Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner Stjørdal, 10. juni 2009 INTERNREVISJONEN
Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon... 3 2. Sammendrag... 4 3. Bakgrunn, målsetting og omfang... 4 4. Metode... 5 5. Revisjonsgrunnlag... 5 6. Sentrale funn og vurderinger... 6 6.1 Funn...6 6.1.1 Trend for strykninger av planlagte operasjoner i St. Olavs Hospital HF... 6 6.1.2 Trend for strykninger av planlagte operasjoner fordelt på reviderte avdelinger... 7 6.1.3 Årsaksrapport i perioden 01.01.09 01.05.09... 9 6.1.4 Informasjon fremkommet gjennom intervju og dokumentasjon... 10 6.2 Vurdering... 11 7. Anbefalinger... 11 8. Vedlegg... 11 8.1 Dokumentoversikt... 11 2
1. Rapportinformasjon Rapport nr. 2009-04 Revisjonsperiode: 19.03.2009 10.06.2009 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: St. Olavs Hospital HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Internrevisjonssjef Ellinor Wessel Pettersen Oddny Heimstad (sekretær) St. Olavs Hospital: Merete Blokkum Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen 3
2. Sammendrag Internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn av internrevisjonens aktivitetsplan for 2009 gjennomført revisjon av helseforetakenes etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner. Revisjonen har undersøkt hvorvidt helseforetaket har etablert fungerende systemer som sikrer etterlevelse av kvalitetsindikatoren. Undersøkelsen er gjennomført ved følgende avdelinger: kirurgisk klinikk, avdeling for øre-nese-hals, kvinneklinikken, nevrokirurgisk avdeling og klinikk for ortopedi og revmatologi. Tall fra Gjennomgående Styringssystem (GSS) på Helse midt-norges Virksomhetsportal viser at andel strykninger gjennomsnittlig for St. Olavs Hospital pr. 30. april 2009 er 7,93 %. Det ble ved årsskiftet 2006/2007 igangsatt et prosjekt ved foretaket der man satte fokus på strykninger og preoperativ liggetid. Foretaket har fra 2007 hatt en positiv utvikling i forhold til indikatoren. Imidlertid ligger foretaket godt over myndighetenes krav på maksimum 5 % strykninger. Foretaket har ikke utarbeidet egne målsettinger for å nå kravet om maks 5 % strykninger. Klinikksjefene har imidlertid i sine lederavtaler med administrerende direktør satt egne delmål i forhold til denne indikatoren. En del av klinikklederne har for 2009 fastsatt mål til strykprosenten som er høyere enn kravet fra myndighetene (7 % og 8 %). Dette er gjort ut fra en vurdering av hva som er realistisk mulig. Internrevisjonen vurderer det som klokt at man nærmer seg hovedmålsettingen om maks 5 % ved å sette realistiske delmål. Hovedårsakene til strykninger er i henhold til årsaksrapport for perioden 01.01.09-01.05.09 følgende: tidsmangel på grunn av betydelig tidsforlengelse ved annen operasjon, manglende indikasjon, annen sykdom hos pasient og pasienten ikke møtt. Foretaket har igangsatt flere tiltak for å forebygge strykninger av operasjoner, bl.a. preoperativ telefonscreening, preoperativ poliklinikk, akuttsenger for kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling og anestesiavdelingen for å sikre at det elektive operasjonsprogrammet skal bli minst mulig berørt av akutte operasjoner m.m. Tiltakene har gitt gode resultater. Det kan imidlertid synes som at St. Olavs Hospital i enda større grad bør gå systematisk og grundig inn i analyseringen av årsakene til strykningene. De intervjuede uttrykker stor tro på muligheten for å nå målsettingen på maksimum 5 % strykninger innen relativt kort tid. Internrevisjonen oppfatter at ledelsen ved foretaket har fokus på indikatoren. Internrevisjonen anbefaler at man fortsatt har høyt fokus på indikatoren. 3. Bakgrunn, målsetting og omfang Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. Helse- og omsorgsdepartementet har i sitt oppdragsdokument for 2009 til Helse Midt-Norge RHF stilt krav om at ulike kvalitetsindikatorer skal brukes som styringsvariabler for å sikre helhetlige og sammenhengende tjenester. Dette kravet gjenspeiles i RHF et sitt styringsdokument til de ulike helseforetakene. Videre fremgår det av protokoll fra foretaksmøtet i Helse Midt-Norge RHF 3. juni 2008 at foretaksmøtet har registrert at Helse 4
Midt-Norge RHF ligger over landsgjennomsnittet på andel strykninger av operasjoner. Foretaksmøtet forventet at det tas tak i dette i regionen. Målsettingen med revisjonen er å undersøke om heleforetaket har etablert systemer som sikrer etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner. Internrevisjonen har hatt fokus på følgende problemstillinger: Undersøke om helseforetaket har etablert et fungerende system som sikrer at myndighetenes krav til kvalitetsindikatoren etterleves. Analysere årsaker til evt. manglende etterlevelse. Analysere og vurdere om det er iverksatt tiltak for å nå målet. Følgende avdelinger har deltatt i revisjonen: Kirurgisk klinikk Avdeling for øre-nese-hals Kvinneklinikken Nevrokirurgisk avdeling Klinikk for ortopedi og revmatologi 4. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Videre har revisjonen bestått av en gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Følgende personer er intervjuet: Trude Mittet, koordinator operasjonsstue kirurgisk klinikk Ola D. Sæther, klinikksjef kirurgisk klinikk Vigleik Jessen, klinikksjef klinikk for ortopedi og revmatologi Mette Bratt, avdelingssjef øre-nese-hals Geirmund Unsgård, avdelingssjef nevrokirurgisk avdeling Nils Eriksson, klinikksjef kvinneklinikken Gudmund Marhaug, representant for administrerende direktør Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. 5. Revisjonsgrunnlag En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles. Strykninger av planlagte operasjoner defineres som andel pasienter (innlagte og dagkirurgi) som blir strøket fra det planlagte operasjonsprogrammet. Strykningsandelen skal være mindre enn 5 %. 5
Myndighetene har uttalt at strykninger fra oppsatt program ikke er akseptabel praksis. Planlegging av operasjonsaktiviteten bør ha en slik forutsigbarhet at strykninger unngås. For pasienten er det en negativ opplevelse å bli strøket fra operasjonsprogrammet. I og med at operasjonsvirksomhet legger beslag på store ressurser i helseforetakene, er det viktig at aktiviteten planlegges og gjennomføres slik at ressursene blir optimalt utnyttet. For helseforetakene medfører strykninger kostnad i form av ekstra liggedøgn preoperativt. 6. Sentrale funn og vurderinger 6.1 Funn Nedenstående oversikter er hentet fra Gjennomgående Styringsinformasjon (GSS) på Virksomhetsportalen til Helse Midt-Norge. 6.1.1 Trend for strykninger av planlagte operasjoner i St. Olavs Hospital HF Andel strykninger gjennomsnittlig for hele foretaket pr. 30. april 2009 er 7, 93 %. Andel strykninger for hele foretaket i april måned er 6,92 %. 6
6.1.2 Trend for strykninger av planlagte operasjoner fordelt på reviderte avdelinger Kirurgisk klinikk Andel strykninger gjennomsnittlig for klinikken pr. 30. april 2009 er 7,62 %. Andel strykninger for klinikken i april måned er 7,80 %. Ortopedisk avdeling Andel strykninger gjennomsnittlig for avdelingen pr. 30. april er 9,86 %. Andel strykninger for avdelingen i april måned er 8,10 %. 7
Kvinneklinikken Andel strykninger gjennomsnittlig for klinikken pr. 30. april 2009 er 8,70 %. Andel strykninger for klinikken i april måned er 5,60 %. Nevrokirurgisk avdeling Andel strykninger gjennomsnittlig for avdeling pr. 30. april er 7,28 %. Andel strykninger for avdelingen for april måned er 9,86 %. 8
Avdeling for øre-nese-hals Andel strykninger gjennomsnittlig for avdelingen pr. 30. april 2009 er 9,17 %. Andel strykninger for avdelingen i april måned er 8, 23 %. 6.1.3 Årsaksrapport i perioden 01.01.09 01.05.09 Periode: 01.01.09 til 01.05.09 Kategori Antall stryk % av strykninger % av pl. operasjoner Ressursmangel oppdaget ved arbeidsdagens start 62 9,72 % 0,75 % 1. Operasjonssykepleier 18 29,03 % 0,22 % 2. Operatør 26 41,94 % 0,31 % 3. Anestesilege 0 - - 4. Anestesisykepleier 5 8,06 % 0,06 % 5. Postopr./Intensiv-kapasitet 10 16,13 % 0,12 % 6. Operasjonsstue 0 - - 7. Utstyr 3 4,84 % 0,04 % Ressursmangel oppstått utover dagen 105 16,46 % 1,26 % 8. Operatør pga. betydelig tidsforlengelse ved annen operasjon 10 9,52 % 0,12 % 9. Øvrig personell pga. betydelig tidsforlengelse ved annen operasjon 8 7,62 % 0,10 % 10. Tidsmangel pga. betydelig tidsforlengelse ved annen operasjon 72 68,57 % 0,87 % 11. Postopr./Intensiv-kapasitet 14 13,33 % 0,17 % 12. Utstyr 1 0,95 % 0,01 % Planlegging/feil ved programmet 195 30,56 % 2,35 % 13. Urealistisk/for stort program 15 7,69 % 0,18 % 14. Manglende indikasjon 77 39,49 % 0,93 % 15. Operert tidligere/ved annet sykehus 4 2,05 % 0,05 % 16. Ikke ferdig utredet 34 17,44 % 0,41 % 17. Pasienten ikke møtt 65 33,33 % 0,78 % Medisinske årsaker 140 21,94 % 1,68 % 18. Manglende prøvesvar, beskrivelser 1 0,71 % 0,01 % 19. For lav TT eller andre uakseptable blodverdier 4 2,86 % 0,05 % 20. Ikke fastende, fått mat 7 5,00 % 0,08 % 21. Annen sykdom hos pasienten 128 91,43 % 1,54 % Øyeblikkelig hjelp 47 7,37 % 0,57 % 22. Fortrengt av øyeblikkelig hjelp 47 100,00 % 0,57 % Øvrige årsaker 15 2,35 % 0,18 % 23. Vil ikke opereres 15 100,00 % 0,18 % 24. Pasienten død 0 - - Annen årsak, spesifiser 74 11,60 % 0,89 % 25. Annen årsak 74 100,00 % 0,89 % 638 8 313 7,67 % Totalt antall strykninger / Planlagte operasjoner / Strykprosent 9
Ovenstående årsaksrapport er hentet fra Op-Plan (Operasjonsplanleggeren). Rapporten viser at hovedårsakene til strykninger er tidsmangel på grunn av betydelig tidsforlengelse ved annen operasjon, manglende indikasjon, annen sykdom hos pasient og pasienten ikke møtt. 6.1.4 Informasjon fremkommet gjennom intervju og dokumentasjon De intervjuede er kjent med myndighetenes krav til indikatoren på 5 %. De er også kjent med at foretaket ikke overholder dette kravet pr. i dag. St. Olavs Hospital har fra 2007 hatt en positiv utvikling i forhold til indikatoren. Det ble ved årsskiftet 2006/2007 startet et prosjekt ved foretaket der man satte fokus på strykninger og preoperativ liggetid. Foretaket har ikke utarbeidet egne målsettinger for å nå kravet om maks 5 % strykninger. Klinikksjefene har imidlertid i sin lederavtale med administrerende direktør satt egne delmål i forhold til denne indikatoren. En del av klinikklederne har for 2009 fastsatt mål til strykprosenten som er høyere enn kravet fra myndighetene (7 % og 8 %). Dette er gjort ut fra en vurdering av hva som er realistisk mulig. Hovedmålet er maksimum 5 % strykninger litt fram i tid. Det utarbeides årlig en administrativ aktivitetsplan. Her fremkommer oversikt over ferier, møter, kurs/kongresser og perioder med full drift. Operasjonsprogrammet planlegges i henhold til bl.a. aktivitetsplanen. Legeressursene inngår ikke i denne planen. Pr. i dag kan Op-Plan ikke kobles med andre elektroniske systemer, for eksempel til kalenderen i e- postsystemet Outlook. Det ble opplyst at dette oppleves som en svakhet i forhold til god planlegging av operasjonsprogrammet. Operasjonsprogrammet legges i Op-Plan. Her registreres også alle strykninger og årsakene til disse.. Programmet låses kl 1500 dagen før operasjonene, noe som innebærer at forandringer på programmet etter dette tidspunkt representerer strykning. Alle som er involvert i operasjonsaktiviteten har tilgang til Op-Plan. Det kan tas ut statistikk over strykninger på hver avdeling fra dette programmet. Det gjennomføres faste møter hver uke der neste ukes operasjonsprogram drøftes. Indikatoren er med i lederavtalen som administrerende direktør har inngått med sine klinikkledere. St. Olav har fra 2009 innført ordning med lederavtaler på alle nivå. Ledergruppen mottar rapport på strykninger hver måned. Indikatoren tas opp i ledermøter. Det rapporteres på alle kvalitetsindikatorene til styret. Det er igangsatt ulike tiltak for å forebygge strykninger av operasjoner: o Det foretas preoperativ telefonscreening av pasienter som skal opereres. Videre foretas preoperativ poliklinikk for de pasienter som det etter screeningen viser seg å ha behov for dette. o Ved kirurgisk klinikk har man oppbemannet intensivavdelingen, noe som det opplyses har gitt positiv effekt i forhold til strykningsandelen. o Det er opprettet akuttsenter for kirurgisk klinikk, ortopedisk avdeling og anestesiavdelingen. Her tas all øyeblikkelig hjelp-operasjoner slik at det elektive operasjonsprogrammet skal bli minst mulig berørt av akutte operasjoner. Dette er et pilotprosjekt på 3 år. o Preoperativ klargjøring er forsøkt som tiltak for anestesi og operasjon. Dette forsøket ble gjennomført i ca 3 uker med god effekt. Hensikten med dette tiltaket er å spare tid mellom operasjonene i det elektive programmet ved at anestesi- og operasjonspersonalet klargjør neste pasient i god tid. Tiltaket er foreløpig utsatt som følge av ressursmangel, men planlegges reoppstartet når klinikkene flytter i nytt senter. 10
o Ortopedisk klinikk har satt i gang en ordning med manuell registrering av årsaker til strykninger identifisert på pasientnavn. Dette gjør at man kan gå grundigere inn i årsakene til strykningene ved at man kan skaffe seg opplysninger fra pasientjournal. I siste versjon av Op-Plan (versjon 3.4) som nylig skal være installert i HF ene, er det mulig å koble strykninger mot pasientnavn. Dette er opplyst fra Hemit. De intervjuede har stor tro på muligheten for å nå målet på maksimum 5 % strykninger innen relativt kort tid. Det er tro på at strykningsandelen til neste år vil være under 6 %. Det ble gitt et eksempel på et tiltak som man antar har hatt god virkning på strykningsandelen: Ved Nevrokirurgisk avdeling ble det satt fokus på indikatoren ved at det bl.a. er nedsatt en bredt sammensatt gruppe som skal analysere de ulike årsakene til strykninger. Gruppen startet arbeidet fra årsskiftet 2009. Strykningsprosenten her var i 2008 13-15 %, fra januar 2009 har strykningsandelen ligget på 5-6 %. Flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at de mener fokus og trykk i forhold til indikatoren innebærer positive resultater. 6.2 Vurdering Trendene i ovenstående målekort viser at foretaket gjennomsnittlig ligger opp mot 8 % strykninger av planlagte operasjoner i 2009. Dette er en nedgang fra foregående år. Oversikten viser også en positiv utvikling i april måned. Internrevisjonen ser det som positivt at St. Olavs Hospital har en positiv utvikling når det gjelder denne indikatoren, men foretaket ligger likevel godt over målsettingen på maksimum 5 % strykninger. Slik internrevisjonen oppfatter det, har ledelsen ved St. Olavs Hospital stort fokus på indikatoren. Selv om man i lederavtalene har laget målsettinger som ligger noe over myndighetenes krav, er internrevisjonen enig i at det i en periode kan være klokt å nærme seg kravet med realistiske delmål. Det fremgår at foretaket har igangsatt flere tiltak som har gitt positive resultater. Det kan imidlertid synes som at St. Olavs Hospital i enda større grad bør gå systematisk og grundig inn i analyseringen av årsakene til strykningene. Her vil man antagelig kunne dra veksler på det arbeidet som er startet opp ved ortopedisk avdeling og nevrokirurgisk avdeling. 7. Anbefalinger Foretaket bør i enda større grad ha fokus på analyse av de mest fremtredende strykårsakene for å klargjøre de bakenforliggende årsakene knyttet opp mot den enkelte pasient. Det bør tas utgangspunkt i det arbeidet som er igangsatt ved ortopedisk avdeling og nevrokirurgisk avdeling. Ledelsen ved St. Olavs Hospital bør fortsatt ha høyt fokus på indikatoren. 8. Vedlegg 8.1 Dokumentoversikt Resultater fra strykningsstudie på ortopedien 29.10-14.12.07 Preoperativ telefonscreening Notat om strykninger på operasjonsprogrammet svar til HMN Sluttpresentasjon Preoperativ utredning på opererende klinikker 11
Strykstatistikk Årsaksrapport for TR 01.03-01.04.09 Lederavtale for 2009 ØNH Veiledning for gjennomføring av screening og dokumentasjon Forberedelse til gjennomføring av screening Eksempel på pasientforløp dagpost/lettpost Pasientforløp sengepost Planlagte innleggelser med diagnosen maculahull Pasientforløp sengepost øhj.innleggelser. Netthinnepasienter Veiledning for gjennomføring av screening og dokumentasjon Pasientforløp ERA: Forberedelser og oppfølging Pasientforløp Halscyste Pasientforløp lettpost 1 Cancer utredning med scopi Pasientforløp lettpost 2 Utredning cancer uten scopi Pasientforløp lettpost preoperastive forberedelser på lettpost Pasientforløp Rhinoplastikk/septumplastikk preoperative forberedelser kontroll ØNH/ØYE/KJEVE Retningslinje; logistikk lettpost Øre-nese-hals-kjeve-øye Preoperativ screening Presentasjon av tre måter å screene pasient før operativt inngrep NEVROKIRURGI Analyse for strykninger operasjonsprogram Problemområder fra operasjonsplanlegger Administrativ aktivitetsplan vår og høst 2009. Bedring av effektivitet på nevrokirurgisk operasjonsstue Registrering og tidsstudie av logistikk nevrokirurgiske operasjonsstuer Elektiv rygg Mal brukt ved preopr. telefonscreening av pasient Sjekkliste for klargjøring av operasjonspasient Tiltak ved Dagkirurgisk avdeling fra høsten 2007/2008 for å redusere antall strykninger Tiltak som er utført i perioden april 2008 til april 2009 for å bedre strykstatistikken ved kirurgisk operasjonsavdeling Årsak stryk dagkirurgen april ort. avd. Strykprosent fra januar 2007 til mars 2009 ort. avd. Strykprosent og antall pasienter som er strøket samt antall pasienter på program pr. måned ort. avd. Årsaker til stryk prosentandel ort. avd. Antall pasienter som blir strøket hver måned ort. avd. Strykstatistikk Årsrapport for TR/GYN Strykstatistikk - Årsaksrapport for TR/NKIR 01.01.09-01.05.09 Strykstatistikk Årsaksrapport for TR/KIR 01.01.08-01.01.09 Strykstatistikk Årsaksrapport for ORKDAL/KIR 01.01.08-01.01.09 Strykstatistikk Kir.klinikk, Trondheim (Inneliggende og dagkirurgi) Strykstatistikk Kir.klinikk, Trondheim (Inneliggende og dagkirurgi) (årsak) Strykstatistikk St. Olavs Hospital elektiv virksomhet Årsaksrapport strykninger St. Olavs Hospital elektiv virksomhet 12