Fremtidig behandlingstilbud tilpasienter med slag ved SSHF - høringsuttalelser på intern høring høst 2010

Fremtidig behandlingstilbud tilpasienter med slag ved SSHF - høringsuttalelser på intern høring høst 2010 Vedlagt følger alle høringsuttalelser innkommet innen frist 11.okt 2010 som svar på mail av 22.sept 2010 Adm. dir legger med dette fram høringsdokument som utgangspunkt for innstilling til styret. Mandat samt rapportene fra fase 1 og fase 2 i Slagutredning, Agder, 2010, forutsettes kjent Dette er en revidert versjon av det dokumentet som ble sendt og delt ut til prosjektgruppen 11.okt.2010. Videre prosess: 11.okt: Møte i utvidet prosjektgruppe (slagutredningen), høringsdokumentet gjennomgått 15.okt: Strategisk faggruppe, informasjon 20.okt: Ledergruppen, SSHF 28.okt: Styrebehandling, beslutning Per Engstrand Fagdirektør Sørlandet Sykehus HF Mobil 91711976

Høringsuttalelser mottatt innen 11.okt kl 1600 Anestesi SSK Fra: Grete Kruger Erdvik Sendt: 28. september 2010 14:40 Til: Per Engstrand Kopi: Inger Cathrine Bryne Emne: VS: Innstilling og høring slagutredningen Viser til mail av 22 september. An. avd. har foreløpig følgende 2 tilbakemeldinger: Fra leder intensivtransport Per Kristian Hyldmo: Mottak av alle nevrol. pasienter på SSK utover slag, med stabilisering lokalt vil føre til flere intensivtransporter. Fra seksjon akuttmottaket: Seksjonsmøte i akuttmottak 2010.09.28 har diskutert innstilling/høring ad slagutredning, og vi ble enige om følgende tilbakemelding fra akuttmottak SSK: Akuttmottak SSK ser fram til nevrologisk vakt til stede 24/7. Ut ifra erfaringer ser vi behov for dette. Vi ser at det kan være med på å bedre behandlingen og logistikken for slag og nevrologiske pasienter. Vi ser at det blir en endring i antall pasienter til akuttmottak SSK: Det vil bli færre slagpasienter fra kl 21 0800 siden SSA vil ta imot disse 24/7. Det vil ikke dreie seg om mange. Det vil bli en liten økning i nevrologiske pasienter siden akuttmottak SSK skal ta imot akutte innleggelser i nevrologi 24/7 for hele Agder (ca 1 i døgnet?). Vi vil fortsette å registrere aktiviteten i forhold til disse pasientgrupper med tanke på areal- og ressursbehov i akuttmottak. mvh Ingar Boge seksjonsoverlege, akuttmottak SSK mvh Grete K Erdvik Avd.leder an.avd SSK

30/9-2010 Anestesi - SSA Høringsuttalelse vedr. anbefalt vedtak om nevrologi og slagbehandling i SSHF 2010 Tidsfaktoren. Den mest kritiske faktor i akutt slagbehandling er tidsfaktoren. Direktørens anbefaling ivaretar dette i hele foretaket. I Aust Agder blir tidsfaktoren klart forbedret mht diagnosetidspunkt og behandlingsstart. Kompetanse. Fase-1 utredningen i SSHF kan leses slik at nødvendig kompetanse for å ivareta akutte slagpasienter ligger i spesialitetene nevrologi, geriatri og/eller indremedisin. Uansett spesialitet er forutsetningen et engasjert fagmiljø. Direktørens anbefaling ser bort fra at indremedisinsk og geriatrisk miljø i SSA hittil ikke har vesentlig behandlingserfaring med akutte slagpasienter, og at disse miljøene framstår som uenig i den forslåtte ordning. Anbefalingen sikter mot å fjerne behandlingskompetanse, og problematiserer ikke hvorvidt erstatningen skal kunne gi et like godt tilbud. I Direktørens anbefaling er behandlingskvalitet potensielt svekket (jfr ovenfor) ved at nevrologene ved SSA er trukket ut av slagbehandlingen to tredjedeler av døgnet. Dette er også påpekt i pressen av professor Thomassen som var ekstern faglig rådgiver i fase 1. Nevrologene vil akuttbehandle vel halvparten av slagpasientene i SSA, samt følge opp tidlig rehabilitering av alle. Slagpasienter som kommer på kveld/natt, knapt halvparten av alle, vil bli håndtert akutt av indremedisinere. Med gode algoritmer for diagnose og akutt trombolyse, kan forskjellen i behandlingskvalitet mellom dagtid og kveld/natt hevdes å være marginal. Men man vet det ikke; forskjellen kan vise seg å være alt fra betydningsløs til en signifikant risiko. Direktørens anbefaling utfordrer her både pasientsikkerhet, profesjonsetikk og prinsipp om likeverdig behandling for alle. Direktøren er sitert i pressen på at forslaget til vedtak innebærer en svekkelse av sykehuset i Arendal. Det bør presiseres at anbefalingen, som utvilsomt har sterk økonomisk motivasjon, kan svekke behandlingskvaliteten for slagpasienter i Aust Agder som kommer til sykehuset på kveld/natt. Direktøren finner det rimelig at pasientene betaler denne prisen uten å vite om den vil være ubetydelig eller utålelig. Ansvar. Pasienthendelser ved nattlig slagbehandling vil, på grunn av noe lavere kompetanse til stede, ha et større element av systemårsak, enn samme feil vil ha om dagen. Det er da en risiko for at indremedisinere vil bli bondefanget som syndebukker. Ansvarsforhold, særlig ved uønskede hendelser, er mangelfullt problematisert i Direktørens anbefaling og i forarbeidene. Kapasitet. Pågang av akutte indremedisinske pasienter i Akuttmottak på vakttid kan være betydelig, og gir allerede i dag bekymringsfulle samtidighetskonflikter. En samtidighetskonflikt i Akuttmottak vil kunne gi forsinket diagnose/slagbehandling med unødvendig sekvele til følge. Medisinsk avdelings evne til å håndtere akutte slagpasienter bedres neppe ved å pålegge indremedisinske overleger mer ansvar. Indremedisinske overleger på SSA har allerede i årevis levert ekstrainnsats langt ut over det tariffestede, for å opprettholde SSA s behandlingskapasitet i subspesialitetene. Heller ikke tilførsel

av en geriater vil bedre akuttbehandling av slag. Man må derimot sikre at vaktsystemet er robust nok til å tåle samtidighet av tidskritiske pasientforløp (PCI og akutt slag), og i tillegg et visst volum av andre problemstillinger som haster. Analyse av vaktlagenes kapasitet med tanke på kritisk samtidighetskonflikt, synes ikke å være en del av grunnlaget for Direktørens anbefaling. Rekruttering. SSHF skal i overskuelig framtid (20-30 år) ha 3 sykehus som kan ta i mot akutt syke pasienter. I lys av behovet for den samlede kapasitet i SSHF, er det rimelig å forstå ta imot som en funksjon omtrent på dagens nivå for de store pasientgruppene. Skal SSHF levere de lovfestede tjenester må eksisterende kapasitet, også på SSA, fylles med adekvat kompetanse. I sin anbefaling om nevrologi og slagbehandling framstår Direktørens som lite engasjert i behovet for spesialistkompetanse nær Aust Agders befolkning. Riktignok vil SSA neppe miste spesialister straks Direktørens anbefaling er iverksatt. Men det er grunn til bekymring på 5 10 års sikt. Uten en troverdig handlingsplan for hvordan særlig nevrologi, men også indremedisin, i SSA skal gjøres attraktiv for neste generasjon spesialister, vil mange oppfatte Direktørens anbefaling som uttrykk for ønske om sterk nedbygging av spesialisthelsetjenesten i Aust Agder. Historikk: Karkirurgi, ØNH, Revmatologi, og Luftambulanse gir særlig Aust Agders befolkning, men faktisk hele SSHF, grunn til å frykte konsekvensene av det varslede vedtak om slag/nevrologi. Oppsummert. Pasientforløpenes tidsmarginer ved akutt slag er godt ivaretatt i Direktørens anbefaling. Men forslaget gir anledning til usikkerhet om hvorvidt kompetanse til akutt slagbehandling er godt nok ivaretatt i SSA på kveld/natt. En økonomisk motivert kvalitetsforskjell mellom dag og kveld/natt kan oppfattes å bryte med et likeverdighetsprinsipp, og utfordrer profesjonsetikk og pasientsikkerhet. Forslaget synes å savne grunnlag i analyse av indremedisinsk legekapasitet i Akuttmottak, SSA. Bekymringsfull er også mangel på langsiktige tanker om strategi og nødvendig rekruttering, for å ivareta en spesialisthelsetjeneste nær Aust Agders befolkning ut over 5 10 års sikt. Direktørens anbefaling gir grunn til å oppfatte at akutt slagbehandling i SSA bare er nokså godt faglig ivaretatt på grunn av usikkerhetsmomenter som beskrevet. Videre gis befolkningen grunner til å oppfatte at en god spesialisthelsetjeneste i Aust Agder er uønsket innen et tidsperspektiv på få år. Med hilsen Espen Huldt-Nystrøm Avdelingsleder, overlege Anestesiavdelingen SSA

08.10.2010 Innlegg ved dialogmøtet 08.10.10 av Cornelia Gåskjenn Innlegget ble på aktuelle møte ikke diskutert, men adressert videre til høringsprosessen for nevr-slag med frist 2010-10-12 Ved omlegging av slagbehandling etter foreslått modell, reiser det seg en rekke problemstillinger: 1) Det faglige aspektet Eksterne fagpersoner har frarådet å flytte slagbehandlingen fra nevrologer til indremedisinere. Nevrologer ved SSA har i løpet av flere år opparbeidet seg kompetanse og erfaring i forhold til trombolysebehandling. Resultatene vi har i dag er i nasjonale sammenhenger gode, både ved SSK og SSA. Ved å overlate behandlingen til med.avd. går man flere steg tilbake. Behandlingen vil bli dårligere ved SSA inntil man har bygd seg opp erfaring og trygghet i det medisinske miljøet. Dette tar tid!! Trombolysebehandling krever engasjement. Medisinere har gitt klart utrykk for at de ikke KAN og ikke VIL gi denne type behandling. Nevrologer har bygd opp et tverrfaglig samarbeid med akuttmottak, røntgenavd. og coronaravd som fungerer godt. De involverte er svært motiverte og engasjerte og har lyst å fortsette med behandlingen! Ressursene ved nevro.avd. SSA må utnyttes! 2) Rekruttering og utdanningsstillinger Man vil miste utdanningsstillingene Overlegene ved SSA har gitt utrykk for at en nærmest ren poliklinisk virksomhet vil være faglig lite tilfredsstillende/ utfordrende. Flere har allerede tenkt på andre jobbalternativer dersom aktuell modell trer i kraft. Det vil bli vanskelig å få rekruttert nye overleger til den type stilling. Tiltenkt tilsynsvirksomhet og økt poliklinikk vil ikke bli kunne gjennomføret som planlagt. 3) Samarbeidsvansker Dersom ny ordning trer i kraft blir sjansen for frivillig samarbeid mellom SSA og SSK redusert grunnet misnøye og påtvungne løsninger. Nevrologisk avdeling SSA kommer med følgende ønsker: 1) Opprette nevrologisk vakt 24/7 ved SSA med 1:4 (passiv) vakt fra kl 16-08. En time 1:1 (aktiv) på kvelden for å tilse nyinnlagte pasienter og avklaring før natt. Utdyping av vaktsystemet ved nevro.avd. SSA som er økonomisk svært gunstig og ressursmessig godt utnyttet. Spesifisert: - Overleger deltar i forvakt og bakvakt - Overlegepermisjon innebærer deltakelse i vaktsystemet - Mange passive timer slik at ressurser frigjøres på dagtid samt økonomisk besparende - Godt samarbeid med med.bakvakt/ med.turnuslege som avklarer mange småting slik at man modererer utrykning på vakt fra nevrolog 2) Gjennomgang av resursbruken ved nevro. avd. SSK Hvor trykker skoen?

Manglende ressurser ved nevro.avd. SSK i forhold til vaktkabal og polikliniske ventelister Kan noe endres ved nevro.avd. SSK for å frigjøre ressurser? Hvorfor trenger man aktiv døgnvakt ved nevro.avd. SSK? I forhold til teleslag-behandlingen mellom SSK og SSF er det ingen faglige vurderinger som har påkrevd aktiv døgnvakt. Det har blitt nevnt at teleslagløsningen må oppgraderes, men ikke spesifisert at dette dreier seg om at en nevrolog må være på huset hele natta. Hvorfor er det så mye utrykning på natta ved SSK ved nevro.avd? Er man for tilgjengelig ved at de fleste ass.leger sover på sykehuset om natta og dermed lett kan nås? Kan man snu denne kulturen og ta mer i bruk med.bakvakt/ turnuslege som ved SSA? Ved 24/7 vakt nevro.avd. SSA vil pasientenstrømmen fra SSA bli redusert slik at det også vil bli mindre å gjøre etter kl 21.00 ved SSK. Dersom nevrologer får lov til å behandle slagpasientene ved SSA, kan man åpne opp for en positiv holdning og skape et samarbeid med SSK med tanke på fordeling av ansvar i forhold til ulike pasientgrupper samt mulighet for felles vaktordninger i perioder. Cornelia Gåskjenn. Nevr avd, SSA 10.10.2010 DNLF SSK Vaktordninger. Innstillingen anbefaler en nevrologisk vakt med tilstedevakt i Kristiansand. Dette representerer et positivt tilskudd til sykehuset. Moderne behandlingsprinsipper krever at nevrolog er tilstede på sykehuset hvor det er en nevrologisk avdeling. Det er urealistisk å opprette to nevrologiske vaktteam på Sørlandet pga befolkningsstørrelse og geografi. Ved to separate vaktteam vil dessuten store legeressurser bindes i vakttjeneste, og dette går ut over øvrig aktivitet på poliklinikk og avdeling. Jeg oppfatter det som en klar fordel med denne innstillingen at det foreslås et vaktteam som gir en god døgndekning, og som gir en arbeidsbelastning for de involverte leger som er akseptabel. Dette er også en styrking av faget nevrologi, og vil på sikt bedre rekrutteringen. Faglig ansvar Jeg mener at det er en svakhet ved innstillingen at det er to behandlingslinjer i Arendal, avhengig av tid på døgnet. Dette kan fungere som en overgangsordning, men på sikt bør det utvikles en behandlingslinje fordi dette gir øket kvalitet, kompetanseøkning og hurtigere behandlingen. I Slagutredningen er det ikke gjort en grundig gjennomgang av hvilke krav man må stille til prehospitale, og interhospitale tjenester dersom slagbehandlingen i Arendal skulle flyttes fra Arendal til Kristiansand 24/7. Før dette er gjort, mener jeg at det er en fordel at slagbehandlingen opprettholdes i Arendal. Motvilje mot å ta ansvar for slagbehandlingen fra leger på Medisinsk avdeling. Slagbehandling er avansert medisinsk behandling som krever høyspesialisert kompetanse. Det svakeste punktet ved innstillingen er at det forutsettes at denne kompetansen er tilstede i medisinsk vaktteam 24/7. Tidsaspektet gjør det nødvendig med rask diagnose og oppstart av behandling. Risikoen for at vaktteamet har samtidighetskonflikter er større når denne oppgaven legges på en vaktordning som fra før av er

overbelastet. En øket bruk av hjemmeværende bakvakter vil kunne løse dette, men vil ha betydning for drift på dagtid. Disse faktorene er i liten grad berørt i utredningen. Det er også en svakhet at forslaget at den forutsetter aktiv deltagelse av leger som er negative til ordningen. Mange medisinske avdelinger har tidligere hatt ansvar for slagbehandling, og kan i de fleste tilfeller diagnostisere hjerneslag. Det vil være en teleslagsordning 24/7. Medisinsk avdeling har erfaring i bruk av fibrinolytisk behandling ved akutt hjertesykdom. Jeg anser det derfor ikke som medisinsk uforsvarlig at medisinsk avdeling får ansvar for slagbehandling i deler av døgnet, men det vil være behov for et kontinuerlig opplæringsarbeide innefor dette fagfeltet som sikrer at vaktkompetansen er tilstede til en hver tid. Kristiansand 10/10 2010 Ole Georg Vinorum HTV, Overlegeforeningen, Kristiansand 11.10.2010 HTV SSK, NSF, Delta, Fagforbundet Det er viktig for oss tillitsvalgte at tilbudet til slagpasienter blir best mulig i hele Agder og at ressursene vi har av personell, kompetanse og økonomi blir brukt mest mulig effektivt. Vi har lest rapporten og vært på dialogmøter og oppfatningen er noe delt av hvordan prosessen har vært. De tillitsvalgte påpeker viktigheten av å bruke prosesskartet og at det fortsatt er en bred involvering i prosjektet. Når det har vært en del kritikk i forbindelse med utredningen er det viktig at dette blir konkretisert slik at det er mulig å ta tak i det. Hvor i prosessen er det at det har sviktet og hva er det som blir dårligere faglig sett med den nye modellen. De to eksterne ekspertene sa at begge modellene var faglig forsvarlige, og dersom de ikke tok hensyn til økonomi, så de modell 2 som best. Vi ser også at modell 2 er best, men tildeling av legehjemler og de økonomiske realiter viser at dette ikke er mulig dersom ikke HSØ bevilger mer midler. Slik vi forstår forslaget til endring er det en konsekvens av medisinsk utvikling som krever mer poliklinisk virksomhet og mindre sykehus innleggelser. Når det gjelder informasjon innad og utad må den være kontinuerlig og så konkret og lettfattelig som mulig. Hva vil endringen konkret ha å si for de ansatte og for Agders befolkning? Det er viktig at kritikken tas alvorlig, for den kommer av engasjement og usikkerhet knyttet til fremtidige konsekvenser. Med vennlig hilsen HTV SSK NSF Delta Fagforbundet 11.10.2010

Medisinsk avd Etter samtale med Geir Rørbakken sender vi den samme tilbakemeldingen som vi sendt 2. juni 2010 som vårt høringssvar. Synspunktene fra Medisinsk avdeling skulle ellers være godt kjent. Mvh Gunnar Hall Skavoll SLAGUTREDNING PÅ AGDER HØRINGSUTTALELSE FRA MEDISINSK AVDELING SSA/SSK Det gis med dette høringsuttalelse fra Medisinsk avdeling SSA/SSK. Vedlagt følger uttalelse fra medisinsk faglig rådgiver SSA, som avdelingen i hovedsak slutter seg til. I tillegg vil avdelingen i det følgende fokusere på prosess og organisatoriske forhold. På bakgrunn av en krevende prosess for Medisinsk klinikk høsten 2009, ble det gjort vedtak om å starte slagutredningen på Agder. Formålet med utredningen var både å tilby et bedre tilbud til innbyggerne på Agder samtidig som det var anslått en vesentlig reduksjon av kostnadene. Det var derfor knyttet store forventninger til arbeidet. Medisinsk klinikk hadde på dette tidspunktet store økonomiske utfordringer. Det største prosentvise avviket sto Nevrologisk avdeling for, med et negativt avvik på 7,6 mill kroner i 2009 (3,9 mill i 2008). Det var derfor nødvendig å sette i verk tiltak. En skulle utrede og iverksette en ny organisering knyttet til slagbehandlingen på Agder. Nevrologisk avdeling fikk styrket sitt budsjett med 7 mill kroner i 2010. Det er var derfor overraskende at man satte i gang og gjennomførte slagutredningen uten å stille krav til gevinstrealisering. Vi blir nå presentert for to modeller, hvor ingen av modellene i realiteten representerer en rimeligere drift enn dagens organisering. De eksterne fagpersonene har da også kunnet velge på øverste hylle uten å ta stilling til økonomiske og organisatoriske begrensninger. Ved siden av at den modellen de eksterne fagpersonene prefererer er den dyreste modellen, så er modellen urealistisk i forhold til behovet for nye legestillinger (NR-nummer). Nasjonalt Råd vil neppe tildele flere nevrologstillinger til Agder så lenge vi har nok stillinger fra før, men velger å organisere oss slik at vi trenger enda flere. Dersom styret for SSHF likevel velger modell 2, må Sørlandet sykehus HF omfordele legestillinger internt i sykehuset fra områder som har en mye mer krevende legedekning enn nevrologisk avdeling (prioritere fra høyere prioritet til lavere). Det vil skape betydelig støy internt i organisasjonen. Dersom modell 2 skal vurderes som realistisk, er det nødvendig å si noe om hvordan en har tenkt å løse dette problemet, og hvilke fagområder som i så fall blir nedprioritert til fordel for en økning av nevrologstillinger. Når det gjelder modell 1, er det færre organisatoriske utfordringer knyttet til denne, men utredningen ser ut til å undervurdere konsekvensene for Medisinsk avdeling i Arendal. Denne modellen forutsetter at Medisinsk avdeling SSA skal ha ansvaret for mottak av slagpasienter 2/3- deler av døgnet, fra ettermiddag kl 16.00 08.00 neste dag. Slik Medisinsk avdeling vurderer det, er dette en dårligere løsning enn dagens organisering hvor slagpasienter mottas i Arendal fra kl 08.00 21.00. Utenom dette tidsrommet legges slagpasientene direkte inn ved SSK, noe som gjelder svært få pasienter. Det vises her til vedlagte uttalelse fra medisinsk faglig rådgiver. Det er åpenbar uklarhet og uenighet i fagmiljøet med hensyn til hvilke konsekvenser modell 1 vil få i forhold til ansvar for pasientene 2/3-deler av døgnet, og hva dette vil innebære av økte kostnader ved Medisinsk avdeling. Men at det vil få økonomiske konsekvenser ut over det som er skissert i slagutredningen, er åpenbart. Det har i den forbindelse vært flere møter mellom Medisinsk avdeling og Nevrologisk avdeling i regi av klinikksjefen (siste møte var 21. mai 2010), uten at det er etablert en enighet om disse forhold. Dette gjelder særlig et signalisert behov for økt tilstedeværelse av leger på Medisinsk avdeling kveld/natt. Det er derfor stor enighet i Medisinsk avdeling at den innsparingen som skisseres som et resultat av å velge modell 1 vil bli oppspist av behov for økte ressurser til Medisinsk avdeling. Mulig resterende innsparing vil

da bestå av økte polikliniske inntekter, der Medisinsk avdeling har vanskelig for å se dokumentert behov for en så vesentlig kapasitetsøkning som det legges opp til. Det beste argumentet for å velge modell 1 er at denne modellen bidrar til å etablere et mer robust fagmiljø innenfor nevrologi og slagbehandling på Agder. På tross av dette, anbefaler de eksterne spesialistene modell 2 som den beste. Det er imidlertid liten tvil om at modell 1 vil svekke det nevrologiske fagmiljøet i Arendal. En kunne like gjerne lagt all nevrologi og slagbehandling til ett sykehus. Medisinsk avdeling deler derfor bekymringen om at modell 1 vil føre til at det nevrologiske fagmiljøet i Arendal over tid vil forvitre. Dersom en ikke ønsker å avvikle akutt slagbehandling ved SSA på lengre sikt, bør en heller ikke velge modell 1. Siden dagens organisering i praksis ikke er dyrere enn den rimeligste modellen (modell 1), bør en vurdere å videreføre dagens driftsform til foretaket har avsluttet den pågående strategiprosessen. De valgene som foretaket gjør i tilknytning til nevrologi (og eventuelt andre fagområder), vil få avgjørende betydning for hvilket tilbud det er mulig å levere fra sykehuset i Arendal, også på andre områder enn for nevrologi. Det er derfor viktig at de overordnede strategiske føringer ligger på plass før en gjør vedtak om funksjonsfordeling på fagområder som nevrologi. Vi er ikke kjent med at det er faglige betenkeligheter med å videreføre dagens organisering en stund til (altså til strategiprosessen er avsluttet). Vi er heller ikke kjent med at det er problemer i forhold til pasientsikkerhet og kvalitet. Det er p.t. ikke store rekrutteringsproblemer i Arendal i fagområdet nevrologi. Medisinsk avdeling stiller spørsmål ved innsparingspotensialet som er skissert ved modell 1. Det er også et ønske fra Medisinsk avdeling i Arendal å beholde Nevrologisk avdeling i Arendal minst på dagens nivå. En bør i denne sammenheng også se på effektivitet og ressurs-fordeling mellom SSA og SSK og gjøre nødvendige justeringer. Det er som kjent også stor motvilje fra legene i Arendal i forhold til modell 1. Det vises til innspill gitt fra de tillitsvalgte. Oppsummering: Medisinsk avdeling ønsker at Sørlandet sykehus HF ikke fremmer forslag om noen av modellene, men viderefører dagens organisering i påvente av den overordnede strategiprosessen som avsluttes i 2011. Dette begrunnes med følgende: Medisinsk avdeling mener modell 1 er en løsning hvor det etableres et slagtilbud i Arendal som store deler av døgnet avhenger av Medisinsk avdeling. Etter avdelingens vurdering kan det stilles spørsmål ved om modellen innebærer noen reell innsparing i forhold til dagens organisering. Medisinsk avdeling tror heller ikke at denne modellen er robust over tid i forhold til å opprettholde et nevrologisk tilbud i Arendal. Slagutredningen burde ha omfattet en utredning av en modell der all slagbehandling ble sentralisert til ett sykehus, også den invasive slagbehandlingen fordi vi mener at det i realiteten er dette som til syvende og sist vil bli resultatet av denne modellen. Modell 2 er urealistisk ved at det ikke er mulig å få nye legehjemler til en slik organisering. Samtidig vil denne modellen være enda dyrere enn dagens modell, noe som vil gå ut over det samlede budsjett for Medisinsk klinikk og dermed bl.a. belaste Medisinsk avdeling både i forhold til økonomi og fremtidig tildeling av nye legestillinger. Det er en forventning til at det nye strategidokumentet blir mer presist i forhold til hvilken funksjon de forskjellige sykehusene på Sørlandet skal ha i årene som kommer. Når denne forutsetningen er på plass, vil det bli klarere hvordan en bør organisere og dimensjonere tilbudet ved de forskjellige sykehusene. I stedet

for at det er enkeltvedtak i forhold til slagbehandlingen (gjelder alle fagområder) på Agder som skaper strategien, så bør strategien legge føringer for hvordan slag-behandlingen skal organiseres. Med vennlig hilsen Gunnar Hall Skavoll Avdelingsleder Medisinsk Avd Vedlegg: Uttalelse fra med. faglig rådgiver SSA av 31.05.10: SLAGUTREDNING PÅ AGDER- INNSPILL I FASE 2 FRA MEDISINSK FAGLIG RÅDGIVER MEDISINSK AVDELING SSA Undertegnede har tidligere i prosessen kommet med to skriftlige innspill som ikke er kommet med i den endelige rapporten. Disse legges nå ved. For innhold i de foreslåtte modellene, viser jeg til rapporten Slagutredning Agder 2010. Når det gjelder modell 1 dreier diskusjonen seg om to fremtidige forhold: 1. Tilbudet til slagpasienter ved SSA 2. Nevrologisk tilstedeværelse ved SSA SLAGBEHANDLING VED SSA ORGANISERT UT FRA MEDISINSK AVDELING Modell 1 løser utfordringen de eksterne fagpersonene gir, at slagbehandling bør gis ved alle tre sykehusene, ved å legge ansvaret for dette til medisinsk avdeling. Selv om det er nevrologer tilgjengelig på dagtid, vil det i prinsippet være medisinsk avdeling som driver slagenheten ved SSA. Som før, vil vi ha arbeidsgiveransvar for pleiere og, med modell 1 som løsning, også det legefaglige ansvaret fra 16 til 08 dvs 2/3 av døgnet. Dette forutsetter i modell 1 løst innad i medisinsk avdeling med lite tilførte ressurser: samme bemanning men mulighet for et økt behov for utrykning. Bakgrunnen for at dette vurderes som mulig er at det gjennomsnittlige antallet pasienter er lite. Hvilke problemer gir dette sett med mine øyne? Samtidighetskonflikter Selv om antallet slagpasienter er lite, vil dette komme som et tillegg til et stort og uforutsigbart varierende antall innlagte pasienter som medisinsk sett haster like mye som slagpasienter. Spesielt på natten er bemanningen med tilstedevakt allerede marginal og slike konflikter må derfor løses ved å kalle inn overlege i hjemmevakt.sørlandet sykehus HF Ytterligere arbeid på leger som arbeider mye For noen overleger i hjemmevakt er arbeidsbelastningen allerede stor og det er vanskelig å argumentere for at de skal jobbe mer. Dette gjelder spesielt kardiologer i 5 delt vakt samt nefrologer. Ytterligere utrykning om natten, pga slagpasienter, kan vanskelig forsvares og møter liten forståelse. Faglig ansvar og sikring av kompetanse Jeg oppfatter at modell 1 forsøker å skille mellom systemansvar og ansvaret for slagfaget på dagtid (nevrologi) og det reelle faglige ansvaret resten av døgnet (medisin). På direkte spørsmål til avdelingsleder Bøe bekreftes at teleslag vil være en beslutningsstøtte men ansvaret for behandlingen ligger i medisinsk avdeling. Grenseoppgangene mot nervrologisk avdeling er allerede driftsmessig uklar og vi får nå også uklare ansvarsgrenser. Hvem skal ha ansvaret for at kompetanse finnes i avdelingen også når det ikke er nevrolog tilstede? Slagbehandling er mer enn trombolyse og medisinske leger vil måtte engasjere seg også i

dette når vi har ansvaret 2/3 av døgnet. Dette ivaretas ikke godt av leger som sjelden tar hånd om slike oppgaver. Skal medisinsk avdeling engasjere seg, slik modell 1 forventer, må følgende etter min oppfatning gjøres: 1. Medisinsk avdeling overtar ansvaret for slagpasienter med nevrologisk konsulentbistand 2. Det etableres en vakt/beredskapsordning for slagpasienter som kan tilkalles ved samtidighetskonflikt Det finnes flere sykehus hvor andre enn nevrologisk avdeling tar hånd om slagpasienter. Dette er ikke en ukjent organisering, men dette krever at legene har dette som en vesentlig del av sitt daglige arbeid. Rent praktisk kan det gjøres ved at slagsengene legges til som en 3. gruppe under geriatri med en egen overlegestilling Dette vil kreve en egen overlegestilling i geriatri og LIS (B-gren geriatri) nr. 3. Det vil også kreve en kompetanseoppbygging og et tett samarbeid med nevrolog. Beredskapsordningen kan etableres ved hjelp av geriatere (2-3) og de nevrologer som ønsker å delta i dette. NEVROLOGISK TILSTEDEVÆRELSE VED SSA I modell 1 legges i prinsippet all nevrologi, som krever innleggelse, til SSK. Sommerlukning har vist at det kan fungere med stengning av nevrologi i 2 mnd. Sommerlukning gir likevel ikke nødvendigvis et godt bilde av den langsiktige konsekvensen av en slik ordning. At dette vil fungere på sikt, forutsetter at vi fortsatt vil ha en aktiv nevrologi, med motiverte nevrologer som er tilgjengelige på dagtid og i helger. Hvilke problemer kan en slik organisering gi? Utfordringer på kort sikt All erfaringer tilsier at det er vanskelig å sikre 100% riktig sortering før innleggelse, og vi vil få noen nevrologiske pasienter innlagt inn i medisinsk avdeling. Erfaring med reumatologi/ønh, som i antallet pasienter er relativt lite, tilsier at vi kan få vansker med overflytning. Faren for medisinsk avdeling blir sittende med nevrologiske pasienter og at nevrologisk avdeling vil innta en regionssykehusholdning til oss er tilstede: vi blir sittende med pasienter uten å ha kompetanse eller kapasitet. Fordelen med nevrologiske senger, som en del av medisinsk avdeling, er muligheten for en fleksibel sengebruk. Tap av nevrologiske senger ved SSA vil også gi en redusert bufferkapasitet ved ujevn belastning mellom medisin og nevrologi. På relativt kort sikt vil også en endret demografi, med en økning av eldre mennesker, gi flere pasienter med (spørsmål om) nevrologiske sykdommer. Av erfaring er poliklinisk utredning vanskeligere for disse pasientene. Presset, både fra pasient, pårørende og kommunalt helsepersonell, om at utredning skal skje ved innleggelse i det næreste sykehuset, skal ikke neglisjeres. Eventuelle langsiktige følger Hvilken konsekvens en slik organisering gir for rekruttering av leger er vanskelig for meg å mene noe sikkert om. Rekruttering til nåværende avdeling er god, men mye usikkerhet rundt fremtidig drift, hvilken form denne har, kan endre dette. Tap av LIS gir av erfaring også en uheldig effekt (forgubbing, forfall av internundervisning osv). Eventuelle rekrutteringsvansker, og dermed driftsvansker, ved nevrologisk avdeling ved SSA vil få alvorlige ringvirkninger for SSA som et akuttsykehus på det nivået vi nå har. Medisinsk avdeling SSA har gruppe 1 status. Dette var noe vi fikk i 2006 mot Legeforeningens råd da spesialistkomiteen så en stor usikkerhet rundt fremtidig funksjonsfordeling mellom ulike sykehus. Vi mener fortsatt at SSA gir en bred og god utdanning i generell indremedisin som forsvarer gruppe 1 tjeneste og vet ikke om en endring av nevrologiens status rokker ved dette. Ved den årlige rapporteringen til spesialistkomiteen blir det spurt om organisatoriske endringer som kan ha betydning for opprettholdelse av gruppe 1 status. Slike endringer må da eventuelt rapporteres. Et tap av gruppe 1 status på dette grunnlag, vil av meg oppfattes som utålelig.

KONKLUSJON 1. Modell 2 er den modellen som sikrer et godt tilbud til både nevrologiske pasienter og slagpasienter ved SSA. Slik behovet for ressurser beskrives i rapporten, fremstilles denne som mer ressurskrevende enn det som faktisk må forstås, da ressurser en trenger for å løse grå stillinger ved SSK, ulovlig tjenesteplan for LIS SSK og tilstedevakt SSK 24/7 er tatt med. I modell 1 løses disse utfordringene delvis ved å overflytte LIS ressurser fra SSA til SSK. 2. Modell 1 kan sikres i forhold til slagpasienter ved at det bygges opp slagkompetanse i medisinsk avdeling, geriatrisk seksjon. Dette krever en økning i legeressurser som tilsvarer det som trengs for å etablere en egen vaktordning for nevrologi, men gir ikke det 24/7-tilbudet som en nevrologisk vaktordning vil gi til andre nevrologiske pasienter. Med vennlig hilsen Geir Rørbakken Medisinsk faglig rådgiver/seksjonsoverlege Medisinsk avdeling SSA Sørlandet sykehus HF 11.10.2010 Radiologisk avdeling Arendal SLAGUTREDNING PÅ AGDER Jeg viser til mail med vedlegg datert 22.09.10, vedr. Fremtidig behandlingstilbud til pasienter med slag ved SS HF. I denne forbindelse ble det bedt om en skriftlig og konkret tilbakemelding fra sykehusets avdelinger på viktig områder å ta hensyn til. Radiologisk avdeling Arendal har gått gjennom vedlegget og kan tilbakemelde følgende: Behandling av slagpasienter angår mange mennesker. Storvolum grupper egner seg ikke for sentralisering. Den eksterne fagkompetansen bekrefter dette og konkluderer med at det beste tilbudet til alle slagpasienter på Agder ikke er sentralisering! Notatet beskriver en type vakt/ tilstedevakt ved SSK! Behovet for tilstedevakt er ikke tilstrekkelig begrunnet og vurdert. Her må det gjøres en ny og grundigere gjennomgang av de samlede legeressurser. SS HF bør på et generelt grunnlag legge en plan for rekruttering. Sykehuset bør i større grad beholde fagkompetansen der det i dag fungerer! Flytting av lege i spesialisering(lis) fra en del av HF til en annen, må ikke skje. Dette vil redusere tilbudet til alle pasienter på Agder! Flytting av LIS vil i tillegg føre til en utraderingspolitikk! Notatets forslag om å flytte LIS fra Arendal til Kristiansand er et meningsløst, radikalt tiltak, og et forslag som må avvises! For øvrig har ingen tro på at man bare kan drive poliklinisk aktivitet for en så viktig pasientgruppe, uten vakt/ senger! Slike løsninger lar seg ikke forene med rekruttering av fagfolk! Radiologien er sentral i arbeidet med diagnostiseringen av denne pasientgruppen. Tiden til behandlingssted er svært viktig! Begge deler er IKKE omtalt i notatet! Generelt er de driftsmessige og bemanningsmessige

konsekvenser for radiologien heller ikke tatt med i det utsendte notatet! Dette er en viktig del av fremtidens behandlingstilbud til slagpasientene på Agder! Medisinsk serviceklinikk og SS HF har en svært stor utfordring innen de radiologiske tjenester ved sykehuset i Kristiansand. Dessverre er det slik at man ikke klarer å levere de tjenester man er satt til i dag. Sentralisering av nevrologipasientene, som det legges opp til, vil ytterligere forsterke kapasitetsproblemet i Kristiansand! Radiologisk avdeling i Kristiansand har blant annet hele eller deler av sin vaktberedskap basert på vikarer. Dette er en situasjon som er på grensen til det forsvarlige og som ikke er omtalt i notatet i det hele tatt! Door to needle time er et sentralt aspekt for disse pasientene. Dette er ikke ivaretatt optimalt i notatets beskrivelse. Det må i større grad legges til rette for optimale vaktlag 24/7. Dette gir kontinuitet og bedre kvalitet! Erfaringsmessig vil mottak av slagpasienter av en indremedisiner og ikke nevrolog føre til øket press på radiologiske tjenester, spesielt CT. En nevrolog har klinisk kompetanse til å vurdere pasientens kliniske symptom, denne kompetansen er dårligere hos en indremedisiner og vil føre til at det tas flere CT undersøkelser. Radiologien er ikke rustet for dette, verken personell eller utstyrsmessig. Se også punkt 5. Teleslag er en del av notatets innhold. Dette er kun en nødløsning og ikke en løsning der SS HF alt har etablert en svært god kompetanse! Man skal ikke redusere tilbudet til Agders pasienter, men styrke det tilbud SS HF skal gi! Slagpasientene som legges inn ved SSA vil ikke få en vurdering av en spesialist i nevrologi. Dette kan medføre tap av tid før behandling iverksettes og ta av behandlingskvalitet! SS HF har i lang tid vært opptatt av Oslo prosessen og konsekvenser for Sørlandet. I en fremtidig diskusjon om plassering av et senter knyttet til intra-arteriell intervensjon, vil geografi vært et hovedargument i et RHF perspektiv. En velfungerende nevrologisk og radiologisk avdelingen er for disse pasientene svært viktig! Med vennlig hilsen Radiologisk avdeling Arendal Inger Wenche Nilsen Avdelingsleder Kristiansand 11/10-2010 Brukerutvalget ved SSHF v/fungerende leder Guro Smith-Tønnessen Sykehusdirektør Jan Roger Olsen Brukerutvalget ved SSHF har behandlet innstillingen til Fremtidig behandlingstilbud til pasienter med slag ved SSHF i ekstraordinært møte 11/10 2010. Et flertall på 6/11 ønsker å uttale følgende: Brukerutvalget ved SSHF har fulgt debatten om behandling av hjerneslag ved sykehusene på Agder fra striden om sommerlukning i Arendal, gjennom den brede gjennomgang av den fremtidige funksjonsfordelingen til dagens opphetede debatt.

Dette er ingen lett sak for BU å ta stilling til. Vårt utgangspunkt er selvsagt at vi ønsker den best mulige behandling av slagpasienter på Agder noe som kanskje skulle tilsi nevrologiske team ved alle 3 sykehusene, noe vi forstår ikke er mulig. Når vi under sterk tvil vil støtte innstillingen legger vi hovedvekten på at Agder vil trenge en robust og sterk nevrologisk avdeling for å møte fremtidens medisinske utvikling og utfordring. Vi vil likevel påpeke behovet for å arbeide videre med innstillingen i Strategisk Faggruppe og sykehusledelsen for å gjøre det helt klart hvilke konsekvenser (positive og negative) innstillingen har for de 3 sykehusene. Hver stein må snus for å finne de best mulige løsningene. Vi er bekymret for den uro og engstelse som er skapt i Aust Agder. Det er viktig å ta den på alvor og komme i dialog. Det må presiseres både i innstillingen og den nye strategiplanen at SSA skal bestå og utvikle seg medisinfaglig i årene fremover. Likeledes er vi engstelige for all uroen internt ved sykehusene som har pågått i lang tid. Hvordan påvirker det arbeidsmiljøet og behandlingen av pasientene? Denne situasjonen kan vi ikke leve med! Når det er tatt en endelig beslutning i Styret for SSHF 28/10, vil BU oppfordre til bred lojalitet både i og utenfor sykehusene overfor vedtaket. Deretter vil man stå overfor en formidabel oppgave med å skape ro og et arbeidsmiljø med ansatte som gjør hverandre gode og pasientene trygge når de trenger det mest. Margith Seland fremmet følgende forslag: Utvalget sin primære oppgave er å ivareta den enkelte pasient sine behov og behandling. Det er lagt frem to faglig godkjente modeller. Brukerutvalget finner det vanskelig å foreta valg av den enkelte modell. Vi mener at når det gjelder det faglige, har vi ikke den nødvendige forutsetning i denne saken. Også den økonomiske delen i dette valget er styret for SSHF sitt ansvar og prioritering. Forslaget fikk 3 stemmer. Ragnhild Thomassen fremmet følgende forslag: Modell 2 i utredningen støttes på bakgrunn av de eksterne professorers uttalelse om at det beste for pasientene vil være en fullverdig nevrologisk avdeling ved SSA. Forslaget fikk en stemme. På de andre punktene er Brukerutvalget enstemmig. Med vennlig hilsen Brukerutvalget ved SSHF v/ fungerende leder Guro Smith-Tønnessen Kopi Styret for Sørlandet sykehus v/peder Olsen

12.10.2010 Intensiv SSK Slagutredning, momenter til høringsuttalelse fra Intensiv, SSK Pasientvolum. Innstillingen medfører ikke store endringer i volumet av intensivpasienter på Intensiv. Slagbehandlingen vil reduseres i Kristiansand. Antall innlagt intensivpasienter fra Aust-Agder øker, men våre erfaringer fra sommerlukningen har vært at dette volumet er lite. Det forutsettes at samarbeidet med Intensiv i Arendal vil være uendret slik at nevrologisk pasienter som blir liggende lenge på intensiv, eventuelt kan overføres til Aust-Agder dersom dette er ønsket. Konklusjon. Modellen som er foreslått i innstillingen vil ha betydning for pasientbelegget på intensiv, men det vil ikke være behov for tilføring av nye ressurser. Vaktteam. Innstillingen forutsetter en tilstedevakt for nevrologisk leger. Dette er enn fordel for oppfølging av nevrologiske, og andre, pasienter som ligger på Intensiv. Transport. Øket volum av kritisk syke pasienter som skal flyttes fra Aust-Agder har betydning for intensivtransport som bemannes fra anestesi og intensiavdelingene i Arendal og Kristiansand. Øket bruk av intensivtransport tar ressurser fra dagtid, og særlig i Arendal er bemanningen på anestesiavdelingen marginal. Dette må tas med i evalueringen av intensivtransportordningen. Det har også betydning for dimensjonering av prehospital transportkapasitet. Nevrologisk tilstedevakt.det er en fordel for behandlingen av nevrologisk pasienter på intensiv og nevrologisk avdeling at det innføres en tilstedevakt for vakthavende nevrolog. Mvh Grete K Erdvik Avd.leder an.avd SSK