Sørlandet sykehus HF Årlig melding 2012. Sørlandet sykehus HF. Årlig melding 2012. til Helse Sør-Øst RHF. Kristiansand 28.02.2013

Sørlandet sykehus HF Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF Kristiansand 28.02.2013 Versjon 2 28.02.2013 1

Innhold Forkortelser... 4 DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG... 5 1. Om Sørlandet sykehus HF oppgaver og organisering... 5 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag... 7 1.2. Sørlandet sykehus HFs mål for 2012... 8 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll... 8 1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring... 8 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde... 10 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret... 11 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte... 11 2. Sammendrag...13 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer... 13 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst... 14 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering... 16 DEL II: RAPPORTERINGER...18 3. Rapportering på oppdrag gitt i 2012...18 3.1. Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling 2012... 18 3.1.1. Innsyn og konsernrevisjon... 18 3.1.2. Visjon og mål for Helse Sør-Øst... 18 3.1.3. Overordnede styringsbudskap... 22 3.1.4. Samhandlingsreformen... 24 3.1.5. Kvalitetsforbedring... 30 3.1.6. Pasientsikkerhet... 34 3.1.7. Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning... 37 3.1.8. Opplæring av pasienter og pårørende... 39 3.1.9. Kreftbehandling... 41 3.1.10. Hjerneslag... 43 3.1.11. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling... 44 3.1.12. Psykisk helsevern... 45 3.1.13. Habilitering og rehabilitering... 47 3.1.14. Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati... 47 3.1.15. Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling... 48 3.1.16. Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger... 48 3.1.17. Kjeveleddsdysfunksjon... 48 3.1.18. Beredskap og smittevern... 49 3.1.19. Forebygging... 50 3.1.20. Behandling av sykelig overvekt... 51 3.1.21. E-helse... 51 3.1.22. Forskning... 52 3.1.23. Innovasjon... 54 3.1.24. Innkjøp og logistikk... 55 3.1.25. Bygg og eiendom... 56 3.1.26. Ledelse og lederutvikling... 58 3.1.27. Medvirkning til omstilling... 58 3.1.28. Nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell... 59 3.1.29. Redusert bruk av deltid... 59 3.1.30. Utdanning av helsepersonell... 60 3.1.31. Årlig medarbeiderundersøkelse... 63 3.1.32. Resultatkrav... 64 3.1.33. Avtalt aktivitetsnivå... 64 3.2. Styringsparametre fra oppdrag og bestilling 2012... 65 3.3. Øvrige oppdrag gitt i løpet av 2012... 68 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT 2012-2015...69 Versjon 2 28.02.2013 2

4. Utviklingstrender og rammebetingelser...69 4.1. Faglig og demografisk utvikling... 69 4.2. Forventet økonomisk utvikling... 70 4.3. Personell- og kompetansebehov... 71 4.4. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer... 73 5. Planer for innsatsområdene...74 5.1. Pasientbehandling... 74 5.1.1. Tjenestetilbudet / rollefordelingen i pasientbehandlingen...74 5.1.2. Pasientbehandling med spesielt fokus...75 5.1.3. Forebyggende medisin - oppgavefordeling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten...77 5.1.4. Samhandling med kommunene...77 5.1.5. Brukermedvirkning...79 5.2. Forskning og innovasjon... 80 5.3. Kunnskapsutvikling og god praksis... 81 5.4. Organisering og utvikling av fellestjenester... 82 5.4.1. Teknologi og infrastruktur...82 5.4.2. Bygg og eiendom...82 5.4.3. Medisinsk teknisk utstyr...83 5.4.4. IKT og e-helse...83 5.4.5. Administrative systemer...84 5.5. Mobilisering av medarbeidere og ledere... 84 5.6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring... 86 DEL IV: VEDLEGG...88 Vedlegg 1 Handlingsplaner og områdeplaner...89 Vedlegg 2 - Risikovurderinger for Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2012...90 Vedlegg 3 - Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF i 2012...91 Vedlegg som separate dokument...95 Vedlegg 4 - Årsmelding brukerutvalget SSHF 2012...95 Vedlegg 5 - Handlingsplan brukerutvalget SSHF 2013...95 Versjon 2 28.02.2013 3

Forkortelser HSØ SSHF SSK SSA SSF MSK KPH ARA ABUP DPS PSA VoP TSB AAT ACT GTT DDKM ISQua BU OKU KØH OSS LGG ROS LIS MTU UiA UiO Helse Sør-Øst (RHF) Sørlandet sykehus HF Sørlandet sykehus Kristiansand Sørlandet sykehus Arendal Sørlandet sykehus Flekkefjor Medisinsk serviceklinikk Klinikk for psykisk helse Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling Avdeling for barn og unges psykiske helse Distriktspsykiatrisk senter Psykiatrisk sykehusavdeling Voksenpsykiatri Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Akuttambulant team Assertive Community Treatment Global Trigger Tool (gjennomgang av journaler for å avdekke skader/avvik) Den Danske Kvalitetsmodellen (akkreditering i KPH) The International Society for Quality in Health Care Brukerutvalget Overordnet kvalitetsutvalg i SSHF Kommunal øyeblikkelig hjelp Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (med kommunene) Ledelsens gjennomgang Risiko- og sårbarhetsanalyse Lege i spesialisering Medisinskteknisk utstyr Universitetet i Agder Universitetet i Oslo Versjon 2 28.02.2013 4

DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sørlandet sykehus HF oppgaver og organisering Sørlandet sykehus HF (SSHF) har som mål å gi helhetlige og individuelt tilpassede behandlingstilbud til pasienter. SSHF skal gi behandling av høy kvalitet innenfor somatikk og psykisk helsevern, herunder prehospitale tjenester, habilitering, rehabilitering og rus- og avhengighetsbehandling. SSHF er områdesykehus for befolkningen i Agderfylkene, og har også lokalsykehusfunksjon for kommunene Lund og Sokndal i Rogaland. Befolkningsgrunnlaget er ca. 280 000 mennesker. Ved utgangen av 2012 hadde SSHF 576 (607 i 2011) somatiske senger, hvorav 75 (75) senger til pasienter i interne pasienthotell. I tillegg kommer 80 (76) tekniske senger (intensiv, oppvåkning og kuvøser). Klinikk for psykisk helse hadde 291 (293) senger. SSHF har stor bredde i behandlingstilbudet, og god rekruttering av medarbeidere med høy kompetanse innen de fleste fagområder. SSHF skiller seg ut fra øvrige helseforetak ved å ha en spesielt høy egendekningsgrad. Innbyggerne på Agder få dekket mer enn 90 % av sine spesialisthelsetjenester av SSHF. Medarbeidere med god kompetanse ved alle tre lokasjoner, høy forskningsaktivitet, godt organisert kvalitetsarbeid, prioritering av pasientsikkerhet og høy kostnadseffektivitet gjør at SSHF har et godt utgangspunkt for videreutvikling av virksomheten, i tråd med befolkningens behov. Det er tre dominerende drivere i utvikling av spesialisthelsetjenesten: endring i befolkningens behov og forventninger utvikling av medisinsk metode og teknologi endring i helsetjenestens rammevilkår (politisk og økonomisk i tillegg til faglig funksjonsfordeling). Strategiplan SSHF 2012 2014, avtaler som følger av Samhandlingsreformen og plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst 2009-2020 er sentrale grunnlagsdokumenter. Videre er alle fagmiljøer i SSHF, kommunene på Agder og brukerutvalget sentrale, lokale premissleverandører for SSHFs strategiske veivalg. Helse Sør-Østs seks innsatsområder i perioden 2009 2020 Strategiplanen for SSHF er basert på de samme seks innsatsområdne som i HSØ. Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Organisering Organisering og prioritering skal ivareta likeverdighet og tilgjengelighet til tjenestetilbudet for pasientene i Agder. SSHF skal opprettholde nærhet til behandlingstilbud for de vanligste akutte og Versjon 1.2 Styresak 21.02.2013 5

kroniske lidelsene og utvikling av gode lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Alminnelige tjenestetilbud skal i størst mulig grad være desentraliserte i lokalsykehus. Hvis det er nødvendig for kvaliteten, skal tjenestetilbudet utvikles gjennom en samling av spesialiserte funksjoner. For å sikre at sykehuset også i fremtiden kan gi behandling ved lavvolum kreftformer, skal sykehuset videreutvikle det tverrfaglige og multimodale fagmiljøet som er etablert i tilknytning til kreftsenteret i Kristiansand, herunder legge til rette for optimal utvikling av de støttende fagene patologi og radiologi. Sykehuset skal legge avgjørende vekt på at alle aktuelle pasienter, herunder pasienter som lider av kreft i prostata, skal ha full nytte av den tverrfaglige og multimodale tilnærmingen til diagnostikk og beslutning om behandling. Eksempel på dette er urologi, der alle kirurger som skal delta i behandling av prostatakreft er en del av det tverrfaglige teamet. Operasjoner for prostatakreft skal utføres i Arendal ved hjelp av operasjonsrobot så sant det faglig ligger til rette for slik behandling. Kirurger både fra Arendal og Kristiansand skal inngå i teamet av operatører Bedre kvalitet i pasientbehandlingen skal sikres gjennom større fokus på helhetlige pasientforløp fra hjem, via alle tjenesteledd og tilbake til hjem, for de ulike lidelsene. Arbeidet skal være kunnskapsbasert, og inkludere forpliktende samhandling basert på avtaler med kommunehelsetjenesten. Innenfor de ressursene SSHF disponerer, må prioriteringer bygge på grundige faglige drøftinger om tildeling av utstyrsmidler og valg av satsingsområder. SSHF vil øke samarbeidet med andre foretak i regionen om utvikling av de mest spesialiserte og ressurskrevende behandlingstilbudene. Regionale og flerområdefunksjoner Regionalt nettverkskompetansesenter for læring og mestring. Regionale behandlingsplasser for pasienter innlagt i avdeling for rus og avhengighetsbehandling etter Lov om helse og omsorgstjenester 10-2 og 10-3. Program Intensivert Habilitering (PIH) er et regionalt henvisningskompetansesenter. PIH står for behandling av førskolebarn (med CP eller lignende tilstander) med ulike former for hjerneskader og funksjonsnedsettelser og driver forskning, fagutvikling, veiledning og undervisning. PIH behandlingstilbudet er multimodalt med vekt på å fremme mestring og deltakelse hos barn og foreldre. SSHF har flerområdeoppgaver innenfor PCI-behandling (perkutan koronar intervensjon) for Telemark og Sørlandet. Teknikken brukes for å utvide /utblokke trange områder i hjertets kransårer. PCI-senteret er lokalisert ved sykehuset i Arendal, og pasienter fra Telemark utgjør bortimot en tredjedel av pasientvolumet. SSHF har flerområdeoppgaver knyttet til innlegging av ICD (implanterbar cardioverterdefibrillator) for Telemark og Sørlandet. En ICD har som formål å regulere hjerterytmen hvis hjertet slår for fort eller uregelmessig. Behandlingen utføres ved medisinsk avdeling i Kristiansand. SSHF har flerområdefunksjon innenfor rehabilitering av pasienter med alvorlig traumatisk hodeskade (ATBI) for Telemark, Vestfold og Sørlandet. Senter for kreftbehandling er den største kreftavdelingen i Helse Sør-Øst utenfor Oslo Universitetssykehus. Avdelingen gir et bredt ikke-kirurgisk behandlingstilbud (strålebehandling, cytostatikabehandling) som primært retter seg mot pasienter i Agder. Ca. 15 % av pasientene kommer fra andre fylker, hovedsakelig Telemark. Nasjonale funksjoner BarnsBeste - Nasjonalt kompetansenettverk for forebygging og behandling av problemer hos barn med foreldre som har alvorlig somatisk sykdom, psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet. Nettverket har som oppgave å samle inn, systematisere og formidle kunnskap og erfaringer fra Norge og andre land. I tillegg skal det legge til rette for nasjonal kompetanseoppbygging gjennom initiativ til forskning og fagutvikling, samt evaluering av tiltak og klinisk praksis. SSHF arbeider for at BarnsBeste skal bli en nasjonal kompetansetjeneste. Versjon 2 28.02.2013 6

Nasjonal referansefunksjon for flåttbårne sykdommer. SSHF søker status som kompetansesenter for flåttbårne sykdommer. Odontologisk senter leier lokaler på sykehuset i Arendal og har etablert et samarbeid med kjevekirurgi i SSHF. Lokasjoner SSHF består av somatiske sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord og psykiatriske sykehusavdelinger lokalisert i Arendal og i Kristiansand. Videre har SSHF både distriktspsykiatriske og barn- og ungdomspsykiatriske enheter i Kristiansand, Mandal, Kvinesdal, Farsund, Flekkefjord, Arendal, Lillesand, Grimstad, Tvedestrand og Bygland. Det er rus- og avhengighetsenheter i begge fylkene. Administrasjonssenteret for Sørlandet sykehus HF ligger i Kristiansand. SSHF er organisert med gjennomgående klinikker på tvers av geografi. 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjon: Trygghet når du trenger det mest. Verdier: Respekt, tilgjengelighet og faglig dyktighet. Den enkelte persons verdisett påvirker handlemåter i det daglige virke. Samtidig skjer en generell individualisering i samfunnet med stadig økte forventninger. Dette kan skape etiske utfordringer når vanskelige beslutninger skal tas i et behandlingsteam. Etiske dilemmaer kan oppstå i møtet med enkeltpasienter, og i den interne samhandlingen mellom medarbeiderne og mellom enhetene. SSHF vil i planperioden arbeide for å fremme respekt i den Versjon 2 28.02.2013 7

interne kommunikasjonen og utvikle en kultur for helhet på tvers av fag og geografiske enheter, for å forebygge suboptimalisering og intern rivalisering. SSHFs verdier skal være en del av prioriteringsgrunnlaget for ledere og medarbeidere i de valg som gjøres innenfor klinisk virksomhet, organisering og fordeling av økonomiske ressurser. Visjonen trygghet når du trenger det mest og kjerneverdiene respekt, tilgjenglighet og faglig dyktighet skal etterleves i all virksomhet, og vektlegges i intern og ekstern kommunikasjon. SSHFs kliniske etikkomité har en aktiv rolle som rådgivende organ på individuelle saker fra klinisk praksis. SSHF vil fortsette å fokusere på økt kompetanse i etisk refleksjon og bruk av SSHFs verdisett i det daglige profesjonelle arbeidet. Det skal i løpet av strategiperioden 2012-14 utarbeides en handlingsplan for klinisk etikkarbeid. 1.2. Sørlandet sykehus HFs mål for 2012 SSHF har vedtatt mål i tråd med Helse Sør-Østs fem hovedmål for perioden fram til 2014. Se kap. 2.2 og 3.1.2 hvor det er redegjort for arbeidet med målene og grad av måloppnåelse. 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll 1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring God virksomhetsstyring er vesentlig for SSHF, og strategiplanen sammen med handlingsplanene vil synliggjøre hvordan støttetjenestene og linjen i fellesskap skal arbeide systematisk med å sikre etterlevelse av lov og forskriftskrav, interne krav og krav fra eier. Det tilstrebes konkrete planer for dette og en mer målrettet og styrt policy. Det er styrebehandlet retningslinjer for budsjettering og oppfølging i foretaket. Veilederen God virksomhetsstyring Grunnlag for god pasientbehandling, som er rammeverket for virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst, legges også til grunn for arbeidet i SSHF. SSHF arbeider med å finne en hensiktmessig metode for oppfølging av krav og oppgaver i oppdrag og bestilling. Både foretaksledelsen og avdelingslederne har månedlig oppfølging med nærmeste leder etter en definert mal som inneholder sentrale områder i oppdragsdokumentet (aktivitet, økonomi, pasientsikkerhet, kvalitet, sykefravær, medarbeiderundersøkelse, ventetider, fristbrudd, pasientsikkerhet, klinisk behandling og bemanning). Det er laget et årshjul for administrerende direktørs oppfølgingsmøter med klinikkene som skal sikre en bred oppfølging. Fullmaktstrukturen i SSHF er gjennomgått og revidert. Risikovurderinger er implementert i SSHF. Det rapporteres tertialvis, mens økonomisk risiko oppdateres og rapporteres til styret månedlig. Ledelsen gjennomfører en overordnet risikovurdering etter 3. tertial. Denne følger som vedlegg til Årlig melding. Risikovurderinger gjennomføres i forbindelse med en del større prosjekter og omstillingsprosesser og for kritiske områder innen pasientsikkerhet. Ved flere omstillinger savnes imidlertid evaluering etter at en prosess er ferdig og implementert. Klinikkene har aktive og velfungerende kvalitetsråd, og oppfølgingen av pasientskadesaker er blant sakene som behandles. Det er etablert et felles kvalitetsråd for stabsavdelingene i administrasjonen. SSHF har et overordnet kvalitetsutvalg (OKU) som skal arbeide overordnet og strategisk med kvalitet og pasientsikkerhet. OKU skal også påse at klinikkene etablerer et virkningsfulle internkontrollsystem. Versjon 2 28.02.2013 8

I 2012 er sammensetting og mandat for OKU revidert noe som skal bidra til at det blir mer dynamisk og funksjonelt for å koordinere arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Tillitsvalgte for den norske legeforening og fylkeslegen vil delta i OKU, sistnevnte som observatør. SSHF sitt verdigrunnlag revideres med bred involvering av medarbeiderne i organisasjonen. Uønskede hendelser og meldekultur Registrering og behandling av uønskede hendelser er en del av SSHFs kvalitetssystem, en integrert del av sykehusledelsens styringssystem, og en naturlig del av ordinær drift. Etter innføring av elektronisk system for hendelsesregistrering i 2007 har antall meldinger økt betydelig. Oppfølging av uønskede hendelser har fått større fokus i organisasjonen, er blitt mer enhetlig og er et viktig bidrag i arbeidet med systematisk forbedring. Ved en del alvorlige hendelser gjøres systematiske hendelsesanalyser. SSHF vedtok handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet i 2011. Innholdet i dette arbeidet, inkludert pasientsikkerhetskampanjen, er beskrevet i kap. 5.3. Tabellen under viser at SSHF opprettholder en god meldekultur. Tilsyn Avvik etter tilsyn følges opp av aktuell klinikk og er også tema i oppfølgingsmøtene mellom klinikkene og administrerende direktør. Sakene behandles i klinikkvise kvalitetsråd med tanke på læring på tvers. Status rapporteres hvert tertial til styret og til Helse Sør-Øst RHF med en oversikt over eksterne tilsyn med antall avvik og status på disse. Styret har hatt fokus på oppfølging og læring etter tilsyn, og planer for oppfølging og tiltak av det enkelte tilsyn inngår i rapporteringen. Alle avvik etter tilsyn i 2010 ble lukket i løpet 2012. Noen tiltak etter branntilsyn er krevende fordi mange bygninger er gamle og det kreves investeringer for å oppgradere til dagens branntekniske standard. Det er i slike saker nødvendig med ekstern brannteknisk kompetanse, og tiltak som krever investeringer må innarbeides i budsjettene. Oversikten over tilsyn i 2012 følger som vedlegg. Internrevisjoner SSHF har ikke hatt kapasitet til å gjennomføre internrevisjoner i 2012. Overordnet kvalitetsutvalg er revitalisert med nytt mandat og nye medlemmer og vil få ansvar for at det gjennomføres internrevisjoner. Dette er viktige supplement til de tilsyn som eksterne myndighet gjennomfører. HMS-systemet HMS-systemet sikrer et dokumentert, planmessig og systematisk HMS-arbeid med gjennomføring av obligatoriske aktiviteter. HMS-områder og ansvar er dokumentert i en håndbok for daglig HMSarbeid og tilpasses den enkelte avdelings behov og risikobilde. Ansvar for HMS-arbeidet er delegert i linjen, og det forutsettes et tett samarbeid med lokale verneombud i kartlegging og utarbeiding av tiltak når helse- eller miljøskadelige forhold avdekkes. Versjon 2 28.02.2013 9

Årlige kartlegginger med vernerunder og medarbeiderundersøkelse gjennomføres. Forslag til tiltak, med ansvar og tidsfrist, dokumenteres i HMS-handlingsplan. Avvik som avdekkes meldes og behandles fortløpende i TQM hendelses- og avvikssystem. Det er innført obligatorisk opplæring for alle nyansatte samt obligatorisk opplæring i legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet yrkesspesifikke opplæringsprogram i pasientadministrativt system. Det implementeres våren 2013. 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde På grunn av betydelig etterslep på vedlikehold og oppgradering av bygningstekniske anlegg, er det økende risiko for driftsavbrudd i kjernevirksomheten pga tekniske feil. I 2012 har det vært flere problemer knyttet til vvs-anlegg og anlegg for sentral driftskontroll, samt medisinsk utstyr som kan ha redusert kvaliteten i pasientbehandlingen. Det har ikke vært spesielle problemer knyttet til el-anleggene, men anleggenes alder og tekniske tilstand gjør likevel situasjonen bekymringsfull. Det er helt nødvendig med større vedlikeholdsinvesteringer i bygningsmassen og i medisinsk utstyr de nærmeste årene. Ny rapport viser et oppgraderingsbehov i bygningsmasse på ca. 1,75 mrd. kr som bør gjennomføres i de neste 10 årene. SSHF har i 2012 hatt stort fokus på investeringsområdet, da det tidlig i året ble klart at de gitte rammer ikke kunne strekke til. Historisk underfinansiering på investeringssiden i SSHF har bidratt til et stort etterslep på MTU-siden. Mindreforbruk på 124 mill.kr. i driften for 2012 gir mulighet for investering i nytt radiologisk utstyr også i 2013. Det reserveres et beløp på 22,5 mill kr til anskaffelse av CT- og MR-moduler. Det er en forutsetning at disse kan plasseres innen dagens arealer, men noe ombygging må påregnes. I tillegg til dette er en betydelig oppgradering av operasjonsstuer i Kristiansand gjennomført i 2012 (de 4 første av 13 stuer). Det er gjennomført egen risikovurdering knyttet til fortsatt bruk av BUP-Data ved ABUP. Denne viser en stor risiko for uønskede hendelser og sviktende pasientsikkerhet. Dette programmet er planlagt skiftet i 2013. Manglende mulighet for å investere i nytt medisinsk teknisk utstyr og IKT-systemer (eksempel ekurve) medfører høyere risiko og lavere behandlingskvalitet enn hva som er ønskelig. Antall ventende har vært stabilt i somatikken, samtidig er antall fristbrudd redusert betydelig i 2012. De områdene SSHF sliter er ØNH, kjeve og ortopedi, samt noe generell kirurgi. Det er en utfordring å nå målet om 0 fristbrudd også i 2013 ut fra ressurssituasjonen. Fristbrudd i enkelte avdelinger er ikke uttrykk for et reelt kapasitetsproblem, og det arbeides med løsninger for at disse ikke skal rapporteres som brudd. Epikrisetider med mål om 100 % innen 7 dager er krevende. Både somatikk, psykisk helsevern og TSB ligger under målsettingene på 100 %. Infeksjonsrate på under 3 % er også en utfordring da bl.a. de fysiske forhold i operasjonsavdelingen i Kristiansand ikke blir tilfredsstillende før operasjonsstuene blir oppgradert i 2013/2014. Her er det etablert tiltak og nasjonal kampanje for forbedringer. Ledelsen er fornøyd med utviklingen i aktivitet og produktivitet gjennom 2012, med en egenproduksjon nær 92 % i antall pasienter, kostnad pr. DRG på 86 % av landssnittet i 2011, og en DRG-produksjon over budsjett samt et forbruk nær behovet i befolkningen i henhold til Magnussenberegningene. Det skal imidlertid nevnes betydelige utfordringer med driften i enkelte avdelinger i kirurgisk klinikk, som har vist betydelige negative økonomiske avvik gjennom 2012. Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) er et verktøy som i 2012 mer og mer er innarbeidet som metode i klinikkene ved omorganiseringer og andre forhold hvor det er naturlig med risikovurdering. Det utarbeides tertialvise risikovurderinger både i klinikkene for SSHF på overordnet nivå. Versjon 2 28.02.2013 10

Medisinsk teknisk utstyr er ikke blitt skiftet ut i det omfang som er anbefalt. Dette innebærer fortsatt betydelig økt risiko innefor en del fagområder, spesielt bildediagnostikk. Her planlegges en vesentlig investering i nytt utstyr og økt kapasitet de nærmeste årene. 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret Styret hadde møte hver måned i 2012 med unntak av juli. Behandling av virksomhetsrapporten er fast sak på møtene, og etter at økonomien er kommet under kontroll og driftsresultater er i samsvar med budsjettet, har styret hatt mer fokus på pasientsikkerhet. Virksomhetsrapportene inneholder også aktivitetsdata og status på mål fastsatt at Helse Sør-Øst RHF og gir styret god innsikt i drift og utviklingstrender. Det er som regel egne temasaker på styremøtene, og disse er primært relatert til pasientsikkerhet og arbeidsmiljø. Samhandlingsreformen trådte i kraft i 2012, og styret har behandlet samarbeidsavtaler med kommunene i tre omganger. Styret er holdt løpende orientert om arbeidet med avtalene og implementeringen av disse. Styret måtte 2012 ta stilling til tilsagn om gave på 25 mill. kr til anskaffelse av operasjonsrobot i Arendal, og konklusjonen ble at styret takket ja til gaven og roboten ble anskaffet. Konsernrevisjonen Arbeider med å følge opp konsernrevisjonens rapporter fra 2011 ble videreført i 2012. Det gjelder rapportene: Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i SSHF. Revisjon av SSHF styrings- og rapportsystem for eierkrav. Det pasientadministrative arbeidet er fulgt opp, blant annet gjennom det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Arbeidet med å iverksette anbefalte tiltak fortsetter i 2013. Tertialrapportering Hver tertial legges risikovurdering på overordnet nivå og oversikt over eksterne tilsyn fram for styret. I løpet av 2012 fikk SSHF på plass et mer gjennomgående system ved at klinikkene utarbeider tertialvise risikovurderinger som legges til grunn for den overordnede for hele SSHF. Mange avdelinger har også tatt i bruk risikovurderinger i sitt arbeid. Egenevaluering Styret evaluerte sin egen virksomhet i lukket seminar 28.11.2011. Styremedlemmene hadde på forhånd besvart et spørreskjema, og oppsummeringen var utgangspunktet for samtalen. Felles forståelse av styrets ansvar og rolle ble diskutert, og forhold til eier etter at styreleder ikke lenger er ansatt i RHF-et. Styret var gjennomgående tilfreds med valg av saker til behandling og saksutredningene fra administrerende direktør. Styret ønsker administrerende direktørs orienteringer tidlig i møtet slik at det blir tid til å drøfte sakene som tas opp. 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Tillitsvalgte og verneombud Det er etablert faste samarbeidsrutiner med foretakstillitsvalgte/ hovedtillitsvalgte/verneombud bl.a. med dialogmøter hver 14. dag. Samarbeidet er stort sett konstruktiv og dialogen preget av respekt og tillit. Klinikkene gjennomfører dialogmøter med tillitsvalgte 2-4 ganger per år. Initiativ er tatt fra tillitsvalgte for å endre formen på møtene fra å motta informasjon til en mer dialog mellom partene. Det er fremdeles mer arbeid med å forankre prosessveilederen og de 12 prinsipper Versjon 2 28.02.2013 11

for medvirkning. Både arbeidsgiver og ansattes organisasjoner vil også i 2013 vektlegge god informasjon til medarbeiderne i SSHF. SSHF tilstreber å involvere tillitsvalgte så tidlig som mulig i alle prosesser og utviklingsarbeid. Tillitsvalgte deltar i alle prosjekt- og styringsgrupper. Tillitsvalgte på FTV- og HTV-nivå opplever at de stort sett involveres for sent, og for få tillitsvalgte er med i prosesser/prosjekter. Tv mener at det må være flere tillitsvalgte med i store prosjekter/prosesser. En del tiltak knyttet til Kultur for helhet er iverksatt, men det er fortsatt utfordringer her. Tillitsvalgte er organisert ulikt ved at noen fagorganisasjoner er organisert med hovedtillitsvalgte mens andre har både foretakstillitsvalgte (på tvers av organisasjonen) og hovedtillitsvalgte pr. lokalisasjon. Det er til tider en utfordring og det vil utredes om organiseringen er hensiktsmessig i forhold til SSHF fremtidig behov. Tilbakemeldinger fra tillitsvalgte er at økt fokus på samarbeid mellom klinikkene kan gi bedre ressursutnyttelser f.eks. på merkantilt område. Tillitsvalgte ved SSHF er opptatt av å evaluere vår virksomhet og måten vi er organisert på, slik at de tjenester vi yter overfor pasientene til enhver tid er optimale innen kvalitet og ressursbruk. De fleste verneombudene har gjennomført det obligatoriske 40 timers HMS opplæring. Verneombudene blir involvert i prosesser og opplever anerkjennelse for sitt arbeid samt at medvirkning av verneombud er en viktig suksessfaktor og forutsetninger for endringer. Hovedverneombud deltar i HMS-nettverk i regi av HSØ. Verneombudene er viktige pådriver i arbeidet med å gjennomføre medarbeiderundersøkelsen. Tillitsvalgte og hovedverneombud deltar i styringsgruppen for arbeidet med utviklingsplan 2030 og frikjøpte tillitsvalgte er referansegruppe. Brukermedvirkning Brukerutvalget ved SSHF taler pasientenes sak og gir råd til sykehusledelsen i arbeidet med å utvikle pasienttilbudet. BU skal sørge for at brukerne blir hørt og blir tatt med på råd i beslutningsprosesser og i utforming av tjenester og tilbud. Brukerutvalget består av 11 medlemmer som representerer de store brukerorganisasjonene: FFO (5), SAFO (2), Eldrerådet (2), Kreftforeningen (1), ROM/mental helse (1). Disse er fordelt mellom Aust- og Vest-Agder. BU har levert årsmelding for 2012 og handlingsplan for 2013. Økt fokus på brukermedvirkning på systemnivå har medført økt aktivitet. BU har i 2012 hatt 11 møter og behandlet 96 saker, i tillegg er brukerrepresentantene med i alle viktige råd og utvalg, på klinikknivå og i POP-prosjektene. BU møter med to representanter i styremøtene for SSHF med talerett. På den måten blir brukerstemmen hørt langt ut over BU-møtene. Saker som er prioritert i 2012, er arbeidet med Strategiplanen 2012-14. Av de 5 satsingsområdene har BU først og fremst hatt fokus på pasientsikkerhetsarbeidet: ventetider og fristbrudd, pasientskader og klagebehandling har vært tema på flere møter, og er tatt opp i styremøtene. Samarbeidet med pasient og brukerombudet er viktig i denne sammenheng. Arbeidet med Kultur for helhet har for alvor kommet i gang dette året. BU følger dette arbeidet nøye og er spesielt opptatt av at samarbeidet mellom de 3 sykehusene skal bli bedre. Konflikter fører til svekket pasientsikkerhet. Samhandlingsreformen krever brukermedvirkning på alle plan. BU har vært med på utformingen av de 12 samarbeidsavtalene mellom SSHF og kommunene på Agder og følger opp det videre arbeidet. Arbeidet med Utviklingsplan 2030 er så vidt kommet i gang og BU er representert i styringsgruppa. Hele BU er referansegruppe og har oppnevnt en arbeidsgruppe som drøfter innspill og gir tilbakemelding. Klinikk for psykisk helse kan anses som ledende i Norge innen brukermedvirkning på systemnivå. Klinikken har i 2012 forsterket denne posisjonen ved opprettelse av brukerråd på klinikk- og Versjon 2 28.02.2013 12

avdelingsnivå. I tillegg ble det tilført flere ressurser for ansettelser av personer med egenerfaring (erfaringskonsulenter). Årlig melding 2012 Tillitsvalgte, verneombud og brukerutvalget ble invitert til å komme med innspill til Årlig melding underveis i prosessen med utarbeidelsen. Både brukerutvalget og tillitsvalgte fikk oversendt den versjonen av dokumentet som ble forelagt styret til behandling 28.02.2013. Årlig melding 2012 var sammen med øvrige styresaker tema på dialogmøtet som administrerende direktør hadde med tillistvalgte i forkant av styremøtet. 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Resultater SSHF har gode resultater på mange av indikatorene og målene vi rapporterer på, og det er spesielt gledelig med et resultat for 2012 på 26 mill. kr over budsjettet. En samlet innsats fra ledere og medarbeidere har bidratt til dette gode resultatet. Følgende positive resultater framheves: Resultatet for 2012 gir 124 mill. kr til nødvendige investeringer. Egendekning har økt til 92 % i pasientbehandling (85 % i DRG-poeng). Fedmekirurgi ble etablert våren 2012, og 57 pasienter er operert i løpet av året. Nytt radiologologisk utstyr ble implementert uten driftsavbrudd. Rekrutteringssituasjonen for radiologer og patologer er blitt bedre. SSHF har høy forskningsaktivitet med 45 forskningspoeng og 10 doktorgrader. Avtaler med kommunene om samhandlingsreformen er forhandlet ferdig og signert, og revisjon er i gang på utvalgte delavtaler. Implementering av handlingsplan for rus har gitt økt kapasitet og kompetanse. Smertepoliklinikk er opprettet og var i klinisk drift fra desember 2012. Langtidsventende over 1 år er redusert fra 1200 til 480 pasienter i 2012. Bruk av robotkirurgi i Arendal er forberedt og første operasjon utføres i 28.02.2013. Det er en positiv utvikling med mer samarbeid og samordning på tvers av lokasjoner. Utfordringer Det er fortsatt stort etterslep på investeringer, og enkelte avdelinger har også utfordringer med å holde budsjettene. Av utfordringer nevnes spesielt: Lange ventetider, ventende over ett år og fristbrudd for enkelte fagområder. Stort antall åpne dokumenter og henvisninger i DIPS. Ressurser til systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet i avdelingene, inkludert oppdatering og rydding i fagprosedyrer. Krevende rammebetingelser for klinikkene. Midler til å dekke etterslep på investeringer for MTU, bygg og anlegg. Uro rundt hjemmevaktordningen ved barneseksjonen i Arendal. Manglende finansiering av gruppebehandling og ambulant virksomhet. Ressursbruk til gjennomføring av samhandlingsprosjekter. Midler trekkes ut av SSHF i forbindelse med samhandlingsreformen før kommunene har bygget opp et tilbud. Versjon 2 28.02.2013 13

Forsinket framdrift i HSØ-prosjekter for anskaffelse av felles systemer, f.eks. BUP-data og Cytodose. Økonomi SSHFs økonomi har siden 2009 vist kontinuerlig forbedring. Implementering av inntektsmodeller i Helse Sør-Øst har gitt betydelig styrking av foretakets rammer, noe som har bidratt til resultater i balanse i 2010, +42 mill. i 2011 og +124 mill. i 2012. Dette har gitt verdifullt bidrag til investeringsbehovene i foretaket, spesielt på radiologisiden. Det er fortsatt betydelige økonomiske utfordringer i de somatiske klinikkene og i pasientreisekostnadene. Samhandlingsreformen bidro også til en økt utfordring på vel 30 mill. kr i 2012 Dette skyldes at utskrivningsklare pasienter nærmest ikke forekommer i SSHF, verken før eller etter reformen. Strategiplan SSHF har utarbeidet handlingsplaner for de 5 satsningsområdene i strategiplan 2012-2014, og det arbeides aktivt for å implementere handlingsplanene samt måloppnåelse på de enkelte tiltak. Det er utarbeidet handlingsplaner innenfor andre definerte område. Det er et sterkt fokus på kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. Våren 2013 vil foretaket starte opp planlegging av strategiplanarbeidet 2015-2017. Arbeidet ses i sammenheng med det pågående arbeidet om Utviklingsplan 2030. 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2012 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. SSHF prioriterer måloppnåelse av de felles målene vedtatt av Helse Sør-Øst RHF. Det er redegjort mer utførlig om arbeidet med målene i rapportdelen kap. 3.1.2. 1. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd SSHF har satt følgende mål innen 31.12.2012 (HSØ bestilling i parentes): Ventetid redusert til 70 (65) dager i somatikk Ventetid redusert til 50 dager i psykisk helsevern for voksne Ventetid redusert til 35 dager i psykisk helsevern for barn/unge Ventetid redusert til 65 dager i rusbehandling Fristbrudd i somatikk under 1,0 % Fristbrudd i psykiatri under 1,0 % Fristbrudd i rusbehandling under 1,5 % SSHF har i 2012 rapportert ventetid som perioden fra henvisning til første time på SSHF. Ventetiden i somatikken var 74 dager i snitt for 2012, men var nede på 65 dager i desember. Det har vært arbeidet med å ta unna de som har ventet over ett år, noe som har bidratt til de høye tallene siden det rapporteres på ventetid avviklede. Versjon 2 28.02.2013 14

Ventetiden for pasienter i voksenpsykiatrien (VOP) med rett til nødvendig helsehjelp har vært bedre enn målsetningen gjennom hele 2012. For pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp, har gjennomsnittlig antall ventedager vært noe over 65 dager. Det har hovedsakelig vært på DPS Aust- Agder og DPS Solvang som har ligget over kravet for denne pasientgruppen. Utfordringen ved disse avdelingene har hovedsakelig vært knyttet til behandlerkapasiteten, både ved lengre tid for nyrekruttering samt høy turnover pga. høy gjennomsnittsalder. Dette har spesielt gitt seg utslag i kapasiteten til å starte behandling for nye pasienter (fristbrudd / ventetider / langtidsventende) med poliklinisk omsorgsnivå. Ventetidene for TSB og ABUP har i store deler av 2012 vært innenfor målsetningen på henholdsvis 65 og 35 dager både for pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Avdelingene avsluttet 2012 godt med under 40 dager i gjennomsnittlig ventetid for TSB-pasienter og under 20 dager i gjennomsnittlig ventetid for ABUP. Antall langtidsventende er redusert fra 1200 til 500 i løpet av 2012. Hovedutfordringen er i kirurgisk klinikk (ortopedi, ØNH, øye). Fristbrudd for somatikken utgjorde 5,8 % for 2012, og 3,7 % for desember. Psykisk helsevern hadde 7,8 % fristbrudd i 2012 og 4,6 % i desember. Rusbehandling hadde 4,5 % for hele året og 4,7 % i desember. Både psykisk helevern og TSB er dårligere enn målsetningene. Det arbeides kontinuerlig med å forbedre merkantile rutiner og innkallingslogistikk, da det er kjent at flere av de rapporterte fristbruddene er administrative feilregistreringer. SSHF har en arbeidsgruppe, Klinikkenes Arbeidsutvalg, som koordinerer arbeidet med henvisning, ventetid, svarbrev og fristbrudd, inkludert rutiner og bruk av DIPS med tanke på å redusere ventetiden og unngå fristbrudd. Utvalget sikrer at problemstillingene tas opp på tvers av avdelinger og klinikker. 2. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % SSHF har satt følgende mål innen 31.12.2012: Sykehusinfeksjoner er redusert til under 4 % innen 31.12.2012 I dette målet ligger forutsatt at egne infeksjoner påført i sykehuset skal under 3 % innen utgangen av 2014. Prevalensundersøkelsen i 4. kvartal 2012 viser 7,2 % mot 4,4 % forrige kvartal inkludert infeksjoner som ikke er påført i SSHF. 1. kvartal 2013 viser totalt 5,1 %, og 4,0 % påført i SSHF. Overvåking og registrering av sykehuspåførte infeksjoner er et viktig hjelpemiddel for å kunne forebygge infeksjoner. Postoperative sårinfeksjoner, ventilatorassosierte nedre luftveisinfeksjoner (lungebetennelser) og blodbaneinfeksjoner som resultat av behandling i sykehus, utgjør både de i antall fleste sykehuspåførte infeksjoner, og er de med størst lidelse for pasientene og kostnad for sykehusene. Tiltak for å oppnå reduksjon i sykehusinfeksjoner Prege ansattes holdninger til og kunnskap om god og riktig håndhygiene. Skape aksept for SSHFs nulltoleranse for bruk av armbåndsur, ringer og andre smykker når man bruker arbeidstøy. Utvide infeksjonsovervåkingen. Utvide samhandlingen med kommunene i de to Agder-fylkene o med vektlegging av økt kunnskapsformidling o omkring utbruddssituasjoner og tilsvarende utbruddsøvelser o omkring enkeltpasienter med påvist bærerskap av multiresistente mikrober Bruke Global trigger tool som analyseverktøy Versjon 2 28.02.2013 15

Delta aktivt i Pasientsikkerthetskampanjen I trygge hender med fokus på bl.a. sykehusinfeksjoner. Utrede behovet for flere isolatplasser 3. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Målerverktøy er på plass, og i 2012 fikk i overkant av 50 % timetildeling sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Det er store variasjoner fra avdeling til avdeling, og det er enklere å nå målet for fagområder som har kort ventetid. Innføring av GAT for legene i løpet av 2013 vil gjøre det lettere å få oversikt over ressursene, og vil være et bidrag gil å nå målsettingen. Avdelingene vil jobbe videre i 2013 med forbedring av rutiner og bedre planlegging for å nå målet. KPH har innarbeidet dette målet i den balanserte målstyringen for 2012. Dette gjør at målsetningen har fått høyt fokus og god oppfølging i både ledergruppen og på avdelingsnivå. Resultatet for 2012 ble 63 %. 4. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 4 019 medarbeidere svarte på medarbeiderundersøkelsen i 2012. Det er en svarandel på 75 %. 78 % av de som deltok i medarbeiderundersøkelsen, svarte at det hadde vært involvert i oppfølging av forrige undersøkelse. Andelen var 62 % forrige gang. 70 % svarer at de har vært involvert i oppfølgingen av forrige undersøkelse og gjennomført medarbeidersamtale. SSHF har som mål at alle medarbeidere skal delta i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen, og dette er også formidlet til lederne. Elektronisk HMS-handlingsplan er nå innført. Denne gir blant annet oversikt over aktiviteten innen HMS- arbeidet, noe som igjen gjør det enklere for ledere / AMU å være orientert. HMS- handlingsplanen gir også oversikt over deltakelse i oppfølgingsarbeidet, involvering av verneombud og gjennomførte medarbeidersamtaler. Der blir det understreket at det er leders ansvar å følge opp resultatene av MBU og sørge for at alle medarbeidere blir involvert. Verneombud skal være aktivt med i å planlegge oppfølging. Gjennomføringen etterspørres i HAMU og de klinikkvise arbeidsmiljøutvalgene. Organisasjonsavdelingen gjennomfører lederopplæring i oppfølging av MBU og bruk av elektroniske HMS- handlingsplaner. Ledere har et stående tilbud om veiledning og støtte, og dette blir benyttet relativt hyppig. Sammenlignet med tidligere oppfattes engasjementet som stort. 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer gjennom et resultat på 124 mill. kr i 2012. Dette består av 98 mill. i budsjett, og resultat 26 mill. over budsjettet. Handlingsrom for investeringer på minst 300 mill. kr i 2013 oppnås gjennom: Resultat fra 2012 på ca. 124 mill. kr Lån til strålekanoner på 50 mill. Fri likviditet til investeringer fra Helse Sør-Øst RHF på 58 mill. Tillatt bruk av 2013 resultat på 25 mill. kr til strålekanoner Overheng fra 2012 på ca. 90 mill. kr i investeringer 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering SSHF har en tverrgående klinikkstruktur som ble evaluert i 2011. Det var da full tilslutning til denne modellen. Direktørens ledergruppe består av fire klinikksjefer, driftsdirektør, fagdirektør, økonomidirektør og organisasjonsdirektør. Klinikkene har organisert seg forskjellig på avdelingsnivå. Et av tiltakene i handlingsplan for kultur for helhet er diskusjon/vurdering av tverrgående avdelingsledelse vs. stedlig ledelse. Versjon 2 28.02.2013 16

Kirurgisk klinikk har 17 avdelinger og det pågår en prosess i klinikken hvor målsettingen er færre avdelinger. Det er etablert en tverrgående kirurgisk avdeling for SSA/SSK, og ny leder har tiltrådt. I tillegg har klinikken etablert fagråd på tvers av lokasjonene innenfor obstetrikk/gynekologi, kirurgi, ortopedi og anestesi. Medisinsk klinikk er organisert med 9 avdelinger hvorav 8 er tverrgående. Unntaket er Medisinsk avdeling i Flekkefjord. Avdelingene har svært ulik størrelse og stort spenn i fagområder. Ideelt sett ønsker klinikkledelsen en mer homogen størrelse på avdelingene. Avdelingene vurderer fortløpende driften og tilpasser den til endringer i behandlingstilbud og antall pasienter. Det pågår bl.a. prosesser for å redusere antall senger i noen avdelinger. Det er fokus på sengeposter med belegg under 80 %. De somatiske avdelingene har redusert 13 senger i løpet av 2013 og lindrende senger i Arendal er overført fra Kirurgisk klinikk til Medisinsk klinikk. Medisinsk serviceklinikk planlegger å gjennomføre tverrgående avdelingsledelse i løpet av 2013. SSHF startet opp med fedmekirurgi i 2012. Pasienter som ønskes vurdert til kirurgi gjennomgår en vurdering før operasjonen i regi av AFR. De som klareres til operasjon henvises så til kirurgisk vurdering og operasjon. Pasienten ligger i pasienthotell med døgnkontinuerlig sykepleiekompetanse og utskrives 2. postoperative dag. Pasientene blir etterkontrollert av kirurg før den medisinske oppfølgingen igjen foretas av AFR. Smertepoliklinikk startet opp desember 2012 ved anestesiavdelingen i Arendal. Klinikk for psykisk helse har 9 avdelinger. Én av disse har funksjon som nasjonalt kompetansesenter (BarnsBeste). Som en del av styrkningen av rusbehandlingstilbudet ble 8 døgnplasser på Byglandsfjord overført fra DPS Aust-Agder til ARA 01.09.2012. Døgnenheten dekker nå både fagområdene rus og voksenpsykiatri, og driftes av ARA. I tillegg er ARA poliklinikk i Arendal flyttet fra Havnegata til gamle sykepleierskolen. Poliklinikk for psykosomatikk og traumer er samlokalisert og det er tilsatt ny avdelingsleder ved DPS Lister. Foretaket har i 2012 hatt en gjennomgang av samtlige vaktordninger og arbeidsplaner for legene, og har på bakgrunn av dette gjort en rekke vedtak om endringer. Organisasjonene mener ledelsen i 2012 er blitt flinkere til å involvere enhetslederne (ledere på 4. nivå) i beslutningsprosesser i SSHF. Det er i tråd med ledergruppens beslutning våren 2012 samt nasjonale signaler å fokusere mer på disse lederne. Tillitsvalgte og verneombud uttaler at ledelsen ved SSHF oppfyller oppdraget fra HSØ så bra at de er bekymret for ansatte og pasienter fordi: SSHF har minimumsbemanning lite tid til fagutvikling for høy effektivitet istedenfor pasientnærhet Styrets oppsummering På grunnlag av den samlede rapportering for 2012, og innenfor de gitte rammene, anser styret at Sørlandet sykehus HF har ivaretatt hovedoppgavene pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende i tråd med føringer gitt av Helse Sør-Øst RHF i Oppdrag og bestilling 2012. Styret peker på at det fortsatt er utfordringer som må løses, og arbeidet for full måloppnåelse må fortsette. Styret forventer at arbeider med pasientsikkerhet og kvalitet får høy prioritet i 2013. Versjon 2 28.02.2013 17

DEL II: RAPPORTERINGER 3. Rapportering på oppdrag gitt i 2012 3.1. Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling 2012 Oppdrag og bestilling 2012 til Sørlandet sykehus HF inneholder følgende overordnede mål og mål for virksomheten i 2012: 3.1.1. Innsyn og konsernrevisjon Mål 2012 Sørlandet sykehus HF skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. Konsernrevisjonen har i perioden oktober 2010 til august 2012, gjennomført interne revisjoner av det pasientadministrative arbeidet i foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Styret i Helse Sør-Øst RHF behandlet allerede i møte 14.9.2011 (sak 058-2011) en oppsummering av de fire første revisjonene av det pasientadministrative arbeidet. Saken har vært presentert i styret for SSHF fra konsernrevisjon og i 3 senere oppfølginger fra fagdirektør, siste gang 22. juni 2012. Arbeidet har fortsatt i 2012, med endelig rapport august 2012. 3.1.2. Visjon og mål for Helse Sør-Øst Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Mål 2012 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. I styrevedtak har SSHF satt egne mål for ventetider i 2012: Somatikk 70 dager Voksenpsykiatri 50 dager Barne- og ungdomspsyk. 35 dager Rus (TSB) 65 dager Somatikk Ventetid for avviklede pasienter med og uten rett var 65 dager i desember, 74 dager i snitt for hele 2012. Dette er noe høyere enn målet. Kirurgisk klinikk har hatt en positiv utvikling i ventelistesituasjonen i 2012, og for desember var status 74 dager. Snitt for hele året var 87 dager. Gjennomsnittelig ventetid for pasienter avviklet i medisinsk klinikk for desember var 50 dager, og 53 dager for hele året. Avdelingene i klinikken oppgir at de i hovedsak har akseptabel ventetider i de fleste fagområdene, slik at nyhenvisninger håndteres til forsvarlig tid. Noen avdelinger uttrykker imidlertid bekymring over behandlingskapasitet knyttet til kontroller. Dette gjelder både Versjon 2 28.02.2013 18

Nevrologisk avdeling, Revmatologisk avdeling, Medisinsk avdeling i Flekkefjord og habiliteringstjenesten for barn og unge. Psykisk helse Ved SSHF er det en målsetning at gjennomsnittlig ventetid for pasienter i voksenpsykiatrien skal være under 50 dager. Klinikken har generelt vært godt innenfor alle disse målsetningene i 2012 og har for desember 39 dager for ventelisteavviklede. Tallet for hele 2012 er 54, så det har vært en ytterligere positiv tendens mot slutten av året. Rus Gjennomsnittlig ventetid for ventelisteavviklede pasienter var i desember 37, og 53 for hele året. Målet på 65 dager er derfor nådd. Tiltak er igangsatt med økt kapasitet på Byglandsfjord samt ansettelser av terapeuter har medvirker til den positive utviklingen. Barn og unge Gjennomsnittlig ventetid var 20 dager i desember og 35 dager for hele året. Målet på 35 dager er derfor nådd. Status ventetid Det arbeides fortsatt for å redusere ventetiden, og etter at arbeidet med å ta unna de langtidsventende er fullført, vil trolig ventetiden bli ytterligere redusert. Se neste punkt. Utredning kreft Avdeling for patologi og de radiologiske avdelingene er sentrale i kreftdiagnostikk. Tilgangstid til radiologiske undersøkelser og svartid på patologiundersøkelser overvåkes nøye som ledd i å bidra til at kravet om 5 10 20 kan overholdes. Det er lange ventetider på bildediagnostikk inkludert tolkning og utsendelse av svar, vesentlig begrunnet i manglende utstyr og legespesialister. Som hovedregel skal ingen pasient vente mer enn ett år. Antall langtidsventende er redusert fra 1200 til 500 i desember. Dette er et resultat av det systematiske arbeidet med avvikling langtidsventende. Hovedutfordringen har vært ortopedi, ØNH, kjevekirurgi, øye og kar. Målsetningen for det videre arbeidet er å avvikle samtlige langtidsventende i kirurgisk klinikk i løpet av 2013. Tiltak igangsatt er: Rydding av ventelistene for å fjerne ikke reelle ventende. Ringe alle pasienter regelmessig for å sikre at de fortsatt ønsker å stå på ventelisten. Innleie av ortoped til SSF, samt ØNH-lege. Ekstra poliklinikk/kveldspoliklinikk for å ta inn disse pasientene. Bedret pasientfordelingen på tvers av geografi i foretakets 3 ortopedi avdelinger, dette skal redusere langtidsventende 50 % i løpet av året. Omplassert pasientgruppe mellom 2 DPS i psykiatri for å fjerne langtidsventende og fristbrudd i 2012. Startet rekrutteringsprosess etter økt behandlerkapasitet. Økt opplærings i DIPS for nyansatte og vikarer er planlagt for alle yrkesgrupper, det er satt av ressurser til dette i 2013. Tett oppfølging i månedlige oppfølgingsmøter mellom adm. direktør og klinikkene. Avdelingene i Medisinsk klinikk har i hovedsak tilstrekkelig behandlingskapasitet til å unngå langtidsventende. På grunn av en vanskelig bemanningssituasjon med høyt sykefravær i Nevrologisk avdeling, har det dette året vært noen pasienter ved denne avdelingen som har ventet over ett år. Versjon 2 28.02.2013 19