Revisjonsrapport Ventetid BUP Aker universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst

Revisjonsrapport Ventetid BUP Aker universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 28.09.2006 Side 1 av 9

Rapport nr. 4-2006 Revisjonsdato: 16. mai 2006 Virksomhet: Rapportmottaker Rapportavsender Oppdragsgiver Kopi Kontaktperson: Revisor: Aker universitetssykehus HF Klinikk for psykisk helse Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker Administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Styret i Helse Øst RHF v/styreleder Administrerende direktør Helse Øst RHF Bente Mikkelsen Spesialrådgiver Arild Gjertsen Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Innhold I Revisjonsrapport med svar i brev fra helseforetaket 21.09.2006 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier 2. Resultat av revisjonen 2.1 Mål og kommunikasjon 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.3 Observasjoner Helse Øst 3. Møter og saksgang 3.1 Oversikt over deltakere 3.2 Saksgang og rapportbehandling II Vedlegg Spørsmålsliste besvart av helseforetaket Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 2 av 9

I. Revisjonsrapport 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang Internrevisjonen i Helse Øst er gjennom foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2005 gitt ansvar for gjennomgående internrevisjon i Helse Øst RHF og helseforetaksgruppen. Revisjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, inngår i styrebehandlet revisjonsplan for internrevisjonen i Helse Øst (sak 016-2006). Revisjonen omfatter alle helseforetak i Helse Øst som har barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS. Reduksjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge 1 har som et av målene på tilgjengelig tjeneste, vært et fokusområde for eier, styret og ledelse i Helse Øst RHF i 2005 og er det også for 2006. I årlig melding 2005 rapporteres det fra Helse Øst RHF at målet for 2005 ikke er nådd. Målet i 2005 var å redusere ventetiden til poliklinisk behandling med 20 % for barn og unge, i forhold til 2004. I tiltaksplan Psykisk Helse 2006, som ble vedtatt 18.1.2006 av styret i Helse Øst RHF, er mål for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, satt til 60 dager. Tiltaksplanen inngår som del av driftsavtalen mellom Helse Øst RHF og helseforetakene. Revisjonen gjennomføres samordnet på de ulike ledernivå i møte hvor administrerende direktør eller stedfortreder, divisjonsdirektør, avdelingsdirektør/senter/klinikksjef og leder poliklinikk deltar. 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier Hovedformålet med revisjonen er todelt og internrevisor skal på vegne av styret og administrerende direktør i Helse Øst RHF; se etter om mål om gjennomsnittlig ventetid 60 dager er oppfylt eller når oppfyllelse kan skje, og hvilke forutsetninger som legges til grunn, se etter om lederne i helseforetaket for denne del av virksomheten har etablert og gjennomfører tilfredsstillende internkontroll (Jfr. 4 a, g og h i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, som er hjemlet i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3-1.ledd). Veileder med revisjonsgrunnlaget (spørsmålsliste) er sendt ut til helseforetakene i forkant av besøket. Resultatet (konklusjonene) av revisjonen baseres på besvarelse av utsendt spørsmålsliste, intervju av lederne på de ulike nivå og verifisering mot relevant skriftlig dokumentasjon. Besvarelsen av spørsmålslisten er vedlegg til hovedrapporten. Internrevisjonen presenterer resultatet av revisjonen som konklusjoner i forhold til revisjonens angitte målsettinger. Helseforetaket bes svare på anbefalinger som gis i rapporten med angivelse av tiltak og fremdriftsplaner. 1 Ref. tiltaksplan Psykisk Helse 2006, vedtatt av styret i Helse Øst RHF 18.1.2006 Målsetting: Gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling skal reduseres til 60 dager for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Måltall fra NPR pr. 1. tertial 2006 for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp vises for: a) Ventetid ordinært avviklede= Gjennomsnittlig ventetid som de pasienter som nå er i behandling/ ferdigbehandlede hadde ventet før de ble fjernet fra ventelisten. b)ekstern ventetid = Gjennomsnittlig antall dager ventetid for de som fortsatt venter. Denne måles fra den første henvendelsen til spesialisthelsetjenesten også om den har skjedd ved et annet sykehus. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 3 av 9

Internrevisor ønsker gjennom denne rapporten å bidra til økt læring om internkontroll som en integrert del av kliniske og administrative prosesser i god virksomhetsstyring. Observasjoner under revisjonsutførelsen, som ligger utenfor revisjonens formål, blir dersom de er av vesentlig betydning for den praksis som utøves, videreført til administrerende direktør i Helse Øst RHF med anmodning om videre vurdering. Det utarbeides en oppsummeringsrapport for revisjonen samlet sett, som fremlegges for styret i Helse Øst RHF. Denne oppsummeringsrapporten vil også bli sendt til alle helseforetakene og de private ideelle sykehusene som har deltatt i revisjonen, i etterkant av behandling i styret i Helse Øst RHF. Tiltak som helseforetakene informerer om under revisjonen, som har gitt positiv effekt i forhold til økt tilgjengelighet vil bli inntatt i oppsummeringsrapporten. Hensikten er å kunne bidra til erfaringsutveksling, enten det er tiltak som har hatt direkte positiv effekt på reduksjon ventetid til igangsatt behandling, eller tiltak som indirekte har bidratt til økt motivering og innsats. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 4 av 9

2. Resultat av revisjonen Det generelle inntrykket fra revisjonen, av målstyring og internkontroll i relaterte prosesser ved Aker universitetssykehus HF er positivt. Alle deltakerne har vært godt forberedt. Utfordringene fremover er knyttet til måloppnåelse og enhetlig kommunikasjon av måltall, samt videreutvikling av kvalitetssystem, herunder spesifikt å konkretisere lederoppfølging. 2.1 Mål og kommunikasjon 2.1.1 Måloppnåelse Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker ved Aker universitetssykehus HF har som opplyst at målsettingen er å nå målene i tiltaksplanen. For gjennomsnittlig ventetid avviklet viser tall fra NPR at BUP Furuset er ganske langt fra målet pr. 30.4. For BUP Follo er målet nærmere, men en høyere gjennomsnittlig ventetid for de som står på venteliste indikerer at måloppnåelse i forhold til igangsatt behandling kan være en utfordring. Poliklinikk Gjennomsnittlig 1 tid avviklet Ekstern Ventetid 1 (Måltall RHF nivå 1 ) BUP Follo 74 85 BUP Furuset 132 78 BUP Tøyen 33 35 NPR tallene er ikke korrigert for feil/ugyldige registreringer : BUP Furuset og BUP Follo bes konkretisere hvordan målet på gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling målt ved indikatoren gjennomsnittlig ventetid avviklet, kan nås og opprettholdes i 2006. : I rapporteringen til styret for Aker universitetssykehus HF er det hittil brukt tall for gjennomsnittlig ventetid alle ventende. Dette gjelder for alle fagområder ved sykehuset. Foretaket synes det er hensiktsmessig å bruke samme rapporteringtsparameter for ventetid for alle sykehusene i Helse Øst, for å kunne vurdere sykehusenes måloppnåelse likt. Det oppfattes at rapporten gir en anbefaling om dette til Helse Øst, jfr. punkt 2.3. Når det gjelder NPR-tallene for ventetid for BUP Follo og BUP Furuset, er det relativt store forskjeller mellom disse tallene og våre egne tall. Det er ikke enkelt å forstå hvorfor det er slik, da begge tallsettene har samme kilde (BUP-data lokalt). Det tas kontakt med NPR for å få oppklart forskjellene for å få fram mest mulig korrekte tall. Uansett hvilket parameter for ventetid som benyttes og uansett om det benyttes NPR-tall eller egne tall, har ikke BUP Follo og BUP Furuset innfridd kravet om gjennomsnittlig ventetid på maksimalt 60 dager for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. For BUP Follo skyldes dette en vesentlig lavere bemanning enn ved poliklinikkene i Oslo. Det er lagt en plan for å øke bemanningen over tre år ved Follo BUP (2005-07), finansiert med opptrappingsmidler. 6 nye fagpersoner begynner i september 2006, og poliklinikken regner med at dette vil gjøre det mulig å redusere gjennomsnittlig ventetid for avviklede med rett til behandling fra 74 dager til ca 60 i løpet av høsten. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 5 av 9

For Furuset BUP viser NPR-tallet en gjennomsnittlig ventetid for avviklede med rett til behandling på 132 dager i 1. tertial 2006. Poliklinikken har tre ubesatte stilling som er utlyst etter sommeren. To av disse vil antakelig bli besatt tidlig i høst, mens en legestilling har vært utlyst to ganger tidligere uten at det er kommet søkere, og det er høyst usikkert om det er mulig å få rekruttert en lege. Tallet på 132 dager vil som nevnt bli forsøkt kvalitetssikret med NPR, men dersom det er riktig vil det ikke være mulig å nå en reduksjon til 60 dager i løpet av året selv om to eller tre stillinger besettes. En reduksjon i den størrelsesorden i løpet av noen få måneder vil kreve tilførsel av ekstra ressurser til å leie inn fagfolk i engasjementer. 2.1.2 Kommunikasjon og oppfølging I følge tiltaksplanen for Psykisk Helse 2006, vedtatt i styremøte i Helse Øst RHF 18.1.2006 og del av driftsavtale med helseforetakene, skal oppfølging av målene inkluderes i tertialvis aktivitets- og økonomirapportering. Tiltaksplanen er videreformidlet til Klinikk for psykisk helse hvor alle enheter har egne virksomhetsplaner. I status måloppnåelse som er rapportert til styret 2. mars 2006 benyttes gjennomsnittlig ventetid avviklet som mål på ventetid igangsatt behandling. I tertialrapporten (Ledelsens gjennomgang) er det ikke rapportert status i forhold til måltall i tiltaksplanen for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling. Inkludere status måloppnåelse i forhold til tiltaksplanen i tertialrapporten på lik linje med øvrige mål, og beskrive ufordringer og tiltak når det gjelder måloppnåelse. Dette vil bli innarbeidet i foretakets tertialrapporteringer. 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.2.1 Styringssystem og internkontroll Internkontroll som en integrert del av prosessene i styrings- og kvalitetssystemet, er under etablering gjennom de avtaler og funksjonsbeskrivelser som er etablert. Det fremgår imidlertid ikke spesifikt angitt lederens internkontrollansvar. Det anbefales at helseforetaket i avtaler og funksjonsbeskrivelser også definerer lederens internkontrollansvar slik at ansvar, myndighet og oppgaver kan ses i sammenheng handlingsplaner som er utarbeidet og skal følges opp. Lederens ansvar for internkontroll vil bli tatt inn i avtalen mellom administrerende direktør og klinikksjefen, og i avtalen mellom klinikksjefen og avdelingslederne. 2.2.2 Henvisning og datakvalitet Prosedyrer og kvalitetssystem Arbeidet med å legge inn/oppdatere prosedyrer i det elektronisk kvalitetssystem er igangsatt. BUP Follo har kommet langt og forbereder seg til ISO sertifisering. For de to øvrig BUP ene foreligger det planer om etablering av elektronisk håndbok men det foreligger ikke konkrete fremdriftsplaner. Spesifikt noteres det at BUP Furuset har et relativt høyt antall feilregistreringer/ugyldige data i NPR tallene for gjennomsnittlig ventetid avviklet og ekstern ventetid Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 6 av 9

Etablere konkrete fremdriftsplaner for å samle og samordne til enhetlige prosedyrer i elektronisk håndbok for alle BUP ene. Etablere/forbedre prosedyre ved BUP Furuset for å kvalitetssikre dataene som sendes NPR. BUP ene vil samarbeide for å utarbeide mest mulig enhetlige prosedyrer. Når disse er ferdige, vil de bli tatt inn i elektronisk håndbok. Det er allerede tatt kontakt med NPR for å få informasjon om hva slags feilregistreringer som er gjort av BUP Furuset. Når dette er bragt på det rene, vil prosedyrene ved BUP Furuset bli forbedret og kvalitetssikret. 2.2.3 Kommunikasjonsprosess Gjennom eget system BUPdata, tas det jevnlig frem rapporter som viser status ventetider m.v. som benyttes i daglig/periodisk oppfølging i poliklinikkene Styringsdataene i enhetene og de som benyttes i rapportering inn til NPR har samme kilde BUPdata, men brukes på forskjellig måte. NPR er det offisielle registeret og dataene som foretakene måles mot. Det anbefales gjennomgående enhetlig bruk av begreper og data (gjelder både RHF og helseforetakene) som er samsvarende med data fra nasjonale registre (NPR). Foretaket vil avklare bruk av begreper/definisjoner og hvilke data som benyttes i rapporteringen for å sikre at dette er korrekt og i samsvar med regionale og nasjonale definisjoner der det foreligger. 2.2.4 Lederoppfølging i poliklinikken Poliklinikklederne beskriver de oppfølgingstiltak som er iverksatt for å følge både administrative og kliniske prosedyrer. Det er også samarbeid mellom BUP ene i helseforetaket innen ulike områder, og det ønskes utviklet enhetlige prosedyrer. I lederoppfølgingen inngår både organisering av arbeidet, møter og andre former for oppfølging slik det er beskrevet i vedlegget. Når det gjelder lederoppfølging knyttet til sammenligning av praksis er det to områder hvor det noteres tallmessig relativt store forskjeller internt i HF et og mellom HF ene. NPR har registrert feil/ugyldige kun for BUP Furuset (jfr 2.2.2) og forskjell i andel avviste hos de tre BUP ene fra 5 til 20 %. Disse to temaene fremkommer også av pkt. 2.3 som observasjonspunkter for alle HF til RHF et. Utgangspunktet for kravet om internkontroll er internkontrollforskriftene som helseforetakene er underlagt. Disse kravene er presisert av Helse- og Omsorgsdepartementet som ledd i god virksomhetsstyring (16.9.2004) og i foretaksprotokollen i 2005 SHdir. har utarbeidet veiledningen Holde orden i eget hus for internkontroll i sosial- og helsetjenesten for den ene forskriften. Denne veiledningen gir en struktur til bruk i arbeidet med forbedringer av prosessene, tilsvarende som også ISO 9001 gir. Utfordringene er å utvikle hensiktsmessig dokumentasjon for relevant del av eksisterende lederoppfølging slik at det fremgår hva som blir gjort og hvordan den enkelte leder ivaretar oppfølging som del av sitt internkontrollansvar. På hvert ledernivå anbefales det at man ser over møtestruktur og andre oppfølgingstiltak (foretakets egne beskrivelser i vedlegget) som leder praktiserer, og definerer hvilke deler av internkontrollansvaret man derigjennom dekker. Hensiktsmessig form på Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 7 av 9

dokumentasjon/bekreftelse av utførte kontroller (for eksempel referat, sjekklister etc.) legges inn som en del av de daglige og periodiske prosedyrer som er under utvikling og beskrivelse. Spesifikt anbefales det at man ser på praksis i BUP ene når det gjelder årsak til feilregistrering og forskjell i andel avviste. Klinikk for psykisk helse har oppfølging av avdelingslederne med månedlige møter, innen de administrative ressurser som klinikkledelsen disponerer. Oppfølgingen har imidlertid ikke vært godt nok dokumentert. Det vil bli innført referater fra møtene som dokumenterer hvilke temaer som har vært tatt opp, særlig oppfølgingen av de mål som den enkelte avdeling har hatt problemer med å innfri. Klinikksjefen har oppfølgingsmøter med administrerende direktør. 2.3 Observasjoner Helse Øst På basis av revisjonen totalt sett noteres det to områder hvor det er markante forskjeller og disse er: Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder andel barn og unge som gis rett til nødvendig helsehjelp i forhold til ikke rett. Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder % andel av antall henvisninger som avvises. Observasjonen behøver ikke bety at noen gjør feil årsakene til ulikheten kan være sammensatte og komplekse. Men for å sikre enhetlig praktisering vil internrevisjonen anmode administrerende direktør i Helse Øst RHF å se nærmere på hvilke retningslinjer som legges til grunn for den praksis som utøves. I tillegg er følgende observasjoner notert: Feilregistreringer NPR data som skyldes ulike forhold og hvor poliklinikkene ikke har mulighet til å rette opp datagrunnlaget før neste kjøring bidrar til usikkerhet i målegrunnlaget. Kommunikasjon internt i HF og mellom HF og RHF av måltall for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Ikke entydig hvordan rapportering skal skje, i tertialrapport men inngår ikke i målekort. Det er heller ikke entydig i styringsdokumentasjonen hvilken indikator målet skal måles mot. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 8 av 9

3. Møte og saksgang 3.1 Omfang og deltakere Revisjon ventetid til behandlingsstart er gjennomført på ledernivå, fra administrerende direktør, divisjonsledelse, senterledelse og leder BUP. Det er 3 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker ved Aker Universitetssykehus. Aktive deltakere fra helseforetaket i revisjonsdelen av dialogmøte Psykisk Helse 16.5.2006: Administrerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir Klinikksjef Ellen Hagemo Avdelingsleder BUP Follo Eva Haugland Avdelingsleder BUP Furuset Gro Traavik Avdelingsleder BUP Tøyen Lene K.Lund Spesialrådgiver Arild Gjertsen Tilleggsmøte 13. juni 2006, aktive deltakere fra helseforetaket: Avdelingsleder BUP Follo Eva Haugland Avdelingsleder BUP Furuset Gro Traavik Avdelingsleder BUP Tøyen Lene K.Lund Spesialrådgiver Arild Gjertsen 3.2 Saksgang og rapportbehandling Deltakere/mottakere Dato Hovedmøte Se pkt. 1.3.1 15.5.2006 Tilleggsmøte Se pkt. 1.3.1 13.6.2006 Utkast versjon 1 -del 1 og 2 Koordinator; Spesialrådgiver 26.6.2006 Også sendt BUP lederne Verifisert del 1 og 2 mottatt BUP lederne 27.-29.2006 Utkast versjon 2 - sendes Klinikksjef 3.7.2006 Utkast versjon 2 -mottatt Klinikksjef 6.7.2006 Utkast versjon 2 - sendes AD HF 31.7.2006 rapport godkjent AD HF 8.8.2006 rapport sendes HF AD HF (pr post og pr mail) 10.8.2006 Rapport med svar sendes Leder internrevisjonen 7.9.2006 Fremlegges HF styret 28.9.2006 Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 9 av 9