FORSKNINGSBASERT EVALUERING AV OPPTRAPPINGSPLAN FOR PSYKISK HELSE MÅL OG RAMMEDOKUMENT Revidert 01.03.01 Innledning Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 2006 er en omfattende helsepolitisk satsing som bygger på St.meld. nr. 25 Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene som ble lagt fram våren 1997. Meldingen ga en oversikt over status for tjenestene og utfordringene på feltet. I meldingen ble hovedlinjene for utviklingen av tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser skissert. Stortinget fastla i sin behandling 17. juni samme år hovedlinjene for styrkingen og utviklingen av disse tjenestene framover. Det er viktig at en så omfattende helsepolitisk satsing følges tett, slik at en sikrer at utviklingen går i riktig retning. Det er videre nødvendig å legge til rette for korrigering av virkemiddelbruken underveis. Det er derfor aktuelt både med løpende, formativ evaluering og sluttevaluering/effektevaluering. I en så omfattende satsing som opptrappingsplanen er, vil den kritiske og konstruktive evaluering i seg selv være et viktig virkemiddel. Utgangspunktet for evalueringen er prinsipper og mål slik de er formulert i St.meld. nr. 25 (1996-97) og i St.prp.nr. 63 (1997-98). I dette dokumentet skisseres overordnede prinsipper for tjenestene, hovedmålsettinger og strategiske veivalg slik de er formulert i nevnte dokumenter. Videre er noen områder som ønskes belyst gjennom evaluering konkretisert. Dette dokumentet utgjør en oppdragsbeskrivelse og et styringsdokument i forhold til de miljøer som engasjeres i evalueringsarbeidet. Dokumentet har følgende innhold: Overordnede helsepolitiske mål Måltall og hovedsatsingsområder i Opptrappingsplanen Strategiske veivalg i Stortingsmelding nr 25 og i Opptrappingsplanen for psykisk helse Virkemiddelbruk Om evalueringens formål Temaer for evaluering For nærmere utdypning av opptrappingsplanens innhold, veivalg og virkemiddelbruk, vises til St.prp.nr. 63 (1997-98) Om opptrappings- planen for psykisk helse 1999-2006 og St. meld. Nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Overordnede helsepolitiske mål Alminnelige helsepolitiske mål: Hele befolkningen skal sikres nødvendig tilgang til helsetjeneste uavhengig av alder, kjønn, etnisk og sosial bakgrunn, økonomi og geografiske forhold Helsetjenesten skal være faglig forsvarlig og tilpasset brukernes behov 1
Ressursene skal utnyttes effektivt Helsetjenester skal ytes med respekt for den enkeltes integritet og menneskeverd Regjeringens overordnede prinsipper for Opptrappingsplanen for psykisk helse: Forebygging der dette er mulig, og i hvert fall å søke å påvirke forløp, alvorlighetsgrad og konsekvenser Ansvaret for tjenestene skal følge øvrig ansvarsfordeling innen helse- og sosialtjenesten Pasienten først, - brukernes behov skal avgjøre hvilket tilbud som skal gis ut fra et helhetlig menneskesyn Mest mulig frivillighet, - behandlingen må gis i mest mulig åpne normaliserte og frivillige former Mest mulig normalt liv, - velferd, økt livskvalitet og deltakelse i samfunnslivet gjennom uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv Hovedsatsingsområder og måltall i opptrappingsplanen styrking av brukerrettede tiltak og informasjon om psykiske lidelser styrking av tilbudet i kommunene med vekt på forebygging og tidlig hjelp både til barn, ungdom og voksne, samt bedre og flere tilbud til dem som trenger det. Måltallene er 3 400 nye omsorgsboliger, styrking av hjemmetjenesten med 3 400 nye årsverk og opptrapping av dagsentervirksomhet slik at 4500 flere brukere får tilbud. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal styrkes med 800 årsverk. satsing på sysselsettingstiltak slik at flere kan komme i arbeid. Styrking av Arbeidsmarkedsetatens innsats slik at 4000 flere får tilbud omstrukturering og styrking av voksenpsykiatrien, med flere aktive døgn- og dagbehandlingsplasser, primært gjennom utbygging av distriktspsykiatriske sentre og økt poliklinisk aktivitet. Antall døgnplasser for aktiv behandling skal økes med 1 185, herav 160 plasser til personer som dømmes til psykisk helsevern. Poliklinisk aktivitet skal økes med 50% utbygging av barne- og ungdomspsykiatrien til en dekningsgrad på 5 % av barne- og ungdomsbefolkningen, bl.a. med 205 nye døgnplasser og 265 nye dagplasser stimulering av utdanning og forskning Utbyggingen av de ulike tjenestetilbudene for mennesker med psykiske lidelser vil gi et samlet personellbehov på drøye 9000 nye årsverk i løpet av planperioden. Det legges vekt på økt andel av leger og psykologer i takt med økt vekt på aktiv behandling. Strategiske veivalg i Stortingsmelding nr. 25 og Opptrappingsplanen for psykisk helse Utgangspunktet for opptrappingsplanen er at kommunens ordinære tjenesteapparat skal møte behovene til mennesker med psykiske lidelser. For å kunne oppfylle dette, må de ulike tjenestene styrkes både kvalitativt og kvantitativt. En ønsker ikke å utvikle en særomsorg, men å fremme en organisering og et tjenestetilbud som ivaretar tjenestemottakerens behov for tilbud fra ulike tjenesteledd, sektorer og forvaltningsnivåer. 2
Institusjonsopphold skal bare utgjøre en midlertidig innsats, og ingen skal ha spesialistinstitusjon som varig bosted. Institusjonsopphold må sees som en del av en mer omfattende prosess med mange andre tilbud som strekker seg over tid. Tjenestetilbudet og kompetansen skal være nærmest mulig brukeren. Fylkeskommunene skal bygge ut lett tilgjengelige distriktspsykiatriske tjenester. De fylkeskommunale spesialisthelsetjenestene skal i tillegg til å behandle, ivareta veiledningsfunksjoner for de kommunale helse- og sosialtjenestene slik at de blir i stand til å gi et godt tilbud til mennesker med psykiske lidelser. Målet er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden står i fokus. Brukerne skal ha mulighet til å utøve innflytelse på sin egen behandlingssituasjon, og på mer overordnet nivå ved utforming av tjenestetilbud. Grunnstammen i den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten skal i framtiden bestå av 3 hovedelementer: Spesialiserte sykehusavdelinger, distriktspsykiatriske sentra (DPS) og spesialister med fylkeskommunal driftsavtale. Denne strukturen medfører en omdefinering av funksjoner. DPSene skal ivareta det allmennpsykiatriske tilbudet til et definert geografisk område, mens sykehusens skal ivareta mer spesialiserte funksjoner og det akuttpsykiatriske tilbudet. Den volummessige økningen av tjenestetilbudet skal hovedsakelig skje ved økning i poliklinisk virksomhet og dagbehandling. Når det gjelder tjenester overfor barn og unge er det i hovedsak snakk om å øke tilbudet. På kommunalt nivå skal det forebyggende arbeidet prioriteres og utvikles. På fylkeskommunalt nivå skal det bygges døgn- og dagbehandlingsplasser. Den polikliniske kapasiteten skal dessuten økes betydelig. På dette tjenestefeltet vektlegges behovet for fleksible tjenester og behov for å utvikle nye arbeidsmetoder. En har ikke omtalt strukturproblemer som i voksenpsykiatrien. Derimot er grenseflatene mot for eksempel barnevern og voksenpsykiatrien viktige, og på kommunalt nivå forhold til helsestasjon og PP-tjenesten. Virkemidler Et viktig mål med opptrappingsplanen er å legge til rette for en planmessig utbygging av tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Virkemidler og strategiske grep som er valgt, kan i hovedtrekk betegnes som økonomiske, organisatoriske og bruker- og informasjonsrettede. Juridiske virkemidler har også betydning, selv om de faller utenfor virkemiddelbruken i selve opptrappingsplanen. Økonomiske virkemidler For å fremme en planmessig utbygging av tjenestetilbudet innen psykisk helsevern, er økonomisk forutsigbarhet viktig. Stortinget har sluttet seg til at det skal investeres om lag 6,3 milliarder kroner utover 1998-nivå i løpet av planperioden. Investeringene skal skje både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå. På fylkeskommunalt nivå ble det etablert en ordning med investeringstilskudd for å sikre nødvendig utbygging. Videre vil fylkeskommunene få dekket økte driftsutgifter som følge av opptrappingsplanen gjennom øremerkede tilskudd fordelt etter objektive kriterier. Kommunene tilføres driftsmidler til gjennomføring av opptrappingsplanen gjennom en økning av det eksisterende øremerkede tilskuddet. Videre skal det bygges 3400 nye omsorgsboliger Samlet investeringsbehov er anslått til vel 2,5 mrd kroner. Det er etablert en ordning med en kombinasjon av kontanttilskudd og tilskudd til renter og avdrag på 3
investeringslån over Kommunal- og regionaldepartementets budsjett.. Kommunen må ha en politisk vedtatt plan for at tilskudd skal utbetales. Personellbehov og utdanning Det er beregnet at utbyggingen av de ulike tjenestetilbudene på kommunalt og fylkeskommunalt nivå vil gi et samlet personellbehov på knappe 9300 årsverk i planperioden. Herav er 375 leger, 940 psykologer, ca 4300 høgskoleutdannet helse- og sosialpersonell og ca 3600 personell uten høyere helse- og sosialfaglig utdanning. Det antas å bli en viss knapphet på leger og psykologer. I tillegg til at staten dimensjonerer og tilrettelegger for økt utdanningskapasitet, skal det satses på kompetansehevende tiltak, både videre- og etterutdanning, som gjennomføres lokalt. Bevilgningene til utdanningstiltak i barne- og ungdomspsykiatrien og styrking av regionsentrene økes med 50 mill. kroner i planperioden. I voksenpsykiatrien økes bevilgningene med 71 mill. kroner. Organisatoriske virkemidler For å bistå kommunene i deres arbeid med å styrke tilbudet til mennesker med psykiske lidelser er det opprettet engasjementer som rådgivere ved fylkeslegekontorene. I Sosial- og helsedepartementet er det opprettet et sekretariat som skal bistå fylkeskommunene i plan- og utviklingsarbeidet. På kommunalt nivå skal behov kartlegges og planer for tjenestetilbudet utarbeides. Disse planene forutsettes å inngå i kommunenes ordinære planarbeid. Fylkeskommunene skal også utarbeide planer for utbygging og omstrukturering av tjenestetilbudet. Planene skal godkjennes av SHD og danner fra 2000 utgangspunkt for tildeling av investeringsmidler. Om brukermedvirkning Det er en overordnet målsetning å øke graden av brukermedvirkning på flere felt. Brukermedvirkningen skal styrkes i en direkte behandlingssituasjon slik at brukerne får innflytelse på det behandlingstilbudet de mottar. Brukermedvirkningen skal også styrkes i forhold til medvirkning i selve utformingen av tjenestetilbudet i både kommuner og fylkeskommuner. For å nå målet om større grad av brukermedvirkning er det avsatt midler til etablering av brukerstyrte sentra, oppbygging av brukerorganisasjoner, opplæring av brukerrepresentanter mv. Fylkeskommuner og kommuner skal også bruke av sine midler til slike tiltak. Om informasjon Departementet satser på brede informasjonstiltak for å spre kunnskap og forståelse om psykisk helse og om hva det vil si å ha en psykisk lidelse. Målet er at informasjon skal bedre barn og voksnes forhold til egen psykisk helse og at kunnskap om psykisk helse skal redusere fordommer mot psykiske lidelser. Det er også en målsetting for informasjonstiltakene at informasjonsflyten skal bli bedre i og mellom forvaltningsnivåene, samt mellom tjenesteytere og brukere. Å bedre informasjonen på dette området skal bidra til å sikre større grad av brukermedvirkning og sikre bedre kvalitet på tjenestetilbudene som gis. Departementet har utarbeidet en egen informasjonsstrategi. Som et ledd i denne informasjonssatsingen knyttes en rekke informasjonstiltak til markeringen av Verdensdagen for psykisk helse 10.oktober hvert år. Juridiske virkemidler Tjenestenes juridiske grunnlag berøres av flere forskjellige lover og nye lover der forskriftsarbeidene i disse dager er under utforming og til høring. En må anta at de nye helselovene vil få konsekvenser for utforming av tjenestetilbudene og tjenestemottakernes valgmuligheter, bl.a. gjennom reguleringen av bruk av tvang, plikten til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester samt ved retten til fritt sykehusvalg. Virkningen av de nye lovene faller utenom kjerneområdene for evalueringen, med 4
unntak av Lov om etablering av psykisk helsevern. Når tvangsbruk er nødvendig, skal bruken være regulert på en måte som sikrer rettssikkerhet, klageadgang og kontroll fra uavhengige organer. Ulike sider ved anvendelse av tvang i psykisk helsevern vil være et viktig evalueringstema. Om evalueringens formål I St.prp. 63 (1997-98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006, sies det i kap. 6.3.3 Gjennomføring av opptrappingsplanen og resultatoppfølging: Departementet vil fortløpende følge opp opptrappingsplanen gjennom de mål og resultatkrav som vil bli stilt for tilskuddsordningene, samt overvåke gjennomføringen av kommunale og fylkeskommunale planer. Det vil bli etablert et eget evalueringsprogram for å følge effektene av opptrappingsplanen etterhvert som denne gjennomføres, og eventuelt justere bruken av virkemidlene. I opptrappingsplanen tas det sikte på et årlig beløp til evaluering på inntil 5 mill. kroner. Avgrensning mot oppfølging av rapporterings- og styringsdata. Opptrappingsplanen inneholder et bredt spekter av målsettinger. Det er konkrete måltall for bl.a. bygging av 3 400 omsorgsboliger, 1025 nye DPS-plasser osv til mer generelle målsettinger som omhandler sammensatte og vanskelig målbare forhold som økt livskvalitet og mer deltakelse i samfunnslivet. De nevnte målsettinger tilsier at oppfølging av opptrappingsplanens effekter må foregå på ulike måter. De kan lettest tenkes langs et kontinuum fra rapportering i den ene enden, over mot mer avgrensede oppdragspregede, temaorienterte analyser og over mot effektevalueringer. Rapportering av ressursdata vil utgjøre den løpende oppfølging av utviklingen innen psykisk helsevern. For spesialisthelsetjenesten dekkes disse data i stor grad av SAMDATA psykiatri. For kommunehelsetjenesten dekkes data i stor grad av Hjulet, Gerix og innrapportering om bruk av øremerkede midler fra kommunene selv. Rapporteringen av ressursdata vil være grunnstammen i oppfølging av opptrappingsplanen, og faller utenfor evalueringsoppdraget. Datamaterialet står til rådighet via Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste. Det finnes også annet datamateriale som kan være sentralt i evalueringssammenheng. Fra arbeidet med Helhetlig Psykiatriplanlegging (HPP) foreligger det detaljerte data om ca 3-3500 personer fra omtrent 40 kommuner. Faglige vurderinger av behov, registrering av hvilket tilbud de får, kontakt med 2. linjetjeneste og tilfredshetsvurderinger er lagt i en database. Videre er det intervjuer med ca 2000 personer. Annet datatilfang er SSBs levekårsundersøkelser. Videre utføres det pasienttellinger hvert 5 år. Siste telling var pr 1. november 1999. Avgrensning mot helsetjenesteforskning og klinisk forskning Flere områder av opptrappingsplanen glir over i og har grenseflater mot helsetjenesteforskning og klinisk forskning. Eksempler er utvikling av indikatorer på kvalitet, vurdering av slutteffekt av ulike typer organisering av kommunale tjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser, bruk av GAF-skårer (Global Assessment of Functioning) til å vurdere 5
effekter av behandling, analyser av samhandlingsmønstre mellom institusjoner og forvaltningsnivåer. En målsetting i opptrappingsplanen er å styrke forskningen på disse områdene generelt. Det kan bli aktuelt å kanalisere deler av evalueringsarbeidet mot helsetjenesteforskning og klinisk forskning. Arbeidet med opptrappingsplanen kan komme til å avdekke områder der kunnskapsgrunnlaget bør bli bedre. Dette vil bli formidlet fra departementet til NFR i ordinære prosesser. Hovedfokus for evalueringen Departementet ønsker at evalueringen i hovedsak innrettes mot analyser av virkemiddelbruken og analyser av hva utbygging av tilbud betyr for livskvalitet, tjenestenes tilgjengelighet mv for brukerne. Det må anvendes metoder og design som er egnet til å få fram pålitelige analyser av spesifikke effekter av opptrappingsplanens tiltak og virkemiddelbruk. Evaluering av opptrappingsplanen er tenkt som en bred tilnærming til den samlede satsingen, der man: 1. Belyser ulike sider ved tilsiktede og eventuelle utilsiktede virkninger av Opptrappingsplanens virkemidler, med hovedvekt på de økonomiske og organisatoriske 2. Ser på hvordan virkemiddelbruken i Opptrappingsplanen påvirker tjenestetilbudene mht. både omfang, innhold, kvalitet 3. Følger opp hvorvidt befolkningens kunnskaper om og holdninger til psykiske lidelser er endret 4. Evaluerer hvordan tiltakene i Opptrappingsplanen påvirker brukernes samlede livssituasjon Hovedfokus skal være på om tiltakene i sluttsum når brukerne med en kvalitet som både tjenestemottakere, tjenesteytere, administrasjon og politikere er enige om er av tilfredsstillende kvalitet. I opptrappingsplanen skisseres en utvikling av tjenestetilbudet innen dagens kjente arbeidsformer. Brukerønsker og faglig utvikling kan føre til at nye, og hittil ikke-tenkte, tjenestetilbud utvikles. Det er selvsagt ikke en uønsket utvikling, og slike tilbud må inngå i den samlede evaluering av tjenestetilbudet. Behov for flerfaglig tilnærming Den skisserte tilnærmingen betyr videre at det er behov for ulike faglige innfallsvinkler. Det er derfor ønskelig å trekke inn ulike fagmiljøer i evalueringsarbeidet. Det er også ønskelig at fagmiljøer inngår samarbeid på områder der et forskningsmiljø ikke har tilstrekkelig kompetanse. Korrigering av mål og virkemidler Et viktig formål med evalueringen er å sikre mulighetene for korrigeringer av både mål og virkemidler i løpet av opptrappingsperioden. Ved tett oppfølging av utviklingen søker departementet tidlig å kunne avdekke problemer og iverksette tiltak for å sikre at målene innfris. Det har konsekvenser for krav til rapportering og langsiktighet i evalueringsprosjektene. For en del områder/temaer vil en ønske fortløpende resultater for å kunne 6
iverksette tiltak dersom utviklingen skulle tilsi det. Det kan for eksempel gjelde effekter av de økonomiske virkemidlene, samt analyser av utvikling av tvangsbruk. Det innebærer at det er nødvendig å få resultater/rapporter innen gitte frister for å kunne innarbeide eventuelle endringer i aktuelle beslutningsprosesser. Sentrale temaer og problemstillinger Departementet har i et eget dokument presentert en oversikt over sentrale temaer og problemstillinger innenfor de ulike evalueringsområdene. Disse vil bli gjenstand for jevnlig gjennomgang og revisjon. Vedlegg: 1. St prp nr 63 (1997-98) Om opptrappings- planen for psykisk helse 1999-2006 2. St. meld. Nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene 7