Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim

1 Akutt koronarsyndrom Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim Definisjon Akutt koronarsyndrom, eller ustabilt koronarsyndrom, omfattar diagnosane: Ustabil angina pectoris Hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon i EKG Hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG Bakgrunnen for begrepet akutt koronarsyndrom er dokumentasjonen av at alle tre tilstandene har felles patogenese gjennom ruptur eller erosjon av ateromatøst plakk med sekundær blodplateaggregasjon og trombose i koronararterien. Konsekvensen er komplett eller delvis tilstopping av koronarsirkulasjonen. Begrepet er nyttig fordi alle tre tilstandane har felles patogenese og kan gå over i kvarandre. Felles for tilstandane er også akutte brystsmerter av varierande intensitet og varighet, men funnet i EKG og i infarktmarkørane skil tilstandane. Akutt koronarsyndrom omfatter eit spektrum av kliniske tilstander som tidlegare hadde ulike namn: Preinfarkt angina, crescendo angina, truande hjarteinfarkt og intermediært syndrom i tillegg til ustabil angina og hjarteinfarkt. Patofysiologi Ruptur eller erosjon av endotelet i overflatas av eit aterosklerotisk plakk i koronararterie er felles patogenese ved akutt koronarsyndrom. Riften i overflata av endotelet fører til blottlegging av viktige trombogene faktorer som kollagen og lipider. Blodplater blir aktivert og det blir sett i gang blodplateaggresjon og trombedannelse i arterien. Arterien kan bli partielt eller komplett okkludert av tromben. Akutt koronarsyndrom blir hos om lag 75% utløyst av ruptur eller rift i overflata av eit aterosklerotisk plakk. Dei aterosklerotiske plakka som er spesielt disponert for ruptur blir

2 gjerne kalla vulnerable plakk ( soft plakk ) og skil seg ved at dei har større innhald av lipider, tynnare endotelkappe med lite glatte muskelceller og inflammasjon i arterieveggen. Dei fleste vulnerable plakk gjev lite stenose i arterien og er ofte ikkje synlege angiografisk på grunn av positiv remodellering med utviding av karveggen i området med aterosklerose. Plakkerosjon vil sei tap av endotelet over plakket med sekundær danning av trombe dvs utan at det er rift i karveggen. Trombogene forhold i blodet ( vulnerabelt blod ) spelar mest sannsynleg spesielt stor rolle ved danning av koronar trombose sekundært til plakkerosjon, slik som aktiverte blodplater, hyperaktivitet i koagulasjonsystemet, sirkulerande vevsfaktorer og redusert fibrinolytisk aktivitet i karveggen. Blodplatene spelar ei spesielt aktiv rolle i utviklinga av akutt koronarsyndrom. Blodplater blir aktivert frå innhaldet i ateromet (lipidar, vevsfaktorer, inflammasjon) samtidig som også koagulasjonssystemet og det fibrinolytiske systemet blir aktivert. Tromben som dannar seg like etter plakkruptur inneheld vanlegvis aggregerte blodplater, men etter kvart vil fibrin bli danna gjennom aktivering av koagulasjonsystemet og tromben blir stabilisert. Aktivering av det fibrinolytiske systemet vil motverka utvikling av tromben. Aterosklerose i åreveggen Rift i endothelet Rift i endothelet Kollagen, lipidar Aktivering av blodplater og koagulasjon Trombe Nettverk av fibrin og blodplater Vulnerabelt plakk: Høgt innhald av lipider Markrophager i fibrøs kappe Tynn fibrøs kappe Lite glatte muskelceller Det er uklart kva som utløyser plakkruptur og plakkerosjon, og derved den trombotiske responsen. Men ein kjenner ei rekkje forhold som er potensielle utløysere triggere for akutt koronarsyundrom. Potensielle triggere er ekstrem fysisk aktivitet - spesielt hos utrena individer, - akutte infeksjonar, kulde, store emosjonelle traume, og seksuell aktivitet. Men ofte debuterer akutt koronarsyndrom utan at ein finn spesielle utløysande forhold.

3 Abnorm motilitet i karveggen med spasme i arterien er vanleg ved akutt koronarsyndrom, mest sannsynleg utløyst av lokal frigjering av vasoaktive substansar. Plakket inneheld ma vasoaktive substansar som endothelin, og i tromber er det også vasokonstriktorer som trombin, serotonin og thromboxane A. Akutt koronarsyndrom har eit stort spektrum av sjukdomsgrad avhengig av omfanget av tromben, effekten på blodsirkulasjonen (lokal obstruksjon, spasme), perifer embolisering frå tromben og graden av kollateraler til perfusjonsområdet for arterien. Ved ustabil angina og hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon er det vanlegvis ikkje komplett obstruksjon av koronararterien. Ved hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG er det vanlegvis komplett obstruksjon av arterien. Med graden av kollateraler og graden av perifer embolisering av tromben kan modifisere sjukdomsbiletet. Diagnosen Diagnosen akutt koronarsyndrom bygger på tre kriterier: Typiske smerter EKG funn Infarktmarkører Det er også disse tre kriteriane som blir brukt for å skilja dei tre tilstandane frå kvarandre. a. Brystsmerter Brystsmerter er eit vanleg symptom og berre eit fåtall pasientar som presenterer seg med brystsmerter, har akutt koronarsyndrom. I diagnosen av akutt koronarsyndrom legg ein vekt på følgjande karakteristika ved smerten: Smerten ved akutt koronarsyndrom er oftast utløyst i ro (kvilesmerter) eller ved lett belastning. Smertene er lokalisert sentralt i brystet (retrosternalt) og det er ofte utstråling av smertene til venstre arm eller kjeve; sjeldnare til høgre arm eller rygg. Smertene blir karakterisert som trykkande, som press / lodd over brystbeinet.

4 Smerteintensiteten ved akutt hjarteinfarkt er ofte stor. Ved ustabil angina / akutt hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon er smertene ofte mindre sterke og residiverande. Smertene ved akutt hjarteinfarkt vedvarer meir enn 30 minuttar utan smertestillande medikamenter. Ved ustabil angina er det oftast smerter utløyst i kvile (kvilesmerter) av varierande intensitet og som gjerne vedvarer i 10-20 minuttar. Nitroglycerin vil lindre smertene ved ustabil angina, men vanlegvis ikkje ved akutt hjarteinfarkt. Typisk lokalisasjon av smertene ved akutt koronarsyndrom Atypisk sjukdomsbilete er ikkje sjeldan. Pasienten kan ha lite smerter, men er gjerne tung i pusten, trøytt og kjenner seg uvel. Slike symptom blir kalla angina ekvivalente symptom. Spesielt ser ein dette hos eldre, hos diabetikere og hos kvinner. Ved akutt hjarteinfarkt kan pasienten ha almensymptomer med hypotensjon, kvalme og brekningar. Ved klinisk undersøkelse er organstatus oftast normal ved ukomplisert akutt hjarteinfarkt. Pasientar med ustabil angina har vanlegvis ikkje almensymptom. Det er stort spenn i det kliniske sjukdomsbiletet for akutt hjarteinfarkt, og om lag 1/3 av hjarteinfarkta er asymptomatiske eller har symptom som ikkje blir identifisert som infarkt.

5 b. EKG funn EKG i kvile er avgjerande for diagnosen akutt koronarsyndrom og EKG-funnet har store kliniske konsekvensar for valg av behandling. 1. Hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI: ST-Elevasjons-Myokard Infarkt) I akuttfasen er det hevning av ST-segmentet (elevasjon) som dominerer EKG. Kriteriene for signifikant ST-elevasjon er 0.2 mv i prekordialavleiingane V 1 -V 3 og 0.1 mv i standardavleiingane og i V 4 -V 6, alle målt ved J-punktet. I løpet av timar blir det utvikling av Q-bølge og negativ T-bølge. Heving av ST-segmentet i EKG er teikn til transmural iskemi i akuttfasen av hjarteinfarkt Det er på grunn av den store betydningen av rask intervensjon i akutt infarktfase at ein legg så stor vekt på EKG diagnostikken. EKG ved subendokardiell ischemi typisk for ustabil angina eller infarkt utan ST-elevasjon EKG ved transmural ischemi typisk for infarkt med ST-segment elevasjon

6 2. Hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon (NSTEMI: Non-ST-Elevasjons-Myokard Infarkt) Det er ingen elevasjon av ST-segmentet. Det kan vera ST-segment depresjon eller utvikling av negative T-bølger i EKG, men EKG kan også vera normalt. Det er konsentrasjonen av infarktmarkører som skil hjarteinfarkt utan ST-elevasjon frå ustabil angina. 3. Ustabil angina Typiske funn i EKG er ST-segmentdepresjon under anfall med brystsmerter eller påvisning av reversible depresjonar i ST-segment ved kontinuerleg EKG monitorering. Men EKG kan også vera heilt normalt. Hos pasientar som blir innlagde med mistanke om akutt koronarsyndrom og som har normalt EKG initialt, er det viktig å ta nytt EKG ved smerteanfall. Også pasientar med initial STsegmentdepresjon kan seinare utvikle ST-segment elevasjon. c. Infarktmarkører Vanlegaste brukte infarktmarkører er troponiner (T eller I) og myokardspesifikk creatin kinase (CKMb). Troponin T og I er deler av det kontraktile apparatet i myokard. Normalt er konsentrasjonen av troponiner i plasma nær null, og all auke i konsentrasjonen er uttrykk for celleskade. Auka plasmakonsentrasjon av troponiner blir rekna som svært sensitive markører for påvisning av myokardnekrose, dvs celledød. Men troponin i små konsentrasjoner finnest også oppløyst i cytosol i cellene, og mindre utslepp av troponiner kan også bli sett etter iskemi, men i låge konsentrasjonar. Troponiner held seg lenge i plasma og dei er derfor lette å påvise relativt lang tid etter akuttfasen. Ved stor myokardskade kan det vera forhøya verdier inntil 10-14 dager etter akuttfasen. Troponin T og I er deler av det kontraktile apparatet og blir frigjort ved celledød

7 Normalverdien for både troponin T og I og for CK-Mb er avhengig av analysemetoden. For troponin T er det liten analysevariasjon og denne er mest brukt i dag. Normalt er konsentrasjonen i plasma for troponin T < 10 nanogram/l, eller < 0,10 ug/l. Troponin T eller I og CK-Mb bør ein ta ved innlegging i sjukehus og ny prøve etter 6-9 timar. Det tek vanlegvis 4-6 timar før troponin T er forhøya i plasma, og mange pasientar med akutt hjarteinfarkt vil derfor ha negativ verdi ved innlegging i sjukehuset. Hos dei fleste med infarkt vil ein finna stigning av troponin T innan 6 timar etter smertedebut og hos alle innan 12 timar. Troponiner er svært nyttige i diagnostikken av hjarteinfarkt fordi svært liten vevsskade (nekrose) kan påvisast. Men også andre tilstandar kan frisetja små mengder troponiner f eks raske rytmefeil, lungeemboli, nyresvikt, hjartesvikt m fl, slik at ein ved små mengder frisett troponiner (spesielt troponin T < 100 ng/l) må vurdere differentialdiagnoser. Diagnostiske kriterier for hjarteinfarkt Det vart ved internasjonal konsens teke i bruk nye kriterier for infarktdiagnosen i 2001, og disse kriteriene vart reviderte i 2007. Etter dei nye retningslinjene frå 2007 blir det lagt spesielt stor vekt på stigning i konsentrasjonen av infarktmarkører i blodprøver, og spesielt stigning i konsentrasjonen av troponin T eller I. Infarktgrensen for infarktmarkøren vil vera avhengig av analysemetoden som blir brukt. Etter dei nye internasjonale retningslinjene skal minst ein verdi vera over 99 percentilen av biomarkøren i ein normal referansepopulasjon. Den eksakte verdien for troponin som skal definerast som patologisk (deskriminatorverdien) vil kunna variera mellom ulike assay, presisjonen i analysen og referansepopulasjonen. Dei fleste sjukehus i Norge brukar troponin T (Roche analyse), og for troponin T er infarktgrensen frå 2009 sett til 30 ng/l. Den same grensa gjeld også for to av dei mest brukte troponin I assay (Architect og Beckman Coulter), men andre analysemetodar for troponin I har andre infarktgrenser.

8 Det skal takast minimum 2 prøver for analyse av infarktmarkører, ved innlegging i sjukehuset og 6-9 timar seinare. Infarktdiagnosen blir stilt ved stigning og/eller fall i konsentrasjonen og minst ein verdi må vera over 99 percentilen, dvs for troponin T 30 ng/l. Det er to kriteriane for diagnosen hjarteinfarkt (både STEMI og NSTEMI) og som begge må vera oppfylt: 1. Positiv infarktmarkør (troponin T, troponin I eller CK-MB) dvs auke eller fall i konsentrasjonen av kardiale biomarkører (sjå nedanfor). For troponin T blir det krevd at konsentrasjonen er 30 ng/l. 2. Påvisning av myokardiskemi, der minst ein av følgjande kriterier må vera oppfylt: a. Kliniske symptomer på iskemi som brystsmerter eller angina ekvivalentesymptom b. EKG forandringar med utvikling av Q bølge c. EKG forandringar som ved myokardiskemi (ST- segment elevasjon eller depresjon) d. Bildediagnostisk (ultralyd og likanande) påvisning av tapt viabelt (levande) vev eller regionalt abnorm veggrørsle som ved iskemi/nekrose. Etter dei nye retningslinjene frå 2007 kan ein også stilla infarktdiagnosen i disse situasjonane: 1. Plutseleg uventa død Diagnosen kan stillast sjølv om det ikkje er teke blodprøver. Sjukdomsbiletet må vera som ved akutt hjarteinfarkt. 2. PCI-indusert infarkt Det blir krevd større grad av stigning i infarktmarkører enn ellers. Dersom troponin T er normal før PCI prosedyren, blir det krevd 3 x øvre 99 percentil etter PCI, dvs infarkt ved troponin T 90 ng/l. 3. Infarkt etter koronar bypassoperasjon Signing i infarktmarkører til 5 x 99 percentilen, ved normal verdi før operasjonen. I tillegg blir det krevd ny Q-bølge i EKG eller nytt venstre greinblokk, angiografisk dokumentert koronarokklusjon eller nytt tap av viabelt vev ved bildediagnostikk. 4. Funn ved obduksjon som ved akutt hjarteinfarkt.

9 Diagnostisk skille mellom ustabil angina, NSTEMI- og STEMIhjarteinfarkt Dei tre tilstandane ustabil angina, hjarteinfarkt utan ST-elevasjon (NSTEMI) og hjarteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) har felles patogenese, men det kliniske sjukdomsbiletet er ulikt. Dei tre tilstandane kan skiljast ved bruk av dei 3 kriteriane: Brystsmerter, funn i EKG og konsentrasjonen av infarktmarkører i blodet. a. Ustabil angina Ved ustabil angina har pasienten residiverande brystsmerter ved minimal belastning eller i kvile. EKG kan visa forbigåande ST-segment depresjon og/eller T-inversjon, men kan også vera heilt normalt. Konsentrasjonen av troponiner kan vera normal eller mindre enn infarktgrensen, dvs for troponin T < 30 ng/l. Sidan normalnivået for troponin T er < 10 ng/l, vil ein ved ustabil angina kunna ha små utslepp av troponin T, men ikkje verdiar for troponin T 30 ng/l. Ustabil angina og hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon kan vera vanskeleg å skilja i akuttfasen ut frå klinikk og EKG, slik at det er konsentrasjonen av troponiner eller CK-Mb som er avgjerande for infarktdiagnosen. Sidan diagnosen ustabil angina ikkje krev EKG funn eller stigning i infarktmarkører, kan differensialdiagnosen mot andre tilstandar med brystsmerter vera vanskeleg. Pasientar med stabil angina pectoris kan utvikla akutt koronarsyndrom. Ved skille mellom ustabil og stabil angina pectoris brukar ein disse kriteriene for diagnosen ustabil angina: Angina pectoris i kvile eller ved minimal belastning Nyoppstått angina pectoris (< 1 månad) Tidlegare stabil angina som i løpet av kort tid (< 1 månad) blir utløyst ved minimal belastning, og gjev kraftigare og/eller lengrevarande smerteanfall. Angina etter hjarteinfarkt i kvile eller ved minimal belastning b. Hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon i EKG (NSTEMI) NSTEMI har i tillegg til brystsmerter vanlegvis EKG forandringer under anfall med smerter (depresjon av ST-segmentet eller negative T-bølger). Negative T-bølger kan også utvikla seg

10 seinare i forløpet og etter at pasienten har blitt smertefri. Pasienten skal ikkje ha signifkante ST-segment elevasjonar i EKG. Konsentrasjonen av infarktmarkørane er for troponin T 30 ng/l. Det er også stigning i konsentrasjonen av CK-Mb (absolutte verdiar er her avhengig av analysemetoden og kan veriera mellom sjukehusa). Akutt koronarsyndrom Brystsmerter Ingen ST elevasjon ST-elevasjon i EKG EKG TrT<30 ng/l TrT 30 ng/l TrT 30 ng/l Troponin /CK Mb Ustabil angina Hjarteinfarkt Utan ST elevasjon Hjarteinfarkt (STEMI) med ST elevasjon Skille mellom dei 3 tilstandane av akutt koronarsyndrom ut frå EKG og infarktmarkører. c. Hjarteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI) Pasientane har vanlegvis sterke og meir langvarige brystsmerter (> 30 min) og påverka almentilstand. EKG viser heving (elevasjon) av ST-segmentet i EKG. For infarktdiagnosen blir det krevd minimum 0.2 mv heving av ST-segmentet i prekordialavleiingane V 1 -V 3 og 0.1 mv i standardavleiingane og i V 4 -V 6, alle målt ved J-punktet. Konsentrasjonen for infarktmarkørene er vanlegvis høg både for CK-MB og troponin T (skal vera 30 ng/l). Stigningen i infarktmarkører blir brukt som eit grovt uttrykk for infarktstorleiken.

11 Hjarteinfarkt med og utan Q-bølge Ved komplett okklusjon av koronararterie vil det raskt utvikla seg iskemi tvers gjennom ventrikkelvegggen frå endokard til epikard i perfusjonsområdet for arterien transmural iskemi. Dersom det ikkje er blodforsyning gjennom kollateraler, vil celledød starta i perfusjonsområdet etter om lag 30 min. Nekrosen startar i subendokardielle myokard og breier seg utover mot subepikard som ei langsom bølge ( wavefront-phenomen ). Vanlegvis er hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI) transmurale infarkt som vil gje utvikling av Q-bølge i EKG. Hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon (NSTEMI) er som hovedregel subendokardielle infarkt som ikkje vil gje utvikling av Q-bølge i EKG. Dersom blodstraumen blir re-etablert før nekrosen gjennom heile veggen er komplett, vil deler av myokard bli berga, dvs spesielt det ytre laget. Ved tidleg behandling av hjarteinfarkt med åpning av tett blodåre, vil STEMI hjarteinfarkt berre få nekrose i det subendokardialle lag av myokard dvs subendkardielt infarkt utan Q-bølge i EKG. Hjarteinfarkt med ST elevasjon Q-bølge infarkt Hjarteinfarkt utan ST elevasjon ST elevasjon Q-bølge R-tap Negativ T Infarkt utan Q-bølge (non-q-infarkt) ST depresjon Negativ T Skissen viser vanleg utvikling av hjarteinfarkt med og utan ST-segment elevasjon i EKG. Målet for infarktbehandlingen er å redusera infarktskaden slik at pasientar med STEMI ikkje får utvikla Q-bølge i EKG. Behandling kan påverka utviklinga slik at eit infarkt med ST-segment elevasjon i akuttfasen kan enda opp som infarkt utan Q-bølge i EKG (non-q infarkt), og omvendt kan eit infarkt utan ST-elevasjon i akuttfasen utvikla seg til eit infarkt med Q-bølge dersom oksygenkravet i myokard er spesielt stort i akutt infarktfase. Diagnosen Q-bølge infarkt kan brukast når infarktet er etablert, mens STEMI og NSTEMI blir brukt i tidleg infarktfase og har stor betydning for valg av behandling.

12 Prinsipp for behandling ved akutt koronarsyndrom Behandlingen ved akutt koronarsyndrom er retta mot: Åpning av okkludert (tett) blodåre (PCI, trombolyse, koronarkirurgi) Hindre trombedanning eller vidreutvikling av trombe i arterien (blodplatehemmere, anti-trombotiske medikamenter) Anti-iskemisk behandling (nitroglycerin, betablokker) Stabilisering av endotelskaden (statin) Nedanfor blir prinsippa for behandling og dei viktigaste medikamenta gjennomgått. Det spesifikke behandlingsregime for dei 3 ulike tilstandane av akutt koronarsyndrom blir gjennomgått i eigne kapittel. Åpning av okkludert blodåre Ved akutt koronarsyndrom har pasienten komplett eller delvis okkludert blodåre. Ved akutt hjarteinfarkt med ST-elevasjon må arterien bli åpna så raskt som mogleg med trombolytiske medikamenter eller koronar angioplastikk (PCI). Det er sjeldan aktuelt med koronaroperasjon i akuttfasen av STEMI. Pasientar med ustabil angina eller NSTEMI hjarteinfarkt har vanlegvis stenose og eventuelt trombe i koronararterien, men utan full tilstopping av sirkulasjonen i koronararterien. Pasienten må behandlast med PCI eller koronaroperasjon før arterien blir fullstendig tilstoppa for å unngå utvikling til STEMI. Her er tidsaspektet litt mindre viktig, og vanlegvis får pasienten medikamenter for å stabilisere tilstanden.vanlegvis blir koronar angiografi utført i løpet av 1-3 døger etter smertedebut ( halvøyeblikkeleg hjelp ). Hindre trombedanning a. Hemmere av blodplatefunksjonen Blodplatene spelar viktig rolle ved akutt koronarsyndrom, og hemning av blodplatefunksjonen er eit viktig terapøytisk mål. Blodplatene blir aktivert ved ulike agens frå det ateromatøse plakk som ADP, tromboxan, serotonin, trombin og kollagen som stimulerer reseptorar på overflata til blodplatene. Dette utløyser signal til det indre i blodplatene med formforandring av blodplatene og avdekking av reseptorer på overflata. Aktiverte blodplater kan aggregere klumpe seg saman - ved at dei bind seg til fibrinogen og von Willebrands faktor.

13 Clopidogrel Ticlopidine ADP ADP AD P Gp IIb/IIIa (Fibrinogen Reseptor) COX Aktivering Kollag en Thrombin TXA 2 TXA 2 A cetylsalicylsyre ADP = aden osin e d iphosphate, TXA2 = thromboxane A2, CO X = cyclo oxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199 209. Figuren viser skisse av verknadsmekanismen for acetylsalisylsyre og klopidogrel som begge hemmer aktivering av blodplatene og glykoprotein IIb/IIIa reseptor inhibitor som hemmer aggregasjonen av aktiverte blodplater. Acetylsalisylsyre (ASA) ASA hindrar aktivering av blodplater gjennom inhibering av enzymet cyclooxygenase og derved syntese av thromboxane A2. Det er dokumentert prognostisk effekt av ASA ved ustabil angina og etter NSTEMI. Vanlegvis blir det gjeve livslang profylaktisk behandling med ASA 75 mg dagleg etter akutt koronarsyndrom. Kontraindikasjonar: < 1 % har allergi mot ASA, og enkelte har gastrointestinal intoleranse. Ein del pasientar har liten eller ingen blodplatehemmande effekt av acetylsalicylsyre (ca 20% er non- responders ). Klopidogrel (Plavix) Klopidogrel hemmer ADP indusert blodplateaktivering. Det er dokumentert profylaktisk effekt ved ustabil angina, etter hjarteinfarkt, og etter koronar angioplastikk med innsetting av stent. Vanlegvis får pasienten først bolusdose (300 eller 600 mg) og seinare klopidogrel 75 mg dagleg i 9 månader etter akutt koronarsyndrom. Kontraindikasjonar: Allergi med utslett førekjem. Bør unngås der det er stor sjangse for at pasienten treng øyeblikkeleg kirurgi pga stor blødningsfare. Vanlegvis blir klopidogrel seponert 5 døger før koronarkirurgi for å unngå alvorleg blødning.

14 Glykoprotein IIb/IIIa reseptor hemmere Blodplateaggregasjonen blir blokkert ved inhibering av GP IIb/IIIa reseptoren og derved bindingen mellom aktiverte blodplater og fibrinogen eller von Willebrands faktor. Medikamentene har ein annan verknadsmekanisme enn ASA og klopidogrel som begge aktiverer blodplatene. Effekten av dei ulike blodplatehemmerane er additiv. Preparater: Abciximab Reopro, eptifibatid Integrilin, og tirofiban Aggrastat. Alle dei tre GP IIb/IIIa - hemmarene blir gitt intravenøst som bolus med etterfylgjande intravenøs infusjon. Saman med ASA og klopidogrel er dette potente medikamenter med risiko for blødning. Effekten av GP IIb/IIIa blodplatehemmere er godt dokumentert i kontrollerte studier og det er best effekt der risikoen er høg risiko. Medikamentene er relativt kostbare. b. Anti-trombotiske medikamenter Heparin som intravenøs infusjon i høg dose eller lågmolekylært heparin subcutant blir brukt for å hemme koagulasjonsprosessen. Verknadsmekanisme: Heparin hemmer koagulasjonen raskt når det blir gjeve intravenøst. Heparin verkar på fleire trinn i koagulasjonsprosessen, men viktigast er potensering av antitrombin-iii verknaden på trombin og aktivert faktor X. Lågmolekylært heparin hemmer også koagulasjonen hovedsakleg gjennom antitrombin III, og derved hemning av aktivert faktor X. Men effekten skil seg frå heparin ved at det er eit meir nøye samsvar mellom dose og effekt på koagulasjonen. LMW heparin ( low molecular weigt heparin ) blir vanlegvis gjeven som subcutan injeksjon 2 gonger dagleg med dosering etter vekt. Preparater: Det er to preparater med lågmolekylært heparin: Enoksaparin (Klexane) og dalteparin (Fragmin). Biverkander: Blødningsrisiko. Heparin kan gje trombocytopeni. Fondaparinux (Arixtra) Dette er ein selektiv Xa-hemmer av koagulasjonen. Den gjev mindre blødningar enn heparin og lågmolekylær heparin og kan bli gitt subcutant ein gong dagleg, vanlegvis 2,5 mg x 1 subcutant.

15 Ved ustabil angina og NSTEMI hjarteinfarkt blir antitrombotiske medikamenter gjevne i tillegg til blodplatehemmere. Etter trombolytisk behandling blir det også gjeve heparin eller lågmolekylært heparin. Heparin, lågmolekylært heparin og fondaparinux er i prinsippet likeverdige medikamenter. Lågmolekylært heparin og fondaparinux er meir kostbare medikamenter, men blir mest bruk fordi det er enklare å administrere (subcutant), og har meir påliteleg dose-respons enn heparin. Anti-iskemisk behandling Reduksjon av myokards behov for blod (oksygen) vil betra oksygenbalansen i situasjonar med redusert tilførsel av blod. Beta-blokkere blir brukt for å redusere oksygenbehovet gjennom Reduksjon av hjartefrekvens Senking av blodtrykk Reduksjon av kontraktiliteten i myokard Redusere forbruktet av feittsyrer - relativt til glukose eller laktat Beta-blokkere må brukast med varsemd ved akutt koronarsyndrom sidan det lett kan oppstå situasjonar der bruken er kontraindisert, som ved store forveggsinfarkt med kardiogent sjokk eller nedreveggsinfarkt med atrioventrikulært blokk. Nitroglycerin iv som kontinuerleg infusjon blir brukt for å dilatera koronararteriene og hindre spasme, og for å senke fylningstrykket i venstre ventrikkel. Det er vanleg å gje nitroglycerin også for å senke blodtrykket dersom pasienten er hypertensiv ved akutt koronarsyndrom. Både beta-blokker og nitroglycerin blir brukte etter nøye vurdering av kontraindikasjonar og under EKG- og blodtrykkmonitorering, sjå under spesifikk behandling for dei ulike tilstandane. Endotel-stabiliserande behandling Statiner har vist seg å ha stabiliserande verknad på ustabile plakk med rift eller erosjon gjennom dempning av inflammasjonen og derved redusere risikoen for nye tromber. Statiner blir derfor gitt i akuttfasen av akutt koronarsyndrom, og eventuelt prolongert avhengig av behovet for kolesterolsenkning.

16 Behandling av akutt koronarsyndrom Behandling før innlegging i sjukehus (før sikker diagnose) Behandling av ustabil angina og NSTEMI hjarteinfarkt Behandling av STEMI hjarteinfarkt Behandlingen ved akutt koronarsyndrom er avhengig av tilstanden dvs om det er infarkt med ST-segment elevasjon i EKG eller ikkje. Rask diagnostikk med EKG er derfor viktig både før og etter innlegging i sjukehus. Ofte vil pasientar med STEMI hjarteinfarkt ha eit meir dramatisk akuttforløp med strerkare og meir langvarige smerter og med meir påverka almentilstand enn ved ustabil angina /NSTEMI. Men tilstandane kan vera vanskeleg å skilja før ein har EKG og fått svar på konsentrasjonen av infarktmarkører. Behandling før innlegging i sjukehus Det er stor variasjon i sjukdomsbiletet ved akutt koronarsyndrom frå lette symptomer til tilstandar med sterke smerter og påverka almentilstand med kvalme / brekningar. Behandling og transport er avhengig av sjukdomsbiletet, men alle pasientar treng innlegging i sjukehus som øyeblikkeleg hjelp. Prehospitalt EKG er til stor hjelp. Ved ustabil angina eller NSTEMI blir pasienten vanlegvis innlagd i lokalt sjukehus, men ved NSTEMI blir det vurdert om pasienten skal innleggjast direkte i sjukehus med PCI eller om pasienten først skal ha trombolyse, sjå seinare. Det er stor arytmifare i akuttfasen av STEMI og under transport bør pasienten ha følge av medisinsk personell med tilgang til elektrokonvertering. Optimalt bør pasienten ha oksygentilførsel og intravenøs tilgang under transporten.

17 Behandling før transport til sjukehus: Smertestillande: Morfin eventuelt repeterte doser (f eks 5.0 mg iv om gongen mindre til eldre). Det er viktig at pasienten får tilstrekkeleg smertelindring. Best effekt ved intravenøs administrasjon. Acetylsalisylsyre (3-500 mg) f eks Novid 330 mg brusetablett. Vil kunna løysa opp trombe. Alle pasientar utan sterke kontraindikasjoner skal ha acetylsalisylsyre før transport. Mot kvalme: Metoclopramid iv (Afipran, Primperan). Ved innlegging i sjukehus Smertestillande medikamenter, sengeleie, og oksygen som under transport. Rask EKG diagnostikk er viktig. Det taes blodprøver infarktstatus : Hemoglobin, Troponin T eller I, (eventuelt CK-Mb), Kreatinin, CRP (C-reaktivt protein), Leucocytter, K, Na, Kolesterol, Glucose, Blodforlik hos pasientar som skal ha trombolytisk behandling eller PCI. Behandlingsopplegget videre er avhengig av EKG funnet: A. ST-segment elevasjon i EKG (STEMI) Pasienten skal vurderast for øyeblikkeleg primær koronar angioplastikk (Primær PCI; PCI= Perkutan Coronar Intervensjon) eller trombolytisk behandling. B. Ingen ST-segment elevasjon i EKG (NSTEMI) Pasienten har ustabil angina eller hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon. Pasientane skal ikkje ha trombolytisk behandling eller primær PCI. Behandlingsopplegget er det same for begge tilstandane (sjå nedanfor).

18 A. Behandling av hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG Om det ikkje er kontraindikasjonar bør pasienten raskt behandlast med åpning av okkludert koronararterie med trombolyse eller primær koronar angioplastikk. Om sjukehuset har PCIfasiliteter er primær PCI vanlegvis førstevalget. Om transporttida til sjukehus som kan utføre primær PCI er kort, vil rask transport og primær PCI bli føretrekt behandling. Primær koronar angioplastikk (Primær PCI) Indikasjoner: EKG med ST segment elevasjon som ved infarkt eller EKG med nyoppstått venstre greinblokk Sjukehistorie < 12 timar. Primær PCI kan også vurderast ved lengre sjukehistorie om pasienten framleis er smertepåverka. Ingen kontraindikasjonar Blodplatehemmende behandling under og etter PCI: Heparin eller lågmolekylært heparin iv som bolus før PCI-prosedyren Acetylsalisylsyre (vanlegvis gitt før innlegging i sjukehus) Glykoprotein IIb/IIIa reseptor blodplatehemmer iv bolus og infusjon i 12-24 timar Klopidogrel (Plavix) startdose 600 mg po og seinare 75 mg dagleg. Behandling etter primær PCI: Etter innlegging av stent: Acetylsalisylsyre 75 mg dagleg (lang tid) og klopidogrel (Plavix) 75 mg dagleg vanlegvis i 9-12 månader. Betablokker: Ved store infarkt start med liten dose. Optimal hjartefrekvens ved betablokade er 50-60 slag /min. Ved teikn til hjartesvikt unngå betablokker. Obs: Kontraindikasjoner som hjartesvikt og AV-blokk) Nitroglycerin som infusjon ved høgt blodtrykk eller smerter etter PCI. Symptomatisk effekt. ACE-hemmer ved store infarkt.

19 Det er dokumentert betre behandlingseffekt ved primær PCI enn ved trombolyse ved STEMI hjarteinfarkt. I helseregionen Midt-Norge blir i prinsippet alle pasientar med STEMI hjarteinfarkt vurdert for PCI i akuttfasen. Der transporttida er lang (> 90 min) blir det gjeve trombolyse før transport til PCI-sjukehuset. Trombolytisk behandling Indikasjoner: Sjukehistorie < 6 timar EKG med ST segment elevasjon som ved infarkt eller EKG med nyoppstått venstre greinblokk Ingen kontraindikasjoner mot trombolyse Trombolytisk behandling har best effekt om det blir gjeve tidleg etter symptomstart (< 3 timar). Behandlingseffekten avtek med tid etter arterieokklusjonen i motsetnad til effekten av primær PCI. Hovedregelen er at trombolytisk behandling berre blir gjeve ved sjukehistorie < 6 timar, men av og til kan starttidspunktet vera vanskeleg å fastsetja og trombolyse kan bli gjeve med lengre sjukehistorie. Kontraindikasjoner - absolutte: Hjerneslag. Tidlegare hjerneblødning eller hjerneslag med ukjend etiologi er absolutt kontraindikasjon. Verifisert iskemisk hjerneslag siste 2 månader. Operativt inngrep /større traume siste 3 veker Gastrointestinal blødning siste månad Kjend blødningsforstyrrelse Dissikerande aortaaneurysme Relative kontraindikasjonar: TIA siste 6 månader, antikoagulasjonsbehandling (NB: INR måling), nyleg arteriell punksjon, traumatisk rescusitering, alvorleg hypertensjon, tidlegare retinablødning. Aktuelle trombolytika: Streptokinase (Streptase, Kabikinase); Tenecteplase (Metalyse); Alteplase (Actilyse); Retaplase (Rapilysin).

20 Behandling etter trombolyse: Tromboseprofylakse med lågmolekylært heparin eller ufraksjonert heparin for å hindre ny trombosering blir gjeve ved bruk av andre trombolytika enn streptokinase og i minimum 24 timar. Betablokker: Ved store infarkt start med liten dose. Optimal hjartefrekvens ved betablokade er 50-60 slag /min. Ved teikn til hjartesvikt unngå betablokker.obs: Kontraindikasjoner. Nitroglycerin som infusjon ved høgt blodtrykk eller smerter. Symptomatisk effekt. ACE-hemmer ved store infarkt. Acetylsalisylsyre: Alle pasientar skal ha acetylsalisylsyre (300 mg) ved mistanke om STEMI dersom det ikkje er kjend allergi, og seinare 75 mg dagleg. Klopidogrel (Plavix): 300 mg som bolus før trombolyse ved alder 75 år, ved alder > 75 år 75 mg som startdose. Vedlikehaldsdose er Plavix 75 mg dagleg i 9-12 månader. Alle pasientar som har fått trombolytisk behandling bør gjennomgå koronar angiografi og eventuelt intervensjonsbehandling før utskriving frå sjukehuset. Mangelfull reperfusjon ved trombolytisk behandling Etter start av trombolytisk behandling vil arterien åpne seg i løpet av 30-90 minutter. Vanlegvis blir effekten av trombolyse vurdert etter 60-90 minuttar. Hos 20-30 % vil ein ikkje få reperfusjon av okkludert arterie med trombolytisk behandling. Det er viktig at pasienten blir vurdert for adekvat reperfusjon og at det blir tatt standpunkt til alternativ behandling. Teikn til mislykka trombolyse - dvs utan reperfusjon av arterien - ved vurdering etter 90 minuttar er: Ingen reperfusjonsarytmi Framleis smerter Persisterande ST-segment elevasjon i EKG som er 50% eller meir samanlikna med EKG før trombolyse. Pasientar med mislykka trombolyse bør raskt vurderast for rednings PCI ( rescue PCI ), eventuelt med transport for slik behandling ved sjukehus som utfører PCI behandling.

21 PCI ved mislukka trombolyse (Rednings PCI, Rescue PCI ) eller hos pasientar som får tidleg residiv av smerter og ST-segment elevasjon etter primært vellukka trombolyse, bør vurderast for akutt PCI. Dette er spesielt viktig ved store forveggsinfarkt dvs pasientar som har dårleg prognose utan reperfusjon av okkludert arterie. Valget mellom PCI og trombolyse Det er godt dokumentert at primær PCI ved akutt hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG er betre behandling enn trombolyse med lågare mortalitet, mindre myokardskade og kortare liggetid i sjukehuset enn hos pasientar som får trombolytisk behandling. Det er praktiske årsaker til at ikkje alle pasientar kan få PCI behandling. Berre dei største sjukehusa har i dag fasiliteter for PCI behandling. Valget er derfor ofte mellom å gje trombolytisk behandling ved lokalt sjukehus eller transport til eit større sjukehus for å få utført primær PCI der. Det er i dag (år 2009) uavklart om pasientar med meir enn 90 min transporttid bør ha trombolytisk behandling så raskt som mogleg lokalt, eventuelt som prehospital trombolyse, eller om dei bør transporterast for primær PCI. I Helseregion Midt-Norge har ein helsepolitisk vedteke at alle pasientar med akutt STEMI i helseregionen skal ha rett til transport og behandling ved sjukehus som utfører PCI (St Olavs hospital). Kvar enkelt pasient blir vurdert lokalt (luftambulanse /lokalt sjukehus mv), og ut frå klinisk sjukdomsbilete, tid etter infarktdebut, alder, andre sjukdomar mv blir det i konferanse med kardiolog ved St Olavs hospital teke standpunkt til behandlingsopplegg og eventuell transport av pasienten. Hovedregelen er: Pasientar med transporttid mindre enn 90 min vil vanlegvis bli transportert for primær PCI. Pasientar med transporttid > 90 min får trombolyse lokalt, og blir så transportert til St Olavs hospital for å få utført rednings-pci om nødvendig. Dette behandlingsopplegget kan bli modifisert av alderen til pasienten, andre sjukdomar, transportforhold (ledig helikopeter, verforhold) mv i konferanse mellom behandlande lege og legen ved PCI-sjukehuset.

22 B. Behandling av ustabil angina og hjarteinfarkt utan ST elevasjon i EKG Pasientar med ustabil angina og hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon i EKG skal i hovedsak ha same behandling. Det er stort spenn i prognosen for denne pasientgruppen og det er viktig å risikostratifisere pasienten på eit tidleg tidspunkt. Behandlingsopplegget er avhengig av risikovurderinga av pasienten. Risikovurdering Vurdering av risikoen for den enkelte pasient med ustabil angina eller hjarteinfarkt utan STsegment elevasjon er viktig for valg av behandling og for prioritering for intervenjonsbehandling. Dei forholda som ein legg mest vekt på i risikovurderinga er disse: Refraktære brystsmerter dvs brystsmerter som kjem tilbake trass i optimal medikamentell behandling i 24 timar eller meir, inklusiv nitroglycerin iv. Iskemi i EKG (ST-segment depresjon) under anfall med brystsmerter Brystsmerter som vedvarer lenge (>15 minuttar) Stigning av troponin eller andre infarktmarkører (CK-Mb). Som prognostisk faktor er troponin betre enn CK-Mb. TIMI-score for ustabil angina og NSTEMI hjarteinfarkt er mykje brukt for vurdering av disse pasientane. I dette scoringssystemet blir det gitt 1 poeng for kvar av dei 7 risikofaktorane: Alder > 65 år Tidlegare påvist koronararteriestenose >50% Langvarig smerteanfall siste 24 timar 3 eller fleire risikofaktorer ST-deviasjon i EKG > 0,5 diabetes, familiebelastning, hypertoni, millimeter hyperkolesterolemi, sigarettrøyking Auke i kardiale markører: Brukt acetylsalisylsyre Troponiner, CK-Mb Låg risiko: 0-2 poeng; Intermediær risiko: 3-4 poeng; Høg risiko: 5-7 poeng I praksis blir påvisning av troponiner uavhengig av konsentrasjon for troponin T, residiverande anginaanfall under optimal behandling og reversible ST-segment depresjonar i

23 EKG under smerteanfall tillagt stor vekt. Hos pasientar som har vore til koronar angiografi er påvisning av trombe i koronararterien eit alvorleg prognostisk teikn. Behandling Behandlinga for ustabil angina og NSTEMI hjarteinfarkt er den same. Pasientane skal innleggast i sjukehus og det må raskt avklarast om pasienten har STEMI hjarteinfarkt. I akutt fasen er behandlingen sengeleie, smertestillande medikamenter, sedering, sublingual nitroglycerin og oksygen. Behandlingen i sjukehuset er: Blodplatehemmere Anti-trombotisk behandling Anti-iskemisk behandling Statiner Invasiv behandling Blodplatehemmere Acetylsalisylsyre (ASA): Start med brusetablett 300 mg, seinare 75 mg dagleg. Alle skal ha ASA om det ikkje er kontraindikasjoner. Klopidogrel: Blir brukt hos fleste pasientar, men blir unngått der det er stor sjangse for operativ behandling pga større blødningsrisiko om pasienten har fått klopidogrel. Startdosen er 300-600 mg peroralt, seinare 75 mg dagleg. 600 mg som startdose blir brukt om pasienten skal PCI behandlast straks. Etter akutt koronarsyndrom er det vanleg å behandla med klopidogrel i 9-12 månader. Glyokoprotein IIb/IIIa reseptor hemmer: Brukt hos pasientar med spesielt høg risiko. Blir relativt sjeldan brukt før koronar angiografi, men brukt under PCI-prosedyren og like etter. Anti-trombotisk behandling Lågmolekylært (LMW) heparin (Klexane eller Fragmin sc), heparin (ufraksjonert) iv eller fondaparinux (Arixtra) sc.: LMW heparin og fondaparinux blir brukt som subcutane

24 injeksjoner, og treng ingen spesiell monitorering. Heparin blir brukt dersom det er behov for rask reversering av den antitrombotisk effekten sidan halveringstida er kort. LMW heparin / fondaparinux/ ufraksjonert heparin blir starta ved innlegging i sjukehus og gjeve i 12-24 timar etter at pasienten er symptomfri, minimum 48 timar. Anti- ischemisk behandling Betablokker: Peroral medikasjon (metoprolol 50-100 mg x 1, atenolol 25-50 mg x 1). God symptomatisk effekt. Nitroglycerin iv: Brukt som kontinuerleg infusjon første døgn med dosering inntil pasienten er smertefri. Statiner Brukt som plakkstabiliserande behandling i akuttfasen, og blir også brukt som sekundærprofylakse. Invasiv behandling PCI eller koronar bypasskirurgi. Alle pasientar med ustabil angina eller hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon må vurderast for tidleg koronar angiografi og eventuelt intervensjon (PCI eller operasjon). Risikoen for den enkelte pasient er avgjerande for kor tidleg pasienten bør gjennomgå koronar angiografi. Pasientar med høg risiko bør ha rask utgreiing med koronar angiografi optimalt i løpet av 1-3 døgn, og vanlegvis PCI i same prosedyre eller operativ behandling. Ofte er det i dag meir praktiske (behandlingskapasitet, transport) enn medisinske forhold som avgjer ventetida før behandling. Betydningen av tidleg utgreiing med koronar angiografi og invasiv behandling er godt dokumentert i kliniske studiar. Det er ikkje dokumentert i kliniske studier at koronar angiografi /PCI skal gjerast straks pasienten blir hospitalisert utan medikamentell stabilisering. Trombolytisk behandling har ingen plass i behandling av ustabil angina og infarkt utan ST-segment elevasjon.

25 Komplikasjonar ved hjarteinfarkt Arytmier Mest første døgnet og spesielt første timar etter okklusjon av arterien med iskemi i perfusjonsområdet. Ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer Mest i akuttfasen av fremreveggsinfarkt eller som reperfusjonsarytmi ved åpning av arterien med trombolyse eller PCI. Atrieflimmer Atrioventrikulært blokk (AV-blokk) Spesielt ved infarkt i nedre vegg. Som regel transitorisk i akuttfasen eller ved reperfusjon ved trombolytisk behandling eller PCI. EKG hos pasient med akutt nedreveggsinfakt og AV-blokk grad III. Kardiogent sjokk Definert som systolisk blodtrykk < 80-90 mmhg, og medtatt pasient med kald klam hud, dårleg perifer sirkulasjon og oliguri. Tilstanden har dårleg prognose. Blir i dag behandla med PCI, sirkulasjonsstøtte med intra-aorta-ballongpumpe og medikamenter. Intra-aorta ballongpumpe gjev mekanisk sirkulasjonsstøtte og betrar pumpefunksjonen. Gjennom innstikk til arteria femoralis blir det lagt ballong i aorta descendens som blir kopla til pumpe som utvidar ballongen med heliumgass synkront med pulsen. Ballongen blir blåst

26 opp i diastolen og klappar saman i systolen. Dette fører til større trykk proksimalt for ballongen i diastolen og aukar derved blodstraumen i koronararteriene. Ballongpumpa reduserer pumpemotstanden for hjarta i systolen. Resultatet er auka oksygentilbod til myokard (større blodstraum) og redusert oksygenbehov (lettare arbeid). Hjartesvikt Svikt av venstre ventrikkel ser ein spesielt i akuttfasen ved store hjarteinfarkt. Hjartesvikt er karakterisert av dyspnoe, blærelyder ved auskultasjon og lungestuvning ved røntgen av toraks. Mitralinsuffisiens Det er ofte infarkt i papillemuskulaturen eller ruptur av chorda tendineae sekundær til infarktet som er årsak til mitralinsuffisiensen. Tilstanden blir diagnostisert ved at det oppstår systolisk bilyd ved auskultasjon og dette blir verifisert med ultralyd der ein påviser lekasje i mitralklaffen i systolen. Akutt mitralinsuffisiens ved hjarteinfarkt gjev lekasje av blod til venstre atrium i systolen (bilyd) og høge trykk i venstre atrium som forplantar seg til lungekapillærane (dyspnoe). Ruptur av ventrikkelseptum Ruptur av myokard i infarktområdet kan skje både i den frie veggen og i det interventrikulære septum. Ved ruptur i det interventrikulære septum vil det oppstå akutt venstre-til-høgre shunt med pumping av blod frå venstre ventrikkel til høgre ventrikkel dvs mindre blod ut i systemisk sirkulasjon. Klinisk vil pasienten få akutt ventrikkelsvikt med hypotensjon, og nyoppstått systolisk bilyd. Øyeblikkeleg kirurgisk behandling kan vera livreddande. Ruptur i frie vegg av venstre ventrikkel gjev rift ventrikkelveggen med blod til perikard (hemoperikard), akutt tamponade og plutseleg død.

27 Perikarditt Perikarditt er vanleg komplikasjon ved transmurale infarkt. Tilstanden har typisk gnidningslyd auskultatorisk og respirasjonsavhengige smerter. EKG viser varierande EKG elevasjonar. Som regel er tilstanden godarta, men bør følges med kardial ultralyd då det kan utvikla seg væske i perikard med risiko for tamponade (kompresjon av hjarta). g p j PR depresjon Figuren viser akutt perikarditt med heving av ST-segmentet i avleiing I, II, V 2-6,utan resiproke depresjonareller Q-bølger. Det er videre senkning av PR-avsnittet i avleiing I, II, avf,og V 3-6. Arterielle tromber Tromber i venstre ventrikkel kan spesielt oppstå ved store forveggsinfarkt. Det kan lausriva seg fragment frå tromben som kan gje embolier til perifer sirkulasjon, spesielt hjerne og underekstremiteter. Tilstanden blir behandla med antikoagulasjon med warfarin.

28 Behandling og råd ved utskriving av pasientar med akutt koronarsyndrom Behovet for informasjon etter å ha fått diagnosen hjarteinfarkt eller ustabil angina er stort. Pasienten treng gjerne informasjon fleire gonger under opphaldet. Råda til pasienten er avhengig av alder, yrkessituasjon, infarkttype og komplikasjonar ved infarktet. Videre behandling er også avhengig av om pasienten har gjennomgått revaskularisering eller ikkje. Livsstil intervensjon: Røykeslutt, vektreduksjon, omlegging av kosten ved hyperlipemi eller fedme, unngå stress. Fysisk aktivitet: Avhengig av om pasienten har angina og om det er planlagt invasiv behandling. Mange pasientar er redd for fysisk aktivtet etter hjarteinfarkt og har stor nytte av fellestrening i hjarterehabiliteringsgrupper. Sjukemelding: Lengden på sjukemeldinga er avhengig av livs- og yrkessituasjonen. Medikamentell profylakse: Statinbehandling: Aller fleste pasientar har for høg kolesterol og treng langvarig behandling. Anti-trombotisk behandling med acetylsalisylsyre (ASA) blir starta i akuttfasen og bør kontinuerast livslangt om det ikkje er kontraindikasjonar, gjerne 75 mg dagleg. Pasientar med allergi mot ASA bør behandlast med klopidogrel 75 mg dagleg. Klopidogrel blir brukt i 9-12 månader etter akutt koronarsyndrom som profylakse. Beta-blokker: Blir gjeve etter infarkt som arytmiprofylakse og som anti-iskemisk medikament. Dokumentert prognostisk effekt hos pasientar etter hjarteinfarkt som ikkje er revaskularisert. Hos revaskulariserte pasientar (PCI eller koronaropererte) bør beta-blokker bli seponert etter 3-6 månader om det ikkje er spesielle indikasjonar.

29 ACE-hemmer: Blir brukt hos pasientar som har hatt store infarkt med redusert ejeksjonsfraksjon ved ekkokardiografi til < 40 %. Kombinasjon av ACE-hemmer og betablokker er aktuelt hos enkelte pasientar. Kontroll: Optimalt bør pasientar som har gjennomgått hjarteinfarkt få tilbod om poliklinisk samtale /kontroll ved medisinsk poliklinikk i løpet av første månad etter infarktet. Mange sjukehus har Hjarteskule med informasjon om livsførsel, trening og kosthold 1-2 gonger etter infarktet gjerne også for ektefelle. Organisert fysisk trening med start etter ca ein månad blir organisert ved mange sjukehus eller av pasientorganisasjonar. Før friskmelding er det vanleg at pasienten blir kontrollert hos fastlegen. Ved dei fleste sjukehus blir pasientar som har gjennomgått hjarteinfarkt kontrollerte poliklinisk etter 1-3 månader, gjerne med EKG arbeidsbelastning. Epidemiologi og prognose ved akutt koronarsyndrom I Norge får om lag 20 000 diagnosen akutt hjarteinfarkt årleg. Akutt hjarteinfarkt med STsegment elevasjon i EKG har vist svak tilbakegang i Norge siste 10-20 år. Prognosen ved akutt hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon er alvorleg med 10-20 % mortalitet i sjukehus avhengig av alder, tidlegare hjarteinfarkt og andre sjukdomar. Dei fleste dødsfall skjer i dei første timane etter debut av infarktet. Vi har ingen god statistikk over ein lengre tidsperiode når det gjeld ustabil angina og hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon i EKG. Med bakgrunn i statistikk frå andre land har det vore ein viss auke i frekvensen samtidig som infarkt med ST-segment elevasjon har gått ned. Sannsynlegvis utgjer infarkt med ST-segment elevasjon 30-40% av alle pasientar med akutt koronarsyndrom. Om lag 20 % av pasientane med ustabil angina og 30 % av pasientane med akutt hjarteinfarkt utan ST-segment elevasjon i EKG vil få nytt infarkt eller døy i løpet av første året etter initial episode utan invasiv intervensjon. Kriteriene for diagnosen hjarteinfarkt vart forandra i år

30 2000 med større vektlegging av påvisning av troponiner. Dette førte til at om lag 30 % fleire fekk diagnosen hjarteinfarkt enn tidligare. Litteratur om akutt koronarsyndrom: Europeiske retningslinjer for behandling av NSTEMI og ustabil angina: Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660 Europeiske retningslinjer for diagnose og behandling av STEMI: Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with peristent ST-segment elevation. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-38. Hjerteinfarkt diagnostikk og behandling. JE Otterstad, ES Platou, Mangschau A, K Endresen: Hjerteforum 2007; Suppl. 1. TIMI risiko score: Antman EM et al. The TIMI-risk score for unstable angina/non-st elevation MI. JAMA 2000; 284: 835-42