Hva er arbeidsrettet rehabilitering (ARR)? Linn Saga Jørgenvik lege / FoU-medarbeider linn.joergenvik@air.no
Min agenda!: Kontekst - bakgrunn Noen utfordringer knyttet til sykefravær og uførhet Hva er beste praksis innen ARR? Arbeidsrettet rehabilitering (ARR) Definisjon Hvem er målgruppen for ARR? Organisering og LEON-prinsippet Metodisk og teoretisk utgangspunkt Kompetanse innen ARR AiR Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsretta rehabilitering Oppsummering og spørsmål
Utfordringer >700.000 i yrkesaktiv alder er ute av arbeidslivet Antall nye uføre økende Langtidssykefravær uheldig for individ og samfunn Helsemessige, sosiale og økonomiske konsekvenser - for den sykmeldte - for nærmeste omgivelser og arbeidsplass/arbeidsgiver - direkte og indirekte kostnader for samfunnet - øker risikoen for varig utstøtning fra arbeidslivet - øker sosiale forskjeller Tradisjonelt mer fokus på behandling av symptomer og plager enn på hva som bidrar til at sykmeldte kommer tilbake til arbeid
Høyt sykefravær på tross av. Intensiv politisk og offentlig satsning: Arbeidslinja (Attføringsmeldinga, St.meld. 1991/-92) Aktiv sykmelding (1993) Inkluderende arbeidsliv, IA-avtalen (2001) Arbeids- og velferdsforvaltningen, NAV (2006) Raskere tilbake (2007) Gradert sykmelding - råd fra regjeringsoppnevnt faglig ekspertgruppe (Arnstein Mykletun m.fl. 2010; Rapport om tiltak for reduksjon I sykefravær )
Teoretiske modeller i studier av årsaker til arbeidsuførhet Den trygdemedisinske modellen Fokus på helsemessige faktorer som årsak til uførhet Utstøtningsmodellen (sosiologisk/samfunnsmedisinsk perspektiv) Strukturelle årsaker til uførhet utenfor arbeidstakerens kontroll Attraksjonsmodellen (økonomisk perspektiv) Mennesket som rasjonell aktør - vurderer fordeler ulemper ved arbeidsdeltakelse eller ikke (Mykletun & Øverland, Norsk Epidemiologi, 2009)
Uplausible årsaker til høyt sykefravær Folkehelsen Behandlingskøer Brutalisering av arbeidslivet (arbeidsmiljøet er trolig bedre enn sitt rykte...) (Arnstein Mykletun m.fl. 2010: Rapport om tiltak for reduksjon I sykefravær )
Sykmeldingsdager pr diagnose Legemeldt sykefravær 2010 19 % 40 % alment/uspes fordøyelse hjerte muskel nervesyst psykisk luftveier svangerskap ukjent www.nav.no
Hva skjuler seg bak disse diagnosene? Uspesifikke og sammensatte plager Subjektive plager, ofte lite objektiv patologi Opptil 85% uspesifikke tilstander ved muskelskjelettplager Psykososiale og sosioøkonomiske forhold Viktige årsaker til rapporterte helseplager og sykefravær: Sosial ulikhet Arbeidsplassen Helseadferd / helsemessige risikofaktorer (Ursin 1997; Waddell, 2006; Ihlebæk m.fl. 2007; Brage m.fl. 2010; European Guidelines. Management of chronic non-specific low back pain, 2004; Tveito 2002; Krause & Lund 2004)
Hva skjuler seg bak disse diagnosene? Stor grad av komorbiditet av plager Kjennetegnet av: mange likhetstrekk mellom ulike syndrom og medisinske merkelapper innen muskelskjelettlidelser og psykiske lidelser. manglende enighet om årsakssammenheng og diagnostiske rutiner hyppig bruk av helsetjenester og redusert livskvalitet (Von Korff 2005; Molde Hagen 2006; Øyeflaten 2008)
Prevalens av plager Svært mange rapporterer til enhver tid helseplager Intensiteten av plager former er kontinuum uten gitt skille mellom normalplager og sykdom Fra et statistisk ståsted er det normalt å ha en eller flere plager: I en nordisk studie hadde 75% en eller flere plager (50% tretthet, 42% hodepine, 37% bekymring, 35% korsrygg, 33% arm/skulder) I en norsk tverrsnittstudie (80% muskelskjelettplager, 65% pseudonevrologiske plager, 60% gastrointestinale plager, 54% luftveisplager, 34% allergiske plager) (Eriksen m.fl. 1998, Ihlebæk, Eriksen & Ursin 2002)
Hyppigste rapporterte helseplager Subjektive helseplager (SHC) Prosentvis fordeling (n=135) Tretthet 83.7 Nakkesmerter 81.5 Hodepine 75.6 Søvnproblemer 71.9 Nedtrykt/depresjon 70.4 Smerter i korsryggen 68.9 Smerter i skuldre 67.4 Smerter i armer 57.0 Smerter øverst i ryggen 51.9 Svimmelhet 43.0
Ikke noe skarpt skille mellom syk og frisk (Arnstein Mykletun m.fl. 2010)
Hva vet vi om hva som fremmer tilbakeføring til arbeid? Tverrfaglige intervensjoner synes å være mer effektive og kostnadseffektive enn enkeltintervensjoner på tvers av diagnoser (Hillage m.fl. 2008, Norlund m.fl. 2009, Heitz m.fl. 2009, Gabbay m.fl. 2011) Intervensjoner som inneholder både fysiske og kognitive elementer har bedre effekt på muskel-/skjelettplager enn enkeltintervensjoner. Psykologiske intervensjoner alene synes å ha liten effekt for personer med muskel/skjelettplager (Holm m.fl. 2010) Inkludering av en arbeidsplassdimensjon, tidlig kontakt (Franche m.fl. 2005), og bruk av en koordinator i oppfølgingen, synes å øke effekten på arbeidsdeltagelse (Carroll m.fl. 2010)
mer om koordinatorrollen Det vesentligste med koordinatoren er at hun eller han innehar egenskaper som: Gode sosiale ferdigheter God kommunikasjonsevne Løsningsorientert Relevant kunnskap til regelverk, aktører og prosesser i fht. det å komme tilbake i jobb (Gardner m.fl. 2010) Koordinatoren har en nøkkelrolle i kontakt med arbeidstakerens omgivelser Informasjon og kommunikasjon Etablerer konsensus rundt tiltak (Ammendolia m.fl. 2009)
Arbeidsmiljøfaktorer Psykososiale faktorer Mangel på kontroll Interpersonelle relasjoner Emosjonelle krav Fysiske faktorer manuelt arbeid Sårbarhet i forhold til arbeidsmiljøfaktorer ser ut til å variere mellom kjønn, aldersgrupper og sosioøkonomisk posisjon (Lund & Labriola, 2009)
Individuelle variasjoner Pasientens oppfattelse, tro og forventning om bedring eller uførhet er underliggende mekanismer som kan påvirke tilbakegang til arbeidet og for compliance etter functional restoration programs (Iles m.fl. 2009, 2008, Indahl m.fl. 2003, Poiraudeau 2007) Flere ryggstudier tyder på at tryggingselementet kanskje er vel så viktig som varighet av intervensjonene (Jensen m.fl. 2011, Indahl m.fl. 1998) Flere studier (norske og utenlandske) viser at en intervensjon kan ha ulik effekt på ulike grupper av deltakere
Selvrapportert helse Selvrapporterte fysiske og mental helsebegrensninger er funnet mer pålitelige som prediktorer for RTW enn medisinsk diagnose og objektive mål (Kuijer et al. 2006)
Sykefravær og prosessen tilbake i arbeid Langtids sykefravær ikke bare en konsekvens av sykdom, men en konsekvens av samhandling mellom arbeidstaker, helsevesen, arbeidsmiljø og trygdesystem (Franche 2002) Tilbakeføring til jobb kan sees som en kompleks adferdsendring, som involverer bedring av funksjon, motivasjon, adferd og samhandling mellom flere aktører (Young 2005)
Hva er arbeidsrettet rehabilitering (ARR)? Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler og deltakelse i arbeidslivet som definert hovedmål, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse i arbeidslivet (Fagrådet for ARR)
Eksempel: Tor (51)
Målgruppe for ARR Personer i yrkesaktiv alder som på grunn av sykdom eller funksjonshemming ikke har kommet inn i, er i ferd med å falle ut av eller har falt helt eller delvis ut av arbeidslivet, og som har en realistisk mulighet for å komme helt eller delvis tilbake i arbeidslivet.
Ulike nivå i behandlingskjeden innen ARR Kompleks ARR i spesialisthelsetjenesten Dagtilbud, poliklinikk; spesialist - eller tverrfaglig funksjonsvurdering eller ARR avklaring Primærhelsetjeneste, fastlege, fysioterapi, koordinerende enhet, Nav, BHT og arbeidsplassen
Hvordan kan vi vite behov for og rett nivå for arbeidsrettet rehabilitering? LEON prinsippet krever samhandling innad og mellom alle nivåer L E Laveste Effektive 3. linje O N Omsorgs Nivå 2.linje 1.linje
Tidslinje for koordinert ARR - når er riktig tidspunkt for å tenke arbeid? Går over av seg selv? Behov for behandling? Sykmelding? Arbeidsgiver? Akutt Subakutt Utredning? Mer behandling? Annen behandling? Dialogmøte? Nav? Ventelister? Enda mer behandling? Yrkesmessige tiltak? Langvarig Ufør Varig ufør til et hvert arbeid? Gradering?
Henvisning til ARR Diagnose/sykdom samt oppdaterte medisinske utredninger. En funksjonsvurdering fra fastlegen og en beskrivelse av muligheter og begrensninger på arbeidsplassen Oppfølgingsplanen fra arbeidsgiver og deltaker med informasjon om hva som er gjort av tilrettelegging på arbeidsplassen og hva som evt kan gjøres skal foreligge (oppfølgingsplanen) Hvis søknaden/henvisningen gjelder døgnbasert opphold (3.linje) skal innsøkers mål med oppholdet beskrives Opplysninger om hvem (på arbeidsplass og evt. i NAV) som kan bistå i oppfølgingen under og etter oppholdet bør foreligge i søknaden og hva henvisende instans kan bidra med i oppfølgingen.
ARR: Metodisk og teoretisk utgangspunkt Overordnet verdisyn/verdigrunnlag Arbeidslivsdeltakelse er i de langt fleste tilfeller i seg selv helsefremmende selv om man blir rammet av langvarig sykdom eller funksjonstap. ARR har ikke som formål å helbrede sykdom, men skal bidra til arbeidsdeltakelse på tross av helseplager og sykdom ARR enheten skal legge til rette for at brukerens integritet ivaretas og at vedkommende opplever å være aktør i egen prosess hvor målet er å styrke arbeidsevnen og øke arbeidsdeltakelsen.
ARR: Metodisk og teoretisk utgangspunkt Sykdomsforståelse/funksjonsforståelse Erkjennelse av at det er både er biologiske, psykiske og sosiale faktorer som bidrar til sykdom og funksjonshemming OG til helse og god funksjon Brukeren må ses i sammenheng med sine opplevelser og erfaringer, dagligliv og arbeidssituasjon. Begrepsapparatet i ICF benyttes for forståelse av funksjonsbegrepet og i metodikken som benyttes overfor brukerne.
Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (WHO 2001) - Diagnose - Fysiske og mentale funksjoner - Muskelstyrke - Bevegelsesutslag - Utholdenhet - Tretthet - Svimmelhet - Søvnproblemer - Sitte, gå, stå, kommunisere - Økonomi - Omsorgsoppgaver - Fysiske, psykososiale og organisatoriske belastninger og ressurser i jobb - Reisevei til jobb - Evne til å delta i samfunnsog arbeidslivet - Kompetanse - Identitet - Verdier, indre ressurser, selvfølelse
ARR: Metodisk og teoretisk utgangspunkt Kunnskaps- og læringssyn Veiledningsmetodikk som bygger på gestalt, kognitiv teori og konfluent pedagogikk bidra til økt bevisstgjøring av sammenhenger mellom tanker, følelser, kroppens reaksjoner, egne handlinger og egen livssituasjon Fokus på brukers ressurser, muligheter, ansvar i eget liv, mestringsopplevelser Erfaringslæring, arbeid med egne verdier og mål, tilrettelegge for endringsarbeid
Sentral kompetanse i ARR Medisinskfaglig rehabiliteringskompetanse. Veiledningskompetanse / kognitiv tilnærming / individuelt- og gruppebasert Arbeidslivskompetanse Samhandlingskompetanse - med lokale aktører som arbeidsgiver/arbeidsplass, fastlege, BHT, NAV, lokale behandlere, arbeidslivssentre, attføringsbedrifter, utdanningsinstitusjoner m.fl.
Tiltak innen ARR Tverrfaglig tilnærming funksjonsvurdering trygge pasienten og normalisere funksjon økt bevisstgjøring av egne ressurser og verdier Fokus på trygghet, mestring og erfaringslæring Gjennom fysisk aktivitet, veiledning / kognitiv tilnærming i grupper og individuelt Undervisning om ulike temaer om arbeid og helse som f.eks: Fysisk aktivitet, attføring, kosthold Sammenhenger mellom tanker, følelser, kroppsreaksjoner og handlinger Fokus på samhandling med andre aktører Arbeidsplassen, Nav, BHT/fastlege/andre (tilrettelegge fysisk og organisatorisk, avtale oppfølgingsmøter m.m)
Fortsettelse Tor (51) erfaringer under og etter et ARR tiltak
Sykdomsforståelse Hva mener du er årsak til dine plager? 68% stress /bekymring 63% overarbeid 40% familieprobl. /bekymring (menn: 27%, kv.: 48%) 36% følelsesmessige tilstand (menn: 18%, kv.: 49%) 30% arv 24% min personlighet 24% ulykke eller skade 23% tilfeldigheter / uflaks 22% min egen oppførsel
Samspill mellom sinn og kropp Kognitiv (= tanke/forståelse) modell Hendelse Tanke Kroppsreaksjon Følelse Handling
Den kognitive diamanten TANKER FØLELSER KROPP ATFERD
Hva har vi fokus på?
Oppmerksomt nærvær Du kan øve på å velge hva du gir plass i oppmerksomheten din for å bli mer Herre i eget hus. Gir premisser til beslutningsgrunnlag for valg. Atferd, roller Jeg et, senteret Tanker Kropp Følelser
Effekt av OT på kropp og sinn Fysiologi Endring av hjernens struktur og funksjon (Davidsen et al 2003) Styrker immunforsvar og hjerte-coherens variability (Carlson L et at 2007) Kognisjon Reduserer ruminering (tankesurr) (Barnhofer 2009) Følelser Fremmer emosjonell balanse (Surawy et al 2005) Atferd Endrer impulsatferd til villet respons (Singh 2004) Forhold til seg selv Øker selvomsorg og medfølelse (Gregg JA 2007, Grossman 2007)
Fysisk aktivitet?
Kommunikasjon med fastlegen/bht
Betydningsfulle aspekter ved tilbakeføringsprosessen til arbeid sett fra brukernes perspektiv Økt bevisstgjøring av egen identitet, verdier og ressurser Positive møter Bli sett, hørt og tatt på alvor av fagpersonene Økt selvforst åelse Støtte fra andre brukere, arbeidsgiver og Nav Støtte fra betydningsfulle andre Haugli et al.2011
AiR - Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsretta rehabilitering Bidra til økt kunnskap om: målgrupper innen av ARR hva er best mulig innhold i ARR metodikk? effekter av ARR hva er optimal samhandling i samhandlingskjeden? Bidra til kompetanseutvikling innen ARR
Oppsummering Sammensatte problemer krever sammensatt tilnærming Brukeren må ses i sammenheng med sine erfaringer, forståelse av plager og situasjon, verdier, ressurser og kontekst (private forhold, arbeidsituasjon). Individuelt tilpasset skreddersøm finnes ingen oppskrift som passer for alle! ARR er hele prosessen tilbake til arbeid Samarbeid mellom ulike aktører i og utenfor helsevesenet (Brukeren selv, BHT, fastlege, Nav, dialogmøte, arbeidplass, kommunene). Koordinatorrollen viktig! Brukeren i fokus Trygge støtte bevisstgjøre styrke - anvarliggjøre - utfordre