Forskning versus kvalitetsforbedring - bruk av kunnskap fra (kvalitets-) registre til å forbedre tjenesten Anne Grimstvedt Kvalvik, Seniorrådgiver, dr.med., Fagavd., Helse Vest RHF. Lovverk Teknologiske løsninger Forskning versus kvalitetsforbedring - bruk av kunnskap fra (kvalitetsregistre til å Lokale og Anne Grimstvedt Nasjonale Kvalvik, registre Seniorrådgiver, dr.med., Elektronisk Fagavd., journal Strukturert journal Helse Vest RHF. Samarbeid med annen kompetanse Faglige Kvalitetsindikatorer Evaluering Planlegging Styring Overvåking 1
Med kvalitet forstås* «i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer» Helsegevinst: å forbli frisk, å bli frisk, å mestre livet med sykdom og å mestre slutten av livet. *Nasjonal helseplan 2007 2010, Håndbok for medisinske kvalitetsregistre, Utkast til «Retningslinjer for, Kvalitetssatsinga Helse Vest, «I denne strategien har vi valgt å gi kvalitetsbegrepet et mer konkret innhold som bygger på samfunnets føringer, som oppfyller lovverkets krav og hva som ut fra et faglig perspektiv gir best mulig tjenester for brukerne» s.12 2
Forskning Kvalitetsforbedring Samme målsetting: Fremme helse og livskvalitet Forskning Kvalitetsforbedring 3
Forskning Kvalitetssikring Kvalitetskontroll Kvalitetsforbedring Kvalitetsutvikling Kvalitetsstyring Kvalitetsplanlegging Forskning LOV 2008-06-20 nr 44: Lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven) 4. Definisjoner. I denne loven forstås med medisinsk og helsefaglig forskning: virksomhet som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom Kvalitetsforbedring Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven 3-4a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. 4
2.4 Nærmere om forholdet mellom forskning og kvalitetssikring 2.4 Nærmere om forholdet mellom forskning og kvalitetssikring Forskning Generere ny kunnskap ved hjelp av vitenskapelig metodikk Systematisk arbeid for å skaffe generaliserbare funn Fremleggingspliktig for REK Kvalitetsforbedring Kontrollere at diagnostikk og behandling faktisk gir de intenderte resultater Kvalitetsindikatorer, medisinske kvalitetsregistre faglige Baseres på systematisk dokumentasjon Ikke fremleggingspliktig for REK, Kan være meldepliktig til personvernombudet 5
Fremleggingspliktig for REK? Trekker i retning av forskning Formål: ny kunnskap Risikomomenter foreligger Sammenligninger av metoder særlig hvis noen ikke er rutinemessige Metodeutvikling særlig hvis utstyr ikke er CEmerket Kontrollgruppe Randomisering Sensitive opplysninger Sårbare grupper Trekker i retning av kvalitetssikring Formål: kontrollere at intenderte resultat oppnås F.eks pasient- /brukerundersøkelser Prospektiv innhenting/retrospektiv analyse Anvender rutinemessige metoder Utfører ordinære arbeidsoppgaver Deling av kunnskap Forskning Stort fokus på deling / formidling Vitenskapelige artikler Doktorgrader I et nasjonalt og internasjonalt vitenskapelig miljø Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedringsprosjekt blir ofte ikke publisert for travle klinikere uvant med å skrive ikke så opptatt av å publisere vanskelig å få det antatt ikke innhentet de nødvendige tillatelser vet ikke hvor hjelp kan finnes vanskelig å skrive ----- 6
IMRaD-strukturen, introduksjon, metode, resultat og (and) diskusjon Intervensjonen endres Konteksten er ikke standardisert Intervensjonens skjebne og utvikling skal beskrives som resultat Grunnstein i tenkningen Forskning Kvalitetsforbedring Randomisert kontrollert studie: Standardisert populasjon + Standardisert intervensjon + Standardisert kontekst => Generaliserbart resultat Hva er det vi ønsker å oppnå? Hvordan kan vi vite at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil resultere i forbedring? 7
Grunnstein i tenkningen Forskning Kvalitetsforbedring Grunnstein i tenkningen Forskning Kvantitativ og kvalitativ Eksperimentell og eksplorativ Outcomeparametre Før- og etter målinger Skaffe kunnskapsgrunnlag for faglige Kvalitetsforbedring Fiskebensanalyse Prosesstenkning Indikatorer for prosess, struktur og resultat Tidslinjemåling Implementeringskunnskap Lokalisere barrierer for endring / læring 8
Functional Clinicall Satisfaction Cost Generalizable scientific knowledge* General + Particular context Measured performance improvement * evidence Batalden PB, Davidoff F. What is "quality improvement" and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007; 16(1):2-3. 9
Forskning Kvalitetsforbedring Utfordrende grenseoppgang I praksis har grenseoppgangen kvalitetssikring og forskning vist seg å være utfordrende om umulig i enkelte tilfeller når myndighetsorgan, forskningsinstitusjonene og forskerne selv skal prøve å trekke et fornuftig skille mellom eksempelvis observasjonsstudier i kvalitetssikringsøyemed og epidemiologisk forskning. Kvalitetsforbedring er en samlet innsats av helsearbeidere og pasienter. Det som bedrer pasientene, er også uttrykk for god profesjonsutøvelse og for at systemet fungerer godt 10
Et helseregister er en samling av helseopplysninger som er lagret systematisk, slik at opplysninger om den enkelte person kan finnes igjen Medisinsk kvalitetsregister: En strukturert samling av medisinske opplysninger om utredning og behandling av pasienter, som gir en indikasjon på hvordan bestemte prosesser fungerer og om bestemte resultater er oppnådd ved å vise til kvalitetsegenskaper 11
Kunnskapssenteret, rapport 06/2008 Et kvalitetsregister er en nedtegnelse av opplysninger som kjennetegnes ved at en eller flere opplysninger kan fungere som kvalitetsindikatorer for helsetjenesten. Observasjonsenheten til registrene er pasienter som gjennomgår et behandlingsforløp, som regel avgrenset til en sykdom eller en type behandling. Det er en forutsetning at opplysningene kan knyttes til behandlende enheter Indikatorene målingene - nødvendige for forbedringsarbeidet Målsetting: Eksakt, gitt tidsperiode Måling nødvendig for å vite om endringen ble en forbedring Prøv ut i liten skala før endringen gjøres i hele organisasjonen Hva er det vi ønsker å oppnå? Hvordan kan vi vite at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil resultere i forbedring? 12
13
Hvor lenge skal et kvalitetsregister vare? Kan kvalitetsregisteret identifisere og prøve ut kvalitetsindikatorer som siden kan brukes til å måle kvalitet ved pasienters møte med helsetjenesten? Veiledning til «Søknad om status som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister» 7. Relasjon til nasjonale faglige /veiledere og nasjonale kvalitetsindikatorer Beskriv i hvilken grad registeret kan anvendes i oppfølging av anbefalinger fra nasjonale for diagnostikk og behandling Redegjør for i hvilken grad registeret gir informasjon knyttet til én eller flere av de nasjonale kvalitetsindikatorene (www.helsedirektoratet.no/kvalitetsforbedring/kvalitetsindikatorer). 14
Faglige Systematisk utarbeidede råd og anbefalinger kunnskapsbaserte Skal sikre beste behandling Konkret hjelp til å ta beslutninger Skal hindre uønsket variasjon Et kvalitetsregister er en strukturering av klinisk relevante opplysninger i et gitt forløp: Inklusjon => Tiltak => Resultat Behandlar vi de rette pasientene? Gir vi rett behandling? Jf. faglege Får vi gode nok resultat? Jf. Kvalitetsindikatorer 15
Evaluering /måling av praksis Praksis dokumentert i et kvalitetsregister Praksis beskrevet i faglige Spørsmål om klinisk praksis som et kvalitetsregister bør kunne svare på Blir faglige brukt? Pasientpopulasjon Behandlingstiltak Hvordan er resultatene i praksis sammenlignet med forskningsstudiene? Er det behov for å lage / endre faglige? Bruker vår avdeling de faglige retningslinjene? Pasientpopulasjon Behandlingstiltak Hvordan er resultatene for våre pasienter sammenlignet med andre norske pasienter? Hvordan er resultatene for våre pasienter i år sammenlignet med i fjor? 16
Spørsmål om klinisk praksis som et kvalitetsregister bør kunne svare på Hva bør vi endre? Hvem skal vi spørre? Svenska Höftprotesregistret Årsrapport 2010 F Ö R V E R K S A M H E T S Å R E T 2 0 1 0 17
Et overordnet mål for kvalitetsmåling av helsetjenesten må være at resultatene kan brukes til forbedring. For å oppnå god effekt i kvalitetsforbedringsarbeidet trengs et system der resultatene blir evaluert og sammenlignet over tid i den enkelte virksomhet og mellom sykehus, regioner og mellom land. Resultatene bør være grunnlag for en benchmarking. En benchmarking innebærer at man måler egne prestasjoner mot andre, kommer frem til hva som særpreger de som presterer best og deretter forsøker å lære av de beste. (s4) Kunnskapsbaserte faglige bygger på forskningsbasert kunnskap brukernes ønsker og behov erfaringsbasert kunnskap / klinisk erfaring Forskningsbasert kunnskap Kontekst Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og brukermedvirkning Erfaringsbasert kunnskap Modell for kunnskapsbasert praksis. Etter Jamtvedt, G. 18
Kunnskapsbaserte faglige Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Praksis beskrevet i faglige Praksis beskrevet i faglige Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning Modell for kunnskapsbasert praksis. Etter Jamtvedt, G. Kontekst Forskningsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukerrmedvirkning Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Kvalitet Studiedesign Nedgrader ved Oppgrader ved* Høy Middels Lav Veldig lav Randomisert kontrollert studie Observasjonsstudie All annen informasjon Begrensninger ved studiekvaliteten -1 Alvorlige begrensninger -2 Svært alvorlige begrensninger Mangel på samsvar -1 Alvorlig -2 Svært alvorlig Mangel på direkthet -1 Alvorlig -2 Svært alvorlig Mangel på presisjon -1 Alvorlig -2 Svært alvorlig Rapporterings-skjevhet -1 Sannsynlig -2 Svært sannsynlig Sterk sammenheng +1 Sterk +2 Svært sterk Dose respons effekt +1 Holdepunkter for dose respons effekt Forvekslingsfaktorer (effektmodifisering) +1 Alle kjente forvekslingsfaktorer ville ha redusert effekten 19
Kunnskapstilfang RCT Få pasienter Kort oppfølging Standardiserte betingelser Registre Fanger» virkeligheten Mange pasienter Lite frafall Langvarig oppfølging Lite selektert pasientmateriale Kan oppdage sjeldne bivirkninger Kan analysere effekt og sikkerhet i subgrupper Kostnadseffektivt Industri-uavhengig Kunnskapsbaserte faglige Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Faglige Praksis beskrevet i faglige Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning Modell for kunnskapsbasert praksis. Etter Jamtvedt, G. 20
Kvalitetsregistre og forskning Kan nye forskningsdesign utnytte fordelene ved registerstudier slik at de blir vurdert høyere i evidenshierarkiet? Kfr foredrag senere i dag Kvalitetsregistre flere behov Følge mange pasienter over tid Hvilket utfall har en bestemt intervensjonen Hvilke karakteristika har mine pasienter Hvilke behandlinger gir vi Hvordan er behandlingsresultatet hos våre pasienter Effekt / toleranse hos subgrupper Følge den enkelte pasient over tid Vurdere pasientens status longitudinelt Sammenheng mellom behandlingsvalg og sykdomsstatus Til hjelp i behandlingen, særlig kronikere Overlapp til elektronisk journal / kliniske fagsystem (-applikasjoner) 21
Lek med tall? Nødvendig for å vurdere pasientene? Enkeltvis Pasientpopulasjonen som helhet «I denne strategien har vi valgt å gi kvalitetsbegrepet et mer konkret innhold som bygger på samfunnets føringer, som oppfyller lovverkets krav og hva som ut fra et faglig perspektiv gir best mulig tjenester for brukerne» s.12 22
Konklusjon- Kvalitetsregistre og kvalitetsforbedring Kilde for å overvåke, reflektere over og forbedre egen virksomhet Benchmarking med navngitte sentra ønskelig for å ta ut læringspotensialet Kilde for erfaringsbasert, forskningsbasert og brukerbasert kunnskap ved utarbeiding av faglige Kilde for å identifisere og prøve ut kvalitetsindikatorer Nyttig i arbeid med den enkelte pasient for å vise status over tid gt~~ yéü ÉÑÑÅxÜ~áÉÅ{xàxÇ 4 23