Fysioterapeuten nr. 5/2001: Plager i føttene kan ofte reduseres og forebygges ved fysioterapeutiske eller ortopedtekniske tiltak. Denne artikkelen presenterer de viktigste prinsippene for ortopediingeniørens arbeid. Fysioterapeutiske tiltak kommenteres fra ortopediingeniørens ståsted. Foten biomekaniske betraktninger ved noen vanlige fotlidelser Av Jarle Aga, ortopediingeniør, høgskolelærer, ortopediingeniørutdanningen, Høgskolen i Oslo. Jarle.Aga@hf.hio.no Fysioterapeuter og ortopediingeniører møter i sin kliniske praksis jevnlig mennesker med plager i føttene eller plager i ankler, legger og knær, som kan ha sin årsak i feilstillinger og feilbelastninger i føttene. Noen plager forsvinner av seg selv ved redusert aktivitet en periode, andre har et mer kronisk forløp. Plagene kan i en rekke tilfeller reduseres og forebygges ved fysioterapeutiske eller ortopeditekniske tiltak. Artikkelen presenterer biomekaniske prinsipper som ligger til grunn for ortopediingeniørenes valg av hjelpemidler ved noen vanlige fotlidelser. Fysioterapeutiske tiltak blir kommentert ut fra en ortopediingeniørs ståsted. Forfotslidelser Smerter i forfoten oppstår oftest i den voksne og velbrukte foten. Årelang belastning og for stor belastning medfører at for- og mellomfoten mister noe av sin spenstige oppbygging. De strukturene som danner den tverrgående brokonstruksjonen vi benevner forfotens og mellomfotens tverrbue klarer ikke lenger sin oppgave. Man ser ofte en breddeøkning i forfoten. Lidelsen får merkelappen tverrplattfot pes transversus planus med smerter som er lokalisert til et eller flere av de midterste metatarsophalangialleddene, MTP-leddene (figur 1a). Smertene kan også stråle utover i tærne eller bre seg bakover proksimalt for MTP-leddene. Økt trykkbelastning medfører i mange tilfeller til callositeter under de leddene som er involvert. Det er noe uklart i hvilken grad man helt distalt ved metatarsophalangialleddene kan snakke om en reell tverrbue som er tapt eller om den egentlige årsaken er knyttet til at metatarsene har mistet sin bevegelighet (1). For å gi smertelindring og bedre belastningsforholdene for MTP-leddene har ortopediingeniøren to biomekaniske prinsipper som kan benyttes. Man kan som et alternativ avlaste det enkelte ledd ved å la det falle ned i et mykt og støtabsorberende materiale når foten belastes. Dette medfører at den konsentrerte trykkbelastningen under et bestemt leddhode distribueres til omliggende flater (figur 1b). Det andre prinsippet tar utgangspunkt i muligheten for å flytte kraftpåkjenninger fra et sted på muskelskjelettsystemet som ikke tåler den aktuelle påkjenningen, til et sted som tolererer kreftene (2). I denne «flytteprosessen» er det viktig å påse at funksjonen til involverte knokler, ledd og muskler ikke svekkes i vesentlig grad. Man flytter i dette tilfellet trykkbelastningen fra de smertefulle MTP-leddene til området like proksimalt for leddene og distribuerer trykket noe oppover metatarsene (figur 2). Ortopediingeniøren vil i flere tilfeller kunne kombinere disse to prinsippene ved å framstille en forholdsvis myk såle. Sålen omfatter en tverrpute som plasseres med nøyaktighet for å gi optimale belastningsforhold for MTP-leddene under den delen av gangfasen hvor disse er i kontakt med underlaget.
Fysioterapeutens rolle ved denne typen forfotslidelser kan blant annet dreie seg om å gi råd om fottøy og aktiviteter. Sko med støtabsorberende såler vil redusere trykkbelastningen på MTP-leddene betraktelig. Høyhælte sko som i tillegg har en hard kunststoffsåle i forfoten vil gi betydelig økt belastning på MTP-leddene og er en skovariant man bør advare mot, spesielt hos dem som gir uttrykk for at de i en periode har hatt smerter og plager i forfoten. Det kan være aktuelt med eventuelle øvelser som kan opprettholde fotens leddbevegelighet og muskelstyrke, da smidighet er et nøkkelord når det gjelder fotens evne til å ta opp tyngdebelastninger. Det finnes likevel neppe øvelser som kan gi en bred forfot tilbake til sin opprinnelige smale fasong. Situasjonen er den at man har en fot med et system av ligamenter som har «sviktet», og muskler i forfoten som ikke synes å ha et forløp som gir så store tverrgående krefter som er nødvendig for å klare å samle leddene. Mortons metatarsalgi er en lidelse som kan gi smerter i forfoten og kan minne om ubehaget ved for stor belastning på MTP-leddene. Lidelsen forveksles i flere tilfeller med pes transversus planus. Smerten skyldes nevromdannelse på nervus plantaris medialis og gir pasienten en følelse av at noe er kommet i klem oftest mellom tredje og fjerde tå (1). Ved en mild grad av Mortons metatarsalgi vil en avlastning i form av en tverrpute, som ved tverplattfot (figur 2), gi nerven så mye plass at smertene reduseres eller forsvinner. Det biomekaniske prinsippet blir her å løfte de midterste metatarsene og gi forfoten en svak buet fasong. Man ønsker med dette å skape en liten økning i avstanden mellom knoklene slik at presset på nevromet minker. Denne tilstanden kan ikke avhjelpes med andre terapeutiske tiltak og må i alvorlige tilfeller behandles kirurgisk. Medial instabilitet Foten er en utsøkt og intrikat konstruksjon av knokler, ligamenter og muskler. Dette vises tydelig gjennom gangsyklus-en hvor fotens ulike deler kontinuerlig skifter posisjon i forhold til hverandre og fotens lange og korte muskler er i hektisk aktivitet. Fra hælkontakt til hele foten får kontakt med underlaget er det fotens evne til å oppta støt og dempe trykkbelastninger som er fotens viktigste funksjon. Foten viser i denne fasen en enestående dynamisk og elastisk evne ved å tilpasse seg ulike typer underlag og ulike grader av belastning. Idet hælen forlater underlaget og kreftene forflyttes mot forfoten, «omformes» foten til en mer stabil konstruksjon hvor mediale fotrand normalt danner en tydelig bue. Den mediale fotbuen eller lengdebuen holdes oppe av dype ligamenter, plantaraponeurosen og de plantare fotmuskler. I den siste delen av standfasen inntrer en mekanisme som kalles windlassmekanismen. Den er avgjørende for opprettholdelsen av den mediale lengdebuen og gir den stabiliteten som foten trenger i frasparket. Ved dorsalfleksjon av tærne, spesielt stortåen, vil festet til plantaraponeurosen trekkes fram som en buestreng og dermed etablere de kreftene som er nødvendig for å få fotens stabiliserende brokonstruksjon til å fungere (figur 3). Tidspunktet for når i gangsyklusen windlassmekanismen trigges og trer i funksjon varierer hos den enkelte. Sen trigging kan ha en sammenheng med graden av valgisert hæl (3). Man antar med dette at det er en vekselvirkning mellom svikt i windlassmekanismen og svekkelser i andre strukturer som danner fotens mediale lengdebue. I hvilken av fotens mange strukturer den mediale instabiliteten starter varierer sannsynligvis fra person til person. Svikt i den mediale lengdebuen medfører at foten får et bevegelsesmønster som mange betegner som overpronering når foten belastes, som ved gange og løping. Denne overproneringen ser man i mange tilfeller
tydelig med det blotte øye. Ved mindre utfall og i «tvilstilfeller» kan man foreta en gå/løpetest på en tredemølle og deretter analysere bevegelsesmønsteret ved hjelp av videoopptak. Svikt i den mediale lengdebuen medfører at de mediale strålene dorsalflekteres i forhold til bakfoten, forfoten supineres og abduseres. Ved en klassisk pes planovalgus velter også hælen i valgus (4). I ortopeditekniske «miljøer» sier vi at tilstanden inneholder en forfotssupinasjon, noe som kan forvirre, da vi samtidig snakker om et bevegelsesmønster som benevnes overpronering ved belastning (figur 4). En medial støtte under fotens lengdebue og under forfoten vil hindre overproneringen. Der er foretatt undersøkelser som tyder på at det ikke er noen sammenheng mellom den mediale fotbuens lengde og høyde ved en statisk belastet fot (som i stående stilling) og en dynamisk belastet fot (som i standfasen ved gange) (5). Med andre ord hvordan foten «oppfører» seg når personen står gir ikke svar på hvordan foten oppfører seg ved gange og løping. Dette kan fortelle oss at vurdering av føtter og beslutninger vedrørende behov for eventuelle tiltak må foretas ved å betrakte foten i både ubelastede og i ulike belastede situasjoner. Tiltak må bare iverksettes på bakgrunn av en bred og helhetlig vurdering av den enkeltes problemer. Plattfot, pes planus, pes planovalgus og overpronering gjør man i mange tilfelle ingenting med. En plattfot er primært ikke en smertefull fot men den kan gi plager i form av tretthet og smerter som en følge av overbelastning av ligamenter, ledd og muskler. Sekundære plager proksimalt for foten kan forekomme. «Shin splint» i leggen og patellofemorale smerter kan forklares ved overpronasjon og valgiserende feilstillinger i foten. Foten skal falle medialt ved belastning. Det er en viktig del av fotens støtabsorberende mekanisme, som ved gange og løping. Men hvis dette bevegelsesutslaget blir for stort, medfører det tydelige forflytninger av fotens akser og endringer i muskelkrefters angrepslinjer. Sammen med endringer i tyngdekraftens og reaksjonskraften fra underlagets angrepslinjer vil dette kunne føre til feil- og overbelastninger. Hvordan leddakser i foten virker inn på leggens posisjon og kne kan forklares ved hjelp av bevegelsen som ses i subtalarleddet. Sammen med ankelaksen er subtalaraksen en av fotens viktigste akser. Betrakter man pronasjonsbevegelsen i foten som en innoverotasjon rundt subtalaraksen, vil denne bevegelsen følges av en innoverrotasjon av leggen. Rotasjonen kan, sammen med endrede belastningsforhold i hele underekstremiteten ved denne feilstillingen, gi symptomer og funn på trykk og strekkskader i ledd og muskler/fascier i underekstremiteten. Ortopeditekniske tiltak i dette tilfellet kan være å lage en innleggssåle som gir medial støtte og et vertikalt løft av den mediale lengdebuen slik at foten hindres i å overpronere ved belastning (figur 5 og 4-III, over). En viss grad av pronasjon må likevel tillates for ikke å skade fotens støtabsorberende funksjon. Her er det ingen fasit, men graden av oppbygging må prøves ut og følges opp i samarbeid med den enkelte sålebruker og det må gis mulighet for justeringer underveis. I mange tilfeller har man også gunstig effekt av å bygge opp medialt under forfoten, slik at også forfoten får et medialt løft. Dette er et ortopediteknisk tiltak som gir effekt ved frasparket. I sum møter føttene motstand mot underlaget noe tidligere enn de ville gjort uten såle. Der man lykkes gir pasienten uttrykk for at fotens stilling kjennes riktigere, og gir uttrykk for at stabiliteten i fot/ankelregion er bedret. Det biomekaniske prinsippet fokuserer altså her på å korrigere feilstillinger der disse gir plager, uten å overkorrigere.
Ved pes planovalgus kan fysioterapeutiske tiltak dreie seg om å styrke de plantare fotmusklene. Muskelaktiviteten plantart når sitt toppnivå rett før og etter hælen forlater underlaget - rett før windlassmekanismen begynner å virke. Dette gjelder aktiviteten i muskler som tåfleksorene og tibialis posterior. Styrking av de plantare musklene gir et viktig bidrag til opprettholdelse av den mediale fotbue, men det er usikkert om musklene alene kan opprettholde en svekket lengdebue (4). Personer med instabilitet i medialretning bør også gir råd om fottøy. Ved fritids- og idrettsaktiviter kan såkalte pronasjonssko være et nyttig supplement. Denne typen sko gir nødvendigvis ikke spesielt mye medialt løft for fotens lengdebue, men skotypen tilbyr en hælkappe som er stabil og forsterket på medialsiden og skoene har en støtabsorberende såle som er noe stivere på medialsiden under hælpartiet. Dette er to detaljer ved fottøyet som gjør at foten hindres i å falle medialt eller overpronere ved belastning. Lateral instabilitet Instabilitet i lateral retning kan illustreres ved den patologiske tilstanden man ser etter en real overtråkk hvor foten på sett og vis mister sitt laterale feste til ankelregionen og resten av underekstremiteten. Dette er en lidelse som ikke har sin årsak i svekkelser i fotens indre strukturer men da skaden er så hyppig forekommende, velger jeg å kategorisere den under fotlidelser. Man antar at akutte ligamentskader utgjør så mye som cirka 200.000 tilfeller i Norge per år. De fleste, 85 til 95 prosent, er skader på laterale ligamenter (6). Det dreier seg her om en partiell eller total ruptur av laterale ankelbånd og eventuelt leddkapsel. Mens de øvrige omtalte fotlidelsene er tilstander som utvikler seg over tid, er overtråkk en akutt affære som oftest dukker opp ved aktiviteter på ujevnt eller «uberegnelig» underlag. Ved et kraftig varusmoment fra underlaget og en situasjon hvor ankelleddet er tydelig plantarflektert, vil foten kunne få en kraftig vridning i form av supinasjon og inversjon. Dette medfører at først fremre ligament, de talofibulare ligament, ryker og ved større skader også midtre bånd og eventuelt bakre (1). Ortopeditekniske tiltak vil fokusere på å erstatte den tapte funksjonen som leddbåndene besørget. Det vil si at man må etablere stabiliserende krefter som hindrer strekk av ankelleddets laterale strukturer. Man bør også hindre foten i å innta for stor grad av supinert eller invertert stilling. Dette vil gi mindre risiko for at det oppstår varusmomenter som kan tvinge ankelleddet lateralt. Ortopediingeniøren kan bidra med et par aktuelle ortopediske tiltak som kan bidra til den nødvendige støtten og stabiliteten. Det ene hjelpemiddelet er en fotankelortose som fungerer med utgangspunkt i et biomekanisk prinsipp som ortopediingeniøren er «glad i» nemlig trepunktstrykket. Ortosen gir en lateral kraft i ankelleddsområdet som etableres tettest mulig på leddområdet uten å gi for stor lokal trykkspenning, men et stabilt trykk på knokkelstrukturerne som danner laterale del av ankelleddet. Motkreftene som skal stabilisere og hindre ankelleddet i å bevege seg i lateral retning etableres på medialsiden i form av en kraft mot fotens hælparti, lengst mulig distalt og i tillegg en kraft som angriper proksimalt og medialt på leggen. Disse tre kreftene danner da en situasjon med likevekt som gir stabilitet i medio-lateral retning (figur 6). Ortosen framstilles slik at den tillater plantar- og dorsalfleksjon.
Det andre ortopeditekniske tiltaket som kan fungere er en lateral kile. Den laterale kilen hindrer supinasjon og inversjon og gir foten et valgiserende moment (figur 7). Den laterale kilen kan bygges inn i skoen som en del av en innleggssåle, eller den kan legges utenpå skoen ved å legge inn en lateral kile i selve skosålen. Det siste gir best effekt. Man regner at 70 til 80 prosent av pasientene med akutt båndskade i ankelen blir symptomfrie uten funksjonstap innen seks måneder (6). Ortopeditekniske tiltak kan være aktuelle i den akutte fasen, utover seks månedersperioden for kronikerne og ved aktiviteter hvor ankelen er særlig skadeutsatt for eksempel håndball. Fysioterapeutiske tiltak er meget sentrale ved denne typen leddbåndsskader. Den funksjonen leddbåndene hadde før skaden kan til en viss grad understøttes og erstattes av muskulatur. Viktige muskler som har sitt forløp lateralt i ankelområdet er peroneus longus og brevis. Det anbefales at en skadet ankel trenes opp med trening på vippebrett for å gjenopprette leddsans og balanse, og styrke-trening som viktige elementer (6). Enkelte undersøkelser peker på eversjonsmuskulaturen som den beste form for ankelbeskyttelse i det foten møter underlaget. I en av disse undersøkelsene fant man at 15 graders inversjon av foten og en isometrisk eversjonsmuskelaktivitet ga langt bedre beskyttelse enn både ortose og tape (7). Lidelser i hælen De foregående eksemplene er klassiske fotlidelser og patologiske tilstander som ortopediingeniøren daglig møter i sin kliniske praksis og som ofte lindres og hjelpes med ortopeditekniske tiltak. I det kliniske bildet synes det som om fokus på lidelser knyttet til hælen ikke har vært særlig påaktet før i de senere år. Smerter og ubehag i hælregionen kan forklares ut fra ugunstige mekaniske påkjenninger. Man kan spørre seg om det er noe ved dagens menneskelige aktiviteter som skaper belastninger på foten generelt og hælen spesielt som ikke var så fremtredende bare for et par tiår siden. Likevel flere lidelser i hælen kan reduseres eller fjernes blant annet ved hjelp av ortopeditekniske tiltak. Et biomekanisk prinsipp som kan være meget effektivt kan illustreres ved to vanlige lidelser plantarfasciett og hælspore to lidelser som i mange tilfeller er to sider av samme sak. Hælsporen oppstår i overgangen mellom calcaneus og plantaraponeurosen, hvor også plantarfascietten har sitt arnested. Lidelsen skyldes langvarig og stor belastning på plantaraponeurosen og festet til calcaneus. Denne overbelastningen kan igjen skyldes svekkelse i fotens muskler og ligamenter gjerne kombinert med overvekt eller «overaktivitet» (1). Enkelte undersøkelser finner også en sammenheng mellom plantarfasciett og calcaneus' posisjon i sagittalplanet. Ved pes planus se man ofte at fremre del av calcaneus er vippet plantart. Det medfører at vinkelen mellom calcaneus og underlaget «calcaneus pitchvinkel» eller den calcaneare inklinasjonsvinkelen blir mindre. Dette fører igjen til økt stress og strekkspenninger på plantaraponeurosens feste til calcaneus og kan gi hælsmerter og utvikling av hælspore (8). Reduksjon av pitchvinkelen ser ut til å ha en sammenheng med økt vekt og alder. Det første biomekaniske prinsippet tar sitt utgangspunkt i å forbedre fotens egne støtabsorberende strukturer, og målet er å redusere strekk- og trykkbelastningen på det mediale området for festet mellom plantaraponeurosen og calcaneus. Dette gjøres ved å hindre hælens fettpute i å flyte ut lateralt og medialt ved hæl-kontakt (figur 8). Ved å lage en avlastende såle med høye og faste kanter rundt hælen og benytte en sko med en hælkappe som omslutter hælen godt, vil dette kunne øke den anatomiske hælputens evne til å absorbere støt med opptil 50 prosent (9). Mest effekt oppnår man når hælputene i utgangpunktet er utflatet og har liten spenst. Tiltaket er mest effektivt i den akutte fasen hvor smertene er så store at enkelte har problemer med å belaste foten. En sekundær effekt av en såle med tettsittende, høye og tykke sidekanter, er at hælen stabiliseres og løftes noe i forhold til
hælen på motsatt fot. Denne effekten er mer sentralt i det neste eksempelet, hvor samme lidelse behandles ut fra et annet biomekanisk prinsipp. Det finnes ortopeditekniske tiltak hvor man ser på hælsporesyndromet, som enkelte kaller det, med et noe annet biomekanisk fokus. Man sier da at personer med hælspore har et subtalarledd som gir for mye pronasjon eller supinasjon i standfasen. Det som er viktig er å stabilisere bakfoten omkring en nøytral subtalar posisjon og sørge for at midt-/forfot er pronert i fasen før hælen forlater underlaget (10). Den ortopeditekniske løsningen beskrives i dette tilfellet som en såle som er framstilt i et ganske rigid materiale, for eksempel polypropylen. I sålen initierer man følgende korrigeringer; fire grader varus i hælen, i tillegg til fire millimeter forhøyning under hælen hos menn og åtte millimeter hos kvinner. I undersøkelsen som dette eksemplet refererer til, ble den spesialframstilte sålen sammenliknet med standard prefabrikerte støtabsorberende såler. Man fant i resultatene at den spesialframstilte sålen var den mest effektive for å redusere smerter i hælen som skyldtes mekanisk påkjenning. De prefabrikerte sålene reduserte også den mekaniske påkjenningen på hælen, men da disse ikke syntes like effektive som spesialtilfremstilte såler, forklares dette ut fra at hælsporesyndromet først og fremst skyldes unormal bevegelse og belastninger omkring subtalarleddet mer enn de direkte trykkbelastningene mot hælen som man finner ved for eksempel økt kroppsvekt. Fysioterapeutiske tiltak kan handle om å gi råd om forsiktige tøyninger av plantare fotstrukturer og dermed også plantaraponeurosen. Det bør også fokuseres på aktiviteter som ikke stresser plantaraponeurosen og det calcaneare festet, og aktiviteter hvor man oppøver kontroll over fotens posisjon i ulike belastningssituasjoner. Oppsummering Denne artikkelen har forsøkt å vise hvordan ortopeditekniske tiltak kan redusere og i noen tilfeller fjerne symptomene ved noen vanlige fotlidelser. Det finnes en lang rekke fotlidelser som ikke er beskrevet her, men i mange tilfeller kan et eller flere av de biomekaniske prinsippene som er nevnt kunne være et utgangspunkt for vurderinger og diskusjoner,med den hensikt å tilby den enkelte pasient en optimal behandling enten det dreier seg om medisinske, fysioterapeutiske eller ortopeditekniske tiltak. Ofte ligger løsningen i en kombinasjon av tiltak og i gode råd man gir den enkelte. Gode råd vil kunne dreie se om hvordan foten og kroppen bør belastes, for at den skal «tjene sin eier» best mulig og lengst mulig gjennom dagliglivets mange aktiviteter. Litteratur: 1. Rolfsen L: Fotlidelser. Oslo, TANO, 1987. 2. Wyller T, Broch NL: Kreftene som virker på foten. Kompendium, Høgskolen i Oslo, Ortopediingeniørudanningen, 1998. 3. Kappell-Bargas A, Woolf RD, Cornwall MW, McPoil TG: The windlass mechanism during normal walking and passive first metatarsalphalangeal joint extension. Clinical Biomechanics 1998, 13, 190-4. 4. Wyller T: Foten. Kompendium, Høgskolen i Oslo, Ortopediingeniørutdanningen, 1995. 5. Cashmere T, Smith R, Hunt A: Medial Longitudinal Arch of the Foot: Stationary Versus Walking Measures. Foot & Ankle International 1999, 20, 112-8. 6. Juel NG: Norsk fysikalsk medisin. Oslo, Fagbokforlaget, 1999. 7. Ashton-Miller JA, Ottaviani RA, Hutchinson C, Wojtys EM: What Best Protects the Inverted Weightbearing Ankel Against Further Inversion? Evertor muscle strength compares favorably with shoe height, athletic tape, and three orthoses. The American Journal of Sports Medicine 1996, 24, 800-9.
8. Prichasuk S, Sybhadrabandhu T: The Relationship of Pes Planus and Calcaneal Spur to Plantar Heel Pain. Clinical Orthopaedics and Related Research 1994, (306), 192-6. 9. Jørgensen U: Implications of Heel Strike an anatomical, biomechanical, physiological and clinical study with focus on the heel pad. Linköping University Medical Dissertations No. 284, 1989. 10. Turlik MA, Donatelli TJ, Veremis MG: A comparison of shoe inserts in relieving mechanical heel pain. I: The Foot 9, 84-87, 1999. Recal-databasen: www.recal.org.uk/offline.htm