1 Clostridium difficile nettundervisning 13.06.2013 Annette Onken Avdeling for medisinsk mikrobiologi Bærum sykehus - VVHF
2 Clostridium difficile Mikrobiologi, patogenese Epidemiologi Diagnostikk, særlig laboratorietesting Behandling Forebygging Typing
3 Clostridium difficile infeksjon En av de hyppigste nosokomiale infeksjoner Hyppig årsak til morbiditet og mortalitet av inneliggende pasienter Alvorlige utbrudd med høyvirulente stammer i de siste år Ikke bare antibiotika-assosiert Økende forekomst community-acquired
4 Clostridium difficile Gresk kloster: spindel latinsk difficile: vanskelig Anaerob grampositiv stav, genus Clostridium Toksinproduserende stammer kan forårsake alvorlig diarre og andre typer tarmsykdom særlig når vanlig tarmflora er blitt utradert av antibiotika
5 Clostridium difficile - Vegetativ form: veldig følsom for oksygen - Varmestabil sporeform: resistent mot mange vanlige desinfeksjonsmidler og alkoholbasert hånddesinfeksjon - Dyrkning: typiske kolonier, ground glass appearance, typisk lukt, fluorescens i uv lys
6 textbookofbacteriology.net wormsandgermsblog.com http://digitaljournal.com/article /267990 haveyroo.blogspot.com
7 Virulensfaktorer produserer to store toxiner: A (TcdA) enterotoksin og B (TcdB) cytotoksin Exotoksiner: binder til tarmepitelceller=> inflammasjon, sekresjon av væske og slim, tarmmukosa skades. TcdA: aktivering og forsterkning av inflammatoriske mediatorer TcdB: cytotoksisk, essensiell for virulens Binært toxin
Ingebretsen, A. Strategimøte anaerob diagnostikk 2009 8
Nature Reviews Microbiology 7, 526-536 (July 2009) 9
10
11
Ingebretsen, A. Strategimøte anaerob diagnostikk 2009 12
13 Patogenese Fæcal-oral smitte, sporer => germinerer i tynntarm til vegetativ form I tykktarmen kan det oppstå CD assosiert sykdom hvis den normale flora er ødelagt (mest pga antibiotikaterapi). Endogen og exogen kontaminering med sporer => oppformering, kolonisering
http://www.cdiff-support.co.uk/about.htm 14 clevelandclinicmeded.com
15 Kliniske manifestasjoner Diarre (blodig), slimete, vannaktig, x10-15 /d, feber Kolitt uten pseudomembraner Pseudomembranøs kolitt, systemsykdom, leukos kan være >20000, lav albumin alvorlig, livstruende kolonperforasjon og toksisk megakolon (3%). Kan være uten diarre!!
16 Diagnostikk endoskopi/ sigmoidoskopi http://www.health-healths.com/clostridium-difficile-2
17 Residiverende CDI 20 % av pasientene vil få minst en episode til. 60 % med minst to residiver vil få flere residiv. Oftest innenfor 1-3 uker av den initiale episoden, men forekommer også etter 2 måneder. 50 % er tilbakefall, 50 % reinfeksjon med en annen stamme.
18 Risikofaktorer Antibiotika 1)Innvirkning på vanlig tarmflora => CD har en nisje for å formere seg og produsere toksin 2)Utvikling av CD resistens mot klindamycin og fluorokinoloner ser ut å spille en rolle i forbindelse med økt virulens Hospitalisering Høy alder Alvorlig sykdom Mulige risikofaktorer: magesyre-hemmer, sondeernæring, GI kirurgi; kreft, kjemoterapi
19 Bærerskap/ smitte voksne 3-5%, små barn (30-70 %) ca 20 % av CD-negative ved sykehusinnleggelse blir infisert, dels asymptomatisk, reservoir fleste sykehuspasienter med C. difficile er asymptomatiske bærer => silent reservoirs for kontaminering av miljøet CD kan kultiveres fra hvilken som helst overflate inkludert hender, stetoskop, klær Lett overførbar mellom pasienter på samme rom
Johnson C Gerding DN Clin Inf Dis 1998; 26: 1027-36 20
21 Clostridium difficile - flere alvorlige utbrudd med hyper-virulente stammer (ribotype 027, 001, 078, ) Eksempel: NAP1/BI/027 (ribotype 027): Resistent til vanlig behandling Betydelig høyere produksjon av toxin A og B, i tillegg binær CDT Resistent for fluorokinoloner Annen toxinotype enn de fleste andre C. difficile stammer.
22 Mikrobiologisk diagnostikk uformet fæces Cytotoksin neutralisasjons assay: historisk gullstandard, basert på å identifisere CD toksin B i cellekultur. Enzymimmun assay (EIA), test som detekterer både toksin A og B Glutamatdehydrogenase EIA Toksigen kultur: dyrkning på selektivt medium + in vitro toksintest fra isolat Nucleic amplification test (NAAT): deteksjon toxingener (tcdb, tcda, binær toxin cdta/cdtb, tcdc-delesjon), kommersiell eller in-house Foreslått flere to- og tretrinns algoritmer.
Clinical Microbiology Newsletter 34,19 2012 23
Clinical Microbiology Newsletter 34,19 2012 24
25 Strategirapport anaerob diagnostikk 2009
Clinical Microbiology Newsletter 34,19 2012 26
27 Problemer i forbindelse med testing Infeksjon eller kolonisering? - sensitivere tester høyere prevalens av kolonisering - Kolonisering + diaré av andre årsaker - Kan lab. tester hjelpe å skille her? (semi-) kvantitativ kultur, kvantitativ toksin test, laktoferrin test Problemer med toksigene kulturer: - koeksistens av multiple stammer - Falsk negativ in vitro test fra kultur
28 Konklusjoner/ anbefalinger strategimøte 2009 Direkt toksintest alene er ikke optimalt og tillegg av dyrkning er anbefalt. Alternativ er algoritmer med sensitive screenings-tester (som GDH) og påfølgende bekreftelse med toksin-test og/eller dyrkning. Kommersiell real-time PCR kan brukes som eneste diagnostiske test. Ved utbrudd er dyrkning og typing av isolater anbefalt.
Naaber P, Strategimøte anaerob diagnostikk 2009 29
30 Hvem skal testes? Kun symptomatiske pasienter Testing av asymptomatiske pasienter og ved formet avføring har ingen nytteverdi og anbefales ikke. Alle pasienter med nosokomial diaré Alle som innlegges pga ikkenosokomial diaré Også alle avføringsprøver fra pasienter med diaré og som har vært hospitalisert i mer enn 3 dager
31 Hvem skal testes? Ikke anbefalt: Gjentatt prøvetaking ved samme diaréepisode, dokumentasjon behandlingseffekt, sanering Det kliniske forløp bestemmer varigheten av isolering. Smittefaren størst fra pasienter med diaré. Isolering bør som minimum fortsette i minst 48 timer etter at pasienten har fått formet avføring.
32 Behandling 1. Seponering av antibiotika, erstatte væsketap, korrektur elektrolytter 2. Metronidazol 3. Vancomycin po ved alvorlig CDI (ikke iv!) 4. Vanco po pluss metronidazol ved mest alvorlig og komplisert CDI 5. Kirurgi med kolektomi Smitteverntiltak!
33
34 Behandling Fidaxomicin anion-bindende resiner Probiotika? Installasjon av fæces (fæcal transplant)
35 Prevensjon Forhindre at pasienten erverver CD Minimalisere bruk av AB og behandlingsvarighet Restriksjon av high-risk AB Forhindre spredning i institusjonene isolering - kohortering håndhygiene (CDC soap and water - særlig ved utbrudd) dekontaminering av miljø epidemiologisk overvåking (utbruddsoppklaring, populasjonsanalyser)
36 Typing av Clostridium difficile Alle laboratorier bør ha mulighet til å dyrke bakterien med egnede medier => sende til typing Flere PCR-baserte metoder for å påvise et eller flere av genene i PaLoc direkte på fæces (e.g. som silemetode for å påvise epidemiske stammer, mål-gen cdtc) I Europa brukes det PCR ribotyping som standardisert typingsmetode. PCR ribotyping er i Norge etablert ved Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet, St. Olavs Hospital og Stavanger universitetssykehus OUS Rikshospitalet: - multiplex PCR (både tcda, tcdb, cdta og cdtb) - ved utbrudd MLVA (multilocus variable-number tandem repeats analysis), sekvensbasert typingsmetode med høy oppløslighet. Det jobbes med en MLST.
37 Genotypingsmetoder Restriksjonsanalyser - Pulsfelt gelelektroforese (PFGE) - Restriksjons endonuklease analyse (REA) PCR-baserte metoder - Toksintyping - FliC-typing - Ribotyping - Amplified fragment length polymorphism (AFLP) Sekvenseringsmetoder - Multilocus variable number tandem repeat analysis (MLVA) - Multilocus sequence typing (MLST) - Tandem repeat sequencing - Triple locus sequence analysis (TLST) - Surface Layer Protein A gene Sequence Typing (slpast)
Knetsch CW et al www.wurosurveillance.org 2013 38
Ingebretsen, A. Strategimøte anaerob diagnostikk 2009 39
Ingebretsen, A. Strategimøte anaerob diagnostikk 2009 40
Ingebretsen, A. Strategimøte 41
Knetsch CW et al www.wurosurveillance.org 2013 42
Lancet. 2011 Jan 1; 377(9759):63-73. 43
44 Meldeplikt Smittebærertilstand eller infeksjon med toksinproduserende Clostridium difficile er siden 01.07.2012 meldepliktig som gruppe C sykdom i MSIS.