Dagskonferanse for sykepleiere 2. desember 2008 Hjertes impulsledning 1 EKG og EKG tolkning Sykepleier Gustav Østerberg Øverli MIA8 hjertetsimpulsledning.gif ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZÆØÅ Huskeregel Alle positive takker i QRS kalles R- takker Dersom første takk i QRS er negativ er det en Q- takk Alle negative takker i QRS etter en positiv ( R ) kalles S- takk Huskeregler Hva skal man se etter når man tolker hjerterytmer? Sinusrytme, den normale hjerterytme P bølge QRS Regelmessighet Frekvens P-Q tid QRS utseende (Finn riktig avledning) Alltid P før QRS Regelmessig rytme PQ tid 0.12-0.22 sek QRS< 0.12 sek (obs! grenblokk) 1
Supraventrikulære arytmier Supra = over, ovenfor Altså arytmier som har sin opprinnelse fra et sted/fokus som ligger ovenfor ventriklene. - Atrieflimmer - Atrieflutter - (Supraventrikulære tachycardier (SVT), eks. AVnodal reentry, WPW) Atrieflimmer Atriefrekvens 350-650 Ingen tydelige P-takker Ofte rotete, flimrende, uryddig grunnlinje Uregelmessige QRS Smale QRS kompleks (obs! grenblokk) Atrieflimmer animasjon Atrieflimmer eks. Atrieflutter Atriefrekvens 240-350 (skyldes re-entry mekanisme i atriet) Ventrikkelfrekvens 60-150, avhengig av om hver 2., 3., eller 4 atrieimpuls når ventriklene. Ved atriefrekvens 300 gir 2:1 flutter en ventrikkelfrekvens på 150, ved 3:1 frekvens på 100. 4:1, 75 i frekvens. Sagtakkmønster Smale QRS (obs! grenblokk) Ofte regelmessig med konstant frekvens over lang tid, men kan variere i overledning Atrieflutter animasjon 2
Atrieflutter eks. Ledningsforstyrrelser/blokkeringer AV blokk grad 1-3 Asystole Pacemakerrytme Grenblokk (Erstatningsrytmer) (SA blokk) (Sick sinus) AV blokk Grad 1-3 Forstyrrelse av impulsoverledningen fra atriene til ventriklene AV blokk grad 1 Forsinkelse i AV knuten PQ tid over 0.22 sekunder Normal P-takk og QRS P takk kan være skjult i foranliggende QRS eller T AV blokk grad 1, eks. AV blokk grad 2, type1 Mobitz 1 (Wenchebach) Gradvis forlenget PQ tid før bortfall av QRS Ofte fast mønster, f.eks. 4:3 3
AV blokk grad 2, type 1, eks. AV blokk grad 2, type 2 Mobitz2 Konstant PQ tid før plutselig bortfall av QRS Ofte fast mønster Disponerer oftere enn Wenchebach for AV blokk grad 3 AV blokk grad 2, type 2, eks. AV blokk grad 3 Ingen overledning mellom atrie og ventrikkel gjennom AV knuten (totalblokk) Atriene og ventriklene depolariseres uavhengig av hverandre (AV dissosiasjon) Raskere atriefrekvens enn ventrikkelfrekvens Ofte breddøkt QRS og langsom rytme, men dette er avhengig av hvor erstatningsrytmen har sitt fokus AV blokk grad 3, eks. Asystole Ingen ventrikulær depolarisering 4
Rytme ved implantert Pacemaker Karakteristisk spike Pacemakereksempler Pacing i atrie eller ventrikkel, eller begge steder Hva slags Pacemaker har pasienten? Hvordan er den programmert? Ventrikkeltachycardi VT eks.1 Regelmessig rytme, men avhengig av hva slags type VT det er Breddeøkte QRS P og QRS kommer uavhengig av hverandre, langsommere atriefrekvens Frekvens >130 Flere typer: monomorf, polymorf, Torsade de pointes VT eks. 2 monomorf VT Ventrikkelflimmer Rask, uregelmessig, ujevnt bølgete, flimrete rytme Brede QRS med ulikt utseende Ingen P Grov og fin VF 5
VF eks. Grenblokk Unormal impulsledning gjennom enten høyre eller venstre ledningsbane, medfører forsinket depolarisering gjennom tilhørende ventrikkelmuskulatur Breddeøkt QRS Gjør rytme og EKG tolkning vanskeligere RBBB (right bundle branch block) RSR mønster i de høyre precordial avledningene LBBB Ingen RSR bølge i V1 Ingen Q bølge i V5- V6 Ofte hakk i komplekset Hva slags grenblokk er dette? og dette? 6
EKG ved hjerteinfarkt Kriterier: ST elevasjonsinfarkt, STEMI ST elevasjon Patologisk Q Negativ T ( R-tap) Q infarkt Q utvikling Patologisk Q dersom Bredde: 0.04 sek og dybde: > 25 % av R i samme avledning T inversjon Alderen på infarktet Normalt Få timer Timer - første døgn Dager - uker Måneder - år 7
Lokalisasjon av infarktet Fremreveggsinfarkt FVI: avledning I, avl, V1-V6 NVI: avledning II, III og avf BVI: avledning V1-V2 (Resiproke forandringer, høy R) Nedreveggsinfarkt Ischemi EKG ved angina EKG ved hypotermi 36ºC 35ºC Tachycardi 35ºC Bradycardi 32ºC EKG forandringer; forlenget PQ-tid, breddøkt QRS, forlenget QT-tid 32ºC mild arytmi hos noen pasienter 28-30ºC stor fare for tachycardier, initialt atrieflimmer 8
EKG eksempler 2 1 3 4 (lurespørsmål) 5 6 9
Fasit EKG oppgaver 1 Rytmeoppgaver 1. FVI med Q utvikling 2. NVI 3. FVI 4. Normalt 5. FVI med Q i NV etter gammelt NVI 6. NVI, resiproke forandringer i FV 2 3 4 7 5 8 6 9 10 13 11 14 12 15 10
16 17 18 Fasit Rytmeoppgaver 1. Sinusrytme 2. Atrieflutter 3. Pacemaker 4. Atrieflimmer 5. VT 6. Asystole 7. Sinusrytme 8. Sinusrytme m/ VES i bigemini 9. VF 10. Asystole 11. Atrieflimmer 12. AV blokk grad 3 13. Sinusrytme m/ves 14. AV blokk grad 2 type mobitz 2 15. SVT Adenosin Sinusrytme 16. Wenchebach 17. AV blokk grad 1 18. VT (Torsade de pointes) Kilder www.harald.vik-mo.net Internett forøvrig Det normale EKG, T. Skjærpe Universitetsforlaget store medisinske ordbok, B.I. Lindskog Arrhytmia, E. Sandø og B. Sigurd Klinisk EKG diagnostikk, S. Jern Grunnleggende om EKG, I. Hansen Hjerterytmer, Aud Hiller Hjerterytmer/EKG, fagsykepleiere A8 Intensiv Kardiologi, Pedersen m.fl. Anatomisk atlas, Budowick m.fl. Kees H. Polderman 11