Forskning som styrker allmennmedisinsk fag og fagforståelse Allmennmedisinsk forskning ut av skyggen NFR 3. November 2009, Leder Norsk forening for allmennmedisin
Starten på moderne forskning René Descartes Side 2
En lang vei fram mot det moderne helsevesen Side 3
Antall leger 20000 18000 16000 Yrkesaktive Allmennleger 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 År Side 4
Mrd NOK 80 Sykehusdrift Fastlegeordning 60 40 20 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År Side 5
Konsekvenser Kapasitet/dimensjoner Kunnskapsproduksjon Side 6
Helsepyramiden USH SSH Lokalsykehus: 70% av sykehusbehovet DMS/sykestue/DPS 1.linjetjenesten: >90% av helsetjenestebehovet Sykehjem/sykestue Fastlege Hjemmetjenester Side 7
Primærhelsetjenesten er grunnmuren.. Side 8
Midler Midler til medisinsk til forskning 2008 3500000000 3000000000 2500000000 2000000000 1500000000 Serie1 Serie2 1000000000 500000000 0 RHF, HOD og KD 1 Allmennmedisin Side 9
Kunnskapsproduksjonen Institutter, inkl satelitter AFU stipender AFEr AMFF NFR NKLM NSDM Seksjon alders- og sykehjemsmedisin UiB Side 10
AMFF, 3 utdelinger 2008-09, 22mill Infeksjonssykdommer 9 prosjekter KOLS/luftveier 7 prosjekter Eldreomsorg 6 Psykiatri 5 Forebyggende/fedme/diabetes 5 Minoriteter 4 Kreft 3 Muskel/skjelett 2 Rus 2 Kronisk syke 2 Sykemeldingspraksis 1 Diverse 4 Side 11
En masse utmerket forskning i spesialhelsetjenesten, men. Side 12
Kunnskapens gyldighet og anvendbarhet Fragmenterte evidens-baserte behandlingsmål etablert i spesialisthelsetjenesten er uforenlige med den kliniske virkelighet når anbefalingene appliseres på det enkelte individ i den generelle befolkning Side 13
Organspesialistenes teknologiske imperativ Organspesialistene betrakter kliniske problemstillinger (selvfølgelig) fra et avgrenset perspektiv Stor tilgang på medisinsk teknisk utstyr Alvorlige sykdommer forekommer ofte Faglig virkelighetsoppfatning skiller seg fra allmennlegenes Side 14
Risikomedisinens utopiske 0-visjon Sterk ekspansjon Stadige flere undersøkelser for å identifisere økt risiko for sykdom Stadig flere blir risikanter Høyere terskel for å være normal Side 15
% 100 90 80 70 60 CVD diseases and number of risk factors 0 1 risk factor 2 risk factors 50 40 30 3 risk factors 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age CVD, diabetes and treated hypertension Side 16
Diagnostikk og behandling i meste laget? Side 17
Flere og tidligere diagnoser Inflasjon i diagnostikk Bl.a. Hypertensjon Hyperkolesterol. Diabetes Hjerteinfarkt Hjertesvikt Astma Psykiatriske diagnoser ADHD Side 18
Teknologiens kolonialisering av lidelsenes verden De medisinsk uforklarlige lidelser Pasienten føler seg syk, men legen finner ikke feil Stort press på utredninger og henvisninger Side 19
The engagement of the pharmaseutical industry (1) 65 of the 77 most cited clinical (RTC) studies between 1994 og 2003 were sponsed by the industry. The ratio has been increasing 18 of the 32 most cited studies published after 1999 were totally financed by the industry Patsopoulus NA, Analatos AA, Ioannidis JPA. Origin and funding of the most frequently cited papers in medicine: database analysis. BMJ 2006; 332: 1061-4. Side 20
The engagement of the pharmaseutical industry (2) It is well documented that the degree of commersial financing of a research project, predictes the results: the higher ratio, the more probable is the result in favor of the sponsor Ridker PM, Torres J. Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for-profit and not-for-profit organizations: 200-2005. JAMA 2006; 295: 2270-4. Side 21
Og tilsynsmyndighetene, kvalitetsvurderinger, mv.. Side 22
Errors of omission vs Errors of commission De fleste kvalitetsindikatorer fokuserer på hva som skulle vært gjort, men ikke ble gjort Fokus på falsk negativitet fremmer teknologidrevet handlingsimperativ For sikkerhets-skyldmedisinen Vi kjenner få tiltak som har til hensikt å motvirke uhensiktsmessige utredninger og intervensjoner Lite fokus på falsk positivitet Side 23
Summen.. Både økonomisk Side 24
Side 25
Og faglig Side 26
An overview over healthproblems our authorities and specialists want us to do... (Hormonal eoporosis t s O replacement) Hypertenti on Homo Precystein hypertention? D e pr e s s i o n A n c ie t y Bipolar Mikro CRP? diseases Smoking Obesity Violance in home? Earlys Drugs C ultrasound anc er C ol o -R mamm ae can ectal cer Fibrinogen ol sterol h e l o o k h l C A Stenosis in Diabetescarotis arterials Rapid tests Physical n ic o r C C a rdiov activity tiv c a u Vision, glaucoma, r t s s c b ular o risiko Sexual dysfunction ar y p n redused hearing o rofile MMI s m l u p en m Vaccinations/ s e a D e s i d imer e h z l A STD Influenza Chlamydia Genetic prevention tests? Pneumoni Abdominal aorta aneurysme Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz Side 27
En helsetjeneste basert på en godt utbygget primærhelsetjeneste, herunder allmennmedisin, er best og billigst Barbara Starfield Put doctors where they count Side 28
Oppdraget bak de lukkede dører: vår hjemmebanegisle ogroksund kjerneoppdrag Side 29
Kjernen.. Allmennmedisinen er personfokusert Roksund og ikkegisle programstyrt Side 30
Folk har ulik bakgrunn og lever under ulike forhold Drageløperen 2003 Side 31
Dualism reached a peak around year 2001? (when the HUGO project was finalized) The causes of this condition are biological a question of genes and molecules The causes of music are physical - a question of frequencies and soundwaves Side 32
Challenging, scientific perspectives are opening up It is all too obvious that much remains to be learned about the effects of experiences on the organism, and that remains a key need for the future. - Professor of child psychiatry Michael Rutter, 2006 Side 33
Arbeid Ektefelle Økonomi Tap og sorg Barna Annen sykdom Krenkelser Side 34
Eksistensielle eksponeringer Effekter på biologisk nivå Acute and chronic stress... Worklife: High demand - low control, Injustice/Unfairness, Effort reward imbalance... Social inqualities, Low position in social hierarchy, Humiliation, Discrimination,... Adverse childhood experiences, Household dysfunction, Sexual abuse, Violence... Loss of a child, Grief High burden of care... Mental disorders (depression) Side 35
EXISTENTIAL OVERLOAD MAY IMPLY WEAR AND TEAR OF CHROMOSOME ENDS (TELOMERES) Chromosomes Nobelprisen 2009 Elizabeth Blackburn Telomeres are protective caps at the chromosomes ends Side 36
Den gode samtalen i allmennpraksis Den store historien menneskets situerthet i samfunnet, kulturen, tiden... Den naturvitenskapelige narrativ Konvensjonell medisinsk anamnese og status Den mindre historien - om de nære relasjoner, familie, jobb... Den personlige historien - barndom, biografi, livsprosjekt... En narrativ tilnærming til problemene Side 37
Og så er det selvfølgelig alt det andre på kontoret Side 38
Men en dør er til for å kunne åpnes! Side 39
Side 40
Denne delen av legevaktsarbeidet tar vi hånd om.. (i hvert fall Gisle til en viss3.grad) Roksund november 2009 Side 41
Men denne er det verre med Spesielt i byer og nær sykehus Side 42
STEMI? NSTEMI? Trombolyse? PCI? Skal dette overlates til paramedics? Hvor er allmennlegen? Side 43
Sykehjemsmedisin Side 44
Fengselsmedisin Side 45
Men så kommer det vanskeligste Forebyggende helsearbeid Side 46
Befolkningsrettede vs individuelle strategier Side 47
Primum non Nocere... Forebygging av sykdom og uhelse må baseres på mobilisering av ressurser og livskraft Kunnskapsformidling, råd og veiledning er her de viktigste virkemidlene Allmennlegene er viktige med gylne øyeblikk, lokalkunnskap og gode dialoger Det er viktig at allmennlegene på en egnet måte snakker med pasientene om disse generelt helsefremmende faktorene Side 48
Skolehelsetjeneste: Hvilke rolle bør legen ha der? Side 49
Helsestasjonene Hva bør vi gjøre? Side 50
Lokalt samfunnsmedisinsk arbeid Smittevern, rådgivning, grupperettet forebyggende helsearbeid, systemarbeid, tjenesteledelse? Side 51
Det er tvingende nødvendig med en betydelig vekst i forskning i allmennmedisin på allmennmedisinens premisser Side 52
Ganske enkelt fordi utrednings- og behandlingsprosedyrer laget i og for spesialisthelsetjenesten totalt sett virker fordyrende og uhensiktsmessig applisert i den allmennmedisinske hverdag Side 53
Vi trenger.. Forskning nær der folk lever og bor Forskning på det folk plages av Forskning på de viktige sykdommene Forskning på utredning, behandling og oppfølging Dvs forskning i allmennpraksis Side 54
Takk for meg! Side 55