Statusrapport for prosjekter støttet av Samarbeidsutvalget (Helse Sør-Øst og Oslo kommune) Årsrapport 2016 1. Tittel på prosjekt «Bedre pasientforløp for underernærte pasienter fra sykehus til bydel utvikling av modell for oppfølging» 2. Prosjektansvarlig Navn: Anne-Rikke O de Fey Vilbo Telefonnummer: 22 45 44 71. E-post: Anne-Rikke.Vilbo@Diakonsyk.no 3. Samarbeidspartnere (herunder ansvarlige fra Oslo kommune og ansvarlige fra sykehusene; både instans(er) og person(er)) Diakonhjemmet sykehus (DS): Anne-Rikke O de Fey Vilbo, Sissel Urke Olsen Hjemmetjenesten bydel Alna: Sumathy Selvakumar (tidl. Bente Stori) Hjemmetjenesten bydel Ullern: Gunhild Bilben (tidl. Roger Holmen) Referansegruppe: Vigdis Brit Skulberg (Helseetaten), Liv Wergeland Sørbye (Diakonhjemmet Høgskole), Evy Szazs Nergård (sykehjemsetaten), Siri Fredriksen Sandberg (Diakonhjemmet sykehus), Hilde Solbakken Berggård (Hjemmetjenesten Ullern) 4. Kort prosjektbeskrivelse (maks. ½ side) Det er per dags dato ikke ansatt klinisk ernæringsfysiolog (kef) ved hjemmetjenestene i sektorbydelene tilhørende DS. Samhandling vedrørende ernæring mellom kef på DS og tilhørende bydeler har tidligere vært mangelfull, og det har ikke vært noen etablert form for overføring av ernæringsrelatert informasjon/behandling/tiltak mellom de to nivåene i helsetjenesten. Hensikten med prosjektet er å forbedre pasientforløpet for underernærte pasienter som skrives ut til oppfølging av kommunal hjemmetjeneste ved å bedre informasjonsutveksling og å øke ernæringskompetanse både på DS og i hjemmetjenestene. Igangsatte tiltak det innværende prosjektåret har vært tilpasset hvert arbeidssted da det er store forskjeller både mellom bydeler og mellom bydeler og sykehus vedrørende ernæringskunnskap og praksis. 5. Målet med prosjektet Målet med prosjektet er å utvikle en modell for oppfølging av underernærte pasienten som skrives ut fra DS til oppfølging av kommunal hjemmetjeneste i bydelene Alna og Ullern.
6. Statusrapport(kort, ta utgangspunkt i prosjektsøknad) Hva er gjennomført av aktiviteter dette året? Det er blitt avholdt to dialogkonferanser dette året. Første konferanse ble avholdt i januar 2016 og fungerte som kick-off for pasientrekruttering. Tilstede var representanter fra hjemmetjenesten i bydel Alna og Ullern, Diakonhjemmet Sykehus og Helseetaten. Ernæringskartlegging, tiltak og oppfølging var tema for dialogkonferansen som ble avholdt i september 2016, og var hovedsakelig rettet mot hjemmetjenesten i de to bydelene. Underveis i prosjektet er det jobbet for å gi kef tilgang til elektroniske pleie- og omsorgsmeldinger (PLO) som ledd i å kunne videreføre ernæringstiltak fra sykehus til bydel. Fra januar har kef kunnet skrive dialogmeldinger og fra september har kef hatt tilgang til å sende elektroniske journaldokumenter (EDI). Det ble rekruttert ni pasienter våren 2016 og for disse ble det sendt individuell ernæringsplan via dialogmeldinger til hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten hadde ansvar for å igangsette tiltak og å følge opp brukeren videre. Prosjektleder har fulgt opp implementering av ernæringsplanen underveis. Individuell ernæringsplan ble utviklet med utgangspunkt i Kosthåndboken i samarbeid med kef i Helseetaten og er under videre utvikling i samarbeid med prosjektgruppen i de to bydelene. Høsten 2016 har prosjektgruppen jobbet for å få på plass prosedyre for hvem i hjemmetjenesten som skal kvittere ut og følge opp sammenfatning fra kef. I gjennom hele 2016 er det holdt undervisning og kurs i begge bydeler, og undervisning på sykehuset, i flere omganger. I hjemmetjenesten i bydel Ullern har det vært ekstra fokus på ernæringsscreening da dette ikke var implementert tidligere. Det er holdt undervisning for de ansatte og opprettet en ernæringsgruppe som jobber med implementeringen av Mini Nutritional Screening (MNA), ernæringsscreening, av brukere. På DS er det gjennomført punktprevalens av underernæring hos 97 innlagte pasienter, og det jobbes med å få på plass rutinemessig ernæringsscreening av pasienter. I arbeidet med å bedre standardisert ernæringsdokumentasjon i overføringen mellom omsorgsnivå og øke ernæringskompetanse hos flere faggrupper på DS ble et resultat at ernæring er valgt som fagtema for kompetansedeling i Diakonhjemmet
sektor, som et ledd i operasjonaliseringen av underavtalen «Plan for kompetansedeling», i 2017. Hva gjenstår og eventuelle avvik fra oppsatt fremdriftsplan? Det var planlagt å avslutte prosjektet ved utgangen av 2016, men da det fortsatt er igjen midler i prosjektet er det ønskelig å forlenge prosjektperioden for videre implementeringsarbeid. Det søkes dermed om å videreføre prosjektet til mars 2017, se vedlagt søknad. Hjemmetjenesten i begge bydeler ønsker ytterlig kompetanseheving i regi av prosjektleder. Begge bydeler skal igjennom omorganisering i løpet av vinter/vår 2017 (Ullern piloterer tillitsmodellen og Alna skal starte med mer diagnosespesifikke arbeidsgrupper) og ønsker ernæringsundervisning i forbindelse med dette. For å kunne dele erfaringer og videreføre praksis fra prosjektet med resterende sektorbydeler tilhørende DS er det ønskelig å benytte forumet kompetansedeling i Diakonhjemmet sektor som arena for videreformidling. Det er planlagt å gjennomføre fagdag, hospitering og simulering, samt et aktuelt e-læringskurs, innen ernæring. Dette skal gjennomføres i to omganger i løpet av 2017. I forbindelse med fagdagene er det ønskelig å avholde en oppsummering av prosjektet slik at erfaringer og praksis kan deles med resterende bydeler tilhørende DS. På fagdagene vil hovedsakelig ledere i hjemmetjenesten, ved helsehus og ved sykehusets avdelinger inviteres. Endelig versjon av individuell ernæringsplan skal ferdigstilles i løpet av januar 2017 og blir fortløpende tatt i bruk som kef enes sammenfatning. For å kunne oppnå mer standardisert ernæringsdokumentasjon på sykehuset er det satt som mål å implementere ernæringsscreening, og fra nyttår skal det igangsettes rutinemessig ernæringsscreening ved sykehusets mottak og ved to av sykehusets avdelinger. Erfaringer og tiltak fra pasientsikkerhetsprogrammet vil forløpende tas i bruk i dette arbeidet når dette foreligger. Prosjektleder er i gang med å skrive sluttrapport for prosjektet og denne vil ferdigstilles innen to måneder etter prosjektslutt. Det er sendt inn et abstract fra prosjektet til den årlige konferansen for kef er i Norge. I løpet av januar vil det avklares om prosjektet skal presenteres på konferansen
som avholdes i mars. Det skal også skrives en oppsummering av prosjektet, og målet er å få dette publisert i Norsk tidsskrift for ernæring. Erfaringer/ oppnådde resultater Kef har nå tilgang til både å sende PLO og EDI. Dette bidrar til å sikre at anbefalt ernæringsbehandling videreføres til neste omsorgsledd samtidig som at fastlegen informeres om ernæringsstatus og anbefalte tiltak. Det er gjort flere nyttige erfaringer rundt dette blant annet ved at ny, oppdatert ernæringsplan kan sendes direkte til hjemmetjenesten eller helsehus på forespørsel, også etter at pasienten er skrevet ut. Ernæringsprosedyrer i hjemmetjenesten i begge bydeler i prosjektet er nå opprettet/ oppdatert med informasjon om hvem som har ansvar for å kvittere ut sammenfatning fra kef og å følge opp anbefalte tiltak. Ansatte i hjemmetjenesten har vært med å revidere sammenfatning fra kef slik at denne kommer i et format som er lett forståelig og som lett kan inkorporeres i brukerens tiltaksplan. Forslaget skal diskuteres med kef er i Helseetaten medio desember og endelig versjon skal være på plass og i bruk i løpet av januar 2017. Denne ernæringsplanen/sammenfatningen gjelder ikke for pasienter/brukere som mottar aktiv ernæringsbehandling (sonde/intravenøst) da man er avhengig av en mer utfyllende sammenfatning. Hjemmetjenesten i bydel Ullern er i gang med å pilotere tillitsmodellen. Alle brukere i denne gruppen er satt opp til ernæringsscreening, MNA, i løpet av januar. Det er laget en plan for videre opplæring av ansatte i MNA. I hjemmetjenestens handlingsplan for 2017 er det satt opp plan for ernæringsscreening av alle brukere innen utgangen av juni 2017. Det er bestemt at fastleger skal informeres via PLO dersom utfallet av MNA er risiko for, eller etablert, underernæring. Dette er lagt inn i ernæringsprosedyren til hjemmetjenesten i de respektive bydelene. Når kef sender elektronisk sammenfatning eller poliklinisk notat skal disse alltid sendes til fastlegen. Eventuelle utfordringer Det har vært utfordrende å jobbe med kontinuiteten i prosjektet da det har vært lederskifte og langvarig sykdom i bydel Ullern og prosjektansvarlig i bydel Alna gikk av med pensjon i mai 2016. Det er også stor forskjell mellom hjemmetjenesten i de to bydelene i hvor langt de er kommet med rutinemessig ernæringsarbeid og hvordan de er organisert. Dette har både
vært en fordel og en utfordring da ulikhetene har engasjert og inspirert, men samtidig gjort at undervisning og behov for innsatsområder har vært svært forskjellig. Det var utfordrende å rekruttere pasienter blant annet fordi en stor andel av pasienter som henvises kef skrives ut til helsehus før de sendes hjem etter innleggelse. Dette har understreket behovet for systematisk ernæringsdokumentasjon hos flere faggrupper på sykehuset ved overflytning mellom omsorgsnivå. Dette arbeidet, blant annet rutinemessig ernæringsscreening og videreformidling av ernæringsinformasjon, krever mer tid og vil være et fokus i videre drift. Det er også ønskelig å involvere helsehus i større grad fremover, blant annet via planlagt kompetansedeling i Diakonhjemmet sektor. 7. Finansiering Bevilget av Samarbeidsutvalget - Sum bevilget: 800 000,- - På DS er midler brukt til å finansiere 50 % stilling for prosjektleder f.o.m. 1.11.15 t.o.m 31.12.16, andre lønnsmidler (veiledning) og arrangementer. Bydelene har brukt en liten del av tildelte midler. Det er ønskelig resterende midler brukes i å videreføre prosjektet, se spesifisert budsjettforslag. - Utbetaling av midler til hjemmetjenesten i hver bydel ble gjort i januar 2016. Midlene ble fordelt som følgende: DS: 485 000,- Hjemmetjenesten bydel Alna: 157 500,- Hjemmetjenesten bydel Ullern: 157 000,- - Gjenstående: ca 230 000,- Egenfinansiering/tilskudd fra andre instanser; fra hvem og beløp Egeninnsats DS: 95 000,- Egeninnsats Alna: 85 000,- Egeninnsats Ullern: 85 000,- Egeninnsats DHS: 30 000,- 8. Prosjektet avsluttes (måned og år) 31.03.17 Dato: 21.12.16 Prosjektansvarlig: Anne-Rikke O de Fey Vilbo Innleveringsfrist: 31.12.16