Rådsavgjørelse 7. desember 2015: Klage på reklame for Sutent <<Pfizer>> R1215 Saken ble innklaget av Novartis Norge. Gebyr kr 100.000,- Navn på firma som klager: Novartis Norge Navn på firma som klages inn: Pfizer Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på reklame for Sutent. Saken er innklaget av Novartis Norge. Kopi av et utdrag av materiellet: Klagen gjelder to forhold; forhold 1 omhandler en annonse/bookingbrev for medikamentet Sutent (Sunitinib) (vedlegg 1, 1b), mens forhold 2 omhandler en PowerPoint-presentasjon av
legemiddelet Sutent, som ligger på Pfizers hjemmeside (vedlegg 2,3) https://www.pfizer.no/sites/default/files/helsepersonell/pictureshcp/sutent/sutent_teledetailing _v5_i_pfizer.pdf. 1: Annonse/Bookingbrev for Sunitinib villedende og usakelig Bookingbrevet referer til en «uavhengig review-artikkel» som «peker på noen vesentlige og ubesvarte punkter vedrørende studiedesignet i COMPARZ» (vedlegg 1b). COMPARZ er en registreringsstudie som har vært gjenstand for vurdering av både FDA og EMA og som ga godkjennelse av Votrient (Novartis) som 1.linje behandling av metastatisk nyrekreft. Denne studien er også bakgrunnen for at Votrient er tatt inn i flere retningslinjer med høyeste evidensnivå; 1a (ESMO, EAU og NCCN). COMPARZ er den største direkte sammenlignende klinisk fase-iii studien til dags dato innen førstelinjebehandling av metastatisk nyrekreft. Vi mener Pfizer har ordlagt seg på en svært aggressiv måte i denne annonsen/brevet og at ordbruken ikke kan sies å være nøktern og saklig. I tillegg mener vi at budskapet er villedende og ikke i tråd med prinsippene om god markedsføringsskikk. Ved bruk av ord som «vesentlige» og «ubesvarte» sett opp mot sentrale myndigheters samt ledende guidelines vurdering mener vi at denne reklamen klart usaklig. Et flertall av de som mottar annonsen vil ikke gå videre i sin undersøkelse av påstandene som fremsettes i bookingbrevet. Det bør derfor kreves spesiell forsiktighet ved slik form for markedsføring. Den type markedsføring som Pfizer driver med i dette tilfellet, har kun til formål å så tvil om og gi et misvisende bilde av et konkurrerende preparat. Vi anser også bruken av en review artikkel som uheldig. En review artikkel er ofte bare skrevet av en eller to eksperter i et felt. Forfatternes personlige synspunkter, hull i litteratursøkingspraksis som kan føre til utelatelse av relevant forskning, samt feil i oversettelse av data fra primær litteraturen vil derfor kunne være gjenstand for potensiell bias. Slike svakheter er vanskelig for en leser å identifisere uten å oppsøke originalstudiene for å verifisere anbefalinger og konklusjoner. En studie av McAlister et al («The medical review article revisited: has the science improved? Examining compliance of reviews from 6 major medical journals with 10 quality criteria ) så på dette. Studien viste at kun 2 review artikler av 158 oppfylte samtlige 10 kriterier. Medianen for antall oppfylte kriterier var 1. Dette viser at man skal være meget forsiktig med å bruke review artikler i en slik setting som Pfizer gjør i denne annonsen/booking- brevet. 2: Presentasjon av Sutent på Pfizer.no «off label» markedsføring På Pfizers hjemmeside ligger en presentasjon av legemiddelet Sutent, og som ut i fra filnavnet, også virker å ha blitt brukt aktivt i telemarkedsføring av Sutent (vedlegg 2). Det er flere forhold ved denne presentasjonen som vi mener bryter med reklameforskriften/lovverket. Slide 1: Av denne sliden fremgår det at et av temaene som diskuteres er «Hvordan optimalisere dosering med Sutent». Vi mener dette temaet må ses i sammenheng med slide 9. Det er derfor grunnlag for å hevde at Pfizer bevist går inn for å anbefale en dosering som ikke er godkjent og at det dermed dreier seg om aktiv off-label markedsføring fra Pfizers side.
Dosering av Sutent går klart frem av medikamentets SPC. I følge SPCen er optimal dosering av Sutent 50 mg x 1 i 4 uker, og deretter 2 uker «hvile», altså 4 uker på og 2 uker av. Slide 9: Denne sliden viser til en studie utført av Najjar et al. «Retrospektiv registreringsanalyse av 170 pasienter behandlet med Sutent (sunitinib) ved Cleveland Clinic, USA 2004-2012». Dette en retrospektiv studie som omhandler kun 30 pasienter i løpet av en 8 års periode (2004-2012). Det dreier seg således om et svært lavt antall pasienter samlet inn retrospektivt over lang tid (vedlegg 3). Studiens formål var å se på bivirkninger hos pasienter som hadde skiftet fra en dosering med 4 uker på og 2 uker av (4:2) til en dosering hvor regimet var 2 uker på og 1 uke av (2:1). Novartis mener at Pfizer gjennom denne presentasjonen promoterer et doseringsintervall (2:1) som er «off-label» og ikke i henhold til godkjenningen for Sutent. Det er også slik at denne doseringen (2:1) ikke er undersøkt med hensyn til effekt av behandlingen, noe som gjør det enda mer alvorlig at Pfizer anbefaler denne så tydelig til leger og pasienter. Dette kan i ytterste konsekvens være svært farlig og uheldig for pasientene. Vi kjenner ikke til at det skal finnes noen gode studier som omhandler 2:1 dosering av Sutent, og det er uansett uten betydning da den doseringen som Pfizer anbefaler i denne presentasjonen ikke er godkjent. Vi mener at denne type markedsføring tydelig bryter med regelverket. Det som er grovt i denne saken er at man drøfter en dosering utenfor medikamentets godkjente SPC der man verken kjenner til sikkerhet eller effekt av den anbefalte doseringen (2:1). Vi ønsker at Pfizer fjerner all reklame/annonser/bookingbrev der kritikk av COMPARZ studien er en del av markedsføringen. Vi ber også Pfizer om kun å anbefale Sutents godkjente doseringsintervall etter medikamentets SPC i henhold til gjeldende regelverk for markedsføring av legemidler. Vi ber også om at Pfizer i dette tilfellet kommer med tilbakemelding om i hvilken form de ønsker å korrigere disse feilaktighetene overfor berørte leger, da anbefalingen de har gitt kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene. Innklagedes anførsler: Svar fra Pfizer på klage fra Novartis vedrørende reklamemateriell for Sutent, datert 23. november 2015 Vi vil i det nedenstående gi vårt tilsvar til de forhold Novartis mener er i strid med regelverket. 1. Påstand om villedende og usaklig bookingbrev COMPARZ-studien sammenligner behandling med Votrient (pazopanib) vs Sutent (sunitinib) hos pasienter med metastatisk nyrecellecarcinom. Studien ble designet for å vise noninferiority hos Votrient vs Sutent, og resultatet fra studien var at Sutent hadde en lengre
Progression Free Survival (PFS) enn Votrient, men forskjellen mellom behandlingene var liten nok til å hevde at Votrient var non-inferior (dvs «ikke dårligere enn») Sutent. Bak disse resultatene ligger det imidlertid flere forhold som fagmiljøet, i denne sammenheng representert ved Sun et al, påpeker som uheldige 1,2. Sentralt i kritikken er valg av studiedesign, tidspunkt for måling av progresjon og tolerabilitetsmarkører, grense for noninferiority og det faktum at per protocol analysen ikke konkluderte med non-inferiority. Det ligger i sakens natur at kritikk mot studiedesign og tolkning av studieresultater ikke fremmes i originalartikler, men i review-artikler og tilsvarende meningsytringer i anerkjente medisinske tidsskrifter. Pfizer er enige i at markedsføring primært skal dreie seg om eget produkt, og ikke gi et misvisende bilde av konkurrerende produkter. Vi vil derfor spesifisere at vi ikke fremmer noen påstand om produkt i det aktuelle bookingbrev. På prinsipielt grunnlag mener vi det er tillatt å videreformidle omtale, inkludert kritikk, av en studie der et av Pfizer sine produkter inngår som ett av behandlingsalternativene. 2. Påstand om markedføring utenfor godkjent preparatomtale Novartis hevder at det er i strid med regelverket å presentere data fra Najjar et al, fordi det i studien inngår pasienter som har måttet bytte fra den anbefalte 4:2-doseringen (4 ukers behandling med 2 ukers behandlingspause) til 2:1-dosering på grunn av bivirkninger. Det er ikke riktig som Novartis hevder, at det i SPC står at «optimal dosering av Sutent 50 mg x 1 i 4 uker, og deretter 2 uker «hvile»». Indikasjonsteksten for Sutent (sunitinib) ved behandling av metastatisk nyrecellecarcinom (MRCC) er gjengitt på den foregående slide i presentasjonen og lyder som følger: Dosering For GIST og MRCC er anbefalt dose SUTENT 50 mg tatt oralt én gang daglig i 4 påfølgende uker, etterfulgt av en 2 ukers hvileperiode (4/2-kur) som utgjør en fullstendig syklus på 6 uker. Dosejusteringer Sikkerhet og toleranse* For GIST og MRCC kan dosen modifiseres trinnvis med 12,5 mg om gangen basert på individuell sikkerhet og toleranse. Daglig dose skal ikke være under 25 mg eller overstige 75 mg. Opphold i dosering kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og toleranse*. (vår utheving) *Merk at «toleranse» er en feil ovesettelse av «tolerability», det korrekte skal være «tolerabilitet». Preparatomtalen opererer med en anbefalt dosering, og gir opplysninger om når dosen kan modifiseres opp til 75 mg eller ned til 25 mg. I tillegg åpnes det for opphold i dosering dersom dette er påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Vi mener den siste spesifiseringen gir rom for en 2:1-dosering, som teknisk sett er 4:2-dosering med ekstra behandlingspauser.
I preparatomtalens kapittel 5.1 heter det (vår utheving): Behandlingsrelaterte alvorlige bivirkninger (TRSAE) ble rapportert hos 23,7 % av pasientene behandlet med sunitinib og 6,9 % av pasientene behandlet med IFN-α. Imidlertid var seponering på grunn av bivirkninger 20 % for sunitinib og 23 % for IFN-α. Opphold i dosering forekom hos 202 pasienter (54 %) på sunitinib og 141 pasienter (39 %) på IFNα. Dosereduksjon forekom hos 194 pasienter (52 %) på sunitinib og 98 pasienter (27 %) på IFN-α. Det følger dermed av preparatomtalen at dosejustering og behandlingspauser forekom hos ca. halvparten av pasientene som ble behandlet med Sutent, og resultatene for disse pasientene inngår i resultatene som danner bakgrunn for godkjenningen av MRCCindikasjonen. Det er dermed stort rom for å tilpasse behandlingsdosen individuelt, og i Guidelines on Renal Cell Carcinoma, utgitt av European Association of Urology i 2015, heter det at «Alternate scheduling of sunitinib (2 weeks on/1 week off) is being used to manage toxicity» 3. Å påstå at man i ytterste konsekvens setter pasienters liv og helse i fare ved å presentere slike data faller dermed på sin egen urimelighet. I det aktuelle materiellet presenteres data fra pasienter som startet på anbefalt dosering (4:2), men som opplevde bivirkninger kategorisert som CTC grad 3 og derfor måtte gjøre opphold i behandlingen som beskrevet i preparatomtalen. Det er ikke fremmet noen påstand om effekt, og det er heller ikke snakk om å promotere en alternativ startdosering, men å opplyse om hvilke muligheter som finnes hos pasienter som ikke kan fortsette på den anbefalte 4:2-dosering. Pfizer mener slik omtale av 2:1-dosering sekundært til den anbefalte 4:2-dosering hos pasienter hvor kriteriet for opphold i behandling er tilfredsstilt, er tillatt i markedsføringen da disse dataene ikke er i strid med preparatomtalen, men supplerer dennes opplysninger om dosering av Sutent. Pfizer har også satt dette i kontekst ved å gjengi relevant doseringsinformasjon tydelig på foregående slide, slik at det skal være tydelig for mottager hva som er den anbefalte dosering. Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M096 7. desember 2015: Rådet har behandlet klagen slik: 1. Påstand om villedende og usaklig bookingbrev Rådet er enig med Pfizer at det må være lov å diskutere studier på reklamemøter. Denne saken dreier seg imidlertid ikke om hva som skjer på møtene, men mer konkret om hvilken virkning det foreliggende bookingbrev vil ha på leger. Det foreliggende bookingbrev vil, etter Rådets mening, kunne spre budskapet om at det er grunn til å tvile på registeringsstudien til Novartis sitt produkt, ved å bruke ord som «vesentlige og ubesvarte punkter». Særlig når dette kobles til studiedesignet. Budskapet er
egnet til å så tvil, eller undergrave dokumentasjonen for Novartis sitt produkt, og dermed produktet som sådan. Klager gis medhold. 2. Påstand om markedsføring utenfor godkjent preparatomtale Dosering av Sutent på hjemmsiden Pfizer.no. er å anse som reklame. Informasjon om dosering må være i tråd med SPC. Klager hevder at det reklameres for en dosering som ikke er i samsvar med SPC. Pfizer derimot hevder at det er dekning i SPC for doseringen som oppgis, og at SPC-en åpner for dosejustering i tråd med det Pfizer reklamerer for. Rådet har kommet til at Pfizer har rett og viser til siste setning i SPC punkt 4.2 : Opphold i dosering kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og toleranse, samt at dosering kan varier mellom 0,25mg og 0,75 mg. Klager gis ikke medhold. Pfizer ilegges gebyr kr 100.000,- Dette vedtaket blir offentliggjort på LMIs nettsider www.lmi.no.