ASTRID SKRETTING Tiltak for stoffmisbrukere I Oslo behandling og skadereduksjon Det har skjedd store endringer i tiltaksapparatet for stoffmisbrukere i Oslo i løpet av det siste tiåret. Fram til midten på 1980-tallet kan situasjonen best beskrives som mye diskusjon om hva som burde gjøres, mens det i praksis skjedde svært lite. Per i dag vil jeg imidlertid våge å hevde at tiltaksapparatet er ganske godt utbygd på de fleste områder - selvom mange selvsagt med en viss rett alltid vil kunne hevde at det kan bli bedre, både kvalitativt og kvantitativt. Forebygging gjennom såkalte tilbuds- og etterspørselreduserende tiltak og behandling av misbrukere har vært og er de sentrale bærebjelkene i norsk narkotikapolitikk. Tiltakene karakteriseres gjerne som primær-, sekundær- eller tertiær-forebyggende tiltak. Internasjonalt har vi på 1990-tallet også sett at det i stadig sterkere grad blir satt fokus på ''harm reduction'~ eller hva vi på norsk vil kalle skadereduserende tiltak. "Harm reduction'~ eller skadereduksjon i forbindelse med narkotikamisbruk, er imidlertid et begrep som offisielt har fått en dårlig klang i de nordiske land. Av grunner som det ikke alitid er like lett å forstå, blir skadereduksjon i mange tilfeller forbundet med liberale narkotikapolitiske holdninger og legalisering av narkotika. Etter alt å dømme har dette i noen grad sammenheng med at det først og fremst har vært det kontrollpolitiske og sosialfaglige perspektivet som har vært dominerende i kampen mot narkotika i Norden. I sammenhenger hvor det i større grad legges vekt på en helsefaglig tilnærming til misbruk og misbruksrelaterte problemer blir imidlertid skadereduksjon en langt mer selvfølgelig og naturlig tilnærming. Skadereduksjon må således ikke sees på som erstatning for de tradisjonelle tiltak som tar sikte på forebygging og behandling, men som et supplement. Slik sett er det åpenbart at flere av tiltakene som i de senere år er etablert for å nå de tyngste misbrukerne i Norge, er innrettet mot skadereduksjon og ikke mot behandling. Jeg skal her se litt på hva som er gjort i Oslo for å møte behovene til den tyngste gruppen av stoffmisbrukere, det vil i praksis si injeksjonsmisbrukere. Restriktiv narkotikapolitikk Det kan være nyttig å minne om at Norge har en svært streng narkotikalovgivning med en strafferamme for alvorlige narkotikaforbrytelser på 21 år. 21 års fengsel er for øvrig maksimumsstraffen som kan gis i Norge, og gjelder ellers bare i drapssaker og saker som angår rikets sikkerhet. Bruk av narkotika har vært kriminalisert siden 1968. Selv om det kan være enkeltpersoner innen det akademiske miljøet og rettsapparatet som stiller spørsmål om hensiktsmessigheten av de strenge narkotikastraffene, jeg er vel selv en av dem, er det ingenting som tyder på at det vil skje noen liberalisering i lovgivningen eller straffeutmålingen. Det er mye som taler for at det er mer eller mindre politisk umulig i dagens Norge å senke strafferammene for narkotikalovbrudd. - 35-
Misbrukets omfang Hvor mange injeksjonsmisbrukere vi har i Oslo og i Norge for øvrig er usikkert. Det er vel få eller ingen land som har noen særlig pålitelige tall i så henseende. På slutten av 1980-tallet foretok Ole Jørgen Skog en beregning av utviklingen og ga et anslag for prevalens og insidens på grunnlag av data fra politiet og dødelighetstall. Han kom fram til at det i 1989 var omkring 4 000-5 000 aktive sprøytebrukere på landsbasis, og at omkring halvparten var bosatt i Oslo. Videre tydet de foreliggende data på at tilveksten eller inside ns en var lavere på slutten av 1980-tallet enn i tidligere år. Dessverre har vi ikke hatt tilgang til tilsvarende data fra politiet etter 1989, slik at det ikke har vært mulig å videreføre den samme type beregning på 1990-tallet. Studier av delpopulasjoner tyder imidlertid på at gjennomsnittsalderen stiger i samme takt som årene går, noe som tyder på at det ikke har skjedd en økning i rekruttering av unge sprøytebrukere. Situasjonen synes således å være relativt stabil med hensyn til hvor mange aktive sprøytebrpkere vi har - både på landsbasis og i Oslo. På grunnlag av ulike studier finner vi at hovedtyngden av sprøytebrukere i Oslo i dag er i alderen 21-35 år - med en gjennomsnittsalder på omkring 30 år. Data fra en såkalt stikkmerkeundersøkelse blant arrestanter innbrakt til sentralarresten ved Oslo politikammer foretatt 1987-91, som omfattet 1 765 arrestanter med merker etter sprøyter, viste at rundt halvparten i hovedsak injiserte heroin, noe over en fjerdedel rapporterte at de i hovedsak injiserte amfetamin og noe under en fjerdedel sa at de vekslet mellom heroin og amfetamin. De fleste sprøytebrukere har også et stort forbruk av benzodiazepiner. Delvis brukes benzodiazepiner ved siden av heroin eller andre stoffer, delvis blandes benzodiazepiner i sprøyte sammen med heroin. Organisering og økonomi Organisatorisk og administrativt er det fylke s kommunen som har ansvar for etablering av behandlingstiltak. Oslo utgjør en av landets 19 fylkeskommuner. Fylkeskommunen kan enten etablere egne behandlingstiltak eller inngå avtaler om å garantere økonomisk for et visst antall plasser i institusjoner som eies og drives av organisasjoner som f.eks. Kirkens bymisjon, en av de større entreprenørene innen behandlingssektoren, eller ulike former for private eller offentlige stiftelser. Selvom Oslo således har ansvar for å framskaffe behandlingsplasser for "sine" misbrukere, har det i alle år vært konflikt mellom Oslo kommune og staten om hvem som skal ha det økonomiske ansvaret. Oslo mener å være i en spesiell situasjon sammenlignet med andre fylkeskommuner ved at det er en forholdsmessig stor andel misbrukere som bor i Oslo, og anser at staten derfor må gå inn med direkte finansiering av tiltak rettet mot stoffmisbrukere. I situasjoner der ropet om at noe må gjøres har vært spesielt høylytt, har Oslo i mange situasjoner også lykkes i å få statlige tilskott. Sentrale myndigheter har slik sett ofte følt seg mer eller mindre presset til å gå inn med økonomiske midler. Det er først og fremst to faktorer som har hatt betydning for utbygging av det som gjerne kalles tiltaksapparatet for stoffmisbrukere i Oslo; HIVepidemien og økningen i narkotikadødeligheten. HIV-epidemien Utover etableringen avet hierarkisk terapeutisk samfunn etter modell av Phoenix House i London og New York, og som startet sin virksomhet i 1982, hadde Oslo kommune fram til midten av 1980-tallet så godt som ingen egne behandlingsinstitusjoner. Derimot var det et relativt godt utbygd poliklinisk apparat, dels ved oppsøkende virksomheter i Oslo sentrum og i ulike bydeler, dels ved at det ved hjelp av statlige midler ble etablert tverrfaglige psykiatriske ungdomsteam tilknyttet voksenpsykiatrien rundt 1980. Ungdomsteamene er først og fremst rettet mot stoffmisbrukere i alderen 18-35 år, men i praksis har det ikke vært noen øvre aldersgrense. Ulike grupper av erfarne fagfolk utviklet planer om å starte opp behandlingstiltak. De arbeidet svært tungt og fikk lite gehør utover velmenende klapp på skulderen. Sommeren 1985 ble en imidlertid for alvor klar over at HIV-epidemien var i ferd med å bli en trussel for sprøytebrukere, og at epidemien dermed også lettere kunne spre seg blant "vanlige" heterofile borgere. Som i andre - 36-
land ble det utarbeidet prognoser som viste en mer eller mindre eksponentiell vekst i antall HIVpositive stoffmisbrukere. Man kan vel si at panikken spredte seg og at også de politiske myndigheter så at noe måtte gjøres på behandlingsfeltet. AIdri så galt at det ikke var godt for noe. Den kollektive panikken førte i alle fall til at det omsider begynte å bli litt mer fart på sakene. Et stort løft i denne sammenheng var etableringen av en akuttinstitusjon som startet sin virksomhet i 1987. Akuttinstitusjonen består av en kriseavdeling og en utredningsavdeling med tilsammen 20 plasser, og har mellom 400 og 500 innleggelser pr. år. En kritikk mot akuttinstitusjonen er og har vært at den ikke er akutt i den betydningen at klienter kar, be om øyeblikkelig innleggelse. Det må søkes om plass på forhånd, og ventetiden er stort sett et par-tre uker. Slik sett er de to tradisjonelle avrusningsstasjonene i Oslo som i hovedsak henvender seg til alkoholmisbrukere, langt enkle-. re å bruke i akutte situasjoner. Her kan klientene komme på døra og få plass umiddelbart så langt plassen rekker. For et par år siden ble det også åpnet en ny mindre akutt avdeling for stoffmisbrukere - der det i prinsipp går an å få plass på dagen. Foruten akuttinstitusjonen ble det også etablert andre behandlingsinstitusjoner, delvis i regi av Oslo kommune, delvis i regi av organisasjoner eller stiftelser som inngikk avtaler med Oslo kommune. Det kan blant annet nevnes en større såkalt lavterskelinstitusjon med 30 sengeplasser som i de årene den har eksistert har hatt en betydelig andel av Oslos misbrukere som klienter, en mindre institusjon som bare tar kvinnelige misbrukere, avdelinger som tar imot misbrukere med barn osv. Utbygging av behandlingstiltak sto med andre ord sentralt i arbeidet :trted å hindre spredning av HIV-epidemien. Den dystre virkelighet viser imidlertid at det store flertallet av de aktive misbrukerene ikke befinner seg i behandling selvom tilbudene finnes. De er på gata i aktivt misbruk og frykten for at viruset skulle spre seg gjennom deling av sprøyter var stor. Sprøyter var og er en såkalt fri handelsvare i Norge. Sprøyter var ikke reseptbelagt og kunne kjøpes for en relativt billig penge på apotek og fra foretak som selger medisinsk utstyr gjennom butikker eller postordre. Sprøyter var således relativt lett tilgjengelig i Oslo. Det var imidlertid mange som tok til orde for at tilgjengeligheten burde gjøres ennå lettere og at det burde etableres et særegent tilbud der stoffmisbrukere kunne få sprøyter. Apotekene i Oslo, som er private, var også svært misfornøyde med at de i praksis mer eller mindre aleine skulle stå for sprøytesalget til misbrukere. For å presse fram en løsning der også Oslo kommune tok ansvar i sakens anledning, sluttet apotekene i Oslo sentrum derfor sommeren 1988 å selge sprøyter over disk til misbrukere. Dette resulterte i at det daværende Helsedirektoratet, nå Statens Helsetilsyn, og Oslo kommune gikk sammen om å finansiere den såkalte AIDS-informasjonsbussen - eller "sprøytebussen" som den kalles til daglig. "Sprøytebussen" har vært i drift siden oktober 1988 og er i virksomhet 365 dager i året på kveldstid etter at apotekene er stengt og fram til midnatt. Det distribueres gratis sprøyter og kondomer uten at det foretas noen registrering, utover kjønn som man jo stort sett kan observere, av hvem det er som kommer for å få sprøyter. Antall sprøyter som deles ut har vist en klar økning fra år til år og i 1994 ble det gitt ut omkring 800 000 sprøyter. Dette må jo sies å være et visst kvantum selvom ikke antallet utgjør mer enn to sprøyter om dagen til noe over 1 000 misbrukere. Sett i lys av den generelt restriktive narkotikapolitikken i Norge, er det på mange måter oppsiktsvekkende at det finnes et tiltak som "sprøytebussen" i Oslo. Sprøytebussen kan vanskelig sees på som noe annet enn et rendyrket skadereduserende tiltak. Selvom det selvsagt finnes innslag av rådgivning i forhold til å søke behandling osv., er dette helt sekundært. Det har selvsagt vært en viss diskusjon omkring "sprøytebussens" virksomhet, men tiltaket har likevel vært overraskende lite kontroversielt. Det forekommer som kjent også bruk av narkotika innen for fengselsmurene. Deling av sprøyter i fengslene er et stort problem og selvom det ut fra et helseperspektiv skulle være ønskelig at rene sprøyter også var tilgjengelig innen for fengselsanstaltene, har en i Norge ikke funnet noen løsning på hvordan dette evt. skulle kunne organiseres uten å gå på akkord med de generelle retningslinjer for drift av fengselsanstalter. Med støtte fra det daværende Helsedirektoratet ble det imidlertid organisert opplæring og informasjon blant innsatte i hvordan de skulle rense sprøyter. - 37-
Misbrukere og prostituerte ble også trukket aktivt inn for å informere og drive opplæring blant andre i misbruker- og prostitusjonsmiljøet om hvordan de skulle unngå smittespredning. Helsedirektoratet utarbeidet informasjonsbrosjyrer om farene ved sprøytedeling og instruksjon i rengjøring av sprøyter. Det ble laget informasjonsplakater som ble satt opp på busser og trikker bygget på det man kan kalle en hierarkisk målsetting: "Bruker du stoff, er det sikreste du kan gjøre å slutte" "Del aldri sprøyte" "Har du ikke ren sprøyte og likevel tar stoff, så gjør sprøyten ren. Bruk vanlig klorin" Selvom begrepet skadereduksjon ikke ble brukt i sammenheng med de nevnte tiltakene, er det åpenbart at det er dette som er tilnærmingen. Selvom behandling er det uttalte virkemidlet for å bremse utbredelsen av HN-epidemien blant misbrukere, ble det i praksis satset ganske mye på skadereduserende tiltak. Økning i overdosedødsfall Mens antali overdosedødsfall rapportert av politiet i Oslo på 1980-tallet lå på mellom 20 og 30 per år, har det vært en dramatisk stigning de siste årene. Antallet rapporterte overdosedødsfall økte i 1990 til 43. I de følgende år har antallet vært: 55 i 1991, 73 i 1992, 48 i 1993 og i 1994 rapporterte Oslo-politikammer om hele 81 såkalte overdosedødsfall. Økningen i antall narkotikadødsfall tidlig på 1990-tallet førte naturlig nok til stor offentlig bekymring såvel i media som på faglig og politisk hold. Bekymringen resulterte i at Sosial- og helsedepartementet i 1992 foretok en ekstrabevilgning på flere millioner kroner til Oslo kommune for å etablere såkalte strakstiltak overfor misbrukere i et forsøk på å forhindre en ytterligere økning. De statlige midlene ble blant annet brukt til opprettelsen avet prosjekt kalt "Oppsøkende Helseteam'~ eller det som i daglig tale kalles "Overdoseteamet". "Overdoseteamet" jobber i nær tilknytning til ambulansetjenesten i Oslo, og oppsøker misbrukere som overlever overdosetilfeller, for samtaler og informasjon om hvordan overdoser kan unngås. Teamet informerer om hvordan en skal agere i tilfeller der andre misbrukere ser ut til å ha tatt overdoser, og det gis opplæring i førstehjelp etc. Blant annet har "Overdoseteamet" i samarbeid med misbrukere laget en informasjons- eller instruksjonsvideo som brukes i dette arbeidet. På samme måten som "Sprøytebussen" er også "Overdoseteamet" inmettet mot skadereduksjon, selvom det også her i noen grad foregår rådgivning og formidling til behandling. Gjennom den samme bevilgningen fra Sosialog helsedepartementet ble det videre satt i gang et prosjekt som har fått det noe merkelige navnet "Hjelp uten betingelser". Prosjektet retter seg mot de tyngste misbrukerne i sentrumsmiljøet, og kort fortalt innebærer det at en har mulighet til å gå inn med ekstra midler til kjøp av spesiell kompetanse ved behandlingsinstitusjoner som tar i mot klienter fra prosjektet - eller en kan kjøpe behandlingsplasser ved institusjoner andre steder rundt om i landet hvor Oslo kommune ikke har ordinær samarbeidsavtale. Politi- og påtalemyndigheter har vært en aktiv bruker av prosjektet i situasjoner der de ønsker å få tunge misbrukere vekk fra sentrumsmiljøet for kortere eller lengre tid. Metadonvedlikeholdsbehandling Norge har liten erfaring fra metadonvedlikeholdsbehandling. Etter noen heller mislykkede forsøk tidlig på 1970-tallet lå spørsmålet mer eller mindre dødt fram til begynnelsen av 1990-årene. Det var stor grad av enighet blant behandlere, administratører og politikere om at en i Norge ikke ønsket metadonbehandling. Det ble gjort visse forsøk på åreise spørsmålet i forbindelse med HN-epidemien. Ut over en utredning bestilt av daværende helse direktør Torbjørn Mork, som selv var aktivt imot metadonbehandling, skjedde det imidlertid ikke noe konkret. Økningen i overdosedødsfall aktualiserte imidlertid igjen spørsmålet. Og etter mye fram og tilbake er det i dag to metadonprosjekter i Oslo, mens det ikke finnes organisert metadonbehand-, ling i landet for øvrig. Det ene metadonprosjektet er for HN-positive med langt kommen immunsvikt. Etter en del foreskrivninger av metadon til enkeltpasienter startet selve prosjektet sommeren 1991. For å komme - 38-
i betrakting for plass må den HIV-positive misbrukeren ha under en viss T4-celle-verdi. Prosjektet har ikke noe bestemt antall plasser. Det andre metadonprosjektet "Metadonprosjektet i Osld~ er et tre-årig forsøksprosjekt etter svensk modell, men kanskje ennå mer restriktivt. Prosjektet har 50 plasser, og de første pasientene begynte i behandling i august/september 1994. De 50 plassene er nå fyit opp, men av ulike grunner har ikke alle ennå begynt i behandling. Kriteriene for å komme med i prosjektet: en må være bosatt i Oslo, være fylt 30 år, ha et heroinmisbruk på minimum 10 år, relevant medikamentfri behandling må være prøvd i rimelig omfatning, en må ikke ha noen uoppgjorte saker med politi eller rettsvesen før behandlingen starter. Prosjektet er et såkalt høydoseprogram, og på sikt vil ikke bruk av andre illegale stoffer eller benzodiazepiner bli akseptert. Metadonprosjektet i Oslo har en uttalt rehabiliterende målsetting, og det tas sikte på å integrere prosjektet i det øvrige tiltaksapparatet. Erfaringene fra prosjektet så langt må sies å være positive. Det er således god grunn til å anta at prosjektet kommer til å bli permanent og i framtiden omfatte flere enn 50 pasienter. Bruk av tvang i behandling Som kjent er det ulike syn på bruk av tvang i behandling av misbrukere i Norden. Den store og til dels svært konfliktfylte tvangs debatten i Norge fant sted rundt 1980 - i forbindelse med etableringen av det første norske behandlingskollektivet, som tok utgangspunkt i den såkalte Hasselapedagogikken. I dag kan en vel kort oppsummert si at det er lite diskusjon om bruk av tvangstiltak med basis i barnevemsloven overfor yngre misbrukere. Behandling av stoffmisbrukere over 18 år er imidlertid basert på prinsippet om frivillighet. Det er først og fremst foreldreforeningene som har reist krav om bruk av tvang - og spørsmålet fikk ny aktualitet i forbindelse med den store økningen i overdosedødsfall. Den nye "Loven om sosialtjenester" som trådde i kraft fra 1993, åpner således muligheten for bruk av tvang i inntil tre måneder i behandling av misbrukere over 18 år. I praksis er imidlertid loven så godt som ikke brukt. Dette har ført til stor frustrasjon blant foreldre og andre, som så loven som en mulighet til å få tunge misbrukere vekk fra gata og i behandling. En viktig intensjon med loven fra Stortingets side, var å få gravide misbrukere i behandling. Heller ikke dette har fungert i praksis. Det ble således i Stortinget fremmet et nytt lovforslag som spesielt tar sikte på å kunne bruke tvang i behandling av gravide misbrukere. Forslaget ble vedtatt i juni 1995. SluHbemerkning Som nevnt innledningsvis, har det skjedd en god del i utvikling av tiltak inmettet mot behandling av og skadereduksjon blant stoffmisbrukere i Oslo i løpet av de senere årene. De utløsende årsakene var i første omgang HIV-epidemien og i andre omgang økningen i overdosedødsfall. Hvorvidt tilta-' kene har hatt noen innvirkning på den relativt lave prevalensen og insidensen av antali HIV-tilfeller blant sprøytebrukere i Oslo er vanskelig å si. Kanskje har det vært andre faktorer som har hatt større betydning for at antall HIV-positive misbrukere ikke har blitt større. Antall dødsfall knyttet til overdoser er fremdeles urovekkende høyt. Det er derfor vanskelig å se at tiltakene har hatt den ønskede virkning på dette området. Dette er selvsagt et tankekors, og stiller oss overfor vanskelige spørsmål om hvordan og hva samfunnet skal satse på for å gjøre skadene av misbruk minst mulig både for misbrukeren selv, hans eller henne s nære omgivelser og for samfunnet for øvrig. - 39-