Dato @@CurrentDateROTW *Velg kartlegging Baseline/inklusjon 8 uker 12 uker *Pasient nr *Sykehjem nr *Avdeling nr Enhet nr
Livskvalitet ved langtkommen demens (QUALID) skala *A. Personen smiler Spontant en eller flere ganger daglig 1 Spontant, men skjeldnere enn en gang daglig 2 Bare som respons på ytre stimuli, minst en gang daglig 3 Bare som respons på ytre stimuli, sjeldnere enn en gang daglig 4 Sjelden eller aldri 5
*B. Personen virker trist Sjelden eller aldri 1 Bare som respons på ytre stimuli, sjeldnere enn en gang daglig 2 Bare som respons på ytre stimuli, minst en gang daglig 3 Uten åpenbar grunn, sjeldnere enn en gang daglig 4 Uten åpenbar grunn, en eller flere ganger daglig 5
*C. Personen gråter Sjelden eller aldri 1 Bare som respons på ytre stimuli, sjeldnere enn en gang daglig 2 Bare som respons på ytre stimuli, minst en gang daglig 3 Uten åpenbar grunn, sjeldnere enn en gang daglig 4 Uten åpenbar grunn, en eller flere ganger daglig 5
*D. Personen har et ansiktsuttrykk som uttrykker ubehag - virker ulykkelig eller smertepåvirket (ser bekymret ut, skjærer grimaser, rynker pannen eller slår ned blikket) Sjelden eller aldri 1 Sjeldnere enn en gang daglig 2 Minst en gang daglig 3 Nesten halvparten av dagen 4 Mesteparten av dagen 5
*E. Personen viser kroppslig ubehag - hun/han vrir på seg, virker utilpass, skifter stadig stilling. Sjelden eller aldri 1 Sjeldnere enn en gang daglig 2 Minst en gang daglig 3 Nesten halvparten av dagen 4 Mesteparten av dagen 5
*F. Personen kommer med ytringer eller lager lyder som tyder på misnøye, tristhet eller ubehag (klager, stønner, roper/skriker) Sjelden eller aldri 1 Bare som respons på ytre stimuli, sjeldnere enn en gang daglig 2 Bare som respons på ytre stimuli, minst en gang daglig 3 Uten åpenbar grunn, sjeldnere enn en gang daglig 4 Uten åpenbar grunn, en eller flere ganger daglig 5
*G. Personen er irritabel og aggressiv (blir sint, banner, dytter eller forsøker å skade andre) Sjelden eller aldri 1 Bare som respons på ytre stimuli, sjeldnere enn en gang daglig 2 Bare som respons på ytre stimuli, minst en gang daglig 3 Uten åpen grunn, sjeldnere enn en gang daglig 4 Uten åpenbar grunn, en eller flere ganger daglig 5
*H. Personen nyter å spise Ved de fleste måltidene og mellom måltider 1 Ved minst to måltider daglig 2 Ved minst ett måltid daglig 3 Sjeldnere enn daglig 4 Sjelden eller aldri 5
*I. Personen liker berøring/kroppskontakt Nesten alltid, tar nesten alltid initiativ til berøring 1 Mer enn halvparten av tiden, tar av og til initiativ til berøring 2 Halvparten av tiden, tar aldri initiativ til berøring, men motsetter seg ikke å bli berørt 3 Mindre enn halvparten av tiden, motsetter seg ofte å bli berørt/bli tatt på 4 Sjelden eller aldri, motsetter seg nesten alltid berøring/ bli tatt på 5
*J. Personen liker samvær med andre Nesten alltid, tar nesten alltid initiativ til samvær med andre 1 Mer enn halvparten av tiden, tar av og til initiativ til samvær med andre 2 Halvparten av tiden, tar aldri initiativ til samvær med andre, men motsetter seg ikke samvær med andre 3 Mindre enn halvparten av tiden, motsetter seg ofte samvær med andre 4 Sjelden eller aldri, motsetter seg nesten alltid samvær med andre 5
*K. Personen virker følelsesmessig rolig og avslappet Mesteparten av dagen 1 Mer enn halvparten av dagen 2 Halvparten av dagen 3 Mindre enn halvparten av dagen 4 Sjelden eller aldri 5
0 Kartlegging: @@013032 av pasient: @@013033 utført den: @@CurrentDateROTW A. Personen smiler: @@013035 B. Personen virker trist: @@013036 C. Personen gråter: @@013037 D. Personen har et ansiktsuttrykk som uttrykker ubehag - virker ulykkelig eller smertepåvirket: @@013038 E. Personen viser kroppslig ubehag - hun/han vrir på seg, virker utilpass, skifter stadig stilling: @@013039 F. Personen kommer med ytringer eller lager lyder som tyder på misnøye, tristhet eller ubehag: @@013040 G. Personen er irritabel og aggressiv: @@013041 H. Personen nyter å spise: @@013042 I. Personen liker berøring/kroppskontakt: @@013043 J. Personen liker samvær med andre: @@013044 K. Personen virker følelsesmessig rolig og avslappet: @@013045 Dersom du skal endre noe på dette skjemaet før du sender det til databasen så må du trykke på knappen "lagre og lukk". Du kan da gå inn på skjemaet på nytt å gjøre endringer.
Skjemaet er nå sendt til databasen