Skulderluksasjoner i Hemsedal Vil rask reponering av gi lavere reluksasjonsfrekvens ved første gangs skulderluksasjon. Dr. Harald Lystad Med støtte fra Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin Innledning: Skulderen er det mest bevegelige leddet i kroppen og dets oppgave er å plassere hånden der vi ønsker å ha den. Denne store bevegeligheten er mulig pga den grunne leddskålen og det store leddhodet på humerus. Labrum ligger som en forsterkning langs kanten på cavitas glenoidale og er sammen med ligamenter, muskelfester og rotator cuff med på å stabilisere leddhodet. Ved rask og kraftig belastning vil likevel ikke dette hindre luksasjoner. Labrum ryker som regel og gir en Bankhart lesjon som man antar er en av hovedårsakene til instabilitet og reluksasjoner i skulderen. I 95-97 % av alle luksasjoner går humerushodet nedad og fremover en fremre skulderluksasjon. En skulder ute av ledd er vanligvis en meget smertefull tilstand selv om smertene varierer veldig fra person til person. En pasient med luksert skulder har en meget karakteristisk positur med den skadede skulder hengende ned, armen holdes i ro av den andre armen med bøyet albue og lett flektert og abdusert i skulderen med et pinefullt uttrykk i ansiktet! Etter kort tid som lege i Hemsedal ble pasienter med denne diagnosen prioritert høyt for rask behandling. Dette både pga den smertefulle tilstand, men også med tanke på den skade som har skjedd i skulderen og behovet for en snarlig relokasjon av humerus i cavitas glenoidale for å hindre større slark i leddet en nødvendig, og dermed større sjanse for plager i ettertid. Det er godt kjent at recidivfrekvensen for reluksasjoner er meget høy, spesielt blant yngre personer, og vår tanke var at jo lenger humerus var dislosert, jo større blir skaden. Den fysiske skade på labrum og cavitas og caput humeri er der uansett, men strekk på rotator cuff og de stabiliserende musklene og ligamentene vil bli stresset mer for hvert minutt det går før skulderen er på plass igjen. Skipatruljen. De aller fleste av våre skulderluksasjoner kommer fra alpinsenteret. Av de 271 første gangs luksasjoner jeg beskriver i denne rapporten er det kun 6 som ikke er derfra. Kjeden fra skipatruljen via taxi/ambulanse til mottakelsen på legekontoret er drillet slik at det tar minimum av tid fra skaden skjedde og til pasienten er til behandling. Den vanlige tiden ligger på ca 20-30 min hvis pasienten følger det opplegget vi har.
Legekontoret: Ved ankomst legekontoret av en sannsynlig skulderluksasjon, blir han tatt direkte på akuttrommet og vakthavende lege tilkalt. Mens man forklarer pasienten hva som skal skje blir han/hun avkledd og det blir gjort en klinisk vurdering av skaden. En fremre luksasjon er ganske typisk, både i pasientens endrete anatomi og bevegelser. Det blir i tillegg gjort palpasjon langs humerus i axillen med press og trykk for å vurdere sannsynligheten for brudd i collum chirurgicum på humerus. Hvis brudd så godt som mulig er utelukket blir pasienten gjort klar til reponering. Røntgen: Røntgen tas ved klinikk på brudd, ikke rutinemessig, men tas ved veldig store smerter, eller hvis det er blir mer smerter ved forsiktig drag i armen. Alltid rtg i to plan etter reponering for kontroll og for å se etter brudd i tuberculum majus. Smertestillende: Det blir ikke gitt rutinemessig smertestillende medisin. Hvis mye smerter før ankomst legekontoret hender det at ambulansen har gitt morfin/afipran, eller at pasienten har fått to paracet fra skipatruljen. Hvis pas har veldig store smerter som ikke gir seg med et lite drag i armen, får de morfin/diazepam/afipran i små doser, eller Midazolam/ketalar. Grunnen til at smertestillende blir brukt så lite er erfaringen med at det som regel går veldig bra uten. Vi ønsker en så rask reponering som mulig, og da vi har opplevd en morfinbehandlet pasient som sov nesten 45 minutter etter behandling er det utslagsgivende. Reponeringen: Når man så godt som mulig har utelukket brudd blir pasienten lagt ned i ryggleie mens legen støtter armen. Det blir hele tiden forklart viktigheten av å slappe av for å få en vellykket reponering og at vi stopper med en gang hvis det blir mer smerter. Hvis muskulaturen er spent vil det være betydelige problemer med å få skulderen på plass. Vi spør også om pasienten har sett «Dødelig våpen 2» der Mel Gibson kaster seg med skrik mot et skap for å få en luksert skulder på plass. Mange har sett denne og blir meget beroliget når vi forteller at det ikke foregår slik hos oss! Vi kaller dette for å gi en psykologisk sedasjon! Reponering blir vanligvis gjort ad modum Hippokrates eller en modifisert utgave av denne. Denne utføres lett selv om legen er alene på kontoret. Det blir etter kort tid tatt sittende rtg i to plan for å konstatere riktig posisjon og for å se om det er en tub majus fraktur. Dette har vi funnet hos 48 av de 563 pasientene, av disse 37 hos de med første gangs luksasjoner. Vi har ikke tall på hvor mange av disse som var så dislosert at de sannsynligvis trengte å feste tub majus ved operasjon, men ingen ble henvist til sykehus for operasjon som øyeblikkelig hjelp. Armen blir lagt i fatle eller collar n cuff, og pasienten får beskjed om å starte trening umiddelbart. De får med skriftlig instruksjon om hvorledes øvelsene skal utføres. De blir også spesielt gjort oppmerksomme på at de må unngå abduksjon og utadrotasjon de første ukene. Paralgin forte mot smerter blir sendt med og de blir også informert om at det er best for dem og halvveis sitte og sove de første nettene. Tidligere har vi anbefalt fatle innenfor klærne i en uke, og utenfor neste uke før tilnærmet normal funksjon igjen. Nå bruker de fatle så lenge de finner det behagelig og starter vanlig aktivitet tidligere. De fleste undersøkelser
viser at immobilisering ikke har noen effekt på re-luksasjonene. De får med skriv om dette og blir bedt om å oppsøke lege hjemme for nødvendig sykmelding og henvisning til fysioterapi. De med fraktur i tub majus fikk beskjed om å holde armen i fatle til de hadde fått røntgen kontroll hjemme i løpet av 1 uke for vurdering av diastasen mellom tuberculum majus og resten av humerus om operasjon er indisert Hensikten med studien De fleste undersøkelser som omhandler behandling av skulderluksasjon er fra sykehus eller større sentra. Her kan det gå flere timer før pasienten får skulderen reponert. Dette tror jeg er meget uheldig for det videre forløpet etter en luksasjon. Hensikten med denne studien er å se om reponering innen 45 minutter etter en første gangs skulderluksasjon vil redusere den høye re-luksasjonsfrekvensen som de fleste etterundersøkelser har funnet og publisert. Observasjonstiden skulle være minst 2 år da det viser seg at 80-90 % av reluksasjonene kommer innen denne tid. Materiale og metode: Jeg har funnet totalt 537 skulderluksasjoner i våre databaser med observasjonstid over 2 år. Vi ekskluderte 138 fler gangs luksasjoner, 34 som hadde for lang tid fra skade til reponering, og 37 som bodde utenfor Skandinavia og satt igjen med totalt 328 første gangs luksasjoner som fylte kriteriene. Det ble sendt spørreskjema (vedlegg) til alle vi fant adresse til. I konvolutten var det lagt ved frankert returkonvolutt til så vel norske som svenske og danske pasienter i tillegg til et informasjonsbrev om hva dette gjaldt. Et informasjonsbrev som fortalte hva hensikten med undersøkelsen var lå med. I dette brevet sto det også at de som svarte og la ved nåværende adresse, e-mail og telefon ble med i en konkurranse om et sesongkort i Hemsedal Skisenter, eller et weekend opphold i leilighet i Hemsedal på valgt dato. Dette for å øke svarprosenten. Ca 50 personer der vi fikk brev i retur, fant vi på gule sider og Eniro i Sverige. På denne siste sto det ofte navn og fødselsdato ikke år. Var det flere med samme navn på samme dag og år, begynte ringingen for å finne vedkommende. Hvis jeg var heldig var det riktig person med en gang uten telefonsvarer. I en del tilfelle var det opptil 10 personer med samme navn, og det var litt av en jobb å ringe alle med telefonsvarere, henvisninger til andre nummer og ikke hjemme. Når kontakt ble oppnådd spurte jeg de samme spørsmål som opprinnelig var sendt i brev, og jeg fylte ut skjemaet. Alle de vi var i telefonisk kontakt med var svært fornøyde og takknemlig for å bli fulgt opp. Med svenskene var sjelden noe språkproblem, mens danskene ikke så lett kunne forstå selv mitt riksmål. Det hendte de la på fordi de ikke forsto. Noen mistet vi altså pga dette, men ikke mange. Vi fikk registrert 273 skjemaer fra de totalt 328 pasientene. To måtte ekskluderes pga uforståelige svar og utgangspunktet ble da 271 første gangs skulderluksasjoner med nødvendige opplysninger. Det blir 87 % svar som er meget bra. Spes bra nordmennene med 95% svar. Antall skader og svar i forhold til nasjon:
Norske Svenske Danske Hollandsk Totalt Totalt antall 169 114 44 1 328 Antall svar 159 91 22 1 273 % svar 95% 80% 50 100% 87% Databehandling: Alle data ble punchet inn på EPI6 statistikkprogram og alle data er tatt ut derfra. Definisjoner: Tidsbruk: I mitt materiale er tidsbruken fra skade til reponering maksimum 45 minutter. Jeg har ikke funnet noen andre artikler som omhandler dette unntatt Arciero som forteller at alle hans pasienter er reponert innen 2 timer. En del er redusert mye raskere av trener på skadestedet, men ingen sammenligning mellom disse to gruppene er gjort. Aldersgrupper. Her er det i publikasjoner operert med en rekke ulike grupper. Det kan være under 18 år, under 20 under 25 og under 30. Jeg har brukt grupper under 20 år for å sammenligne med andre der reluksasjonene er hyppigst, og under 25 år for å få større materiale. Atlet: I en rekke materialer snakker man om reluksasjon i forhold til «vanlige mennesker» og «atleter». Definisjonene på atlet kan være noe ulike, men jeg bruker atlet på dem som «har skadet seg under utførelse av idrett.». I mitt totalmateriale er alle unntatt 6 skadet fra alpinbakken og da 72 % av alle er gode eller eksperter i sin idrett, vil dette passe med atlet. I gruppen under 20 er det kun en som er skadet annet sted enn skibakken. Recurrence/reluksasjon: Dette kan være alt fra instabilitet via en eller to nye dislokasjoner etter første gang. I mitt materiale er recurrence/reluksasjon en ny luksasjon som må reponeres. Operasjon uten reluksasjon: I mange materialer kommer det ikke frem hvor de som er operert uten ny reluksasjon skal plasseres. Skal de plasseres i reluksasjonsgruppen eller ikke? I mitt materiale er de plassert i denne gruppen. Resultat: 49 av 271 - tilsvarende 18 % - hadde hatt en eller flere nye luksasjoner i løpet av de to første årene av observasjonstiden. I tillegg ble 15 personer 7% - operert i løpet av de samme to år uten å ha hatt ny luksasjon. Det kan ha vært fordi man en periode opererte skuldre allerede etter første luksasjon hos unge pga stor fare for reluksasjon, eller pga plagsom instabilitet. Det blir en reluksasjonsrate for hele materialet på 25%. Dette er et relativt lavt i forhold til mange andre undersøkelser. Alder Alderen da de fikk skulderen ut av ledd første gang og ble behandlet hos oss varierte mellom 14 og 68 år. Gjennomsnitt 30 år, mean 32.2 år. Alder < 20 20-24 25-29 30-34 35-40 40-49 > 50 Antall / % 37 13.7% 44 16.2% 50 18.4% 38 13.8% 33 12.7% 42 15.9% 27 10%
Reluksasjoner i forhold til alder: En rekke undersøkelser peker på at den eneste faktor som har innvirkning på reluksasjon er alder. Er pasienten under 20 år gammel og fått sin skulder ut av ledd under utførelse av idrett er sjansen for en reluksasjon i løpet av de to første årene mellom 80-95%. Reluksasjon hos pasienter under 20 år Årstall Vanlige mennesker Atleter MCLAUGHLIN 1967 95% ROWE 1956 83% SIMONET 1989 30% 82% HENRY 1982 85% WEELER 1990 75% DEITCH 2003 60% 82% ARCIERO 1994 80% LYSTAD 2015 43% I mitt materiale fant jeg at 16 av 37 personer under 20 år hadde fått skulderen ut av ledd en eller flere ganger i løpet av de to første årene. Ingen ble operert uten reluksasjon. Dette gir en reluksasjonsfrekvens på 43% og dette er meget lavt for denne aldersgruppe sammenlignet med andre. 12 av de 16 ble også operert i løpet av disse to årene, og alle disse hadde hatt reluksasjoner. 37 pasienter er imidlertid et lite antall, men det er også tallene i andre publikasjoner. Hvis jeg utvider aldersgruppen til under 25 år, får jeg 81 pasienter med 26 reluksasjoner, men i tillegg er det her 3 som er operert innen de to årene. Dette gir en reluksasjon inkludert de opererte på 36%. Da har jeg imidlertid ingen andre materialer å sammenligne med så jeg er like langt. Diskusjon: Problemet med denne undersøkelsen er at jeg ikke har funnet noen artikler som omhandler tiden fra skaden til reponeringen. Dette gjør at jeg ikke med sikkerhet kan hevde at det er den korte tiden vi har brukt som er årsaken til våre lave reluksasjonstall. Det kan være tilfeldigheter som gjør dette. Den eneste mulighet til å finne ut om rask reponering gir gevinst utover raskere smertelindring, vil være å finne et materiale av samme størrelse fra hospital hvor man erfaringsmessig har lengre tid før behandling,- og gjøre samme etterundersøkelse der. Det er ingen mulighet til å gjøre en randomisert undersøkelse på dette av etiske grunner. Vi velger å fortsette med rask reduksjon av alle skuldre ute av ledd og håper på at den lave reluksasjonsraten fortsetter uansett årsak.
Anbefalinger: Pga den lave reluksasjonsraten vi har som vi antar er relatert til den raske reponering og med den komplikasjonsraten vi har hos oss med på 1 av ca 700, bør man vurdere å la trenere, ledere, fysioterapeuter og annet kvalifisert personell får delegert oppgaven å redusere en skulderluksasjon i felten. Dette har Arciero (9) gjort, og Quillen (24) anbefaler også å prøve reduksjon «in the field» da farene for komplikasjoner er liten i forhold til fordelen med reponering før muskelspasmene setter inn, i tillegg til pasientens smerter blir betydelig redusert. Referanser: 1:Hermodsson M; røntgenologische Studien über die traumatischen und habituellen Schultergelenkesverrenkungen nacj coan und nach hinten. Acta Radiol (suppl) 20: 1-173, 1934 2:McLaughlin HL, MacLellan D, I: Recurrent anterior dislocation of the shoulder.ii. A comparative study. J Trauma 7:191-201. 1967 3:Rowe CR: Acute and recurrent dislocations of the shoulder. Orthop Clin North Am 11: 253-270, 1980 4:Rowe CR: Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 38A;957-977, 1958 5:Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, et al: Arthroscopic versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocations in young athletes. Arthroscopy 5;213-217, 1989 6:Hovelius L, Lind B, Thorling H: Primary dislocations of the shoulder; factors affecting the two years prognosis. Clin Orthop 1776; 181-185,1983 7:Kralinger FS, Golser K, Wischatta R, Wambacher M, Sperner G; Predicting Recurrence after Primary Anterior Shoulder Dislocation. Am J Sport Med 2002 30: 116 8:Dodson CC, Cordasco FA; Ortop Clin N Am 39 (2008) 507-518 9:Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, McBride JT; Arthroscoipic Bankart Reapir Versus Nonoperatvie Treatment for Acute, Initial Anterior Shoulder Dislocations. Am J Sports Med 1994 22: 589 10:Simonet WT, Cofield RH; Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984 12: 19 11:Mosley HF; Recurrent Dislocations of the Shoulder. Ed. 1. Montreal, McGill University Press, 1961. 12:Aronen JG, Regan K; Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocation with rehabilitation. Am J Sports Med 1984 12: 283 13:Kocher MS, Feagin JA jr; Shoulder dislocation During Alpine Skiing. Am J Spore Med 1996 24: 665
14:Deitch J, Mehlman CT, Foad SL, Obbehat A, Mallory M; Traumatig Anterior Sholuder Dislocation in Adolescents Am J Sports Med 2003 31: 758 15:Hoelen MA, Burgers AMJ, Rozing PM; Prognosis of primary anterioe shoulder dislocation in young adults. Archives of Ortopedic and Trauma Surgery, Springer Verlag 1990. 16:Henry JH, Genung JA; Natural history of glenohumeral dislocation revisited. AmJ Sports Med 1982: 135 17:Vermeiren J, Handelberg F, Casteleyn PP, Opdecam P; The rate of recurrence of traumatic anterior dislocation of the shoulder. International Orthopaedics, Springer-Verlag 1993 18: Robinson CM, Dobson RJ; Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone and Joint SUrg (Br) 2004;86-B:469-479 19:Robinson CM, Howes J,Murdoch H,Will E,Graham C; Functional Outcome and Risk of Recurrent Instability After Primary Traumatic Anterior Shoulder Dislocation in Young Patients. J Bone Joint Surg 2006 20:Lill H, Verheyden P, Korner J, Hepp P, Josten C; Konservative Behandlung nach traumatischer Schultererstluxastion? Der Chirurg, Springer-Verlag 1998. 21:Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S; Prospective Randomized Clinical Trial Comparing the Effectiveness of Immediate Arthroscopic Stabilization Versus Immobilization and Rehabilitation in First time Traumatic Anterior Shoulder: Long term Evaluation 22:Lippincott W, Wilkins; Treating the initial Anterior Shoulder Dislocation An Evidencebased Medicine Approach (Review); Sports Medicine & Arthroscopy Review. 14(4) : 192-198 December 2006. 23:Liavåg S, Brow JI, Pripp AH, Enger M, Soldal LA, Svenningsen S; Immobilization in External Rotation After Primary Shoulder Dislocation Did Not Reduce the Risk of Recurrence. 24:Quilllen DM, Wuchner M, Hatch RL; Acute Shoulder Injuries; American Family Physician; Nov 15, 2004;70, 10; PorQuest Medical Library pg. 1947. 25:Watson-Jones; R-editorial J.Bone Joint Sug. 30-67. 1948 26: Itoi E,Sashi R,Minigawa H, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K; Position of mobilization after dislocation of glenohumeral joint.a study using MR imaging. J Bone Joint Surg Am 2001; 83:661-7
Skulderluksasjoner i Hemsedal Vil rask reponering av gi lavere reluksasjonsfrekvens ved første gangs skulderluksasjon. Dr. Harald Lystad Med støtte fra Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin Sammendrag: En rekke undersøkelser viser betydelig fare for reluksasjon i løpet av de to første årene etter første gangs skulderluksasjon. Det er gjort mange forsøk på å redusere dette med ulike former for immobilisering i innad og utadrotasjon, fatle i flere uker og med spesielle opptreningsopplegg etterpå, men det viser seg at det stort sett kun er en ting som betyr noe, og det er pasientens alder. De under 20 år ved første gangs luksasjon har i mange materialer mellom 80 og 95 % sjanse for reluksasjon innen to år, og skader en seg under utøvelse av idrett atleter - er det ennå større sjanse. Behandling på sykehus tar ofte flere timer før man får reponert skulderen. I Hemsedal tar det sjelden mer enn 30-45 minutter. Vi gir vanligvis ikke smertestillende og tar ikke røntgen før reponeringen unntatt hvis klinisk mistanke om brudd. På denne måten sparer vi mye tid. Reponeringen foregår med modifisert Hippokrates metode, og da vi kun har hatt en komplikasjon på ca 700 skuldre behandlet siden 1975, anser vi denne metoden som meget skånsom og sikker. Vi har sendt fra oss 19 pasienter fordi vi ikke klarte å reponere, 3 av dem selv med hjelp av anestesi fra luftambulansen. Dette tilsvarer en suksessrate på 97.3%. Hensikt med studien: Jeg ønsket å se på reluksasjonsfrekvensen hos første gangs skulderluksasjoner som er reponert innen 45 minutter og med en observasjonstid på 2 år - og som var fra Skandinavia. Denne siste begrensningen pga muligheten for å følge opp med spørreskjema. Materiale: Totalt 537 skuldre ferdig behandlet i Hemsedal ble funnet i databasen, og av disse var 328 første gangs luksasjoner som fylte kriteriene. Disse hadde en observasjonstid på fra 2 til 24 år, og etter et meget møysommelig arbeid fikk jeg registrert 271 svar på de utsendte questionaire. Dette er en svarprosent på 87 som er meget bra. 95 % av de norske ble registrert med de nødvendige opplysninger. Det ble spurt om reluksasjoner etter første gang behandlet hos oss, når denne eventuelt skjedde, om de er operert og i tilfelle når i tillegg til en rekke spørsmål om smerter og funksjon som ikke blir behandlet her. Resultat: Totalt rapporterte 18% av alle om reluksasjon, og i tillegg var 7% operert uten reluksasjon. Jeg vet ikke om det var på grunn av en plagsom instabilitet, eller de ble operert for å unngå ny reluksasjon. Jeg tar dem med i reluksasjonsgruppen likevel og får totalt 25% reluksasjon som er et tall i nedre gruppe. Hvis jeg ser på de ulike aldersgrupper har 16 av 37 eller 43% under 20 år reluksasjon, og 26 av 81 under 25 år det samme, med tillegg av 3 som var operert uten reluksasjon. Totalt 36%.
Diskusjon: Tallet på reluksasjoner under 20 år er ekstremt lavt sammenlignet med de fleste andre undersøkelser. I tillegg er 36 av de 37 skadet underutøvelse av idrett og dermed er kategorisert som atleter, gir det ennå større sannsynlighet for at det er et reelt lavt tall. Jeg har forsøkt å finne andre materiale som sier noe om tiden fra skaden til reponeringen, men ikke funnet det. Hos Arciero er en del av skadene reponert nesten umiddelbart, og alle er reponert innen 2 timer. Han har imidlertid ingen sammenligning mellom disse to gruppene. Han anbefaler rask reponering hvis mulig. Quillen har ikke tall, men mener at fordelen ved rask reponering er så stor for pasienten med tanke på smerter, og pga mindre muskelspasmer også for den som skal reponere. Dette oppveier eventuell fare komplikasjoner uten røntgen. Konklusjon: Tallene fra Hemsedal etter rask reponering ligger langt under det de fleste rapporterer, men jeg har ingen bevis for at det er tiden som er utslagsgivende. Det er ingen mulighet for randomisert undersøkelse av slike skader fra ett sted, men man kan forsøke å få en etterundersøkelse fra steder der man vet det tar lang tid, og sammenligne med våre tall. Vi vil fortsette å reponere så raskt som mulig, og håper å fortsette med den lave reluksasjonsraten i fremtiden. Reluksasjon hos pasienter under 20 år Årstall Vanlige mennesker Atleter MCLAUGHLIN 1967 95% ROWE 1956 83% SIMONET 1989 30% 82% HENRY 1982 85% WEELER 1990 75% DEITCH 2003 60% 82% ARCIERO 1994 80% LYSTAD 2015 43%