UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI 30. november 2000 kl. 09.00-14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjeme punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl. 11.00. L YKKE TIL!.. \).'\'er L f1 Arne Bjørge Sensor,,-.. ~l //ft~y1[;lt~ lin Erik Varhaug eksaminator
_ 1/ En 60 år gammel mann kommer til deg på kontoret og angir at han de siste par måneder i økende grad har merket forandring med avføringen i form av vekslende konsistens, tilblanding av blod og slim og følelsen av at han ikke får tømt seg skikkelig. Han føler seg ellers frisk. l: l Hvilke undersøkelser vil du gjøre først hos denne pasienten? l :2 Det viser seg at pasienten har et adenocarcinom helt distalt i rectum med nedre grense av tumor 4 cm ovenfor analåpningen. Tumor virker bevegelig i forhold til omliggende vev og det er ikke påvist fjemmetastaser. Gjør kort rede for det kirurgiske inngrepet som denne pasienten skal forberedes til.
Kand.nr. : 1:3 En 30 år gammel kvinne blir innlagt i kirurgisk avdeling for akutt abdomen. Hun har tidligere stort sett vært frisk. Du har primærvakt og ut fra anamnesen og de kliniske funn mistenker du et gallesteinsanfall. Hvilke undersøkelser vil du rekvirere for å avklare diagnosen nærmere? 1:4 Gi en kort redegjørelse for hvilke komplikasjoner gallesteinsykdommen kan føre til.
----- 2/ Som turnuskandidat i kirurgisk poliklinikk får du til kontroll en 42 år gammel kvinne som for et år siden ble operert for cancer mammae. Primær tumor var 2 cm stor; det var tumorspredning til 1 av 14 undersøkte aksillelymfeknuter; tumor var hormonreceptor positiv. 2: 1 a) Hva er hensiktene med kontrollundersøkelsen og hva vil du gjøre for å oppnå disse? b) Beskriv hvordan du vil utføre den somatiske undersøkelse. 2:2 Beskriv symptomer og tegn ved fibroadenomatosis mammae.
2:3 I selskapslivet blir du fortalt aven 38 år gammel kvinne, at hun nylig har fått påvist høyt blodtrykk og at hun har for lite kalium i blodet. Primærlegen har henvist henne til sykehuset og nevnte at hun muligens måtte opereres. Mange spørsmål har dukket opp i etterkant og hun føler seg engstelig. Hun vil nå gjeme få vite fra deg "hva dette egentlig kan være". Hvilken sykdomstilstand foreligger sannsynligvis? Hva slags operasjon kan det her være tale om? 2:4 a) Hva er årsak til primær hyperparathyreoidisme og hvordan stilles diagnosen? b) Beskriv en pasients sykehistorie som vil gi deg mistanke om at hun har primær hyperparathyreoidisme
3/ En 59 år gammel mann oppsøker ditt kontor og forteller at urinen var rød ved et par miksjoner for en uke siden. Etter dette har urinen vært blank. Han har ellers ingen sjenerende symptomer fra urinvegene. Pasienten fikk for noen år siden diagnosen KOLS, har ellers vært frisk og har siden ungdommen røkt 10-15 sigaretter per dag. Ved klinisk undersøkelse er det intet sikkert patologisk. Urinstiks; blod +++. 3: 1 Hvilke undersøkelser vil du som primærlege rekvirere for denne pasienten? 3:2 a) Hvilken av de undersøkelsene du nevnte som svar på forrige spørsmål, har høyest sensitivitet og spesifisitet med tanke på påvisning av blæretumor? b) Hvis denne undersøkelsen tyder på at pasienten har en blæretumor, hva er neste trinn i utredning/behandling? c) Hvis det foreligger en papillær overgangsepitelkanser i urinblæren, hvilken tilleggsopplysning fra patologen er aller viktigst med tanke på planlegging av videre behandling? (flere enn ett svar blir ikke godkjent).
Kand.nr. : 3:3 a) Hos pasienter med blærekreft, vil ca. 30% være aktuelle for tilleggsbehandling i form av ekstern radioterapi eller radikal cystectomi. Hva er hovedkriteriet for bruk av slik tilleggsbehandling? b) Ved radikal cystektomi, må det alltid i tillegg gjøres urindeviasjon. Nevn de tre forskjellige metodene for urindeviasjon som er aktuelle hos oss i dag. 3:4 a) I regi av Den internasjonale kanserurionen, VICC, er det satt opp regler for kategorisering av maligne svulster. Hva er den generelle betegnelsen på hovedkategoriene (tre) i VICC klassifikasjonen? b) Hvis en mer spesifikt ser på blæretumor, hvilke kategorier er standardindikasjon for radikal strålebehandling eller radikal cystektomi?
4/ Som lege på den kommunale legevaktsentral rar du en kveld inn på båre en 25 år gammel student som er funnet i veikanten ved siden av sykkelen sin i bunnen aven bakke. Han lukter alkohol, angir smerter i hodet og har vondt i nakken, men vil helst reise hjem til hybelen sin. Ved undersøkelsen finner du blålig misfarging rundt venstre øye, og bløtdelshevelse i venstre tinning. Du undersøker resten av kroppen, og finner ingen andre tegn til skade. Han er sirkulatorisk stabil. Du bestemmer deg for at han skal legges inn på sykehus. 4: l Hvilke momenter ved den kliniske anamnese/undersøkelse (andre enn de ovenfor nevnte) synes du er viktigst å få med i innleggelsesskrivet? Vil du gi ham noen behandling før transporten til sykehuset? 4:2 Som turnuskandidat tar du imot den samme pasienten på sykehus en halv time etter at han var på legevakten. Han sover selv om du snakker til ham. Du finner at venstre pupille er større enn høyre, og at lysreaksjonen er treg. Hvordan vil du gå fram for å undersøke pasienten klinisk? Gjør rede for de viktigste kliniske funn du kan observere ved en slik undersøkelse. Prøv å gradere funnene.
4:3 Du bestiller to røntgenundersøkelser av pasienten. Klokken er ett om natten, og røntgenlegen har hjemmevakt. Hvilke røntgenundersøkelser bestiller du, og mener du det er nødvendig at røntgenlegen kommer og ser på bildene, eller kan det vente til neste morgen? 4:4 Hva er den vanligste anatomisk-patologiske årsaken til at pasienter med ekspansive tilstander i kraniet får pupilledilatasjon? Hvilken side kommer dilatasjonen oftest på (ipsi- eller kontralateralt til den intrakraniale ekspansjon)? Hva kalles tilstanden, og er den reversibel eller ikke-reversibel?
5/ En 60 år gammel mann blir operert med en venstresidig femoro-popliteal venebypass p.g.a c1audicatio intermittens. Man bruker in-situ vene. Dagen etter inngrepet er venstre fot kjølig og kald. Det kan ikke palperes puls i fotens arterier. 5: l Hva har hendt og hva er den mest sannsynlige årsak? 5:2 Etter en ny operasjon blir foten varm og puls kan palperes i fotarteriene. Pasienten begynner å være oppe, men får etter hvert kraftig hevelse i venstre underekstremitet (spesielt på leggen). Hvilke diagnostiske overveielser gjør du? 5:3 Vil du gjøre noen undersøkelser? 5:4 Etter 3 år kommer pasienten tilbake og klager over c1audicatio intermittens venstre underekstremitet med en gangdistanse på 400 meter. Det er ikke puls i fotens arterier og heller ikke puls i venegraftet. Hva vil du gjøre?
Kand.nr. : 6: l En 50 år gammel kvinne får ved rutine rtg. thorax påvist en rundskygge med l cms diameter omtrent midt i øvre høyre lungefelt. a)nevn differensialdiagnoser semimalign - anfør i parentes om tilstanden er malign, benign eller b) Hvis tilstanden finnes operabel, hvilke reseksj ons- former kan det komme på tale å anvende? c) Kryss av ved korrekt drenasjevalg for de ovemevnte operasjoner D Ingen drenasj e D Basalt dren til pleura med sug D Toppdren med vannlås D Toppdren og basaldren til sug D Toppdren og basaldren til vannlås 6:2 En 50 år gammel mann får et akutt infarkt uten forutgående angina. Etter 6 uker blir det, fortsatt uten at han har angina, gjort belastnings-ekg som viser signifikante ST forandringer ved 160W belastning. Det gjøres coronar-angiografi som viser en stenose på venstre coronararteries hovedstamme med diameter reduksjon på 75%. For øvrig er der kun en okklusjon aven liten diagonalarterie og ellers normale koronarkar. Hva er korrekt behandling(kryss av) D Avvente og ny angio om et halvt år eller før hvis han får brystsmerter. PTCA og evt stent innen to dager D Coronaroperasjon innen to uker. D Coronaroperasjon som øyeblikkelig hjelp
6:3 Hvilke grafttyper kjenner du til at anvendes ved coronaroperasjoner. Ranger etter graftenes evne til å motstå tillukning (Patency) 6:4 Hvilke medikamenter bør alltid brukes etter en coronaroperasjon (sett X) DBetablokker D Digitalis D Marevan D Acetyl-salicylsyre D Persantin D Isoptin D Cholesterolnedsettende medikament(statin)
7/ En 24 år gammel mann har "tråkket over" (supinasj onstraume) med høyre fot i en bratt skråning. Han ramler utfor og lander på samme sides skulder, og kjenner at noe ryker i skulderen. Etterpå har han smerter og hevelse lateralt i ankelen på høyre side, men klarer å stå på foten. Han har også smerter i øvre del av skulderregionen ved forsøk på bevegelse av høyre arm, men klarer med forsiktighet og støtte av den andre armen å bevege litt i skulderleddet. Du finner lokal hevelse og ømhet i forkant av og foran laterale malleol. Hevelse og endret kontur over midtre del av clavicula, og lokal ømhet samme sted. 7: l Hva er mest sannsynlige ankeldiagnose? Gi tre stikkord for den kliniske undersøkelsen. Supplerende undersøkelser? Hva er evt. aktuelle e) differensialdiagnose(r)? 7:2 Vanlig røntgen av ankel er negativ. Hva er da den mest brukte behandlingen for denne skadetypen? 7:3 Hva er diagnosen for skaden i skulderregionen? 7:4 Hvilken behandling brukes mest for denne skulderskaden? Kan det være unntak?
8: 1 På en Yz år gammel ellers normal pike finner du ved undersøkelse på helsestasjonen, 60 abduksjon i høyre hofte mot 85 i venstre hofte. Hvilken diagnose er mest aktuell og hvilken undersøkelse vil du rekvirere for å bekrefte / avkrefte mistanken? 8:2 En 2 år gammel gutt har vært meget dårlig i 2 døgn med feber over 40 C med en klinisk sikker sepsis. Han er nå noe bedre, men skriker til ved minste forsøk på passiv bevegelse i venstre hofte. Hvorfor er det bestilt ultralyd av hoftene? Hvilken diagnose er avgjørende å få stilt raskt? Hva er behandlingen for denne alvorlige lidelsen? 8:3 En 6 år gammel gutt har i 4 måneder hatt tiltagende halting og klaget over smerter i venstre lår og kne under og etter fysisk aktivitet. Ved klinisk undersøkelse finner du normale forhold i venstre kne. Hvilken diagnose bør du da tenke på? Hvilken klinisk undersøkelse bør du gjøre og hvilken supplerende undersøkelse må du rekvirere hvis de kliniske funn bekrefter din diagnose-mistanke? 8:4 En 13 år gammel gutt har i 3 måneder blitt "behandlet" for "lyske strekk" på høyre side. Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon i høyre hofte og smerter ved press i ytterstilling av leddet. Hvilken diagnose bør du tenke på og hvorledes vil du få bekreftet din mistanke?
9/ Fredrik har fått ny moped og denne vil han pusse på. Han arbeider i garasjen og på grunn av surt og kaldt vær har han lukket garasjedøren. Han vil rense kjeden med en klut dynket med bensin. Etter at kjeden er renset blir han "sugen" på en røyk som han tenner. Kluten han har renset kjeden med samt høyre arm på kjeledressen tar umiddelbart fyr. Garasjen blir fylt med røyk. For å få slukket brannen på høyre arm leter han seg frem til en tønne med vann som han setter armen i. Det tar en stund før han får åpnet garasjeporten, kommet seg ut og får tilkalt hjelp. Han blir transportert til et mindre sykehus der du er turnuskandidat på kirurgisk avdeling. 9: l Fredrik har brannskader på hele høyre arm og hånd. Hvorledes vil du vurdere dybden av brannskaden? 9:2 Hvor stor er utbredelsen av skaden? 9:3 Du vurderer Fredriks brannskade til å være av 2. graden. Initialbehandling av Fredrik?
9:4 På overarmen har Fredrik fått en sirkulær 3. gradens brannskade, hånden begynner å hovne opp og Fredrik begynner å miste følelsen i hånden/fingrene. Hva holder på å skje og hvilke tiltak er nødvendige?
101 Pasienten er en 31 år gammel kvinne som innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Hun har gjennom flere år vært plaget med ulcusdyspepsi. Denne har tidligere vært behandlet med Hz-blokker med god effekt. Siste uker har pasienten hatt økende plager med dyspepsi, siste dager ledsaget av abdominalsmerter, kvalme og brekninger. Siste tre dager har pasienten ikke fått i seg fast føde og siste 1.5 døgn har hun også hatt problemer med oppkast når hun forsøker å drikke. Abdominalsmertene er forøvrig blitt klart mer uttalte siste timene. Pasienten er vokst opp i Nord-Norge og har familiære relasjoner til Sverige. Hun angir at en rekke personer i familien har AlP (akutt intermitterende porfyri). Hun har aldri hatt symptomer, men vet ikke om hun har sykdommen eller er bærer av denne. Ved innleggelsen finner man en 31 år gammel kvinne som er betydelig smertepåvirket med tildels kraftige abdominalsmerter. Hun er kjølig perifert og hun klager ustanselig over tørste. Ingen ødem er, eksantemer eller generell glandelsvulst. Vekt ved innleggelsen: 57.0 kg = vekttap på ca 4-4.5 kg i forhold til normalvekt i løpet av siste uke; Høyde: 170 cm. Blodtrykk 90/60; pulsen regelmessig 108; Temperatur: 37.4 0e. Ved undersøkelsen finner en tørre slimhinner, tungen er tørr. Ved palpasjon av abdomen vurderes denne som bretthård. Følgende blodprøver foreligger: Hemoglobin: 16.8 g%; EVF: 0.51 ; Kreatinin: 130 /-tmol/l. PH 7.56; pcoz 6.2 kpa; standard-hc0 3 39 mmol/l; aktuell-hc0 3 40 mmol/l; Base Excess +16.2 mmol/l. S-natrium 137 mmol/l; s-kalium 2.8 mmol/l; s-chlorider 88 mmol/l. Urin: fysiologisk. (Normalverdier: Hemoglobin 11.6-16 g%; EVF 0.36-0.46; Kreatinin 55-110 ;.onolll; ph 7.38-7.42: pco:: 5.1-5.4 kpa; standard -HC0 3 24 :i:2mmolll; p"o:: 11-13 kpa; s-natrium 137-147 mmolll, s-kalium 35-5 mmolll; s-chlorider 98-109 mmolll) 10: l a) Pasienten klager over tørste. Hvordan vil du vurdere pasientens væskebalanse ut fra dette og øvrige angitte funn? Diskuter! b) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger hos denne pasienten?
Kand.nr. : ----- c) Med tanke på videre behandling og korreksjon av foreliggende syre-base forstyrrelse er en analyse av mekanismer som kan gi forstyrrelser som den foreliggende, viktig; - det er således viktig å undersøke videre hvilke grunnleggende tap som er mest utslagsgivende for foreliggende forstyrrelse. Hvilken enkel test vil du foreslå som kan bidra til avklaring og dermed mer målrettet terapi I korreksjon? 10:2 a) Skisser kort hvordan du vil korrigere den foreliggende forstyrrelse og angi spesielt hvor raskt du vil gi de enkelte komponenter i din korreksjonsbehandling. Kommenter også behandlingen i lys av foreliggende hydreringssituasjon! b) Pasienten har svær familiær belastning hva gjelder AIP (akutt intermitterende porfyri). Abdominalsmerter ved denne tilstanden er velkjent og du vil sansynligvis vurdere dette differensialdiagnostisk? Hvilke videre prøver vil du rekvirere for nærmere diagnostikk? Svar på disse prøver kan ta tid. Hvilke forholdsregler vil du ta, i relasjon til at pasienten kan ha en AIP, ved gjennomføring av generell anestesi, hvis dette skulle bli nødvendig?
Kand.nr. : ----- c) I forbindelse med anestesiologisk tilsyn finner vi P a 02 = 9 kpa. Hvilke faktorer kan ha bidratt til denne dårlige oksygeneringen? 10:3 a) Pasienten korrigeres så raskt som mulig for sine elektrolytt- og syre-base forstyrrelser, mens videre undersøkelser gjennomføres. Pasienten har ventrikkelretensjon. Rtg. oversikt abdomen viser fri luft. Med bakgrunn i et mulig ulcus perforans taes der en bestemmelse om at pasienten skal opereres snarlig. Kirurgien gjennomføres med en ren nevrolept-anestesi og muskelrelaxasjon med suxamethonium. Hvilke spesielle forholdsregler vil du foreslå i forbindelse med innledning av anestesien? b) Like etter innledning av anestesi med dridol og leptanal (nevrolept-anestesi) etterfulgt av suxamethonium (depolariserende nevromuskulær blokker) for intubasjon meddeler sykepleier at pulsen ikke lenger er følbar og blodtrykket er ikke målbart. Hva er den mest sansynlige årsak til situasjonen, og hvordan skal den håndteres?
Kand.nr. : _ c) Hvilke andre årsaker kan også være sannsynlig, og hvordan vil du håndtere dem? 10:4 a) Etter en målrettet behandling av angitte peroperative problemer anført under 10:3, sluttføres operasjonen. Peroperativ blødning er ca 200 ml. Operasjonsvarighet 1.75 timer. Sett opp et væskeregime for de første 24 timer postoperativt. Preoperative væskeforstyrrelser er korrigert tidligere, og de kan du se bort fra. b) Pasienten forventes å ha en del smerter og en vil derfor ha presentert en oversikt over to mulige smertebehandlingsregimer: