Prevalensundersøkelsen våren 2015 Bruk av systemiske antiinfektiva Registreringen av systemiske antiinfektiva i sykehus har vært frivillig siden 2009, men ble fra 2015 obligatorisk. Prevalensundersøkelsen skal derfor fra 2015, gi en oversikt over bruk av systemiske antiinfektiva (antibakterielle midler (inkludert metenamin) og antimykotika) i norske sykehus. Registreringen skal også gi det enkelte sykehus en mulighet til å vurdere om deres bruk av antibiotika er i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Vårens prevalensundersøkelse ble utført 6. mai 2015, og viser bruk av systemiske antiinfektiva i sykehus denne dagen. Antall pasienter som fikk antiinfektiva, hvilke antiinfektiva de fikk og indikasjon for bruk av antiinfektiva ble registrert. Du finner mer informasjon om undersøkelsene, inkludert hvilke antiinfektiva som registreres, i registreringsmalen (revidert november 2015) på våre nettsider. Data levert til Folkehelseinstituttet fram til 13. august 2015 er inkludert i rapporten. Grunnet utfordringer med elektronisk overføring av data, er datagrunnlaget fra en av landets helseregioner mangelfullt. Denne helseregionen bidrar med omtrent 20 % av datagrunnlaget. Videre mangler indikasjon for bruk av antiinfektiva fra ett stort helseforetak. Forskrivningene ved dette helseforetaket utgjør omtrent 19 % av totalt antall forskrivninger. Resultater Av de totalt 7 577 inneliggende pasientene som ble registrert i vårens undersøkelse, fikk 2 220 (29 %) systemiske antiinfektiva. Det ble totalt registrert 2 827 forskrivninger av antiinfektiva dvs. at noen pasienter fikk mer enn ett medikament. 1
Figur 1. Forskrivninger av antiinfektiva i norske sykehus på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 28 antiinfektiva med færre enn 50 forskrivninger er gruppert i denne søylen. De bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjonscefalosporiner, penicilliner med enzyminhibitor og kinoloner utgjør til sammen 33 % av forskrivningene i denne undersøkelsen (n=2 827). Antiinfektiva ble ved 73 % av forskrivningene (n=2 827) administrert intravenøst, ved 26 % administrert peroralt, mens 1 % ble administrert på annen eller ukjent måte. 2
Terapeutisk versus profylaktisk bruk Figur 2. Terapeutisk og profylaktisk bruk av antiinfektiva i norske sykehus på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. Av de totalt 2 827 forskrivningene av antiinfektiva ble 2 070 forskrevet til terapeutisk bruk og 500 til profylaktisk bruk, mens klassifisering var en annen eller ikke registrert (ukjent) for 257 av forskrivningene (figur 2). Andel og hvilke antiinfektiva som er benyttet til henholdsvis kirurgisk og medisinsk profylakse omtales senere. Antiinfektiva til terapeutisk bruk Av de 2 070 forskrivningene av antiinfektiva til terapeutisk bruk ble 67 % forskrevet til behandling av samfunnservervete infeksjoner, mens 33 % ble forskrevet til behandling av helsetjenesteassosierte infeksjoner. 3
Figur 3. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved samfunnservervede infeksjoner i norske sykehus på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015 # Andre antiinfektiva (virkestoff) 24 antiinfektiva med færre enn 20 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Figur 4. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved helsetjenesteassosierte infeksjoner på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015 4
# Andre antiinfektiva (virkestoff) 26 antiinfektiva med færre enn 20 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Benzylpenicillin var det hyppigst forskrevne medikamentet til terapeutisk bruk ved samfunnservervede infeksjoner, og utgjorde 15 % av disse forskrivningene (n= 1 396, figur 3). Medikamentet ble sjeldnere forskrevet ved helsetjenesteassosierte infeksjoner, og utgjorde kun 6 % av disse forskrivningene (n=674, figur 4). Piperacillin med enzyminhibitor og cefotaxime var hyppig forskrevet både ved helsetjenesteassosierte og samfunnservervede infeksjoner (figur 3 og 4). Indikasjon ved terapeutisk bruk av antiinfektiva Figur 5. Indikasjon når antiinfektiva er forskrevet til terapeutisk bruk på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre indikasjoner 10 indikasjoner med færre enn 50 forskrivninger er gruppert i denne søylen; asymptomatisk bakteriuri, prostatitt, epidymitt, inkl. seksuelt overførbar infeksjon hos menn, gastroenteritt ekskl. antibiotika-assosiert diaré, infeksjon i sentralnervesystemet, obstetrisk eller gynekologisk infeksjon inkl. seksuelt overførbar infeksjon hos kvinner, flere infeksjonsfokus behandlet med ett antibiotikum, antibiotika-assosiert diaré, neutropen feber, infeksjon i hjerte/karsystemet og infeksjon i øye, øre, nese, hals eller munn. *Ukjent - det høye antallet forskrivninger hvor indikasjon er ukjent skyldes at ett stort helseforetak ikke har registrert indikasjon for bruk av antiinfektiva De indikasjoner som hyppigst ble oppgitt ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk var nedre luftveisinfeksjon (n=483), øvre og nedre urinveisinfeksjon (n=308), hud- og bløtdelsinfeksjon ekskl. postoperativ sårinfeksjon (n=158), infeksjon i operasjonsområdet (n=154) og intraabdominal infeksjon (n=124, figur 5). Antiinfektiva gitt ved disse fem indikasjonene er beskrevet nedenfor, samt ved indikasjonene klinisk sepsis med usikkert utgangspunkt, laboratoriebekreftet blodbaneinfeksjon og antibiotika-assosiert diaré. 5
Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon nedre luftveisinfeksjon Nedre luftveisinfeksjoner utgjorde 483 (23 %) av indikasjonene ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). Figur 6. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved nedre luftveisinfeksjoner på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 17 antiinfektiva med færre enn 10 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Forskrivningen av antiinfektiva var noe ulik ved samfunnservervede og helsetjenesteassosierte nedre luftveisinfeksjoner. Benzylpenicillin var det hyppigst forskrevne medikamentet ved samfunnservervede nedre luftveisinfeksjoner, og utgjorde 31 % av disse forskrivningene (n=372). Medikamentet ble sjeldnere forskrevet ved helsetjenesteassosierte nedre luftveisinfeksjoner, og utgjorde 14 % av disse forskrivningene (n=111). Cefotaxime utgjorde omtrent 18 % av forskrivningene både ved samfunnservervede og helsetjenesteassosierte nedre luftveisinfeksjoner, mens piperacillin med enzyminhibitor utgjorde 17 % av forskrivningene ved helsetjenesteassosierte nedre luftveisinfeksjoner og 8 % ved samfunnservervede nedre luftveisinfeksjoner. Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon urinveisinfeksjon Urinveisinfeksjoner utgjorde 308 (15 %) av indikasjonene ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). Nedre urinveisinfeksjon utgjorde 72 % og øvre urinveisinfeksjon 28 % av totalt antall urinveisinfeksjoner. 6
Figur 7. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved nedre urinveisinfeksjoner fordelt på kjønn, på undersøkelsesdagen 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 11 antiinfektiva med færre enn 5 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Totalt 60 % av forskrivningene med indikasjon nedre urinveisinfeksjon var til kvinner, mens 40 % var til menn (n=223). Pivmecillinam var det hyppigst forskrevne medikamentet til kvinner, mens en rekke medikamenter (pivmecillinam, cefotaxime, sulfametotaxol og trimetoprim, samt amoxicillin) ble omtrent like hyppig forskrevet til menn (figur 6). 7
Figur 8. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved øvre urinveisinfeksjoner fordelt på kjønn, på undersøkelsesdagen 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 12 antiinfektiva med færre enn 5 forskrivningerer gruppert i denne søylen. Totalt 52 % av forskrivningene til terapeutisk bruk med indikasjon øvre urinveisinfeksjon var til kvinner, mens 48 % var til menn (n=85). Det var ingen klare forskjeller i valg av antiinfektiva mellom kjønnene. Totalt 40 % av forskrivningene med indikasjon nedre urinveisinfeksjon (n=223) og 16 % av forskrivningene med indikasjon øvre urinveisinfeksjon (n=85) var til terapeutisk bruk ved helsetjenesteassosierte infeksjoner. Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon hud- og bløtdelsinfeksjon Hud- og bløtdelsinfeksjon ekskl. infeksjon i operasjonsområdet utgjorde 158 (8 %) av indikasjonene ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). 8
Figur 9. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved hud- og bløtdelsinfeksjoner på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) de 14 antiinfektiva med færre enn 5 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Penicillinasestabile penicilliner (dicloxacillin og cloxacillin) utgjorde 29 % av forskrivningene og var sammen med clindamycin og benzylpenicillin de hyppigst forskrevne antiinfektiva ved hud- og bløtdelsinfeksjoner (figur 9). Forskrivning av antiinfektiva til behandling av helsetjenesteassosierte infeksjoner utgjorde kun 12 % av forskrivningene til terapeutisk bruk med indikasjon hud- og bløtdelsinfeksjon (n=158). Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon infeksjon i operasjonsområdet Infeksjon i operasjonsområdet utgjorde 154 (7 %) av indikasjonene ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). 9
Figur 10. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved infeksjon i operasjonsområdet på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 8 antiinfektiva med færre enn 5 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Penicillinasestabile penicilliner (dicloxacillin og cloxacillin) utgjorde 21 % av forskrivningene og var de hyppigst forskrevne antiinfektiva ved infeksjon i operasjonsområdet (figur 10). Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon intraabdominal infeksjon Intraabdominale infeksjoner utgjorde 124 (6 %) av indikasjonene ved forskrivning av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). 10
Figur 11. Antiinfektiva forskrevet til terapeutisk bruk ved intraabdominale infeksjoner på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 13 antiinfektiva med færre enn 5 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Terapeutisk bruk av antiinfektiva med indikasjon klinisk sepsis med usikkert utgangspunkt og laboratoriebekreftet blodbaneinfeksjon Klinisk sepsis med usikkert utgangspunkt og laboratoriebekreftet blodbaneinfeksjon utgjorde 4 % hver av forskrivningene av antiinfektiva til terapeutisk bruk i denne undersøkelsen (figur 5). Cefotaxime og piperacillin med enzyminhibitor ble hyppigst forskrevet, og utgjorde henholdsvis 16 % og 14 % av forskrivningene med indikasjon klinisk sepsis med usikkert utgangspunkt (n=82). Ved indikasjon laboratoriebekreftet blodbaneinfeksjon ble gentamycin og ampicillin hyppigst forskrevet, og utgjorde henholdsvis 15 % og 11 % av disse forskrivningene (n=74). De bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjonscefalosporiner, penicilliner med enzyminhibitor og kinoloner utgjorde til sammen 48 % av forskrivningene med indikasjon klinisk sepsis med usikkert utgangspunkt (n=82), og 34 % av forskrivningene med indikasjon laboratoriebekreftet blodbaneinfeksjon (n=74). Antibiotika-assosiert diaré Det var 21 forskrivninger av antiinfektiva med indikasjon antibiotika-assosiert diaré, 15 med metronidazole og 6 med vancomycin. 11
Mikrobiologisk prøvetakning Mikrobiologisk prøve var tatt ved 60 % av forskrivningene av antiinfektiva til terapeutisk bruk (n=2 070). Ved 16 % av forskrivningene til terapeutisk bruk, var mikrobiologisk prøve ikke tatt, og ved 23 % av forskrivningene var det ukjent om prøve var tatt. Det registreres ikke om prøvesvar foreligger på undersøkelsestidspunktet, kun om mikrobiologisk prøve er tatt. Profylaktisk bruk av antiinfektiva Av de 500 forskrivningene av antiinfektiva til profylaktisk bruk utgjorde 69 % kirurgisk profylakse (n=347) og 31 % medisinsk profylakse (n=153). Kirurgisk profylakse Figur 13. Antiinfektiva forskrevet til kirurgisk profylakse på undersøkelsesdagen, 6. mai 2015. # Andre antiinfektiva (virkestoff) 16 antiinfektiva med færre enn 10 forskrivninger er gruppert i denne søylen. Cefalotin var det hyppigst forskrevne medikamentet til kirurgisk profylakse, og utgjorde 77 % av forskrivningene innen spesialiteten ortopedisk kirurgi (n=83). Dette var spesialiteten med hyppigst forskrivning av kirurgisk profylakse (24 %, n=347). Medisinsk profylakse Totalt 29 ulike antiinfektiva ble forskrevet til medisinsk profylakse (n=153), hvorav metenamin og sulfamethoxazole og trimethoprim ble hyppigst forskrevet. Totalt 42 % av forskrivningene av medisinsk profylakse var ved helseforetaket som ikke har oppgitt indikasjon. Når dette helseforetaket ekskluderes, finner en at metenamin (n=24) utelukkende ble forskrevet med indikasjon nedre urinveisinfeksjon, mens 9 ulike indikasjoner ble oppgitt ved forskrivning av sulfamethoxazole og trimethoprim (n=18). Av de 24 forskrivningene av 12
metenamin var 71 % til pasienter på 70 år eller mer, og fordelingen mellom kvinner og menn var omtrent 60:40. Hovedfunn og diskusjon Totalt 7 577 pasienter inneliggende i sykehus ble registrert i undersøkelsen, og 2 220 (29 %) av disse fikk systemiske antiinfektiva på undersøkelsesdagen. Det ble totalt registrert 2 827 forskrivninger av antiinfektiva, og 73 % av disse var til terapeutisk bruk. Omtrent en tredjedel av forskrivningene til terapeutisk bruk var til behandling av helsetjenesteassosierte infeksjoner. Forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner er derfor viktig for å redusere bruken av antiinfektiva, inkludert bruken av bredspektrede medikamenter. De antiinfektiva som hyppigst ble brukt ved de fem vanligste indikasjonene i denne undersøkelsen (nedre luftveisinfeksjon, øvre og nedre urinveisinfeksjon, hud- og bløtdelsinfeksjon, infeksjon i operasjonsområdet og intraabdominal infeksjon), gjenspeiler i stor grad anbefalingene i Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. I følge retningslinjene skal piperacillin med enzyminhibitor foretrekkes fremfor andre bredspektrede antiinfektiva. I denne undersøkelsen ser det ut til at dette medikamentet er hyppigere brukt enn det retningslinjene legger opp til ved indikasjoner som nedre luftveisinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, hud- og bløtdelsinfeksjoner og som kirurgisk profylakse. I Helse- og omsorgsdepartementets Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten, er det et mål å redusere bruken av de bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjonscefalosporiner, penicilliner med enzyminhibitor og kinoloner på sykehus med 30 % sammenlignet med 2012 (målt i DDD), innen 2020. Disse medikamentgruppene utgjorde 33 % av alle forskrivninger i denne undersøkelsen. Prevalensundersøkelser gir kun et øyeblikksbilde. I denne undersøkelsen mangler omtrent 20 % av datagrunnlaget. I tillegg mangler indikasjon for bruk av antiinfektiva fra ett stort helseforetak (utgjør omtrent 19 % av antall forskrivninger). Undersøkelsen gir derfor ikke et fullstendig bilde av forskrivningen av systemiske antiinfektiva i norske sykehus. Flere funn i vårens undersøkelse antyder en viss forekomst av feilregistreringer. Det er derfor ønskelig å bedre dataverktøyet for å redusere antall feilregistreringer og lette bruken i helsetjenesten. Vi anbefaler alle sykehus å vurdere eget bruk av antiinfektiva, særlig bruken av de bredspektrede midlene. 13