Nytt regelverk for vurdering av helsekrav for førerkort. -Hovedtrekk med særlige implikasjoner for vurderinger av kognitive forutsetninger for førerrett v/nevropsykolog Hans J Johansen KFMR Kysthospitalet, SiV
Oversikt Endringer i forvaltningen hovedtrekk Nytt regelverk fom 01.10.16 - hovedtrekk Helsekravgruppene, differensierte krav Kognitiv svikt regelverket. Aldersbetinget kognitiv testing? Kognitiv svikt ulike metoder og grad av kompleksitet i vurderingene. Kognitiv egnethet (impairment) vs ferdigheter (disability) Noen utfordringer i nytt regelverk og forvaltning Lenkesamling
Omlegging i forvaltning og nytt regelverk Fastlegen vil nå få en mer sentral rolle. Flere som tidligere måtte søke fylkesmannen om dispensasjon, vil nå kunne få utstedt helseattest hos fastlegen. Fastlegen skal ved utfylling av helseattest alltid undersøke: sensoriske funksjoner (syn og hørsel) kognitiv funksjon, psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser førlighet legemiddelforbruk og bruk av rusmidler Fylkesmannen vil presisere at legens vurdering av kognitiv funksjon ikke betyr at alle over en viss alder skal gjennomføre kognitive tester. Kognitiv testing gjennomføres bare dersom det er mistanke om at kognitiv svekkelse har betydning for trafikksikkerheten. Praktiske kjøretester hos trafikkstasjonene En helseattest for alle søknader om førerrett Nye helsekrav (jfr Vedlegg 1 til førerkortforskriften) og ny veileder: IS-2541 (nettversjon)
Hvilke plikter har lege, psykolog og optiker? Helsepersonelloven om opplysningsplikt: 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat (første ledd). Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.
Hvilke krav stilles til den som skal føre motorvogn? Førerkortforskriften, Vedlegg 1 Helsekrav: 2. Generelt krav til helse. Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som gir svekket kjøreevne, eller annen helsesvekkelse. Når innehaver av førerkort som følge av helsesvekkelse angitt i første ledd har grunn til å tvile på om føring av motorvogn kan skje på trafikksikker måte, plikter vedkommende å oppsøke lege for undersøkelse før videre kjøring finner sted. Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller helsekravene, plikter legen å gi melding om det til fylkesmannen, jf. lov om helsepersonell 34, jf. 76, jf. forskrift fastsatt i medhold av tidligere legelov 48.
Hvem har plikt til å sende melding til fylkesmannen? Opplysningsplikten er et individuelt lovpålegg. Denne plikten til å sende melding gjelder derfor i prinsippet enhver lege, psykolog eller optiker som har befatning med pasienten. Å sende melding kan ikke overlates til andre, eksempelvis ved å sende henvisning til annen lege/psykolog eller ved at sykehuslege overlater til fastlegen å sende melding. Ved sykehusopphold for tilstand som utløser meldeplikt, bør melding sendes straks grunnlaget for meldingen er klart, og senest av utskrivende lege.
Når skal det sendes melding til fylkesmannen? Når helsekravet ikke er oppfylt eller antas å ikke være oppfylt i en periode lengre enn seks måneder: Skriftlig melding sendes fylkesmannen. Pasienten skal informeres om at helsekravet ikke er oppfylt, og at kjøring ikke er tillatt så lenge dette vedvarer.
Når skal helseattest framlegges? 4. Helseattest Helseattest skal fremlegges a) når politi, helsemyndighet eller vegmyndighet krever det for å kunne vurdere om søker om førerett eller innehaver av førerkort har en sykdom, bruker midler som gir svekket kjøreevne eller har annen helsesvekkelse som medfører at helsekravene ikke er oppfylt b) ved første gangs søknad om eller fornyelse av førerkort gruppe 2 og gruppe 3 c) ved utvidelse av førerkortet til høyere førerkortgruppe d) ved fornyelse av førerkort med tidsbegrensning e) ved fornyelse av førerkort etter fylte 75 år Helseattesten må ikke være eldre enn tre måneder ved fremleggelse etter bestemmelsene i første ledd. For person under 75 år som bruker synskorrigering under føring av motorvogn eller er pålagt i førerkortet å bruke synskorrigering, kan helseattest begrenses til attest for synsfunksjonen og egenerklæring om helse, dersom fullstendig helseattest ikke kreves av andre grunner. Det samme gjelder ved nedsatt sidesyn, dobbeltsyn, nedsatt kontrastfølsomhet, nedsatt mørkesyn eller økt blendingsfølsomhet.
Når kjøring gjenopptas? Kjøring kan ikke gjenopptas før: Helsekravet igjen er oppfylt, eller Dispensasjon fra helsekravene er innvilget fra fylkesmannen. Dispensasjonsadgangen er vesentlig innsnevret fra tidligere, og tiltenkt situasjoner hvor det er «åpenbart urimelig» å avslå en søknad. Det er pasienten (eller hans fullmektig/advokat) som da sender en kortfattet søknad om dispensasjon, vedlagt nødvendige tilleggsdokumentasjon. Lege og psykolog (eller annet helsepersonell) som gir uttalelse/erklæringer i denne sammenhengen opptrer som sakkyndig for fylkesmannen.
Hvilke førerkortklasser er inkludert i de ulike førerkortgruppene? Førerkortgruppe 1 («bilklassene»): Førerkortklassene AM, S, T, A1, A2, A, B og BE. Førerkortgruppe 2 («lastebilklassene»): Førerkortklassene C1, C1E, C og CE. Førerkortgruppe 3 («bussklassene»): Førerkortklassene D1, D1E, D og DE. Inkluderer også kompetansebevis utrykning, godkjenning trafikklærer og kjøreseddel (persontransport mot vederlag).
Hvilke kognitive vansker innebærer økt risiko jfr. forskrifter/veileder Apraksi, agnosi og neglekt er uforenlig med førerett. Legen må være særlig oppmerksom på søkerens: Rom-retningssans Psykomotorisk tempo Hukommelse Dømmekraft Evne til planlegging og eksekutiv funksjon Sykdomsinnsikt Økt trettbarhet Panikk/stressreaksjoner Impulskontroll Irritabilitet/aggressivitet Utagerende atferd Evne til å utføre kjente handlinger korrekt (apraksi) Evne til å tolke kjente sansestimuli korrekt (agnosi) Oppmerksomhet mot kontralaterale sansestimuli (neglekt)
Førerkortvurdering? (fra A. Brækhus) Førerkort-vurdering.? Kvinnen (79) klarte ikke legens spørsmål - og tapte i håndbak. 79-åringen visste ikke..hvem som var statsminister i Danmark og Sverige,. hvem som vant fotball-vm. fartsgrenser på grusveier og motorveier Da hun i tillegg tapte i håndbak mot legen, nektet han å gi henne fornyet kjøretillatelse, skriver Oppland Arbeiderblad
Metodologiske spørsmål Ingen metode alene har vist seg å gi et sikkert svar Praktisk kjøretest problematisert som gullstandard Egnethet vs. Ferdighet; kognitiv egnet for å kjøre bil er del av den helsefaglige vurdering. Kognitive vurderinger baserer seg på diagnostikk av svikttegn på organnivå i likhet med flere medisinske undersøkelser. Dette er noe annet enn å undersøke pas. Ferdigheter som bilfører, dvs. hvor trygt han/hun betjener bilen. Manglende økologisk/prediktiv validitet mellom kognitiv vurdering og praktisk prøve. Inkonsistente funn, bla fordi tradisjonelle kognitive og øvrige psykologiske tester ikke måler kompensatoriske ferdigheter eller mer spesifikke førerferdigheter Alvorlige trafikkulykker er i utgangspunktet lavfrekvente hendelser vanskelig å forske på Definerte helsekrav er bare i en viss grad basert på evidens i moderne betydning av ordet, det er også en helsepolitisk vurdering, jfr «nullvisjonen».
Helsesvikt en av flere førerfaktorer som påvirker kjøreatferd
Hva er en god nok fører? Etter Barkley & Cox, 2007
Indikasjoner for kognitiv screening høy alder (>?) gjennomgått cerebral episode, mistenkt eller diagnostisert nevrologisk sykdom (hjerneslag, traumatisk hodeskade, cerebrale tumorer, Parkinson, demens mv), langvarig rusmisbruk, der dette av ulike grunner ikke har vært utredet i spesialisthelsetjenesten Andre tilstander der det mistenkes affeksjon av kognitive funksjoner, som hjerte og lungesykdom, diabetes, psykiske lidelser som schizofreni eller alvorlig depresjon, som kan ha betydning for bilkjøring. Klinikk med fallhistorie, nedsatte ferdigheter i utføring av arbeidsoppgaver eller tap i ADL funksjoner som ikke fullt forklares med fysiske funksjonstap, som kan indikere kognitiv svekkelse. Observasjoner av eller rapporter om tilkomne vansker med bilkjøring, som ulykker og nestenulykker, pårørende er bekymret for å sitte på mv. TIPS: Komparentintervjuet Kjøreferdigheter
kognitiv screening i ny veileder: trinn1
Trinn 2
Kontra indikasjoner Om den primære bekymring knytter seg til affeksjon av høyere ordens mentale/kognitive funksjoner; som regulering av atferd og oppmerksomhet, impulser og emosjoner, dømmekraft og sykdomsinnsikt, bør det henvises direkte til en spesialisert, kognitiv førerkortvurdering. Screeningbatteriet lite sensitivt her. Komparenter? Vurderinger av påvirkning av kognitiv funksjon som det kan være bekymring for i forbindelse med bruk av medikamenter vil kreve mer spesialiserte metoder Det anbefales at annen type helsesvikt som kan være i konflikt med helsekravene er utredet før det påbegynnes screening for kognitiv funksjon, for eksempel psykotiske symptomer, vansker med impulskontroll og atferdsregulering ved psykiske lidelser, rusmisbruk, syn eller anfallslidelser. Dette vil som regel gjøre vurderinger av mer basale kognitive funksjoner overflødig
Nevropsykologisk/kognitiv førerkortvurdering Aktuelt for flere ulike pasient/diagnose grupper: hjerneslag (ca. 15000 nye tilfeller per år), traumatiske hjerneskader, MS, Parkinson, ulike former for demens alvorlige psykiske lidelser der bla. kognitive svikktegn, ukritisk atferd og nedsatt sykdomsinnsikt er fremtredende (for eksempel schizofreni/bipolare lidelse) Yngre med medfødte tilstander som ønsker starte med kjøreopplæring (feks Asperger og autismespekterlidelser, ADHD, psykisk utviklingshemming, Cerebral Parese, Ryggmargsbrokk etc. Personer med sammensatte tilstander med betydning for kognitiv funksjon herunder aldersrelaterte svikttegn
Norsk Psykologforenings faglige veileder i førerkortsaker; regelverk, evidens og praksis Omfattende arbeid påbegynt i 2008, en redaksjonskomite` ledet av A-K Schanke, en arbeidsgruppe, en referansegruppe og i tillegg en rekke individuelle bidragsytere Et levende dokument Fortsatt tilgjengelig men er under oppdatering Jevnfør anbefalingene mot de nye helsekravene i førerkortforskriftens vedlegg 1 og helsedirektoratets veileder Oppdaterte lenker til tester
Noen uklarheter og utfordringer Selv lette slag med remisjon over en uke fyller (ikke lenger) helsekrav før etter 6 mnd og skal dermed meldes FM, selv om mange etter gammel praksis ville blitt vurdert som «fit» mellom 2-6 mndr. inn under et muntlig kjøreforbud. Kan tenkes opp mot 5000 som skal meldes, få inndratt førerkort og må søke for å få tilbake fra politiet? «nevropsykologisk vurdering» hva er det? Ikke angitt kompetansekrav eller mer spesifikke metodeanvisninger «P-drive» kan ikke erstatte en vurdering ved trafikkstasjon? Mens FM skal gjøre en vurdering av hensiktsmessighet ved legens henvisning for praktisk prøve ved trafikkstasjon, er det ingen vurderinger hos FM av relevansen av en P-Drive praktisk kjøretest, som kan henvises for direkte. Denne testen er ikke sikret lik tilgang på over regionene og hvilken rolle den skal ha i forvaltningen og i det faglige beslutningsgrunnlaget er uklar
Utfordringer: vurderinger av kognitive forutsetninger Det er ikke lagt til rette for/sikret at det finnes spesialistinstitusjoner som fastlegene kan rådføre seg med og henvise til som bidrar til lik praksis over hele landet. Tilgangen på spesialistvurderinger er trolig ulik innen de ulike helseregioner og det er fare for at det utvikler seg lokale praksiser på flere områder når det gjelder hvem som henvises for videre nevropsykologiske spesialistundersøkelser, eventuelt P-Drive undersøkelser, praktiske kjøretester ved trafikkstasjon etc. i mangel av sådan. Ut fra diagnosegruppe/regional tilhørighet og kompleksitet i problemstillingen kan det være aktuelt å henvise både til privatpraktiserende spesialister og til offentlige institusjoner for videre utredning feks; Geriatriske/psykogeriatriske enheter Nevrologiske avdelinger Rehabiliteringsklinikker Psykiatriske sentre Habiliteringsklinikker Utfordring: ikke rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når det kun er førerkortattest det henvises for og manglende finansiering av tverrfaglige førerkortvurderingstilbud, likefult en «plikt til å tilby» slike tjenester i spes htj.
Lenker IS-2541 helsedir veileder https://helsedirektoratet.no/forerkort TMT-NR3 Bakgrunnsinformasjon http://www.psykologforeningen.no/content/download/47255/779343/version/1/file/tmt- NR3+Bakgrunnsinformasjon.pdf TMT-NR3 Instruksjon og skåring http://www.psykologforeningen.no/content/download/47256/779347/version/1/file/tmt- NR3+Instruksjon+for+administrasjon+og+ska%CC%8Aring.pdf TMT-NR3 Testskjemaer http://www.psykologforeningen.no/content/download/47257/779351/version/1/file/tmt- NR3+Skjemaer.pdf KT-NR3 http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8722 KT-NR3 Klokkekopieringstest http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8720 KT-NR3 Viserplasseringstest http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8721 MMSE-NR3 http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8723 Stimulusark oppgave 14-15 http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8724 Stimulusark oppgave 18-20 http://www.aldringoghelse.no/viewfile.aspx?itemid=8725 Kjøreferdigheter komparentintervju ver 2.1 http://www.psykologforeningen.no/content/download/47258/779355/version/1/file/kj%c3%b8re ferdigheter-komparentintervju+versjon+2-1.pdf