Mikrobiomets betydning for astma og allergi

Mikrobiomets betydning for astma og allergi SAMMENDRAG Det menneskelige mikrobiomet kan defineres som alle mikroorganismer i og på kroppen vår og hvordan disse interagerer med omgivelsene. Nyere forskning tyder på at mennesket og mikrobiomet stort sett har felles interesser og at mikrobiomet kan ha avgjørende betydning for vår helse. Moderne metoder for påvisning av mikroorganismer har ført til mye ny kunnskap om bakteriefloraen ulike steder i kroppen og avdekket at både lunge- og mage- og tarmmikrobiomet kan ha avgjørende betydning for astma og allergi. Mage- og tarmmikrobiomet synes å kunne styre balansen mellom Th1-celler og Th2-celler og dermed påvirke utviklingen av immuntoleranse. Det er også påvist forskjeller i lungemikrobiomet hos friske og astmatikere. Ulike hypoteser benyttes til å forklare sammenhengen mellom eksponering for mikroorganismer og utvikling av astma og allergi. Likevel synes det klart at vi med vår vestlige livsstil eksponeres for stadig færre mikroorganismer, både i mengde og mangfold, samtidig som det er en økning i forekomsten av astma og allergi i befolkningen. Mer kunnskap om det menneskelige mikrobiomet kan gi oss innsikt i mekanismer og årsaksforhold knyttet til astma og allergi som igjen kan gi muligheter for behandling og forebygging av sykdommene ved manipulasjon av mikrobiomet. Amund Riiser, PhD, førsteamanuensis ved Avdeling for Lærarutdanning og Idrett, Høgskulen i Sogn og Fjordane. kontaktadresse: Amund Riiser Høgskulen i Sogn og Fjordane Postboks 133 NO-6851 Sogndal amund.riiser@hisf.no AMUND RIISER, Høgskolen i Sogn og Fjordane Mikrobiomer eksister i mange ulike miljøer, som for eksempel jord, ferskvann og sjøvann. Det menneskelige mikrobiomet ble studert for første gang på 1600- tallet da Antonie van Leeuwenhoek skrapte belegget av sine egne tenner og studerte innholdet i sitt selvlagde mikroskop. Drøyt 300 år senere introduserte den tidligere nobelprisvinneren Joshua Lederberg begrepet «det menneskelige mikrobiom» for å beskrive det økologiske fellesskap av symbiotisk og sykdomsfremkallende mikroorganismer som vi bokstavelig talt deler kroppen vår med. Lederberg mente at mikroorganismene i menneskekroppen har stor betydning for både helse og sykdom (1). Noen forskere skiller mellom begrepene mikrobiom og mikrobiota for å skille det kollektive genomet til mikroorganismene fra mikroorganismene i seg selv, men i henhold til originaldefinisjonene betyr disse begrepene det samme. Et voksent menneske har omlag 100 milliarder bakterier bare i tarmen og 90 % av cellene i menneskekroppen tilhører mikrobiomet som er antatt å veie 200 gram. Spermien og eggcellen fra far og mor gir oss om lag 23 000 gener, mens mikrobiomet blir antatt å ha omtrent tre millioner gener (2). Det har blitt hevdet at mikrobiomet kan anses som et «nytt organ» siden dets eksistens kun har vært kjent de siste 15 20 årene og at det kan ha avgjørende betydning for den enkeltes helse og sykdom. Evolusjonen har gjort at menneske og dets mikrobiom har felles interesser. I bytte mot råvarer og ly vil mikrobene som bor i og på mennesker fø, og beskytte oss. På denne måten er de en integrert del av vertens velbefinnende. Hverken mikrobiomet eller mennesket ønsker hverandre noe vondt, men samarbeidet kan bryte sammen og da kan mikrobiomet oppføre seg slik at det gir sykdom hos verten. Forsking på mikrobiomet Forskning på det menneskelige mikrobiomet har lenge vært vanskelig siden omlag 70 % av alle bakterier ikke er dyrkbare med tradisjonelle teknikker og mange av de resterende bakteriene er vanskelige å dyrke. De siste 30 årene har det blitt utviklet nye teknikker som bruker rrnasekvensering for å rekonstruere den evolusjonære historien til mikroorganismer. Dette førte igjen til nye molekylære verktøy for å undersøke økologien til mikroorganismer. De fleste dyrkningsuavhengige teknikker bygger på PCR-amplikasjon (polymerasekjedereaksjon-amplikasjon) av 16s rrna genet som er et godt bevart lokus i det bakterielle genomet (3). I 2007 startet det amerikanske National Institute of Health (NIH) opp et forskningsprosjekt, med et budsjett på 150 millioner USD for å undersøker mikrobiota fem ulike steder på kroppen (nese, munn, mage/tarm, hud og urogenitalia). The Human Mikrobiom Project (HMP) skulle beskrive det menneskelige mikrobiomet hos friske og syke mennesker i tillegg til hvordan forandringer i mikrobiomet er assosiert med sykdom og helse (2). 16 ALLERGI I PRAKXSIS 4/2014

Tap av biologisk mangfold er en av de store truslene mot menneskers helse i dag. Reduksjon i biologisk mangfold skjer ikke bare på makronivå, men også i mangfoldet av mikrobiota i kroppen vår. Endringer i hvordan vi mennesker interagerer med omgivelsene på, med redusert eksponering for mikroorganismer, kan påvirke mekanismene for utvikling av immunologisk toleranse. Siden prosjektets oppstart har mer enn 1200 ulike bakterier blitt/holder på å bli identifisert og sekvensert. Publikasjoner fra HMP har beskrevet at ulike personer har lignende mikrobiom de samme stedene i og på kroppen, men at mikrobiomene varierer fra sted til sted. Samtidig er det avdekket store individuelle variasjoner i mikrobiomet hentet fra de samme stedene på kroppen hos ulike personer (FIGUR 1, SE SIDE 18). Bakteriefloraen i kroppen varierer over tid tidlig i livet, men når det har stabilisert seg, er for eksempel sammensetningen av mage- og tarmmikrobiomet relativt stabil over tid, hvis man ikke gjør store endringer i livsstil eller ytre miljø (5). Lungemikrobiomet Lenge trodde man at lungene var sterile, men dette har vist seg å ikke stemme. Etter at lungene ble inkludert i HMP, undersøkte Hilty og medarbeidere mikrobiomet i nese, orofarynks og øvre venstre lungelapp hos 28 friske voksne personer. De fant at Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes og Proteobacteria var de vanligste bakteriegruppene (pyla) på alle undersøkelsesstedene og at det var omlag 2000 bakterielle genomer per cm 2 i øvre venstre lungelapp (FIGUR 2, SE SIDE 18). I den samme undersøkelsen fant de at Proteobacteria, særlig Haemophilus spp., var mer vanlig i lungene til voksne astmatikere enn hos en frisk kontrollgruppe. Kontrollgruppen hadde også en større andel Bacteroidetes i lungene. Forskerne fant også en økt forekomst av Proteobacteria hos astmatiske barn sammenlignet med friske kontroller (6) (FIGUR 3, SE SIDE 19). Huang og medarbeidere viste at astmatikere hadde en signifikant større bakteriebelastning i lungen enn friske kontroller og at de med størst mikrobiologisk mangfold i lungene hadde større sannsynlighet for å få redusert bronkial hyperreaktivitet etter antibiotikabehandling (7). En studie fra 2014 viste at seks ukers astmabehandling med azithromycin førte til en reduksjon av Prevotella (3.43 %), Staphylococcus (4.59 %) and Haemophilus (3.28 %) Pseudomonas (de tre siste genera er assosiert med luftveissykdom), og at Anaerococcus i noen tilfeller ble den dominerende bakterien etter behandling med azithromycin (8). Det er behov for mer forskning for å forstå lungemikrobiomets funksjon og hvordan det kan bidra til de patofysiologiske prosessene i astma. Samlet sett gir disse studiene oss grunn til å legge vekt på betydningen av lungemikrobiomets sammensetning for patogenesen i astma. Mage- og tarmmikrobiomet Den mest grundig studerte mikrobiomet hos mennesker er mage- og ALLERGI I PRAKXSIS 4/2014 17

Hår Hår Nese Nese Munnhule Munnhule Øsofagus Øsofagus Hud H. pylor (-) H. pylormage (-) mage Vagina H. pylor (+) H. pylormage (+) mage Hud Vagina Actinobacteria Firmicutes Actinobacteria Protenobacteria Firmicutes Bacteroidetes Protenobacteria Cyanobacteria Bacteroidetes Fusobacteria Cyanobacteria Mikrobiomets rolle for astma og allergi Colon Colon Fusobacteria FIGUR 1. The Human Mikrobiom Project (HMP) fra National Institute of Health I USA har som mål å beskrive det menneskelige mikrobiomet hos friske og syke mennesker i tillegg til hvordan forandringer i mikrobiomet er assosiert med sykdom og helse. Siden prosjektets oppstart i 2007 er mer enn 1200 ulike bakterier blitt eller holder på å bli identifisert og sekvensert. Resultater fra prosjektet har vist at ulike personer har lignende mikrobiom på de samme stedene i og på kroppen, men at mikrobiomene varierer fra sted til sted. Samtidige er det avdekket store individuelle variasjoner i mikrobiomet hentet fra de samme stedene på kroppen hos ulike personer. (CHO I, BLASER MJ. THE HUMAN MICROBIOME: AT THE INTERFACE OF HEALTH AND DISEASE. NATURE REVIEWS GENETICS. 2012; 13(4):260 70). tarmmikrobiomet. Det domineres av to pyla, Firmicutes og Bacteroidetes, men mengden og mangfoldet av ulike undergrupper med bakterier er enormt (9). En nyere studie viser at hvert enkelt individs mage- og tarmmikrobiom består av minst 160 ulike bakteriearter, mens opptil 1150 ulike bakteriearter ble indentifisert i prøver tatt fra 124 ulike europeere (10). Dette tyder på store individuelle variasjoner i ulike individers tarmflora. Kunnskap fra forskning på mage- og tarmmikrobiomet kan gi oss innsikt i utvikling av allergiske sykdommer og hvorfor det langt mindre studerte lungemikrobiomet kan ha betydning for utvikling av 18 ALLERGI I PRAKX SIS 4/2014 Ved å kontrollere aktivering av antigen-presenterende dendrittiske celler i tarmen kan en enkelt bakterie regulerer dannelse av T-regulerende celler fra naive T celler. Mikrobiomet kan sannsynlig vis påvirke balansen mellom T-hjelperceller type 1 og 2 (Th1 og Th2-celler), og dermed utfallet av etterfølgende patogen infeksjon. Dette er trolig bare en av mange eksempler på immunregulering i symbiose med bakterier (13). 2. Mage- og tarmmikrobiomet synes å spille en viktig rolle i inflammatoriske tarmsykdommer. Selv om det har vært hevdet at spesifikke patogene bakterier bidrar til inflammatoriske tarmsykdommer, er en mer akseptert og gjeldende teori at tarminflammasjon er drevet av en unormal respons hos verten på antigener som verten normalt tolererer (14). astma. Faktorer som fødsel ved keisersnitt, inntak av morsmelkerstatning og tidlig bruk av antibiotika påvirker mage- og tarmmikrobiomet og det er assosiert med økt forekomst av astma og allergi (11). Blant annet er kolonisering av clostridium difficile ved en måneds alder assosiert med fødsel ved keisersnitt og økt astmaforekomst av astma seks år senere (12). Det er to varianter av samhandling mellom vert og mage- og tarmmikrobiomet som kan forklare sammenhengen mellom mikrobiomet og astma og allergi. 1. Studier utført på mus viser at mage- og tarmmikrobiomet er viktig for å forme vertens immunsystem. Stadig mer forskning tyder på at sammensetningen av lungemikrobiomet og mage- og tarmmikrobiomet, kan være viktig for å bestemme risiko for utvikling av astma og allergi. Forklaringen på dette er knyttet til to hovedhypoteser, «hygienehypotesen» og «biodiversitetshypotesen». Hygienehypotesen hevder at manglende tidlig eksponering for smittestoffer, symbiotiske mikroorganismer (som tarmfloraen og probiotika) og parasitter, øker mottakelighet for allergiske sykdommer ved å undertrykke naturlig utvikling av immunsystemet (15). «Biodiversitetshypotesen» foreslår at forstyrrelser i mage- og tarmmikrobiomets sammensetning i den vestlige verden (på grunn av bruk av antibiotika, endringer i kosthold, og andre livsstilsendringer) har forstyrret mekanismene for slimhinneimmunologisk toleranse (16). Hygienehypotesen Hygienehypotesen ble utformet av David Strachan og publisert i en artikkel i British Medical Journal i 1989. Artikkelen var basert på en fødselskohort fra 1958 og viste at risikoen for høysnue sank med økende antall eldre søsken. Strachan hevdet at infeksjoner i tidlig barndom

overført gjennom uhygienisk kontakt med eldre søsken eller gjennom mor, som er smittet av hennes eldre barn, kan hindre utvikling av allergisk sykdom (15). En studie på skolebarn i Øst- og Vest-Tyskland viste at risikoen for allergisk sensitivisering sank med økende antall eldre søsken og allergisk sensitivisering var tre ganger så vanlig i Vest-Tyskland (17). Senere har det blitt publisert en rekke tverrsnittsstudier som synes å støtte hygienehypotesen da de viser at økt eksponering for bakterier, sopp, infeksjoner, hund, katt og andre dyr i barndommen kunne beskytte mot astma og allergi (18). Flere studier har også vist lavere forekomst av allergiske sykdommer hos barn vokst opp på gård. Patrick Holt har «oppdatert» hypotesen og hevdet at tverrsnittsdata sammen med eksperimentelle data, kan forenes i en hypotese om «hygienisk» eller «vestlig livsstil» der immunsystemets Th1-celler ikke blir stimulert til å balansere Th2- cellesystemet. Dette vi så føre til dannelse av interleukiner (IL-4 og IL-5) som igjen gir IgE-produksjon, eosinofile granulocytter og atopisk sykdom (19). Ettersom tversnittsstudier måler eksponering og effekt på samme tidspunkt, kan de ikke si noe om årsak og virkning. En alternativ forklaring på funnene fra tversnittsundersøkelsene kan da være at foreldre som får barn med atopisk FIGUR 2 OG 3. Figurene viser prosentvis fordeling av ulike bakterieklasser (phyla og genera) i prøver tatt på forskjellige steder i luftveiene hos voksne (FIGUR 2) og prosentvis fordeling av ulike bakterieklasser (phyla og genera) hos barn med alvorlig astma og friske kontroller (FIGUR 3) (MODIFISERT ETTER HILTY ET AL (6)). 3. Mikrobiomet og astma (barn) Større andel Proteobaceria hos astmatikere Større andel Bacteroidetes hos friske METODE: PCR BIOPSI: VØL N = 13/7 YTRE RING: Nese MIDTRE RING: OP INDRE RING: Lunge VØL YTRE RING: Astma INDRE RING: Kontroll 2. Mikrobiomet i luftveiene (voksne) 2000 bakterielle genomer pr. cm 2 i venstre øvre lungelapp (VØL) De vanligste bakteriegruppene (phyla) Actinobacteria Bacteroidetes Firmicutes Proteobacteria METODE: PCR SWAB: Oropharynx (OP) og nese BIOPSI: VØL N = 28 sykdom får færre barn enn andre foreldre. Lavere forekomst av astma og allergi hos folk som bor på gård kan derfor skyldes at de som har astma og allergi i familien slutter som bønder og flytter, mens de friske blir værende i yrket, en såkalt «healthy worker effect». Studier i yrkesepidemiologi tyder på at «healthy worker effect» kan gi effekter opp mot 2,0 i odds ratio (18). Svanes og medarbeidere rapporterte fra European Community Respiratory Health Survey, en europeisk spørreskjemaundersøkelse, at effekten av «cat avoidance» kunne tilsvare en beskyttende effekt på odds ratio lik 0.83 (20). Flere longitudinelle studier har ikke funnet tilsvarende effekter som de rapportert fra tverrsnittsstudier, og flere fødselskohorter har vist en assosiasjon mellom eksponering for katt og IgE mot katteallergener (18). Andre observasjoner som økt atopi i fattige og tette befolkede byområder og blant barn i barnehage taler også imot hygienehypotesen. Biodiversitetshypotesen Tap av biologisk mangfold er en av de store truslene mot menneskers helse i dag. Reduksjon i biologisk mangfold skjer ikke bare på makronivå (planter og dyr), men også mangfoldet av mikrobiota i kroppen vår synes å reduseres i takt med økningen av astma og allergi (16, 21). Biodiversitetshypotesen og hypotesen om forsvinnende (disappearing) mikrobiota hevder at endringer i hvordan vi mennesker interagerer med omgivelsene, reduserer eksponeringen for mikroorganismer og at dette kan påvirke mekanismene for utvikling av immunologisk toleranse (16, 22). I 2011 publiserte Ege og medarbeider en artikkel i New England Journal of Medicine som rapporterte sammenhengen mellom eksponering for ulike typer bakterier eller sopp og astma hos barn. Over 15 000 barn fra to ulike studier var inkludert og de fant at barn som bodde på gård ble eksponert for mer og mer variert mikroflora. I begge studiene var det en redusert astmaprevalens hos barn som bodde på gård sammenlignet med referansegruppen og en invers assosiasjon mellom eksponering for mikrober og sannsynlighet for astma ALLERGI I PRAKXSIS 4/2014 19

(FIGUR 4). Ege og medarbeidere fant ingen sammenheng mellom mikrobiotaeksponering og spesifikt IgE (23). Både mødrenes og spedbarnas eksponering for ubehandlet kumelk, som antas å ha en rikere mikroflora enn homogenisert og pasteurisert melk, er negativt assosiert med astma og allergi hos barn, uavhengig av om de bor på gård (24), og en studie fra Sverige viste at en mangfoldig tarmflora tidlig i livet var assosiert med redusert risiko for allergi ved fem års alder (25). I følge Jan Vilhelm Bakke synes hypotesen om forsvinnende mikrobiota å forklare sammenhengen mellom mikrobiologisk eksponering og utvikling av astma og allergi bedre enn hygienehypotesen (18). Probiotika Probiotika er definert som levende mikroorganismer som når de tilføres i tilstrekkelig mengde vil påvirke vertens helse på en positiv måte (26). Det er stor usikkerhet knyttet til effekten av probiotika i behandling av astma og allergi. En tidlig studie publisert i Lancet viste lovende effekter (27), men senere studier har ikke greid å vise tilsvarende effekt av probiotika (28). Bakteriebaserte produkter har stort potensial for å behandle allergi, men hvilke type bakterier, mengde bakterier, varighet og tidspunkt for behandling som gir sikker og god behandling, er fortsatt ukjent (16). En kontrollert klinisk studie med nyfødte indikerte at seks måneders behandling med probiotisk mikstur beskyttet mot IgE-assosiert eksem ved to år hos de med høy risiko for eksem, men ikke i hele kohorten, og effekten var forsvunnet hos alle etter fem år (29). Fremtidig probiotisk behandling vil sannsynligvis inneholde et bredt spekter av mikrober kraftig nok til å påvirke immunsystemet og ha lang varighet (30). Det er et stort behov for immunologiske, epidemiologiske, mikrobiologiske og kliniske studier før kosttilskudd med bakterielt innhold kan bidra til effektiv behandling og forebygging av astma og allergi. Oppsummering Mikrobiomet kan defineres som alle mikroorganismer og deres interaksjon med omgivelsene, og takket være nye metoder er det mulig å påvise mange flere bakterier ved å analysere bakterienes genom. Det synes klart at befolkningen blir stadig mindre utsatt for mikroorganismer og mer utsatt for astma og allergi. De nye analysemetodene har avdekket forskjeller i mikrobiomet mellom friske og personer med astma og allergi, og det kan se ut som om tidlig eksponering for bakterier kan beskytte mot disse sykdommene. Det er fortsatt behov for basale studier som undersøker lunge og mage- og tarmmikrobiomet hos personer med astma/allergi og friske. Det endelige målet er å forstå om sider ved mikrobiomet kan knyttes til sykdom og avdekke hvorvidt manipulering av mikrobiomet kan bevare lungefunksjon eller forebygge og behandle allergi. REFERANSER 1. Lederberg J MA. Ome Sweet «Omics a genealogical treasury of words». Scientist. 2001; 15(8). 2. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, Fraser- Liggett CM, Knight R, Gordon JI. The human microbiome project. Nature. 2007; 449(7164): 804 10. FIGUR 4. I 2011 publiserte Ege og medarbeider en artikkel i New England Journal of Medicine som rapporterte sammenhengen mellom eksponering for ulike typer bakterier eller sopp og astma hos barn. Over 15 000 barn fra to ulike studier var inkludert og forskerne fant at barn som bodde på gård ble eksponert for mer og mer variert mikroflora. I begge studiene var det en redusert astmaprevalens hos barn som bodde på gård sammenlignet med referansegruppen og en invers assosiasjon mellom eksponering for mikrober og sannsynlighet for astma (EGE ET AL GJENGITT MED TILLATELSE (23)). A Bakterier (PARSIFAL) B Sopp (GABRIELA) 1.0 1.0 0.8 Oppvokst på gård 0.8 Oppvokst på gård Sannsynlighet 0.6 0.4 Sannsynlighet 0.6 0.4 0.2 0.2 Astma Astma 0 0 0 20 40 60 0 2 4 6 8 Antall målbare bånd Antall målbare arter 20 ALLERGI I PRAKXSIS 4/2014

Moderne metoder for påvisning av mikroorganismer har ført til ny kunnskap om bakteriefloraen ulike steder i og på kroppen og avdekket at både lungemikrobiomet og mage-tarmmikrobiomet kan ha avgjørende betydning for utvikling av astma og allergi. 3. Ciccarelli FD, Doerks T, von Mering C, Creevey CJ, Snel B, Bork P. Toward automatic reconstruction of a highly resolved tree of life. Science. 2006; 311(5765): 1283 7. 4. The Human Microbiome Project Consortium Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature 2012; 486(7402): 207 14. 5. Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nat Rev Immunol. 2009; 9(5): 313 23. 6. Hilty M, Burke C, Pedro H, Cardenas P, Bush A, Bossley C, et al. Disordered microbial communities in asthmatic airways. PloS one. 2010;5(1): e8578. 7. Huang YJ, Nelson CE, Brodie EL, Desantis TZ, Baek MS, Liu J, et al. Airway microbiota and bronchial hyperresponsiveness in patients with suboptimally controlled asthma. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(2): 372 81 e1-3. 8. Slater M, Rivett DW, Williams L, Martin M, Harrison T, Sayers I, et al. The impact of azithromycin therapy on the airway microbiota in asthma. Thorax. 2014; 69(7): 673 4. 9. Turnbaugh PJ, Hamady M, Yatsunenko T, Cantarel BL, Duncan A, Ley RE, et al. A core gut microbiome in obese and lean twins. Nature 2009; 457(7228): 480 4. 10. Qin J, Li R, Raes J, Arumugam M, Burgdorf KS, Manichanh C, et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 2010; 464(7285): 59 65. 11. Penders J, Thijs C, Vink C, Stelma FF, Snijders B, Kummeling I, et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics. 2006; 118(2): 511 21. 12. van Nimwegen FA, Penders J, Stobberingh EE, Postma DS, Koppelman GH, Kerkhof M, et al. Mode and place of delivery, gastrointestinal microbiota, and their influence on asthma and atopy. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011; 128(5) :948 55.e1 3. 13. Ivanov, II, Atarashi K, Manel N, Brodie EL, Shima T, Karaoz U, et al. Induction of intestinal Th17 cells by segmented filamentous bacteria. Cell 2009;139(3): 485 98. 14. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009; 361(21): 2066 78. 15. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299(6710): 1259 60. 16. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Akdis CA, Benjaponpitak S, Caraballo L, et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: world allergy organization position statement. World Allergy Organ J 2013; 6(1): 3. 17. von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Reitmeir P, Thiemann HH. Skin test reactivity and number of siblings. BMJ 1994; 308(6930): 692 5. 18. Bakke JV. «Biodiversitetshypotesen» et paradigmeskifte? http://www.helsebiblioteket.no/samfunnsmedisin-og-folkehelse/ inneklima/artikler/biodiversitetshypotesenet-paradigmeskifte [cited 2014]. 19. Holt PG, Sly PD. Prevention of allergic respiratory disease in infants: current aspects and future perspectives. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7(6): 547 55. 20. Svanes C, Zock JP, Anto J, Dharmage S, Norback D, Wjst M, et al. Do asthma and allergy influence subsequent pet keeping? An analysis of childhood and adulthood. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(3): 691 8. 21. Chen Y, Blaser MJ. Helicobacter pylori colonization is inversely associated with childhood asthma. J Infect Dis 2008; 198(4): 553 60. 22. Blaser MJ. Disappearing microbiota: Helicobacter pylori protection against esophageal adenocarcinoma. Cancer Prev Res 2008; 1(5): 308 11. 23. Ege MJ, Mayer M, Normand AC, Genuneit J, Cookson WO, Braun-Fahrlander C, et al. Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N Engl J Med 2011; 364(8): 701 9. 24. Wlasiuk G, Vercelli D. The farm effect, or: when, what and how a farming environment protects from asthma and allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12(5): 461 6. 25. Sjogren YM, Jenmalm MC, Bottcher MF, Bjorksten B, Sverremark-Ekstrom E. Altered early infant gut microbiota in children developing allergy up to 5 years of age. Clin Exp Allergy 2009; 39(4): 518 26. 26. Sanders ME. Probiotics: definition, sources, selection, and uses. Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 2:S58-61; discussion S144 51. 27. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2001;357(9262):1076 9. 28. Fiocchi A, Burks W, Bahna SL, Bielory L, Boyle RJ, Cocco R, et al. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J. 2012; 5(11): 148 67. 29. Kuitunen M, Kukkonen K, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, Tuure T, et al. Probiotics prevent IgE-associated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol 2009; 123(2): 335-41. 30. Savilahti E, Kukkonen K, Kuitunen M. Probiotics in the treatment and prevention of allergy in children. World Allergy Organ J 2009; 2(5): 69 76. ALLERGI I PRAKXSIS 4/2014 21