SAKSFREMLEGG Sak 10/10 Eiers styringskrav 2010 St. Olavs Hospital, Risikovurdering og tiltak april 2010 Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital Saksbehandler: Stian Saur Arkivsak: 10/1391-6 Arkiv: 010 Innstilling 1. Styret ved St. Olavs Hospital tar status for oppfølging av styringskrav gitt av eier i styringsdokument og foretaksmøte til etterretning. 2. Styret ved St. Olavs Hospital slutter seg til direktørens vurderinger av risikoområder og muligheten for måloppnåelse, og ber om at områder med kritisk risiko følges opp særskilt gjennom korrigerende tiltak. Det gjelder områdene styrking av rehabiliteringstilbudet til personer med alvorlig hodeskade, reduksjon i gjennomsnittlig ventetid, aktivitetsmål innen somatikk, investeringsramme, etablering av rutiner for aktivitetsstyrt bemanning, mindre bruk av tvang innen psykisk helsevern, inntekter til psykisk helsevern knyttet til aktivitetsmål og ansattes ferdigheter i kommunikasjon med mennesker fra ulike kulturer for å sikre lik pasientbehandling.
VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Vedlegg 1: Skjema for risikovurdering av oppgaver i styringsdokumentet 2. Relevant dokument: Kopi av samlet risikovurdering av 121 oppgaver fra eiers samlede styringskrav BAKGRUNN I styresak 03-10 Styrets årshjul for 2010 ble foretakets risikovurdering av eiers samlede styringskrav flyttet tidligere i året. Styret ble i mars orientert om hvordan administrerende direktør ivaretar dette i sak 06-10 Eiers samlede styringskrav 2010 oppfølging. Nå presenteres styret for de 8 oppgavene som er vurdert å ha kritisk risiko. FAKTISKE OPPLYSNINGER Styringsdokumentet og foretaksprotokollen består av 121 små og store oppgaver. Oppgavene er risikovurdert etter en mal fra Helse Midt-Norge. Oppgavene vurderes ut fra sannsynlighet for og konsekvens av å ikke nå målet. Oppgavene sorteres i områder med kritisk risiko (rød), høy/ middels risiko (gul) og lav risiko (grønn). For oppgaver som vurderes som kritisk, med lav sannsynlighet for å nå målet og alvorlige konsekvenser, vil det bli krav om at tiltak settes inn for å redusere risikoen. Det kreves månedlig rapportering av tiltak og effekt av tiltak. Det samme gjelder oppgaver med middels eller høy risiko. Oppgaver med lav risiko følges opp og rapporteres ut fra krav i styringsdokumentet. Se vedlegg 1. Gjennomgang i april viser følgende status: Tabell 1 Risikovurdering av eiers samlede styringskrav 21. april 2010 Kritisk risiko Høy/ moderat risiko Lav risiko Antall oppgaver 8 41 72 En full oversikt finnes elektronsik i vedlegg to, på siden for styreadministrasjon. 9 av oppgavene vurderes allerede som løst. 8 oppgaver vurderes å ha kritisk risiko og de presenteres under (tekst fra styringsdokumentet i kursiv): 1. Habilitering av unge Risikoberegning: 20 Rehabiliteringstilbudet til personer med alvorlig hodeskade skal styrkes. Risikovurdering: Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering har siden 2005 hvert år rapportert om reduksjoner innen feltet- tross årlige styringskrav om opptrapping og styrkning. Kliniken har halvert heldøgns senger i perioden, og har i dag et for lavt volum i forhold til rettighetspasienter. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering kan ikke definere dette som styrking. Forbedringsarbeid pågår innenfor de reduserte rammer klinikken har, på linje med øvrige klinikker. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering har avvist rettighetspasienter pasienter av kapasitetshensyn. Dette rammer både pasient og avgivende avdelinger ved sykehuset, i første hånd nevroklinikken. Pasientene har fått tilbud på kommunalt nivå. Status på feltet ift oppgaven Rehabiliteringstilbudet til personer med alvorlig hodeskade skal styrkes. vil være rød også i 2010. Situasjonen for pasienter med alvorlig hodeskade er forbedret gjennom: Tiltak: Flytting fra Munkvoll rehabsenter til de gamle lokalene ved Haukåsen, som i oppusset form 2
har bedre forutsetninger for å kunne huse dette rehabiliteringstilbudet. I forbindelse med nedtaket av senger i 2006 etablerte vi 5-døgnspost, som nå gir dag- og gruppetilbud til pasienter i overgangen mellom inneliggende og utskrevet, samt tidligere innlagte pasienter. Dette omfatter Håndtrening (CIMT), Fottreningskurs (CIMT), CRT (kognitiv rehab), Språktreningsgruppe mv. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering har så langt skånet to områder spesifikt, opp til i år. o Forskningsaktiviteten, med 3 pågående PhD-studenter, samt multisenterstudie innen TBI. Videre flere delfinansierte mastergrader (30%`s lønnede permisjoner). Klinikken fastholder strategien om fortsatt høy forskningsinnsats på feltet. o Lærings- og mestringsaktiviteten, der bl.a Brukergruppe er etablert, som et klinikkens underbruk av Brukerutvalget. Dette sikrer en helt annen brukermedvirkning i klinikken enn tidligere. Randomisert sammenligning av rettighetspasienter mellom Fys.Med Lian og Haukeland vil bli initiert i løpet av året for å kartlegge mulig omfang/grad av oppfylling av eller brudd på lov om pasientrettigheter. 2. Gjennomsnittlig ventetid Risikoberegning: 16 Gjennomsnittlig ventetid for ordinært avviklede pasienter innen somatikk skal reduseres Risiko: Det kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene om ventetiden er for lang, selv om de med størst risiko prioriteres raskt til behandling. Det har også alvorlige økonomiske konsekvenser dersom aktivitetskravet ikke oppfylles, se punktet under. Ventetid hittil i 2010 er den samme som i siste tertial 2009, men høyere enn tilsvarende periode i 2009. Se eget punkt 1.1 Ventelister under rapportering til styret månedlig. Bildet er imidlertid sammensatt. Ventetiden for innleggelser går ned, for dagbehandling varierer ventetida og for poliklinisk behandling er det en økning i ventetid for nyhenviste. Det er også store klinikkvise forskjeller. Tiltak: Klinikkene legger stor vekt på å nå aktivitetskrav. Se punktet om aktivitetsmål. Ventelistenettverk er opprettet, med vekt på rydde i registre og ha ventelister som er à jour. De som jobber med venteliste har fått verktøy og opplæring i å følge opp bl.a. langtidsventende og fristbrudd. 3. Helseforetakets aktivitetsmål Risikovurdering: 15 Helseforetakets aktivitetsmål knyttet til somatikk settes for 2010 til 92 331 DRG poeng. Risikovurdering: Aktiviteten i mars er på budsjett, men samlet aktivitet etter 3 måneders drift ligger vi 2 % bak budsjett. Tiltak iverksettes for å nå budsjett. Dersom trenden holder seg, er det risiko for at vi taper 25 mill i inntekter i 2010. Tiltak: Tiltak iverksettes for å nå budsjett: Igangsatt drøfting i hovedledelsen og konkrete tiltak pr. klinikk gjennomføres fortløpende. Blant annet: dialogmøter, møter i balansegruppa, fritidspoliklinikk på nevroklinikken, økt innsats på gastro og styrket lunge poliklinikk. Klinikker som ligger bak budsjett følges opp. Dette skyldes bl.a. svikt i aktiviteten hos klinikk for Øre, 3
nese og hals, klinikk for for lunge- og arbeidsmedisin, klinikk for ortopedi og revmatologi og klinikk for kreft- og hudsykdommer. 4. Investeringsramme 2010 Risikoberegning: 16 St. Olavs Hospital HF har i 2010 fått tildelt 31,3 mill kr i investeringsramme i henhold til tabellen under. Investeringsrammen utbetales som avskrivningsmidler. De tildelte rammer er langt fra tilstrekkelig til å dekke investeringsbehov for utstyr i 2010 med mindre St. Olav får en stor andel av ufordelte midler. 5. Oppfølging av regional handlingsplan HR - aktivitetsbasert årsplanlegging Risikoberegning: 16 Foretaksmøtet forutsetter at arbeidet med å etablere faste rutiner for aktivitets- og bemanningsplanlegging (aktivitetsbasert årsplanlegging) fullføres. Dette skal følges opp i dialogmøter og det skal rapporteres i årlig melding om tiltak og effekter. Risikovurdering: Sannsynligheten for at St. Olavs hospital i løpet av 2010 ikke har etablert faste rutiner for aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging i hele foretaket er vurdert til 4 (stor), dette på bakgrunn av at dette er et omfattende prosjekt og virksomheten vil trenge lengre tid på å etablere faste rutiner. Konsekvensen av at etablerte faste rutiner for aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging sannsynligvis ikke er etablert er vurdert til 4 (alvorlig). Vurderingen er gjort på bakgrunn av at St. Olavs hospital ikke har etablert faste rutiner som sikrer at vi når det overordnede målet om optimal ressursbruk ut fra planlagt aktivitet. Tiltak: Aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging Prosjektplanen legger opp til at tiltak utprøves i pilotklinikker og at St. Olavs Hospital skal ha implementert et system for aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging i alle deler av organisasjonen ved utgangen av 2010. Prosjektleder har deltatt på felles samling i regi av Helse Midt-Norge er arrangert med tanke på å utveksle gode ideer og prosjekter imellom alle HF i Midt-Norge. Felles temadag vedrørende aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging er gjennomført for alle ledere og tillitsvalgte er avholdt. Veileder for aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging er utarbeidet og sendt ut til alle klinikker. 6. Psykisk helsevern - bruk av tvang Risikovurdering: 15 Helseforetaket skal følge opp de retningslinjer som kommer i forbindelse med ny Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. Helseforetaket skal i samarbeid med kommunehelsetjenesten redusere bruk av tvang og sørge for at praksis samsvarer med gjeldende helselovgivning. Følgende elementer inngår i pågående arbeid for redusert og riktig bruk av tvang: Tiltak som styrker frivillighet, tilgjengelighet og brukermedvirkning. Brukerstyrt seng ved Nidaros DPS- ny praksis og følgeforskning, med bruker som medforsker. Videre utvikling av aktivt oppsøkende team for personer med alvorlig psykisk lidelse. Disse bidrar til redusert fare for nye tvangs-innleggelser. ACT-team Tiller DPS sammen med kommunene er nyetablert i 2010. Samhandlingsmidler er søkt til utvidelse av PART. ( Fosen og Malvik). Strategisk utviklingsarbeid for riktig bruk av tvang i samarbeid med Trondheim kommune, KS (på vegne av øvrige kommuner) og brukere er under forberedelse, med bla fastleger, legevakt og ambulante akutt-team i PH. 4
I mange situasjoner vil bruk av tvang fortsatt være nødvendig, riktig og humant. PH besitter høy kompetanse innen feltet og vil bidra til nyansere debatten om bruk av tvang. Oppfyllelse av dette punktet innebærer at det må skaffes tilveie programvare som gjør det mulig å registrere alle tvangsvedtak. HMN og HEMIT er ansvarlig. Til tross for pågående arbeid (jfr pkt 1 og 2) vurderes derfor oppdraget som kritisk. 7. Fordeling av inntekter - psykisk helsevern Risikovurdering: 15 Det er på regionnivå holdt av 35 mill kr til psykisk helsevern til senere fordeling. Disse midlene kan utløses gjennom en dokumentasjon av at aktivitetsutviklingen er større enn kostnadsutviklingen. Den konkrete utforming og definisjon av hva som skal inngå i aktivitetsberegningene som skal ligge til grunn for tildelingen vil skje gjennom en prosess mellom Helse Midt-Norge og helseforetaket. Helse Midt-Norge vil ta initiativ til denne prosessen. Det vil i sammenheng med dette bli definert på hvilket tidspunkt i 2010 den senere fordelingen vil kunne skje. Aktivitet i f.h.t. vedtatt budsjett kan gjennomføres forutsatt at vi får tilført vår andel av de 35 mkr. Vi venter på en avklaring fra HMN. 22 mill. er lagt inn i vårt budsjett. Tiltak: Tett dialog med HMN og løpende kommunikasjon med våre avdelinger. 8. Innsikt i kulturforståelse Risikovurdering: 12 Utdanning av helsepersonell: Helseforetaket skal sørge for at ansatte får innsikt i kulturforståelse og ferdigheter i kommunikasjon med mennesker fra ulike kulturer. Risikovurdering: Veien til innsikt og kulturforståelse går gjennom informasjon og opplæring. Dette krever en aktiv innsats, og risikoen for ikke å nå målet oppleves som moderat. Manglende kulturforståelse vurderes som alvorlig i forhold til å gi en likeverdig pasientbehandling. Tiltak: St. Olavs Hospital har innledet et samarbeid med HIST og NTNU ift å utarbeide et strukturert informasjons- og opplæringstilbud. Iverksettes høsten 2010 som en del av den interne kursporteføljen ved sykehuset. Planlagt pasientundersøkelse vil gi oss en indikasjon på måloppnåelse og danne grunnlag for nye tiltak. DRØFTING Administrerende direktør ser det som viktig at St. Olav allerede har risikovurdert alle oppgavene i styringsdokumentet, og setter krav om at det settes inn tiltak for å redusere risikoen på de områdene måloppnåelse har alvorlige konsekvenser og virker minst sannsynlig. Dermed kan korrigerende tiltak kan settes inn på et tidlig tidspunkt og får tid til å ha effekt. Det kreves månedlig rapportering av tiltak og effekt av tiltak også for oppgaver som vurderes å ha høy eller moderat risiko (gul). Oppgaver med lav risiko rapporteres i henhold til krav fra eier. Det jobbes kontinuerlig med å sikre enhetlig og kvalitativt god risikovurdering av oppgavene og finne gode løsninger på de viktigste oppgavene innenfor dagens rammer. Kan ikke oppgaven løses innenfor dagens rammer må ressurser vurderes omfordelt. Foretakets endrede arbeidsform i forhold til eiers samlede styringskrav utvikler seg dermed fra risikorapportering til risikostyring. 5
KONKLUSJON Ved gjennomgang av eiers samlede styringskrav 2010 i styringsdokument og foretaksprotokoll fra 2010 har St. Olav identifisert 9 områder med kritisk risiko. Disse følges særskilt opp og tiltak settes inn for å redusere risikoen og øke sannsynligheten for å nå målene. 6