Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter

Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter Stjørdal, 7. juni 2010 INTERNREVISJONEN

2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag... 3 3. Bakgrunn og formål... 4 4. Omfang... 5 5. Revisjonsgrunnlag... 5 6. Metode... 7 7. Sentrale funn og vurdering... 8 7.1 Funn... 8 7.1.1 Foretaksnivå... 8 7.1.2 Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP poliklinikk)... 8 7.1.3 Kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk... 10 7.2 Vurdering... 11 8. Anbefalinger... 13 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: 06.04.2010 07.06.2010 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: Helse Nord-Trøndelag HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Ellinor Wessel Pettersen (revisjonsleder) Terje Hanssen Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen Helse Nord-Trøndelag: Tor Ivar Stamnes, Kari Østgård, Åsmund Bang

3 2. Sammendrag Internrevisjonen har i henhold til vedtatt aktivitetsplan 2010 gjennomført revisjon av helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. Formålet med revisjonsprosjektet har vært å undersøke følgende: Hvilket system som er etablert for håndtering av henvisninger. Hvilket system som er etablert for vurdering og prioritering av henvisninger, herunder om prioriteringsveileder benyttes. Om vurderingsfrist og behandlingsfrist overholdes, herunder hvordan fristbrudd håndteres. Hvilket system som er etablert for å sikre at pasienten får informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen, klagemuligheter og lignende. Hvilket system som er etablert for ventelisteregistrering og oppfølging av ventelister. Hvilke tiltak som er igangsatt for å redusere ventetiden. Revisjonsbesøk ved Helse Nord-Trøndelag er gjennomført i kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk Namsos, samt i BUP poliklinikk Namsos. Revisjonen har vist at mottak og registrering av henvisninger i hovedsak praktiseres likt ved de reviderte enhetene og at enhetene har god kontroll på dette arbeidet. Ordningen med elektroniske henvisninger er ikke tatt i bruk, noe internrevisjonen stiller spørsmål ved i og med at denne ordningen har eksistert i flere år. Elektronisk saksbehandling av henvisningene i forbindelse med vurdering/prioritering gjennomføres i BUP poliklinikk, mens ortopedisk poliklinikk fordeler henvisningene i papirform til aktuelle leger som skal foreta vurderingen. Internrevisjonen mener elektronisk saksbehandling er både mer effektivt og sikkert. Revisjonen har vist at det er grunn til å sette ekstra fokus på prioriteringspraksisen og bruken av prioriteringsveilederne i foretaket. Prosedyrene og brevmalene på området er lite enhetlige. Prosedyrene som er utarbeidet på foretaksnivå er lite kjent blant de intervjuede i de reviderte enhetene. Etter internrevisjonens vurdering vil implementering av foretaksprosedyren bidra til å sikre en enhetlig håndtering av henvisningene i foretaket. Kravet i regelverket om informasjon til pasientene om resultatet av vurderingen/prioriteringen overholdes. Ortopedisk poliklinikk overholder imidlertid ikke kravet om at henvisende instans skal ha informasjon om det samme. Ut fra både prosedyrer og intervju synes det som at de reviderte enhetene har rutiner for å følge opp ventelistene for å sikre at de er oppdaterte. Det opplyses imidlertid fra foretaksnivå at månedlige ryddinger i ventelistene viser at ventelistene ikke er oppdaterte. Statistikk fra Helse Nord-Trøndelag viser at foretaket totalt har i underkant av 10 % brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter og at trenden er nedgang i fristbruddene. Statistikken viser også en positiv utvikling for brudd på vurderingsfristen. BUP Levanger skiller seg negativt ut med 53 % brudd på behandlingsfristen. Dette mener internrevisjonen er

4 bekymringsfullt og at det krever en grundig gjennomgang for å avklare hva som ligger bak en så høy bruddstatistikk. Foretaket har en gjennomsnittlig ventetid pr. mars 2010 for ventende rettighetspasienter på 80 dager, for pasienter som har mottatt utredning/behandling var den gjennomsnittlige ventetiden på 72 dager. Etter internrevisjonens vurdering er gjennomsnittlig ventetid for foretaket totalt på et akseptabelt nivå. Prioriteringsforskriften setter krav om at ventetiden for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet ikke skal overstige 65 dager. Ventelistetall fra NPR pr. mars 2010 viser at både BUP Namsos og BUP Levanger overstiger dette kravet, noe som innebærer brudd på regelverket. Det er fra foretaket selv beskrevet at man har et potensial for forbedring når det gjelder oppfølging av ventelister og fristbrudd. Foretaket har erfart at de fleste fristbrudd ikke er reelle. Det er skissert tiltak for forbedring der kompetanseheving, organisering av felles mottaksenhet for henvisninger og mer lik prioriteringspraksis står sentralt. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon og intervju har internrevisjonen ikke funnet noen indikasjoner på at det ved de reviderte enhetene foretas endringer i behandlingsfrister i strid med regelverket. Det er gitt anbefalinger i rapportens pkt. 8 på side 12. 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I henhold til vedtatt aktivitetsplan 2010 skal internrevisjonen gjennomføre revisjon av helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. I Oppdragsdokument 2010 for Helse Midt-Norge RHF fremgår det bl.a.: Pkt. 4.2 Prioritering: Pasienter skal sikres et likeverdig tilbud av god kvalitet uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi, diagnose og etnisk bakgrunn. Prioriteringsveilederne skal legges til grunn for å sikre enhetlig vurdering av rett til nødvendig helsehjelp. Pkt 4.4 Tilgjengelighet og brukermedvirkning: De regionale helseforetakene skal innenfor sine økonomiske rammer iverksette tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte. Styringsparametere som er satt fra departementet og som RHF skal rapportere på er bl.a. reduksjon av gjennomsnittlig ventetid, andel pasienter som er vurdert innen 30 virkedager skal være 100 % og andel fristbrudd for rettighetspasienter skal reduseres. Ovennevnte er gjenspeilet i Styringsdokument 2010 fra RHF til helseforetakene. Styret i Helse Midt-Norge RHF har i de senere årene hatt stort fokus på prioriteringspraksis, fristbrudd og ventetid. Helse Midt-Norge har en prioriteringspraksis som skiller seg ut i forhold til andre helseregioner ved at for mange pasienter får rettighetsstatus. Ventetiden er for høy, og en av grunnene til dette er antagelig prioriteringspraksisen.

5 Situasjonen som har oppstått rundt håndtering av og rutiner for innkalling og oppfølging av pasienter i Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, har medført stort fokus på helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. Som en følge av denne saken ble det foretatt en kartlegging av system og praksis på dette området i alle HF i landet. Kartleggingen viste at man ikke har holdepunkter for å si at det skjer systematiske brudd på rettighetene, men den viste likevel at det kan være grunn til å gjøre en mer dyptgående undersøkelse av forholdene der man kan få bedre dokumentasjon av situasjonen. Formålet med revisjonen er å undersøke om foretaket har fungerende systemer som sikrer pasienter rettigheter når det gjelder rett til vurdering, rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp, rett til informasjon, samt at rettighetene innfris i henhold til fristkravene i regelverket. 4. Omfang Revisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Hvilket system som er etablert for håndtering av henvisninger. Hvilket system som er etablert for vurdering og prioritering av henvisninger, herunder om prioriteringsveileder benyttes. Om vurderingsfrist og behandlingsfrist overholdes, herunder hvordan fristbrudd håndteres. Hvilket system som er etablert for å sikre at pasienten får informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen, klagemuligheter og lignende Hvilket system som er etablert for ventelisteregistrering og oppfølging av ventelister. Hvilke tiltak som er igangsatt for å redusere ventetiden. Revisjonsbesøk ved Helse Nord-Trøndelag er gjennomført i kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk Namsos, samt i BUP poliklinikk Namsos. Revisjonen har rettet seg mot undersøkelse av systemet på de aktuelle revisjonsområdene på foretaksnivå generelt og på poliklinikknivå spesielt. 5. Revisjonsgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven 2-1a: RHF s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester Pasientrettighetsloven 2-2: Rett til vurdering innen 30 dager/10 dager (barn og unge under 23 år med psykiske lidelser), rett til informasjon om resultatet av vurderingen Pasientrettighetsloven 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Helsepersonelloven 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Prioriteringsforskrift Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g Prioriteringsveileder Interne styringsdokumenter Utdyping av noen revisjonskriterier Retten til vurdering etter pasientrettighetsloven 2-2 gjelder alle pasienter som er henvist til

6 offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, uavhengig av om vedkommende vil ha rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1 eller ikke. Retten til vurdering er ikke begrenset av forbehold om kapasitet. Det innebærer at det regionale helseforetaket må sørge for at det er tilstrekkelig kapasitet til å sikre vurdering av alle henviste pasienter som har fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen. Vurderingsfristen er i loven satt til maksimalt 30 virkedager. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dette forutsetter at foretakene har etablert et system som ivaretar at henvisningene vurderes uten unødig forsinkelse. 30 virkedager regnes som påfølgende dager unntatt helgedager, helligdager og andre offentlige fridager. Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering innen 10 virkedager fra henvisningen er mottatt, jf prioriteringsforskrift 4a. Pasientens rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp bestemmes av hva som faller inn under begrepet helsehjelp, og hvilken hjelp som er nødvendig. Begrepet helsehjelp omfatter handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav c. Retten til nødvendig helsehjelp er ikke begrenset til den helsehjelp det regionale helseforetaket selv kan tilby, men gjelder innenfor den samlede kapasitet av offentlige finansierte helsetjenester i Norge. Om en pasient har en prioritert rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må avgjøres etter en konkret, individuell vurdering av vedkommende pasients tilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt. Dessuten må de forventede resultatene stå i et akseptabelt forhold til kostnadene. Vilkårene for å ha rett til prioritert helsehjelp er nærmere fastlagt i prioriteringsforskriften og prioriteringsveileder. Det skal settes en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. I de tilfellene der endelig diagnose er fastlagt idet pasientens helsetilstand er vurdert, skal det settes en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal yte helsehjelp. Fristen skal settes til et konkret tidspunkt, som sikrer at behandlingen både kan påbegynnes og fullføres som et medisinsk forsvarlig forløp. Det er ikke tilstrekkelig at behandlingen bare er medisinsk forsvarlig når den påbegynnes. I situasjoner der det av medisinske årsaker ikke foreligger en diagnose innen utløpet av vurderingsfristen på 30 virkedager, skal pasienten innen denne perioden ha fått en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. De regionale helseforetakenes sørge-for ansvar strekker seg lenger enn retten til nødvendig (prioritert) helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd. Det betyr at de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for at det ytes spesialisthelsetjenester også til pasienter som ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Pasienten og henvisende instans skal umiddelbart etter vurderingen er foretatt, ha informasjon om resultatet av vurderingen. Det skal gis opplysninger om hva slags utredning/behandling som vil bli gitt og når dette vil skje (behandlingsfrist). Virksomheten må ha rutiner for å sikre at pasienter på ventelister som har rett til nødvendig helsehjelp får oppfylt sin rett innen fristen. Dersom ikke virksomheten selv har kapasitet til å oppfylle retten til nødvendig helsehjelp i et konkret tilfelle, må sykehuset/helseforetaket/rhf ha rutiner for å skaffe tilbud ved en annen virksomhet innen helseforetaket, ved et annet

7 helseforetak i regionen, eller om nødvendig skaffe helsehjelp i en annen region, jf prioriteringsforskriften 3, 2. ledd, så sant det er kapasitet. Det er ikke tilstrekkelig at helseforetaket/sykehuset viser til retten til valg av sykehus og overlater til pasienten selv å sikre videre helsehjelp. Forskrift om ventelisteregistrering 3 stiller krav om at det skal føres venteliste over pasienter som er registrert for planlagte undersøkelser eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. I forskriften 4 stilles det krav om at ventelistene skal holdes oppdatert til enhver tid. Henvisningene skal registreres på mottaksdato. Ansiennitetsdato regnes fra første gang henvisningen for én og samme lidelse er mottatt selv om henvisningen først kom til en annen institusjon. Stryking av pasienter fra ventelistene skal skje den dato behandling påbegynner. Pasienter som ikke lenger er aktuelle for planlagt undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten. Pasienter som har vært registrert på venteliste i seks måneder bør kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell. Ventelister registrerer unødig venting. 6. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der foretaksledelsen samt ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene er intervjuet. Det er til sammen intervjuet 11 personer med følgende funksjoner: Administrerende direktør/representant for denne Ledere for klinikk, avdelinger og seksjoner ved de reviderte enheter Overleger og psykologer ved de reviderte enheter som foretar vurderinger/prioriteringer Sekretærer og annet personell som håndterer henvisninger Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Følgende dokumentasjon ble bedt om i forkant av revisjonen: Oppdaterte prosedyrer/rutiner for håndtering av henvisninger. Oppdaterte prosedyrer/rutiner for vurdering og prioritering av pasienter. Brevmaler med informasjon til pasienter om resultatet av vurderingen. Anonymisert venteliste pr. 15. april 2010. Evt. annen dokumentasjon som foretaket mener kan være relevant i forhold til temaet i revisjonen. Det ble i tillegg bedt om følgende avidentifiserte opplysninger fra pasientjournaler for hver revidert enhet: 15 siste henvisningene m/rett til nødvendig helsehjelp som er mottatt før 30. mars 2010 der det ikke er startet utredning/behandling. 15 siste henvisninger m/rett til nødvendig helsehjelp der det er startet utredning/behandling Det var ønskelig å få verifisert følgende i ovennevnte materiale: Hvorvidt vurderingsfrister og behandlingsfrister er overholdt. Hvorvidt pasient og henvisende instans har fått informasjon om resultatet av vurdering og behandlingsfrist, tidspunkt for oppstart av utredning/behandling, eventuelt brudd på behandlingsfrist.

8 Andre relevante journalopplysninger som knytter seg til de aktuelle henvisningene, for eksempel der det er gjort notater ved fristbrudd og hvordan dette er håndtert. Avidentifisert journalopplysninger innebærer at navn, fødselsnummer, kjønn, bosted og lignende opplysninger som kan identifisere en person, er fjernet. Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. 7. Sentrale funn og vurdering 7.1 Funn 7.1.1 Foretaksnivå Det er utarbeidet prosedyre på foretaksnivå for behandling av henvisninger. Prosedyren ble utarbeidet i 2006. Til prosedyren er det knyttet 5 ulike brevmaler med informasjon til pasienter om resultatet av vurderingen. Foretaket har ikke mottatt maler fra RHF som Helsedirektoratet har utarbeidet. Ventelistetall fra Norsk pasientregister (NPR) pr. mars 2010 viser at det er totalt 6873 ventende pasienter ved foretaket, hvorav 4187 med rett til nødvendig helsehjelp og 2686 uten rett til nødvendig helsehjelp. Gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter med rett til nødvendig helsehjelp er 80 dager. Statistikk fra Helse Nord-Trøndelag pr. mars 2010 viser nedgang i brudd på vurderingsfristen. Nærmere 90 % av alle henvisningene blir vurdert innen 30 virkedager. Statistikk fra Helse Nord-Trøndelag pr. mars 2010 viser at foretaket har ca. 370 (knapt 10 %) brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter. Statistikken viser nedgang i antall brudd. Det er opplyst at månedlige rydderutiner viser at de fleste fristbruddene ikke er reelle, men skyldes ulike typer systemavvik, for eksempel mangelfulle kunnskaper om regelverket, feilregistrering i PAS (pasientadministrativt system), mangelfull standardisering i kommunikasjon mellom lege og merkantil tjeneste samt organisatoriske utfordringer. 7.1.2 Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP poliklinikk) Organisering Barne- og ungdomspsykiatrien er organisert som en avdeling under Barne- og familieklinikken (BFK). BFK er en gjennomgående klinikk for begge sykehusene i foretaket. BUP poliklinikk er organisert i en seksjon ved hvert sykehus med hver sin seksjonsleder. BUP poliklinikk Namsos er organisert i 3 team: Småbarnteam, Ungdomsteam og Familieenhet. I tillegg er det etablert et utekontor som er lokalisert til Kolvereid DPS i Vikna kommune. Her er det ansatt 2 faste medarbeidere. Behandling av henvisninger, herunder vurdering og prioritering Ingen henvisninger mottas elektronisk. Sekretær stempler henvisningene og registrerer opplysningene i Bup-data. Samtidig sjekker sekretær opplysninger om hastegrad i henvisningene. Henvisningene skannes inn i journalsystemet DocuLive. Hvis hastegrad tilsier det, skal henvisning umiddelbart formidles til teamleder/behandler.

9 For distribuering til leger/behandlere som skal vurdere henvisningene og andre aktuelle, brukes meldingsboks i DocuLive. Vurdering av henvisning skjer i inntaksmøte hver tirsdag. Inntaksmøte består av seksjonsleder/inntaksleder, teamledere (ledere for småbarnsteam, ungdomsteam og familieenhet), sekretær og overlege/psykologspesialist. I inntaksmøtet foretas beslutning om prioritet, behandlingsfrist, evt. behov for supplerende opplysninger, evt. avslag og videre henvisning til andre instanser. Selv om inntaksteamet gjør beslutninger i fellesskap, har overlege og psykologspesialist det avgjørende ordet. Det fremkom usikkerhet om hvorvidt det forekommer at henvisninger blir avvist og fremgangsmåte i slike eventuelle tilfeller. Prioriteringsveilederen benyttes. Ved BUP Namsos tas det utgangspunkt i vurderingstidspunktet ved fastsettelse av behandlingsfrist, mens det ved BUP Levanger tas utgangspunkt i dato for mottak av henvisningen. Ingen hadde kjennskap til prosedyren for behandling av henvisninger på foretaksnivå. BUP Namsos har utarbeidet egne prosedyrer for mottak av henvisninger. I tillegg foreligger prosedyre på inntak og inntaksmøte samt egen prosedyre for inntaksmøtet. BUP Levanger har utarbeidet egne prosedyrer tilsvarende BUP Namsos, men med litt annet innhold. Informasjon til pasienter med resultatet av vurderingen Brevmalene som er utarbeidet på foretaksnivå benyttes ikke ved BUP Namsos. BUP Namsos har utarbeidet egne maler: brev om rett til nødvendig helsehjelp, brev om avslag, brev om brudd på behandlingsfrist og brev med innkalling til time. Brev om rett til helsehjelp (ikke prioritert) er nylig utarbeidet og oversendt til internrevisjonen i etterkant. Brev blir sendt både til pasient og henvisende instans. Ventelister og fristbrudd Sekretæren tar ut ventelister som blir lagt frem i inntaksmøtet og vist på skjerm. Seksjonsleder poliklinikk mottar oppdaterte ventelister hver måned. Det opplyses at de overholder vurderingsfristen i mer enn 90 % av tilfellene. Pr. mars 2010 viser statistikk fra Helse Nord-Trøndelag at BUP Namsos har 10 % brudd på behandlingsfrist, mens BUP Levanger har 53 % brudd. Det opplyses at det er stort fokus ved begge sykehusene for å få ned ventetiden og fristbruddene. Det er iverksatt lite konkrete tiltak for å få ned ventetid og fristbrudd. Ett tiltak som de nå jobber mot er å få avsluttet saker og dermed rydde plass for nye. Ventelistetall fra NPR pr. mars 2010 Enhet Ventende m/u rett Ventende m/rett Gj.ventetid m/u rett Gj.ventetid m/rett BUP Namsos 24 23 79 79 BUP Levanger 123 113 79 77 Verifikasjoner i avidentifisert journaler Av 15 mottatte henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp der utredning/behandling er startet, er det 7 brudd på behandlingsfristen. Det fremgår av dokumentasjonen at en del fristbrudd skyldes endring av time fra pasientens side. Ikke alle med fristbrudd har fått brev om dette. Av de 15 henvisningene var vurderingsfristen overholdt med unntak av ett tilfelle.

10 Av 15 mottatte henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp der det ikke er startet utredning/behandling, er det 1 brudd på behandlingsfrist og 1 brudd på vurderingsfrist. For 3 av de 15 henvisningene er det ikke satt behandlingsfrist. Kopi av brev til pasienten foreligger ved alle 30 henvisninger. For alle henvisningene er behandlingsfrist satt innen 65 dager, beregnet fra vurderingstidspunkt. Ingenting i verifikasjonsmaterialet tyder på endring av fastsatte behandlingsfrister. 7.1.3 Kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk Organisering Kirurgien ved Helse Nord-Trøndelag er organisert i 2 klinikker, kirurgisk klinikk Namsos og kirurgisk klinikk Levanger. Kirurgisk klinikk Namsos er organisert i 4 avdelinger: avdeling for leger ortopedi, avdeling for akuttmedisin, avdeling for poliklinikk og operasjon samt avdeling for kirurgisk sengepost. Alle sekretærene som jobber med oppgaver for kirurgisk og ortopedisk poliklinikk er ansatt i Serviceklinikken. Det opplyses at det er lite kommunikasjon mellom kirurgisk klinikk og Serviceklinikken, noe som kan skape sårbarhet ved bl.a. fravær av personell. Behandling av henvisninger, herunder vurdering og prioritering Ingen henvisninger mottas elektronisk. Hver henvisning påføres stempel med dagens dato samt et eget henvisningsstempel som legene skal fylle ut og signere etter at henvisningen er vurdert. Opplysningene fra henvisningene registreres i PAS (pasientadministrativt system). Henvisningene fordeles deretter i posthyllene til de respektive legene som skal foreta vurdering og prioritering. Legene påfører informasjon i henvisningsstempelet og deretter blir henvisningene skannet inn i journalsystemet DocuLive. Henvisninger avvises en sjelden gang. I slike tilfeller sendes det brev til henviser. Prioriteringsveilederen er kjent og det er fokus på denne. Det er noe uklart hvorvidt denne benyttes direkte i vurderings- og prioriteringsarbeidet av alle leger. Noen få av de intervjuede visste at det eksisterer prosedyrer for behandling av henvisninger på foretaksnivå og at disse finnes i EQS. Nesten ingen kjente innholdet i prosedyren, og den blir ikke benyttet. Det er utarbeidet en egen prosedyre for kirurgisk poliklinikk som kort omtaler ulike rutiner ved klinikken, herunder ett punkt om mottak av henvisninger og ett punkt om oppfølging av PAS/ventelister. Informasjon til pasienter Ved ortopedisk poliklinikk brukes 3 ulike maler som delvis tilsvarer malene på foretaksnivå. Det er rutiner for utsendelse av brev til pasienter med informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen. Henvisende instans får ikke slik informasjon. Ventelister og fristbrudd Sekretærene har ansvar for å følge opp ventelister. Det gjøres ukentlig kontroll på om vurderingsfristen overholdes.

11 Når pasienten har vært til første konsultasjon, har han/hun med seg en gul lapp med en kode på fra legen som han/hun leverer til ekspedisjonen. Denne koden sier at pasienten skal fjernes fra ventelisten. Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer på denne ordningen. Avdelingsleder har ukentlige møter med personellet som håndterer henvisninger og ventelister. Her gjennomgås det bl.a. oversikter over fristbrudd og fare for fristbrudd. De ukentlige møtene kom i stand fra januar 2010, og det opplyses at dette tiltaket har hatt positiv effekt på bl.a. utviklingen av brudd på vurderingsfristen. Dersom pasienten ikke kan møte til oppsatt time og ny time må settes opp etter fastsatt behandlingsfrist, blir saken vurdert på nytt av legen. Dersom legen finner det forsvarlig at pasienten starter utredning/behandling på et senere tidspunkt enn fastsatt behandlingsfrist, settes ny behandlingsfrist og sekretærene endrer fristen i PAS. Det er opplyst at det ved utgangen av april 2010 er 24 brudd på behandlingsfristen for pasienter som venter på utredning/behandling ved ortopedisk poliklinikk Namsos. Anonymisert venteliste pr. mars 2010 viser en del feilregistreringer som ikke kan forklares av de intervjuede. Det er satt behandlingsfrist både for pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Det mest konkrete tiltaket som gjennomføres for å få ned ventetid og fristbrudd, er såkalte dugnader der leger jobber ekstra poliklinikk. I tillegg jobbes det nå med å øke produksjonen ved at man effektiviserer både poliklinikk- og operasjonsprosessene. Ventelistetall fra NPR pr. mars 2010 Enhet Ventende m/u rett Ventende m/rett Gj.ventetid m/u rett Gj.ventetid m/rett Ortopedisk poliklinikk 602 556 (90 %) 82 77 Namsos Ortopedisk poliklinikk Levanger 1240 796 (65 %) 116 106 Verifikasjoner i avidentifisert journaler Av 15 henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp som har startet utredning/behandling, har alle fått tildelt time 2 4 måneder før behandlingsfristen går ut. Vurderingsfristen er overholdt i alle 30 mottatte henvisningene. Kopi av brev til pasienten foreligger ved alle 30 henvisninger. Ingenting i verifikasjonsmaterialet tyder på endring av fastsatte behandlingsfrister. 7.2 Vurdering Revisjonen har vist at mottak og registrering av henvisningene i hovedsak praktiseres likt ved de to reviderte enhetene. Det synes som at begge enhetene har god kontroll på dette arbeidet. Ordningen med elektronisk henvisning gjennom helsenettet er ikke tatt i bruk, noe som innebærer at man fortsatt opererer med papirversjoner som stemples og skannes inn i journalsystemet. Internrevisjonen stiller spørsmål ved at man ikke har fått på plass ordningen med elektroniske henvisninger i og med at denne muligheten har eksistert i flere år. Ved ortopedisk poliklinikk fordeles henvisningene i papirform til aktuelle leger som skal foreta vurderingene, mens man ved BUP poliklinikk gjør dette elektronisk i meldingsboks i

12 DocuLive. Slik vi vurderer det, vil den elektroniske ordningen ha en effektiviserende virkning. I tillegg kommer sikkerhetsaspektet inn ved at man i større grad kan unngå at papirhenvisninger blir borte. Etter internrevisjonens oppfatning bør en slik ordning være aktuell i hele foretaket. På bakgrunn av intervjuene er hovedinntrykket at det er fokus på prioriteringsveilederne. Hvorvidt disse er tatt aktivt i bruk i hele foretaket er mer usikkert. Ved de reviderte enhetene viser ventelistetall fra NPR at nesten alle pasientene på ventelisten er rettighetspasienter. Med bakgrunn i disse tallene vil det etter internrevisjonens vurdering være berettiget å sette ekstra fokus på prioriteringspraksisen her og i hvor stor grad prioriteringsveilederen benyttes aktivt i prioriteringen av pasienter. Brevmalene som er utarbeidet på foretaksnivå benyttes bare delvis i de reviderte enhetene. Begge de reviderte enhetene har utarbeidet egne skriftlige prosedyrer. Det er stor forskjell i de to enhetenes prosedyrer, både i innhold og omfang. Det kan synes som at prosedyren m/brevmaler som er utarbeidet på foretaksnivå, ikke er implementert i de to reviderte enhetene i og med at dette materialet var lite kjent hos de intervjuede. Dette avspeiles for øvrig i enhetenes prosedyrer og maler. Etter internrevisjonens vurdering vil implementering av foretaksprosedyren bidra til å sikre en enhetlig håndtering av henvisninger. Revisjonen har vist at man gjennomgående følger kravet i regelverket om informasjon til pasientene om resultatet av vurderingen/prioriteringen. Det er et krav i regelverket at også henvisende instans skal ha slik informasjon. Dette kravet følges ikke ved ortopedisk poliklinikk, noe som representerer brudd på regler i pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Ut fra både prosedyrer og intervju synes det som at de reviderte enhetene har rutiner for å følge opp ventelistene for å sikre at de er oppdaterte. Som det er opplyst fra foretaksnivå, viser månedlige ryddinger i ventelistene at disse imidlertid ikke alltid er oppdaterte. Anonymisert venteliste pr. mars 2010 for ortopedisk poliklinikk tatt ut fra PAS, viser for eksempel at det er satt behandlingsfrist også for ventende pasienter som ikke har fått tildelt prioritert helsehjelp. I henhold til regelverket for ventelisteregistrering er det behandlingsfrist for rettighetspasienter som skal registreres. I helsedirektoratets rundskriv om ventelisterapportering til NPR, fremgår det at datofeltet for frist for nødvendig helsehjelp skal være blankt dersom pasienten blir satt på venteliste uten rett til nødvendig helsehjelp. Statistikk fra Helse Nord-Trøndelag viser at foretaket totalt har i underkant av 10 % brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter og at trenden er nedgang i fristbruddene. Statistikken viser også en positiv utvikling for brudd på vurderingsfristen. BUP Levanger skiller seg negativt ut med 53 % brudd på behandlingsfristen. Dette mener internrevisjonen er bekymringsfullt og at det krever en grundig gjennomgang for å avklare hva som ligger bak en så høy bruddstatistikk. Foretaket har en gjennomsnittlig ventetid pr. mars 2010 for ventende rettighetspasienter på 80 dager, for pasienter som har mottatt utredning/behandling var den gjennomsnittlige ventetiden på 72 dager. Etter internrevisjonens vurdering er gjennomsnittlig ventetid for foretaket totalt på et akseptabelt nivå. Prioriteringsforskriften setter krav om at ventetiden for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet ikke skal overstige 65 dager. Ventelistetall fra NPR pr. mars 2010 viser at både BUP Namsos og BUP Levanger overstiger dette kravet. Dette innebærer et brudd på regelverket. Det har fremkommet under intervju at

13 BUP Levanger foretar beregning av behandlingsfristen med utgangspunkt i dato for mottatt henvisning, mens BUP Namsos beregner ut fra vurderingstidspunktet. Sistnevnte måte er det riktige i henhold til regelverket. Dette kan innebære at ventetidstall og fristbrudd for BUP Levanger ikke viser et riktig bilde av situasjonen. Det er fra foretaket selv beskrevet at man har et potensial for forbedring når det gjelder oppfølging av ventelister og fristbrudd. Foretaket har erfart at de fleste fristbrudd ikke er reelle. Det er skissert tiltak for forbedring der kompetanseheving, organisering av felles mottaksenhet for henvisninger og mer lik prioriteringspraksis står sentralt. Foretakets egen beskrivelse og øvrige funn i revisjonen tyder etter vår oppfatning på at man ikke har full oversikt over den reelle situasjonen når det gjelder ventelister og fristbrudd. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon og intervju har internrevisjonen ikke funnet noen indikasjoner på at det ved de reviderte enhetene foretas endringer i behandlingsfrister i strid med regelverket. 8. Anbefalinger Foretaket bør vurdere innføring av elektronisk henvisningsordning og elektronisk saksbehandling i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisningene. Det bør settes fokus på prioriteringspraksis og bruk av prioriteringsveilederne. For å sikre enhetlig håndtering av henvisningene, bør foretaksprosedyren Prosedyre for behandling av henvisninger implementeres i hele organisasjonen. Foretaket må sikre at krav i regelverket om informasjon til henvisende instans følges ved alle klinikker/avdelinger. Foretaket må sikre av BUP Namsos og Levanger etterlever kravet i regelverket om maks 65 dager ventetid for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. BUP Levanger må sørge for at praksis for beregning av behandlingsfrist er i tråd med regelverket. For å sikre at tallmaterialet som rapporteres på ventetid og fristbrudd framstår som reelt og troverdig, anbefales det at foretaket iverksetter de tiltak som foretaket selv har skissert i forbindelse med revisjonen.