Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til Larvik kommune 2015 Virksomhetens adresse: Pb. 2020 3255 Larvik Tidsrom for tilsynet: 30.04.2015-30.11.2015 02.12.2015 Helsetilsynet i Vestfold Oppfølging av tilsynet I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet. Sammendrag 1. Innledning 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold 3. Gjennomføring 4. Hva tilsynet omfattet 5. Funn 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem 7. Regelverk 8. Dokumentunderlag 9. Deltakere ved tilsynet Sammendrag Fylkesmannen i Vestfold har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) til Larvik og Tønsberg kommune. Tilsynet rettet seg mot de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, når det gjelder pasienter med somatisk problematikk utskrevet til egen bolig med behov for kommunal helsehjelp etter utskrivningen Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene i Larvik kommune. Funn gjort under tilsyn i Tønsberg kommune og ved SiV HF er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet med Larvik kommune ikke avdekket avvik, men funnet grunnlag for én merknad: Larvik kommune har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk forbedringsarbeid i forhold til retningslinjene i delavtale c). Dato: 30.11.2015 Cathrine Hefte revisjonsleder Ingvild Møller Ludviksen revisor
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Larvik kommune i perioden 30.04.2015 30.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Larvik kommune ligger sør i Vestfold, og er fylkets nest største kommune med ca 43.500 innbyggere. Helse- og omsorgstjenesten i kommunen er ledet av kommunalsjef og fra 1. januar 2015 omorganisert. Tjenester i hjemmet ivaretas fra 16 geografisk inndelte avdelinger, under virksomhet Hjemmetjenester, som hver ledes av avdelingsleder. Kommunen har hatt Tjenestekontor siden august 2013. Tjenestekontoret koordinerer pasientforløp på hverdager mellom kl 08 og 1530, og er tilgjengelig for spesialisthelsetjenesten gjennom en egen «mottakstelefon». Utenom tjenestekontorets åpningstider bees denne av Avklaringsenheten. Anssykepleier i hjemmetjenestens avdelinger følger opp pasientforløp knyttet til ny pasient og plan for tjenesteyting etter utskrivning. Det er utarbeidet en rutinebeskrivelse for arbeidsflyt mellom kommunen og SiV HF, der samhandlingsprosessene og e-meldingsrutinene er beskrevet. Kommunen er i ferd med å innføre nytt kvalitetssystem TQM, som skal erstatte systemet C3, også som avvikssystem. Avvik som gjelder samhandlingen med SiV HF skal registreres i et eget system utenom kommunen. An for å sammenstille avvikene for systematisk bruk, er tillagt sykehuset. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsel ble utsendt 30.04.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 27.05.2015. Spørreundersøkelse til 19 pasienter ble sendt ut 08.09.2015 Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger ble sendt ut 02.09.2015 Åpningsmøte ble avholdt 06.10.2015.
Intervjuer 14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 23.10.2015. 4. Hva tilsynet omfattet Fylkesmannen har undersøkt om sykehus/helseforetak ved systematisk styring sikrer forlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester til egen bolig. Undersøkelsen har blant annet omfattet om sykehuset sikrer vurdering og varsling om antatt behov allerede ved innleggelsen, og om sykehuset sikrer at lege har vurdert og dokumentert at pasienten er utskrivningsklar ved varsel om utskrivning. Videre har fylkesmannen undersøkt om kommunen ved systematisk styring sikrer forlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig. Tilsynet er i tid begrenset til kommunens mottak og de nærmeste dagene etter mottak, men med unntak av hjemmesykepleiens samhandling med fastlegene de første to ukene etter utskrivning. Fylkesmannen har videre undersøkt om helseforetakene og kommunene sikrer ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og medvirkning ved utskrivning. Gjennomgående har fylkesmannen sett på legemidler som markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestene og til pasienter/pårørende ved utskrivning. Tilsynet har omfattet spesialisthelsetjenestens og helse- og omsorgstjenestens samhandling med fastlegene ved utskrivning.det har imidlertid ikke vært ført tilsyn med virksomheten til den enkelte fastlege som sådan. Fylkesmannen har sett nærmere på forløpet til 19 pasienter utskrevet fra SiV HF til egen bolig i Larvik kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning. Spørreundersøkelsene Som en del av tilsynet har det vært gjort en undersøkelse for å høre hvilke erfaringer pasientene har med informasjon og medvirkning knyttet til utskrivning fra sykehuset og mottak i hjemmet. Undersøkelsen ble gjennomført ved at det ble sendt et spørreskjema til utvalgte pasienter som forholdsvis nylig har blitt skrevet ut fra sykehuset. Videre ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant fastlegene til disse pasientene. Resultater fra spørreundersøkelsen blant fastleger: Del 1: Oppfølging etter utskrivning Larvik: ja/nei Mottatt informasjon fra SiV utover epikrise? 2/8 Kontaktet av SiV under oppholdet? 2/8 Kom epikrisen tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten? 9/1 Ga epikrisen nok opplysninger til å kunne følge opp behandlingen? 9/0 Inneholdt epikrisen noe om behov for kontroll, oppfølging, prøvetaking e.l. hos deg som fastlege? 8/1 Sam mellom din og sykehusets medisinliste? 9/1 Kontakt med pasienten deg første to ukene etter utskrivning? 9/1 Kontakt med kommunen om pasienten første to ukene? 8/2 Totalt antall 10 av 20
Del 2: organisatoriske forhold Larvik: ja/nei Medlem av allmennlege-/lokalt samarbeidsutvalg? 7/3 Vært involvert i utarbeiding/revisjon av delavtale c)? 0/9 Fått informasjon fra kommunen om delavtale c)? 4/5 Har kommunen etablert fast måte å kommunisere på mellom deg og PLO? 9/0 1 usikker Noe særlig sårbart i samhandling med PLO med betydning for pasientsikkerhet? 4/6 Ved manglende samstemming: Har kom tilrettelagt for videreformidling av 10/0 medikamentliste? Noe særlig sårbart i samhandling med SiV med betydning for pasientsikkerhet? 2/8 Totalt antall 10 av 20 Det forekom noen kommentarer fra fastlegene som i hovedsak gikk på behovet for å få epikrise tidligere. Spørreundersøkelse rettet mot pasientene hadde lav prosent, kun 9 pasienter te. I tillegg var det en del mangler ved utfyllingen, og for stor usikkerhet knyttet til ene til at disse kunne legges vekt på under tilsynet. 5. Funn Merknad Larvik kommune har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk forbedringsarbeid i forhold til retningslinjene i delavtale c). Forbedringspotensialet knytter seg til følgende krav i lov og forskrift: Helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 første ledd jf. 6-1 Forskrift om internkontroll 4 jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 Fastlegeforskriften 8 Merknaden har bakgrunn i følgende observasjoner: Avvikssystemet er ikke systematisk i bruk som forbedringsverktøy når det gjelder samhandlingen, og det meldes i liten grad avvik til SiV HF ved brudd på avtalen, for eksempel når epikrise mangler I 2014 ble det utarbeidet en samleoversikt over avvik mellom SiV HF og kommunene, dette er i liten synlig grad benyttet til læring i kommunen Samhandlingsutvalget er felles arena for SiV HF og kommunene på toppledernivå, men er ikke synlig aktivt for oppfølging av samhandlingsavvik I henhold til avtalen er det enighet mellom sykehuset og kommunene om behov for «felles arena for regelmessig tilbakemelding og dialog om innleggelses- og utskrivningspraksis og om videre henvisning og kontrolloppfølging» jf. delavtale c) pkt 10, men dette er ikke etablert i praksis Delavtale c) er revidert i 2014, men ikke evaluert i 2015 som forutsatt Kommunen involverer i liten grad fastlegene ved utarbeidelse/evaluering og revisjon av de lovpålagte samarbeidsavtalene 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Overgangen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunenes helse- og omsorgstjeneste representerer et område der det er risiko for svikt i koordinering av behandling og oppfølging av pasienter. For å sikre forlighet i disse samhandlingsprosessene kreves det at ledelsen har et internkontrollsystem som fanger opp kritiske områder, etablerer trygge rutiner, evaluerer praksis og korrigerer feil og mangler, jf. internkontrollforskriften 4.
Kommunen har et internkontrollsystem som i stor grad sikrer aktivitetene knyttet til samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til egen bolig. E-meldinger ivaretar behovet for utveksling av informasjon mellom sykehus og kommune om innlagt pasient, helseopplysninger underveis og planlegging for mottak av pasient fra sykehus. E-meldingene oppleves som en stor forenkling av kommunikasjonen mellom tjenestene og fastlegene. Det er under tilsynet avdekket at nødvendig informasjon til kommunen om legemidler ikke er sikret ved utskrivning fra sykehuset, ved at epikriser ikke sendes direkte til helse- og omsorgstjenesten, og heller ikke alltid følger med pasienten, som avtalt i delavtale c). Hjemmetjenesten kompenserer for informasjonsbehovet ved å iverksette nødvendige tiltak for å innhente tilstrekkelig opplysninger, for eksempel ved å ringe sykehuset og kontakte fastlege om legemidler. Det er et avvikssystem i bruk for å melde avvik internt i kommunen mellom Hjemmetjenester og Tjenestekontor, og for å melde avvik til sykehuset ved svikt i samhandlingen. Den interne avviksoppfølgingen synes å fungere bra og avviksflyten følges opp av kvalitetsrådgiver, ved at alle avviksmeldinger sendes via denne. Kommunen er i ferd med å innføre nytt kvalitetssystem, TQM, som også skal erstatte eksisterende avvikssystem. Det er i mindre grad rutine for å melde avvik til SiV HF på forhold som omfattes av delavtale c). Som følge av at det mangler oversikt over avvikene som utveksles, er det liten mulighet til systematisk forbedringsarbeid på bakgrunn av samhandlingsavvik. Mangel på informasjon om pasienters legemidler ved utskrivning fra sykehus ville, dersom internkontrollsystemet på dette området fungerte bedre, vært meldt og fulgt opp gjennom evaluering av delavtale c. Delavtalen bør derfor evalueres av partene med tanke på revidering i løpet av 2015. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Lov om helsepersonell m.v. Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om pasientjournal Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (betalingsforskriften) Forskrift om fastlegeordning i kommunene 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart/beskrivelse av kommunens administrative og faglige oppbygging Oversikt over sentrale ansatte ved tjenestekontoret og i hjemmetjenesten som jobber med mottak av varsler om utskrivningsklare pasienter og oppfølging av tjenestebehov Rutinebeskrivelse/arbeidsflyt/prosedyre/sjekkliste for mottak og oppfølging av varsler om innlagte og utskrivningsklare pasienter Prosedyre for samhandling i Profil for mottak av utskrivningsklare pasienter, videre forløp og iverksetting av tjenester i kommunen Informasjonsbrosjyre for informasjon til innlagt pasient
Prosedyre/sjekklister for Legemiddelgjennomgang og for samstemming av legemiddellister og oppfølging av legemiddelbehandling etter mottak av utskrivningsklare pasienter samt kopi av brev til fastleger om Pasientsikkerhetsprogrammet Retningslinjer for kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og fastleger, herunder beskrivelse av IKT-løsninger/ e-meldinger og varslingsrutiner ved feil og nedetid. Risiko og sårbarhetsanalyse (ROS) gjennomført i prosjekt Helhetlige pasientforløp og beskrivelse av rutiner for ivaretagelse av forlige forløp under ferie mm Beskrivelse av rutiner for avviksregistrering/tilbakemeldingssløyfer ved svikt i samhandlingen/brudd på samarbeidsavtalen, internt i kommunen og til/fra SiV HF Oversikt over avviksmeldinger knyttet til samhandling/mottak/oppfølging av utskrivningsklare pasienter i 2014 Resultat av eventuelle brukerundersøkelser gjennomført i 2012 Virksomhetsplaner for Hjemmetjenester og Tjenestekontor Utskrift av 20 pasientjournaler Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Gjennomgang av 19 elektronisk pasientjournaler Relevante avviksmeldinger Månedsrapport hjemmetjenester per august 2015 Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn datert 30.04.2015 Dokumentasjon oversendt fra kommunen datert 04.05.2015 Program for tilsynet datert 21.09.2015 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Oppsummering Dluttmøte Karen Kaasa kommunalsjef Anniken Midtvik avd.leder Thorstensen Tjenestekontoret Hanne Gry saksbehandler Sæther Kathrine Saksbehandler Sommerfelt Charlotte S. sykepleier Kroktun Kaja Hvitstein- Sykepleier Strøm Vibeke Lea- avd.leder Nanset Willems Bianca Rodal- hjelpepleier Gustavsen Birgit Pedersen avd.leder ergo./fysio. Heidi kvalitetsrådgiver Christensen Anne Grethe Sneeggen virksomhetsleder Hjemmetjenester
Marit Solhaug saksbehandler Roy Sæther teamkoord/ergo. Annci P. profilkoordinator Karlsen Wenche saksbehandler Sandmo Aase Tømte rådgiver Siri E. Sørlie avd.leder Hovland Heidi S. fagsykepleier Andreassen Camilla Bugge sykepleier Tove Lise hjelpepleier Steinsholt Siri Jensen samhandlingkoord. Jeanette Lundell saksbehandler Anne C. Lostein saksbehandler Inger Birgitte saksbehandler Dalen Kjersti Kolås saksbehandler Fra tilsynsmyndighetene deltok: Per Schjelderup, revisor Reidun B. Borrebæk, revisor Ingvild Møller Ludviksen, revisor Kjersti Ørneseidet, observatør Statens helsetilsyn Cathrine Hefte, revisjonsleder