Patient Blood Management prosjekt i Norge Jens Kronborg Avdeling for Immunologi og Transfusjonsmedisin Sykehuset Innlandet
Hva er Patient Blood Management? (PBM)? Culture eats strategy Et program av aktiviteter, som med pasienten i sentrum tilstreber å bevare og øke pasientens at egne breakfast blodresurser og å transfundere korrekt På organisasjonsnivå er PBM et koordinert, multidisiplinært program, der omfatter forandring og monitorering av praksis og involverer blodbank, sykehusledelse, kvalitetsråd og kliniske avdelinger
Hvorfor PBM? Økende forbruk 70 60 50 40 30 20 10 0 Stor forskjell i forbruk 2005 2011
Hvorfor PBM? Kunnskap om uheldige effekter av transfusjon Murphy, G. J. et al. Circulation 2007;116:2544-2552 Økt bevisthet om negativ effekt av anemi
WHO Fact file
efforts. 19-21 If we fail to move out of this collective comfort zone, the regulators, the administrators, the health information technologists, the nontransfusing physicians, and those who reimburse uswill do it... pushing usout of our comfort zone without our permission. This forced movement would likely be in a direction that isnot in the best interest of our transfusion practices and our patients. This new transfusing comfort zone will allow those of us on the demand side of transfusion to make more appropriate requests to our colleagues on the supply side of transfusion. Let s movein this direction now, keeping in mind that we may need to moveagain in a few more years, based upon data from practice and designed studies. CONFLICT OF INTEREST None. Mark H. Ereth, MD, MA e-mail: ereth.mark@mayo.edu Division of Cardiovascular and Thoracic Anesthesiology Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, MN REFERENCES 1. Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability. Congenital and acquired causes of thrombosis. Med Clin North Am 1998;82:409-58. 2. Quick A. The prothrombin time in haemophilia and in obstructive jaundice. JBiol Chem 1935;109:73-4. 3. Kitchens C. Consultative hemostasis and thrombosis. N Engl JMed 2003;348:1072-3. 4. Sim D, Flaumenhaft R, FurieB. Interactions of platelets, belast 1052- A, Rev throm ortho 422-8 Lawre throm postin resusc before MS, P rate a indica penet Tien H defici intern Trans TM, H plasm olysis patter JTrau Schar 10. Roulle 11. Kashu Sauai 12. Johan 13. Plotki 14. Nasci 15. de Bia ity in 16. Schoc 17. Schoc
PBM worldwide Nasjonale eller regionale PBM programmer: EU Australien, USA, Canada, Tyskland, Nederland, Spanien, England, Danmark European Patient blood management project Mål: Good practices in the field of blood transfusion
PBM i Norge NFIT 2013: Arbeidsgruppe for å fremme god transfusjonspraksis basert på PBM Åpen faglig referansegruppe. Utarbeide rapport og forslag til videre mandat. Motivere til langsiktig satsning.. Stimulere til opparbeidelse av lokal kompetanse. Arbeidsgruppen ledes av Torunn Oveland Apelseth.. Pilotprosjekt: Er transfusjonspraksis i Norge god nok?
Satsningsområder Pre- og posttransfusjons Hb Pre-operativt Hb-nivå Optimalisering av pre-operativ koagulasjonsstatus og point-of-care monitorering av koagulasjonsstatus Kassasjon av blodkomponenter Blodtransfusjoner ved massive blødninger
Åpen arbeidsgruppe, 2013 Torunn Apelseth, Haukeland Leder Aurora Espinosa, St. Olav Mira Arsenovic, Tromsø Tatjana Sundic, Haugesund Gunn Kristoffersen, Stavanger/Vestre Viken Astrid Aandahl, Ahus Tor Hervig, Haukeland Jens Kronborg, SI Einar Kristoffersen, Mona Fenstad, Richard Olaussen, Marte Hvalryg, Øystein Flesland, Svein Magne Skulstad
Blodbankens oppgaver Skaffe, utvelge, kontrollere blodgivere. Tappe og prosessere blodprodukter. Teste, kontrollere, oppbevare og utlevere blodprodukter Dokumentere givere og pasienter Utrede transfusjonsreaksjoner
Klinikernes oppgave Vurdere indikasjon for behandling med blodprodukter Produkt, mengde, infusjonshastighet Transfundere Overvåke, behandle transfusjonsreaksjoner Dokumentere Indikasjon, effekt, forløp,
Transfusjonsutvalg stimulere sykehusets transfusjonspraksis med hensyn til: Dokumentasjon av at transfusjoner er indisert Begrunnelse for valg av produkt Kvantifisering av pasientens behov Sikker identifisering av pasient ved prøvtaking og transfusjon Dokumentasjon av effekten av transfusjonen(e) Eventuelle bivirkninger eller komplikasjoner Veileder for transfusjonstjenesten i Norge Utgave 7.1 2015
Transfusjonskommitteer worldwide
PBM Optimalisere pasientens egne blodreserver Preoperativ anemivurdering og behandling Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Restriktiv transfusjonspolitikk bedre end liberal Redusere blodtap Operasjonsteknikk Reversering av antikoagulasjon Point of care monitorering TEG/Rotem Unngå unødige blodprøver
1. Optimalisere pasientens egne blodreserver Preoperativ anemivurdering og behandling. Anemi/jernmangel er hyppig forekommende Eldre Pasienter med kroniske sykdommer Forekomst 30 60 %? Effekt av preoperativ anemi hos kirurgiske pasienter (ikke hjertekirurgi) ---------- Pasienter med anemi Pasienter uten anemi From: Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery: A Single-center Cohort Study Anesthesiology. 2009;110(3):574-581. doi:10.1097/aln.0b013e31819878d3
Hva trenger vi Felles aksepterte retningslinjer for preoperativ påvisning, vurdering og behandling av jernmangel/b12 mangel og anemi måles Hb poliklinisk? Nei: 37,9 % Ja: 62,1 % 29 avdelinger ved Levanger, Sørlandet, St Olav, Haukeland, SI, Ahus, Haugesund
Hva trenger vi Felles aksepterte retningslinjer for preoperativ påvisning, vurdering og behandling av jernmangel/b12 mangel og anemi Retningslinjer for preoperative tiltak? Ja: 24, 1 % Nei: 75,9% 29 avdelinger ved Levanger, Sørlandet, St Olav, Haukeland, SI, Ahus, Haugesund
Hva trenger vi Felles aksepterte retningslinjer for preoperativ påvisning, vurdering og behandling av jernmangel/b12 mangel og anemi Nei:82,8% Retningslinjer for jernbehandling? Ja:17,2% 29 avdelinger ved Levanger, Sørlandet, St Olav, Haukeland, SI, Ahus, Haugesund
2. Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Restriktiv transfusjonspolitikk bedre end liberal Pre- og posttransfusjons Hb En ukes transfusjoner: Ahus, Tromsø og SI I alt 909 enheter erytrocytter 466 bestillinger Diagnosegrupper: Kreft 35,1 % Anemi 17,1 % Operasjon 27,4 % Fødsel 2,4 % Annet 18,0 %
2. Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Restriktiv transfusjonspolitikk bedre end liberal Anbefalte Hb grenser hos stabile inneliggende pasienter: Uten Hjerte/karsykdom <Hb 7.0 g/dl Postoperativ: <Hb 8,0 g/dl Med hjerte/karsykom <Hb 8,0 g/dl 40 30 20 10 Pretransfusjons Hb, en ukes transfusjoner ved SI, AHUS og Tromsø 0 < 7,0 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0
2. Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Restriktiv transfusjonspolitikk bedre end liberal Anbefalte posttransfusjonsgrenser hos stabile inneliggende pasienter : Hb 9,0 til 10,0 g/dl? 40 30 20 10 Posttransfusjon Hb, en ukes transfusjoner ved SI, AHUS og Tromsø Hb 0 < 9,0 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0
2. Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Riktig blod til riktig pasient til riktig tidspunkt Restriktiv transfusjonspolitikk bedre end liberal 14,5 % Transfusjoner pr bestilling 26,9 % en enhet to enheter 3 eller fler enheter 58,3 %
3. Redusere blodtap Operasjonsteknikk Reversering av antikoagulasjon Point of care monitorering TEG Unngå unødige blodprøver Gir anemi og mer forvirring end oppklaring? 2600000 Blodprøveanalyser SI 2400000 2200000 2000000 1800000 2011 2012 2013 2014
Unødige blodprøver, blodbank Hvem skal være ferdig utredet til eventuell transfusjon? 2 blodtyper, en screening < 4 dager. Anbefalt ratio screening/transfusjon: 2,0 SI: 3,1 - Overforbruk på 55 %, dvs ca 9000 prøver/år Thoestesen L, Acta Ob &Gyn Scand, 2011: Prisen for å unngå en alvorlig transfusjonsreaksjon ved å gjøre type &screen på alle benigne hysterektomier: 570.000 Euro
Optimalisering av preoperativ koagulasjonsstatus Svar fra 34 avdelinger: Rutiner for å seponere blodfortynnende medikamenter før kirurgi? Ja: 33. Nei: 1. Seponeres også urtemedisiner og andre vitaminsupplementer? Ja: 2. Nei: 32. Screening for koagulasjonsdefekter? Ja: 0. Nei: 34. Erfaring med POC monitorering? Ja: 2.Nei: 32.
Rutiner for blodtransfusjon ved massive blødninger Av 16 avdelinger svarer 11 ja. Alle 7 fra sykehus med > 8000 transfusjoner/år (kat. I) 4 av 9 fra sykehus med < 8000 transfusjoner /år (kat. II) Variasjon av innhold i pakkene (RBC-plasma-TK): 5-5-2, 4-4-1, 6-6-2, 3-3-1, 5-4-2 Point-Of-Care monitorering (TEG, Rotem) 4 kat. I + 1 til utprøving, ingen på kat.ii sykehusene. Ønsker/planer om utstyr: 3 kat. II
Rutiner for blodtransfusjon ved massive blødninger Forhåndstint plasma? Ingen avdelinger Frysetørret plasma? Kategori I: 4/7 Kategori II: 7/16 Brukes prehospitalt av luftambulansen og i traumepakke på Haukeland og i Sykehuset Innlandet
Point-of-care monitorering av koagulasjonsstatus Har avdelingen erfaring med TEG/Rotem? Nei: 11 avdelinger Under utprøvning (SI): 5 Ja: 5 Hvor analyseres prøvene? Blodbanken: 4 Avdelingen: 1 Hvem tolker? Blodbanken: 1 Avdelingen: 2 Begge: 2
Videreføring av arbeidsgruppe for å fremme god transfusjonspraksis i Norge Arbeidsgruppen skal: Motivere til langsiktig satsing på god transfusjonspraksis i alle helseforetak og stimulere til opparbeidelse av lokal kompetanse slik at tiltaket forankres lokalt, Arbeide for å etablere et nettverk av lokale PBM kontakter Arrangere fagmøter om relevante temaer Utarbeide rapport og forslag til videre mandat og satsningsområder som presenteres for årsmøtet 2017 Lage planer for formidling av resultat utover eget fagmiljø
Videreføring av arbeidsgruppe for å fremme god transfusjonspraksis i Norge Anbefalte satsningsområde i perioden Optimalisering av preoperativ Hb ved elektiv kirurgi Optimalisere transfusjonspraksis for erytrocyttkonsentrater ut fra evidensbaserte anbefalinger Arrangere fagseminar om point-of-care monitorering av transfusjonsbehandling Etablere et PBM diskusjonsforum
Ny arbeidsgruppe, 2015 Aurora Espinosa, St. Olav Mira Arsenovic, Tromsø Tatjana Sundic, Haugesund Gunn Kristoffersen, Stavanger/Vestre Viken Astrid Aandahl, Ahus Tor Hervig, Haukeland Jens Kronborg, SI