact of screening for suicidal of suicide: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 198, s. 379-384. Duffy, D. (1995). Out of the shadows: a study of the special observations of suicidal psychiatric inpatients. Journal of Advanced Nursing, 21, 944-950. Fawcett, J. (1988). Predictors of early suicide identification and appropriate intervention. Journal of Clinical Psychiatry, 49, s. X Haynal-Reymond, V. et. al. (2005). Non-verbal communication in doctor-suicidal patient interview. I L. Anolli et. al. (Red). The hidden structure of interaction. From neurons to culture patterns. Oxford; IOS Press. Kap. 9, Ss. 141-148. Hawton K. et al. (2005). Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. British Journal of Psychiatry; 187, s. 9-20. Henden, J. (2008). Preventing suicide. The solution focused approach. Chichester: John Wiley. Heller, M. & Haynal, V. (1997). The doctor`s face: A mirror of his patient`s suicidal projects. I J. Guimon (Red). The body in psychotherapy. Basel: Karger. Ss. 46-61. Herrestad, H. (2009). Om begrepet håp. Suicidologi, 14, (No 1), s. 16-20. Jacobs, D.G. et. al. (1999). Suicide assessment: An overview and recommended protocol. I Douglas Jacobs (Red). The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. San Fransisco: Jossey-Bass. Kap. 1. Ss. 3-39. Jacobs DG. Et. Al. (2003). Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors of the American Psychiatric Association. American Journal Psychiatry, 160:11, Supplement. Jobes, D.A. (2006). Managing suicidal risk. A colloraborative approach. London: Guilford Press. Joiner, T. (2005). Why people die by suicide. Boston: Harvard University Press. Kant, I. (1785/2011). Immanuel Kant: Groundwork of the Metaphysics of Morals : A German-English Edition. Cambridge: Cambridge University Press. Larsen, K. (2009). Sjekklister og skalaer ved vurdering av selvmordsrisiko. Publisert online på www.rvts.no Larsen, K. (2010a) Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Publisert online på www.rvts.no Larsen, K. (2010b). Selvmordsforebygging: Balansegang mellom realisme og optimisme. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, 906-907. Neilson, P. & Brennan, W. (2001). The use of special observations: an audit within a psychiatric unit. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 147-155. 18

NOU 2011: 9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet: Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern. 17. juni 2011. PDF-versjon: http://www.regjeringen.no/pages/16658899/pdfs/nou201120110009000dddpdfs.pdf Michel, K. & Jobes, D.A. (Red). (2011). Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. Washington D.C.: American Psychological Association. Paris, J, (2004). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of Personality Disorder, 18, s.240-247. Paris, J. (2010). Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse: hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen. Suicidologi, 15, (No. 1), s 3-7. Polany, M. (1958). Personal knowledge. Towards a post-critical philosophy. Chicago: University of Chicago Press. Polany, M. (1966). The tacit dimension. London: Routledge. Rudd. D. et al. (2006). Warning Signs for Suicide: Theory, Research, and Clinical Applications. Suicide and Life-Threatening Behavior, 36, s. 255-262. Sadock, B.J. & Sadock, V.A. (eds.) (2005). Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. (8th edn.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 669-670, 2059. Sareen J., Houlahan T., Cox B.J., Asmundson G.J. (2005). Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Journal of Nervous and Mental Diseases, 193, s. 450-454. SHdir Sosial- og helsedirektoratet (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Veileder IS-1511, ISBN 978-82-8081-098-4. Shneidman, E. (1985). Definition of suicide. Oxford: Jason Aronson. Shneidman, E. (1993). Suicide as psychache. A clinical approach to self-destructive behavior. Plymouth: Jason Aronson. Shneidman, E. (1996). The suicidal mind. Oxford: Oxford University Press. Strand, M. (2008). Varselsignaler for selvmord I akuttpsykiatri. En kvalitativ studie. Institutt for sykepleievitenskap og helsefag. Universitetet i Oslo. Sykehuset Østfold (2010). Prosedyre. Observasjon og kartlegging av selvmordsrisiko. Vurdering av selvmordsrisiko. Dokumentnummer DPO/17-06. Vråle, GB (2006). Beskyttelse som ledd i behandlingen av selvmordsnære pasienter i psykiatriske døgnavdelinger. Suicidologi, 11, (No 3), s. 14-16. http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/tidsskrift/2006/nr3/vrale.pdf 19

Zanarini M.C. et. al. (2005). The McLean Study of Adult Development (MSAD): overview and implications of the first six years of prospective follow-up. Journal of Personal Disorder, 19 (5), s. 505-523. Om forfatterne: Henning Herrestad har doktorgrad i filosofi. Han er førsteamanuensis II ved Institutt for forskning innen psykisk helse og rus ved Høgskolen i Buskerud, spesialkonsulent ved RVTS-Ø og koordinator for Sorgtjenesten i Stiftelsen Fransiskushjelpen. Herrestad har tidligere arbeidet spørsmål knyttet til vurdering av selvmordsrisiko som førsteamanuensis ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging ved Universitetet i Oslo. Kim Larsen er psykologspesialist ved Sykehuset Østfold/RVTS-Ø og er tilknyttet Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging ved Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo. Han er spesialist i klinisk samfunnspsykologi og arbeids- og organisasjonspsykologi. Faglige spesialinteresser er sosialpsykologi, Freud-biografi og psykoanalysens historie, psykiatrihistorie og suicidologi. 20