Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsynsaktivitet med A/S Norske Shell - teknisk og operasjonell robusthet knyttet til boreoperasjoner Aktivitetsnummer 005392002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-2 Hilde-Karin Østnes Deltakere i revisjonslaget Johnny Gundersen, Anne Gro Løkken, Oddvar Øvestad, Hilde-Karin Østnes Dato 1.11.2010 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte i perioden 23.3.2009 10.9.2010 tilsyn med teknisk og operasjonell robusthet knyttet til A/S Norske Shell (Shell) sin planlegging og gjennomføring av boreoperasjoner. Tilsynsaktiviteten tok utgangspunkt i den planlagte letebrønnen 6603/5-1 (Dalsnuten) og ble delt inn i to faser som var planlagt gjennomført i 2009: 1) Tilsyn med landorganisasjonen som planla brønnen 2) Verifikasjon på innretningen Leiv Eiriksson Som følge av endringer i Shells planer med bruk av innretningen Leiv Eiriksson ble Dalsnuten utsatt til 2010. Med bakgrunn i dette valgte vi å utsette fase 2 for å følge den videre planleggingsprosessen for brønnen. Våren 2010 besluttet Shell å benytte innretningen Aker Barents til boring av Dalsnuten. Vi gjennomførte et nytt møte på land med Shell og Aker Drilling Operations AS (Aker Drilling) for å inkludere endringer i Shells planlegging. Ptil deltok også som observatør under risikovurderingen Drill Well On Paper som Shell gjennomførte sammen med borekontraktør og entreprenørene involvert i gjennomføring av Dalsnuten. I forbindelse med samtykkebehandlingen av Dalsnuten ble det gjennomført et møte mellom Ptil og Shell hvor Shell redegjorde for de kompenserende beredskapstiltak som selskapet har iverksatt knyttet til boring på denne lokasjonen. Verifikasjonen ble utført om bord på Aker Barents i perioden 7.- 10. september 2010 under oppstartsfasen av brønnen. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten var forankret i en av Ptils hovedprioriteringer for 2009 som omfattet teknisk og operasjonell sikkerhet og videreføringen i 2010 ble forankret i hovedprioriteringen tekniske og operasjonelle barrierer. Bakgrunnen for prioriteringene er at barrierebrudd, enkle og multiple, er funnet å være gjennomgående årsaksfaktor ved flere hendelser. Summen av
2 tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold er avgjørende for om barrierene fungerer og er effektive til enhver tid. God planlegging kan ivareta disse forholdene slik at de er robuste og bidrar til en sikker og trygg operasjon. Dalsnuten ble valgt på bakgrunn av utfordringer knyttet til stor avstand fra land, dypt vann og usikkerheter knyttet til trykkprognoser i prospektet. 3 Mål Gjennom aktiviteten ønsket vi å føre tilsyn med hvordan Shell sikrer ivaretakelse av robuste løsninger i forbindelse med planlegging og gjennomføring av boreoperasjonen på Dalsnuten. Følgende tema var sentrale: Risikovurderinger knyttet til den planlagte operasjonen - inkludert forhold som teknisk integritet, barrierer, løfteoperasjoner og beredskap Styring av kompetanse og risikoforståelse hos involverte i planlegging og gjennomføring av aktiviteten Styring av nødvendige ressurser (utstyr og personell) Grensesnitt og kommunikasjon mellom fagdisipliner i Shell og mellom Shell og involverte leverandører av bore- og brønntjenester Endringskontroll knyttet til hvordan små og store avvik fra plan håndteres Ledelsens involvering 4 Resultat Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i henhold til de planer som var lagt og var godt tilrettelagt av Shell. I tiden mellom tilsynsaktivitetens fase 1 (revisjon på land) og fase 2 (verifikasjon på innretningen) tok Shell i bruk et nytt styrende system og et nytt styrende dokument for planlegging og gjennomføring av boreoperasjoner. Basert på observasjoner knyttet til Shells styringssystem og styrende dokumenter i fase 1, synes det nye systemet mer oversiktlig og enklere å forholde seg til for brukerne. Vårt generelle inntrykk er at Shell har etablert de nødvendige systemene for planlegging og gjennomføring av Dalsnuten. Inntrykket er videre at selskapet vektlegger kontinuerlig forbedring underveis, og har iverksatt tiltak for å håndtere identifiserte utfordringer knyttet til brønnen. I tilsynsaktiviteten har vi identifisert fem forbedringspunkter knyttet til: mangelfull ivaretakelse av påseansvar knyttet til løfteoperasjoner svakheter ved informasjons- og kommunikasjonssystemer mangelfull dokumentering og oppfølging av avvik mangelfull oppfølging og verifisering av stillingskategorier mangelfull oppfølging av systematikk i bruk av risikogjennomganger og risikoregisteret under operasjon
3 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Forbedringspunkter 5.1.1 Mangelfull ivaretakelse av påseansvar knyttet til løfteoperasjoner Det var et forbedringspunkt knyttet til Shells ansvar med hensyn til oppfølging av entreprenører i forbindelse med løfteoperasjoner Shell hadde vektlagt sikre løfteoperasjoner ved å kreve riggerkompetanse for boredekkspersonell, og at arbeidstillatelsessystemet skulle brukes ved bruk av fiberstropper og taljer. Shell hadde imidlertid ikke identifisert at prosedyrene ikke tilfredsstilte Norsok R- 003(N) krav: Prosedyren for planlegging var ikke i henhold til Norsok R-003(N) punkt 4.4 med hensyn til flere forhold. Eksempelvis var vurdering av oppløftsområde/landingsområde for lasten ikke en del av sjekklisten ved planlegging. Videre var prosedyren for avsperring i forbindelse med løfteoperasjoner ikke ferdigstilt. Mangelfull implementering av Norsok R-003 for løfteaktiviteter på boredekk Uklarheter knyttet til hva som var løfteoperasjoner og bruk av løfteutstyr på boredekk. Det var uklart hvem som hadde hovedansvaret for ivaretakelse og overlevering 3. parts løfteutstyr mobilisert av Shell. Ved verifikasjon kunne det ikke fremlegges dokumentasjon (sertifikat og brukermanual) for løfteklave for foringsrør på innretningen. Rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner på boredekk som definert i Norsok R-003(N) vedlegg A, var ikke klart definert og utøvd Begrenset plass på rørdekk ga et risikoutsatt og belastende arbeidsforhold for sjekk og testing av utstyr. Blant annet ble utstyret som skulle testes plassert på toppen av lagrede foringsrør Stort antall løft og omplassering av utstyr skapte tidspress Rammeforskriftens 5 om ansvar etter denne forskriften, andre ledd Aktivitetsforskriften 22 om prosedyrer Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner jf. NORSOK R-003 5.1.2 Svakheter ved informasjons- og kommunikasjonssystemer Det var et forbedringspunkt knyttet til formidling av sikkerhetsrelatert informasjon til involvert personell på innretningen
4 Det var mangelfull etterlevelse av krav i Shells Well Management System til at alle aktiviteter skal dokumenteres på en passende måte og kommuniseres til individer og kontraktører som påkrevd Det fremkom i flere intervjuer at det var mangelfull kjennskap til risikoer som var identifisert for den pågående operasjonen med Dalsnuten. Enkelte risikoforhold som var identifisert i planleggingen av operasjonen var ikke kjent av involverte på innretningen, inkludert personell med lederansvar Personell med sikkerhetskritisk ansvar hadde mangelfull kjennskap til resultater av risikogjennomganger som blant annet Drill Well On Paper og informasjon gitt i prespud møter (inkludert presentasjon av Drillers roadmap ) Tiltak for informasjonsformidling var ikke opprettholdt eller igangsatt i henhold til opplysninger gitt oss under tilsynsaktiviteten. (Bruk av TV til formidling av HMS informasjon på innretningen og brodokument tilgjengelig på alle lugarene.) Informasjon i samtykkesøknad om at risikoregister skulle kommuniseres til personell på innretningen via Shells boreleder og i pre-spud-møter kunne ikke dokumenteres eller verifiseres Det fremkom at informasjon som var grunnlag for bevissthet rundt identifiserte risikoforhold ikke hadde nådd frem til utførende personell. Et eksempel på dette var mangelfull bruk av handover mellom ledende personell, inkludert operasjonelle og sikkerhetsrelaterte forhold. Styringsforskriften 12 om informasjon Aktivitetsforskriften 30 om overføring av informasjon 5.1.3 Mangelfull dokumentering og oppfølging av avvik Det var et forbedringspunkt knyttet til å påse forsvarlig håndtering av avvik. Mangelfull etterlevelse av krav til avviksbehandling og dokumentering av avvik knyttet til trykktesting av BOP. Verifikasjon av BOP testdokumenter viste mangelfull signering og ikke systematisk arkivering av disse. Det har fremkommet i intervju at Shell ikke ble informert om eller vurderte Aker Drillings registrerte avvik på innretningen, unntatt myndighetsavvik. Rammeforskriftens 5 om ansvar etter denne forskriften, andre ledd Styringsforskriften 20 om avviksbehandling Styringsforskriften 21 om oppfølging 5.1.4 Mangelfull oppfølging og verifisering av stillingskategorier Det var et forbedringspunkt knyttet til oppfølging og verifisering av enkelte stillingskategorier.
5 Det var ikke samsvar mellom enkelte stillingsbeskrivelser (krav) og faktisk utøvelse av rolle (fremkommet i intervju) Det var ikke samsvar mellom Shells svar på spørsmål i varselbrev knyttet til safety coach rollen og den informasjon som fremkom i intervju Ved vår verifikasjon kunne det ikke identifiseres en stillingskategori med tildelt ansvar for oppfølging og verifikasjon av 3. parts løfteutstyr innen boring Styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, andre ledd Styringsforskriften 21 om oppfølging 5.1.5 Mangelfull oppfølging av systematikk i bruk av risikogjennomganger og risikoregisteret under operasjon Det var et forbedringspunkt knyttet til Shells oppfølging av boreentreprenørens gjennomføring og bruk av risikovurderinger med tilhørende resultater. Videre var det et forbedringspunkt knyttet til bruk av risikoregisteret for brønnen på innretningen. I flere intervjuer fremkom det ulik oppfatning av kriterier for bruk av sikker jobbanalyse (SJA) Verifikasjon av skjemaer for SJA viste varierende detaljeringsgrad i beskrivelse av jobb, risikoforhold og utførelse Det var ikke samsvar mellom informasjon gitt oss i søknad om samtykke vedrørende boreleders oppfølging av risikoregister på innretningen og faktisk bruk slik det ble omtalt i intervju på innretningen Rammeforskriftens 5 om ansvar etter denne forskriften, andre ledd Aktivitetsforskriften 28 om tiltak ved utføring 6 Andre kommentarer I fase 2 fikk vi bekreftet at Shell hadde tatt i bruk et nytt styrende system og et nytt styrende dokument for planlegging og gjennomføring av boreoperasjoner. Basert på observasjonene knyttet til Shells styringssystem og styrende dokumenter i fase 1, synes det nye systemet mer oversiktlig og enklere å forholde seg til for brukerne. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Mette Vintermyr, fagområde boring og brønnteknologi (deltok i fase 1) Ingvild Negaard Torsteinsen, fagområde arbeidsmiljø (deltok i fase 1) Anne Gro Løkken, fagområde logistikk og beredskap Oddvar Øvestad, fagområde logistikk og beredskap Johnny Gundersen, fagområde boring og brønnteknologi Hilde-Karin Østnes, fagområde boring og brønnteknologi (oppgaveleder)
6 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Organisation chart for A/S Norske Shell Well Engineering Organisation chart for Dalsnuten multidiscipline project team Ocean Rig Organisation chart A/S Norske Shell, Well Construction Operation Manual A/S Norske Shell, Well Engineering Manual Global Well Delivery Process information Dalsnuten planning milestones Roadmap Dalsnuten project plan including schedule risk and review events Risk Register. Snapshot view of current risks Audit and review plan for A/S Norske Shell Wells TS01 Deviation Standard and associated standards for well engineering Leiv Eiriksson 2009 HSE Plan Roll out folder Application for consent Ormen Lange Appraisal Well with Leiv Eiriksson Stillingsbeskrivelser for Risk- and quality coordinator, HSE Advisor Wells, Well Design Engineer og Senior Well Engineer All risks by sub opportunity with open and closed actions for Ormen Lange Risk Matrix Ormen Lange Project plan for Dalsnuten-May 2009 Project plan for OL appraisal well 6305/5-3 May 2009 Shell presentasjon fra oppstartsmøtet for tilsysnaktiviteten Ptil-Dalsnuten Wellplanning Document Control Sheet, rev 3.3.2009 for well 6305/5-3 S Document Control Sheet, rev 3.3.2009 for Dalsnuten Wells Management System (Norway), Doc. no NSEP-EP63.MA.03 POB lister for Aker Barents (7.- 9.9.2010) Technical standard, EPE Wells, Shallow gas (TS06) DEP 38.80.00.14 EPE, May 2006 Technical standard, EPE Wells, Drilling and workover well control (TS04) DEP 38.80.00.12 EPE, October 2007 Rig Action Plan No. 03, Run & cement 36 conductor in Aux rig, 6.9.2010 SJA skjema for arbeid over åpen sjø i moonpool i fm conductor kjøring (SJA nr B-70) Aker Drilling prosedyre for boring av pilot hull, Doc. ID 43-O-ASB-OP-D-2060N (2) Logg for ukentlige øvelser boredekk (dekker uke 11-33) Optimus safety management; Job description: coach, coach/mcf/ July 2007 Utdrag av brodokument eksemplar for lugarer på Aker Barents 6 weeks plan Drilling Fluids HSE aspects and precautions A/S Norske Shell Job description (draft) Offshore Drilling Engineer, 29.4.2010 Tabletop øvelse bro/ boredekk, oppsummering (27.7, 26.6. og 1.2.2010) Aker Drilling skjema for fadder ordning, Aker Barents Case for change presentasjon oppfølging av arbeidstillatelser OLF recommended guidelines for common modell for work permits (WP) No: 088 Rig Action Plan No. 05, Drill 9 7/8 pilot hole, 9.9.2010 Aker Drilling skjema for ukentlig områdeinspeksjon, brønn Gro II, 11.7.2010 (uke 27) Shell presentasjon for pre-spud møte, Dalsnuten brønn, Aker Barents 5.9.2010 Job Description: Offshore Drilling Supervisor: SG3 Job Description: Drilling Supervisor_SG4
7 Aker Drilling Procedure for handling of non-conformances, doc.id 42-Q-PR-00352(1) Utdrag fra Shell Pressure Control Manual for Drilling, Completion and Well Intreventions Operations, EP 2002-1500, September 2008, side 207 Aker Drilling skjema for avviksbehandling av BOP-tester; NOC2010-0010, NOC2010-0022, NOC2010-0029, NOC2010-0030 Aker Drilling Emergency Drill Report Form for brønn 6604/10-1 Gro Drill Matrix 2010 week 1-26, oversikt over øvelser på Aker Barents Vedlegg A Oversikt over personell som har deltatt i tilsynsaktiviteten.