Ark.: 026 G00 Lnr.: 6196/11 Arkivsaksnr.: 09/200-14 Saksbehandler: Lars Erik Lunde VIDEREFØRING OG VIDEREUTVIKLING AV TILTAK, ERFARINGER OG STRUKTURER I TRUST PROSJEKTET OG HELSEREGION SØR- GUDBRANDSDAL Vedlegg: 1. Statusrapport TRUST, juni 2011 2. Evaluering av TRUST-lege Andre saksdokumenter (ikke utsendt): - Nasjonal helse- og omsorgsplan - Fokehelseloven - Lov og kommunale helse- og omsorgstjenester SAMMENDRAG: Saken tar opp tre forhold: 1. Finansiering av en begrenset utvidelse av prosjektperioden for hovedprosjektet i TRUST, begrunnet i behov for å skaffe bredere erfaring med og videreutvikle allerede igangsatte tiltak, samt med behov for å utnytte strukturer, erfaringer og kompetanse i prosjektet når samhandlingsreformen nå skal iverksettes i full skala. 2. Hvilke tiltak (som er prøvd ut i prosjektet) kommunene bør innarbeide i sine ordinære driftsbudsjetter fra og med 2012. 3. Utprøving av tiltaket fastlegesykepleierordningen gjennom etablering av avgrenset prosjekt i TRUST- regi. Bakgrunn: Regionrådet for Lillehammerregionen fattet følgende vedtak i sitt møte den 17. juni 2011: Vedtak: - Kommunene starter et arbeid ift å avklare hva samhandlingsreformen betyr for sin egen kommune og hvilke ytterligere områder det er aktuelt å samarbeide om. - Kommunene i regionen tar opp spørsmålet om en utvidelse av hovedprosjekt i seks mnd i første formannskapsmøte i august. Regionrådsleder skriver et brev vedr dette som oversendes Ringebu - TRUST-prosjektet lager et underlag som kan brukes i det videre arbeidet I protokollen fra møtet heter det også: TRUST tar pt bare fatt i en liten del av utfordringene i samhandlingsreformen. Men samarbeidsklimaet i helseregion Sør-Gudbrandsdalen er meget godt og dette er et viktig grunnlag ift videre regionalt samarbeid både ut over prosjektperioden og ift nye samarbeidsområder. Dagens prosjekt har finansiering ut 2011 pt, men man har fått tilleggsfinansiering til konkrete satsingsområder for neste år. Styringsgruppa mener at hovedprosjektet bør forlenges med et halvt år. I denne perioden vil det være en målsetting å se på innfasing av nye grupper i prosjektet. Særlig aktuelt er det å ta for seg demenstilbudet. Gausdal kommune har tilbudt seg å sitte i førersetet i denne prosessen. SAKSOPPLYSNINGER:
Fakta: TRUST-prosjektet tar bare fatt i en liten del av utfordringene som er reist gjennom samhandlingsreformen og ny Nasjonal helse- og omsorgsplan. Men gjennom prosjektet er det utviklet og organisert formelle samarbeidsstrukturer og felles faglige samhandlingsarenaer som er et godt grunnlag for videre regionalt samarbeid også ut over prosjektperioden. Det bør derfor tas stilling til i hvilken grad dette skal videreføres og utnyttes i deler av oppfølgingen av Nasjonal helse- og omsorgsplan. Utprøving av de intermediære driftstilbudene (intermediærenheten ved Lillehammer helsehus og fagteam) ble av ulike årsaker forsinket i forhold til opprinnelig prosjektplan. Basert på de erfaringer man høster i prosjektperioden legges det opp til at alle fire kommunene utvikles som regionale hovedaktører innenfor hvert sitt fagområde. TRUST-prosjektet er finansiert til og med 2011, men helsedirektoratet har bevilget øremerkede tilskudd til konkrete satsingsområder i prosjektet som også innebærer finansiering hele eller deler av 2012: - Kr. 500 000 til koordinering av intermediærtilbudet. - Kr. 100 000 til kompetanseheving innenfor lindrende behandling innenfor det intermediære tilbudet. - Kr. 700 000 til styrking av legetjenesten ved Lillehammer helsehus i forbindelse med etablering av det intermediære tilbudet. - Kr. 800 000 til utprøving av tiltaket Fastlegesykepleierordningen. På bakgrunn av dette mener styringsgruppa for TRUST at hovedprosjektet bør forlenges med et halvt år. Dette for å høste mer erfaring med allerede igangsatte tiltak, fase inn nye tiltak i tråd med tildelte tilskudd, samt for å bruke etablerte strukturer i prosjektet i arbeidet med å avklare mulige samarbeidsområder i gjennomføring av Samhandlingsreformen / Nasjonal helse- og omsorgsplan. Enkelte tiltak i TRUST- regi fases ut i 2011 i tråd med framdriftsplanen. Tiltaket Fastlegesykepleierordningen har hittil vært prøvd ut for to av fastlegene i Lillehammer og for to av fastlegene (kommuneoverlegene) i henholdsvis Gausdal og Ringebu. Av kapasitetshensyn er ordningen hittil ikke prøvd ut i Øyer. Utgangspunktet for ordningen er at det spesielt i Lillehammer er mange ulike arbeidslag i hjemmetjenesten og fastlegene mottar henvendelser angående sine pasienter fra et svært høyt antall personer. I de andre kommunene er det færre arbeidslag innen hjemmetjenesten og lettere og holde oversikt, men det har i varierende grad vært faste møter og ingen strukturert gjennomgang av pasientene. I ordningen er det gjennomført møter mellom fastlege og 1-2 dedikerte sykepleiere fra hjemmetjenesten som skaffer seg oversikt over alle pasienter på fastlegens liste som mottar hjemmetjenester. I møtene gjennomgås diagnoser og det sjekkes om medikamentliste hos hjemmetjenesten stemmer med fastlegens liste. Det orienteres om pasientens tilstand og vurderes ulike tiltak; deriblant observasjoner hjemmetjenesten skal gjøre til neste møte. Geriater fra sykehuset har deltatt på en gjennomgang av alle pasientene for å bistå fastlegen i medikamentvurderinger. Hver pasient blir dermed gjenstand for en helhetlig gjennomgang som skal sikre riktigere medikamentbruk. Prosjektmedarbeider i TRUST har deltatt i møtene for å sikre lik struktur, kvalitetssikring og dokumentasjon ved gjennomføring. Lege i TRUST har deltatt ved første gangs gjennomgang av alle pasientene Dette har vært mulig å gjennomføre innenfor eksisterende rammer i TRUST, da utprøvingen kun har omfattet fire fastleger.
Ordninger er svært positivt mottatt blant involverte fastlegene og hjemmesykepleien og det har fra både legene og hjemmesykepleien forøvrig kommet forespørsler om ikke dette kan innføres som en generell ordning. Med dette som utgangspunkt foreslås det å innføre ordningen for alle fastleger i de fire kommunene. Det er utarbeidet egen prosjektbeskrivelse og søkt om samhandlingsmidler til etablering av et selvstendig prosjekt for å videreutvikle og evaluere ordningen. VURDERING: Gjennom TRUST prosjektet har kommunene sammen med Sykehuset Innlandet lagt et godt grunnlag for å møte utfordringene knyttet til samhandlingsreformen. Gjennom etablering av formell samarbeidsstruktur og etablering av faglige samhandlingsarenaer er det høstet erfaringer som bør videreføres for å ivareta nye pasientgrupper (der det er hensiktmessig) og i arbeidet med å ivareta nye myndighetskrav. For å sikre et videre utviklingsarbeid og ivareta den kompetansen som er bygd opp gjennom TRUST-prosjektet bør prosjektorganisasjonen videreføres, og etter hvert tilpasses til enkelte av utviklings- og koordineringsoppgavene som kommer som en følge av gjennomføring av Nasjonal helse- og omsorgsplan (samhandlingsreformen). I tillegg er det behov for å forlenge utprøvingsperioden for det intermediære tilbudet, og skaffe erfaring med fullskala drift og tilstrekkelig grunnlag for evaluering. Videreføring av dagens prosjektorganisasjon, inklusive en begrenset videreføring av prosjektledelse, vil kunne ivareta forholdene som er omtalt ovenfor. Det vurderes som realistisk at dette kan gjennomføres ved at perioden for hovedprosjektet forlenges til 1. juli 2012, med videreføring av til sammen 1,95 årsverk i prosjektledelsen: Budsjett TRUST 2012 Prosjekt 6 mnd Lønn prosjektmedarbeider 75% 237 000 Lønn prosjektleder kommunene 30% 99 000 Lønn prosjektleder sykehuset 90% 535 500 Sum fast lønn 871 500 Telefoni IKT 30 000 Øvrige driftsutgifter 20 000 Sum andre driftsutgifter 50 000 TOTALT 921 500 Lillehammer 63% 580 545 Ringebu 11% 101 365 Øyer 12% 110 580 Gausdal 14% 129 010 Sum 921 500 En slik løsning forutsetter at det i løpet av våren 2012 utarbeides en plan for konkrete samarbeidsområder i gjennomføring av Samhandlingsreformen og hvordan TRUST - prosjektets strukturer og arenaer kan utnyttes/tilpasses dette arbeidet.
Det forutsettes også at det innenfor rammene av prosjektet utarbeides en plan for gjennomføring av intermediært tilbud innenfor demensomsorgen med Gausdal kommune som regional hovedaktør, samt en plan for ytterligere utvidelse til andre fagområder med henholdsvis Øyer og Ringebu som regionale hovedaktører. Løsningen forutsetter også at flere av tiltakene som hittil er prøvd ut overføres til ordinær drift fra 1. januar 2012: Tiltakene i TRUST Ordinær drift 2012 Prosjekt 2012 Kostnad helårsvirkning Kom-Ut senger (koordinering)* x 102 000 Felles samhandlingslege** x 985 000 Felles vurderingsmøter x 0 Fastlegesykepleier - ordning*** x eget budsjett Fagnettverk x 0 Oppfølgingspakker for eldre som ikke fyller kriteriene for tjenester x 0 Intermediærsenger**** x eget budsjett Fagteam x 0 Utarbeide behandlingslinjer x 0 Sum kostnader (som pt ikke er innarbeidet i driftsbudsjettene) 1 087 000 Lillehammer 63% 684 810 Ringebu 11% 119 570 Øyer 12% 130 440 Gausdal 14% 152 180 Sum 1 087 000 * Praksis viser behov for koordinering av tiltaket med ressursbruk tilsvarende ca.0,2 årsverk. Pris fordøgnopphold kommer i tillegg (pt kr 1800 pr døgn). ** Ordningen med felles Samhandlingslege ble innført med intensjon om at kommunen skulle ta over finansieringen fra og med 2012. Gjennomført evaluering av ordningen viser at funksjonen er vurdert som nyttig og viktig, og ønskes videreført fra alle kommunene. Se vedlegg. *** Det foreslås etablert avgrenset prosjekt i TRUST-regi for fullskala utprøving og evaluering av dette tiltaket. Se nedenfor. **** Tidligere utarbeidet fordelingsnøkkel legges til grunn når detaljbudsjettene for 2012 utarbeides i kommunene. Eventuelle justeringer tas i sammenheng med budsjettbehandlingene. Videre utprøving av tiltaket fastlegesykepleierordningen for alle leger i regionen gjennom etablering av avgrenset prosjekt (men i TRUST- regi), vurderes som hensiktsmessig ut fra følgende mulige gevinster: For fastlegene: Fastlegene får oppdatering på pasienter som i svært liten grad kan komme til kontoret og i stor grad er overtatt av hjemmesykepleien. Det er fastlegen som har ansvaret for pasienter på sin liste enten de mottar andre tjenester eller ikke. Ved ordningen har fastlegen muligheter til å ivareta dette ansvaret på en annen måte enn i dag. Fastlegen får redusert antallet tilfeldige henvendelser fra hjemmetjenesten og antallet kontaktpersonen begrenses spesielt i Lillehammer. Reseptfornyelser, søknader og andre praktiske forordninger kan gjøres i møtet.
Fastlegen kan gi direkte oppdrag til hjemmetjenesten som i sin tur melder tilbake sine observasjoner i neste møte. Dette kan gjelde ulike målinger, effekt av medikamentendringer og andre forhold rundt pasientens situasjon. Ved faglig støtte fra geriater kan fastlegen få støtte til sine vurderinger spesielt når det gjelder mulige bivirkninger av medisiner, farer ved kombinasjoner av medikamenter og i diskusjoner om forebyggende behandling hos ofte multisyke eldre hvor effekt av medisiner i større grad må måles opp mot mulige bivirkninger. Sykehuslegen kan også sjekke ut mot hva som er gjort ved en tidligere sykehusinnleggelse utover det som står i epikrisen. Denne kontakten er også nyttig for sykehuset ved å bli kjent med effekt og problemer ved gjennomføring av regimer som er igangsatt under et kortvarig sykehusopphold. For hjemmetjenestene: Tett dialog med fastlegene som er pasientansvarlige. Muligheten til mer aktiv tilnærming i stedet for å vente til problemene er mer akutt og fastlege MÅ kontaktes. Trygghet ved at medikamentlistene og diagnoser er samstemte med fastlegens. Ansvaret tydeliggjøres og plasseres i større grad enn i dagens system. Effektivt for reseptfornyelse og endringer på medikamentlistene. Faglig mer utfordrende ved å ha tett dialog med fastlegen i forhold til pasientens utvikling og hvilke observasjoner og tiltak som er viktige. For pasientene: Det antas at brukerne får en positiv effekt ved at det er en mer aktiv samhandling mellom fastlege og hjemmetjenesten. Medikamentgjennomgang mellom fastlege og geriater kan gjøre pasientbehandlingen tryggere og med færre bivirkninger. I møtene blir det også diskutert om fastlegen skal dra i sykebesøk, innkalle pasienten til kontoret eller om hjemmetjenesten skal ordne en time. For kommunen (som ansvarlig for tilbudet etter ny Helse- og omsorgslov): Ny Helse- og omsorgslov understreker at det er kommunen som er overordnet ansvarlig for at pasientene mottar et godt faglig og samordnet tilbud. Fastlegene utfører tjenester på vegne av kommunen og de har en helt sentral rolle for å nå målsettingene i Samhandlingsreformen. Alle parter som medvirker med tjenester, fastlege og hjemmesykepleie, institusjoner har et ansvar for at de totale ressurser utnyttes på en effektiv god måte. Det er en oppfatning av at den tidsbruken hjemmetjenesten bruker på disse kontaktmøtene medfører mer effektiv tidsbruk fremfor ekstraarbeid. Det vil også kunne være indirekte gevinster ved at pasienter kan høyne sitt funksjonsnivå/utsette forverring av tilstand ved denne formen for proaktiv tilnærming. Ved å legge til rette for ordningen med Fastlegesykepleier bidrar kommunene aktivt i forhold til at fastlegene skal kunne ivareta sitt ansvar overfor disse pasientene på en bedre måte. Fastlegesykepleierordningen relatert til Samhandlingsreformen. Tidlig intervensjon er et sentralt tema i reformen. Bakgrunnen er en tanke om at det er bedre å forebygge enn å reparere. Dette gjelder også sekundær prevensjon hvor en kan utsette progresjon og forhindre komplikasjoner av sykdom eller tertiær forebyggende for å hindre at konsekvensene av sykdom ikke medfører ytterligere plager for dem det gjelder. I arbeidet forut for reformen og den nye Helse- og omsorgsloven vektlegges samarbeid mellom ulike aktører som yter tjenester til en bruker. Fastlegen utfører tjenester på vegne av kommune og
har en helt sentral rolle for å nå målsettingen i Samhandlingsreformen. Fastlegens rolle som koordinator og sentral aktør understrekes og det er varslet en ny fastlegeforskrift i 2012. Praktisk gjennomføring. Av kapasitetshensyn foreslås ordningen gjennomført i 2 faser med halvparten av legekontorene/gruppene hver gang. Dette kan også være gunstig ved evaluering, da en kan sammenligne effekter mellom gruppene. En prosjektsykepleier bør være tilstede på alle møtene for å sikre mest mulig lik gjennomføring og at en fast oppsatt prosedyre følges. Lege fra spesialisthelsetjenesten får utskrift av alle medikamentlister fra Gerica og gjennomgår disse på forhånd etter validert screeningsverktøy. Denne legen er med på en gangs gjennomgang av alle pasientene. Hjemmesykepleier oppnevner fastlegesykepleiere for hver enkelt lege. Noen leger har så mange pasienter som mottar hjemmesykepleie at det må deles på 2 sykepleiere, andre så få at en sykepleier kan dekke flere leger. Sykepleierne frikjøpes 1 dag pr 25 pasienter for å bli kjent med den enkelte pasient gjennom Gerica, evt. ta supplerende kontakter og for å forberede gjennomgang etter oppsatt prosedyre. Totalt er det beregnet frikjøp i 60 dager for å dekke behovet. Tidsbruk ved møtene inngår som en del av den ordinære driften og frikjøpes ikke. Prosjektledelsen i TRUST bistår ved datainnsamling og planlegging. Evaluering: Ny helse-og omsorgslov 3-1 annet ledd innebærer at kommunene har en plikt til å planlegge, gjennomføre og evaluere gjennomføringen av tjenestetilbudet systematisk. En ordning med fastlegesykepleier er en såpass stor organisatorisk endring for hjemmetjenester og fastlege at det er viktig å evaluere om ordningen er kostnadseffektiv og om det er ønskelig å gjøre ordningen permanent. Evalueringen bør utføres at et nasjonalt forskermiljø for å sikre kvalitet på arbeidet. Det må avsettes tilstrekkelige midler. Kostnader: I regi av TRUST-prosjektet er det utarbeidet en prosjektbeskrivelse som grunnlag for søknad om samhandlingsmidler. På grunn av omfanget med totalt ca. 40 leger og tilhørende fastlegesykepleiere må det avsettes egne midler til prosjektsykepleier og prosjektlege. Dette er en engangskostnad (skal ikke over i ordinær drift ved prosjektslutt). Erfaringene fra pilotordningen understøtter at dette er realistisk, fordi ordningen oppleves som en effektivisering. Konklusjon: Kommunene finansierer en begrenset utvidelse av hovedprosjektet i TRUST i seks måneder i 2012, begrunnet i behov for å skaffe bredere erfaring med og videreutvikle allerede igangsatte tiltak, samt med behov for å utnytte strukturer, erfaringer og kompetanse i prosjektet når samhandlingsreformen nå skal iverksettes i full skala. I denne perioden skal det tas stilling til innfasing av alle kommunene som regionale hovedaktører for intermediærtilbud til ulike pasientgrupper. Allerede høsten 2011 settes det i gang et arbeid for å utrede et regionalt intermediært tilbud innenfor demensomsorgen, med Gausdal kommune som regional hovedaktør. Kostnader knyttet til koordinering av Kom-Ut senger innarbeides i ordinære driftsbudsjetter fra og med 2012. Kostnader knyttet til videreføring av ordning med felles samhandlingslege innarbeides i ordinære driftsbudsjetter fra og med 2012.
Tiltaket fastlegesykepleierordningen prøves i hele regionen gjennom etablering av eget avgrenset prosjekt i TRUST- regi. Kostnader knyttet til tiltakene ses i sammenheng med samhandlingsmidler som overføres kommunene via statsbudsjettet fra og med 2012 (jfr. kommuneproposisjonen). Rådmannen foreslår at det gjøres følgende innstilling/vedtak: - TRUST-prosjektets hovedprosjekt utvides med seks måneder i forhold til opprinnelig prosjektplan, og avsluttes 1. juli 2012. Kommunens andel av kostnadene innarbeides i årsbudsjett 2012. - Det settes umiddelbart i gang et arbeid med å utrede et felles intermediært tilbud innenfor demensomsorgen, med Gausdal kommune som regional hovedaktør. Innfasing av Øyer og Ringebu som regionale hovedaktører innenfor ulike fagområder utredes senest innen 1. juli 2012. - Kommunens andel av kostnader knyttet til koordinering av Kom-Ut senger innarbeides i årsbudsjett 2012. - Kommunens andel av kostnader knyttet til ordning med felles samhandlingslege innarbeides i årsbudsjett 2012 - Formannskapet slutter seg til å etablere et avgrenset prosjekt i TRUST- regi for videre utprøving av fastlegesykepleierordningen. Utarbeidelse av prosjektplan gjennomføres innenfor rammene av allerede bevilgede øremerkede midler. Kommunens andel av kostnadene i utprøvingsfasen ses i sammenheng med årsbudsjett 2012.