Utprøving av KOR i døgnbehandling ved Nordlandsklinikken Silje Wangberg, KoRus Nord og HiN Marte Løvold, Nordlandsklinikken
Klient- og resultatstyrt praksis (KOR) Partnerskap for endring: Hva skal vi jobbe med? Hvordan skal vi jobbe? Funker det vi gjør nå? Hva kan vi forbedre?
Client/Extratherapeutic Factors (87%) Feedback Effects 15-31% Treatment Effects 13% Alliance Effects 38-54% Model/Technique 8% Therapist Effects 46-69% Duncan, B. (2010). On becoming a better therapist. Washington DC: American Psychological Association Model/Technique Delivered: Expectancy/Allegiance Rationale/Ritual (General Effects) 30-?%
Bakgrunn i terapiforskning 2 faktorer som kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og om behandlingen er vellykket: 1. Klientens vurdering av relasjonen 2. Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen
Hva består en god arbeidsallianse i? 1. At vi har kjemi, liker å snakke med hverandre Matching og skillz 2. Nogenlunde omforent verdensbilde Hvordan forstår jeg min situasjon? Kultur og tidligere erfaringer med behandling 3. Felles mål (som det faktisk er mulig å jobbe i lag mot) 4. Enighet om metodene
Før heller enn senere Howard, K. et al. (1986). The dose-effect response in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.
Terapeuter har behov for fortløpende tilbakemelding Lite samsvar mellom klienten og terapeutens vurdering av alliansen. Terapeutens vurdering av bedring i behandlingen er heller ikke pålitelig fordi den stemmer dårlig overens med klientens Dersom terapeuten får fortløpende tilbakemeldinger fra klienten om a) de opplever bedring av behandlingen og b) deres vurdering av alliansen, -> signifikant økning av effektiviteten av terapi
Hva innebærer brukermedvirkning i KORsammenheng? At pasienten føler seg hørt og forstått At vi jobber med ting pasienten opplever som relevante At vi jobber sammen på en måte som klienten synes er nyttig og meningsfull At hvis ikke ting endrer seg, så tar man det opp og diskuterer hva man kan gjøre annerledes
Klinisk signifikant bedring Mer enn 5 poeng opp Mesteparten som får god effekt av behandlinga har opplevd bedring til 3 samtale, og nesten alle til 6
Samskaping med klienten For å være relevant for den terapeutiske prosessen For å få frem klientens mening og forståelse av sitt liv Mao, vi er ute etter å linke ORS til konkrete tanker, følelser og handlinger i klientens liv Det er deres subjektive erfaring som betyr noe, så deres egen forståelse av måleinstrumentet er overordnet
ORS forts Skår det som er relevant for behandlinga, grunnen til at de er her, ikke daglig humørtermometer Bruker ORS-data til å lage tilpassede forventede endringskurver Bruker ORS til i hver samtale å snakke om hvordan en kan styrke en endringsprosess eller endre/avslutte hvis ingen endring På passende tidspunkt i samtalen, knytt klientens beskrivelse av sitt liv til markeringene på skalaen Knytt terapien til det åpne rommet til høyre på skalaen, om klienten vil
ORS hjelper med styrkebasert arbeid og ressursaktivering Hver markering til høyre for lengst til venstre ber om spørsmål om hvorfor det ikke er lavere. Hvordan beholder klienten markeringen der den er? Hvilke ressurser? Mao supert å kombinere med Motiverende Intervju (MI)
Bli bedre - skap en feedback kultur Når avtale med klienten inngås, formuler med egne ord grunnen for at du ønsker feedback, at du ønsker å være til hjelp for at klienten(e) skal nå sine mål Ønsker å være sikker på at du får det du trenger her Hvis dette er til hjelp for dere vil vi se tegn til dette tidlig i samarbeidet Ønsker å arbeid litt annerledes Få frem konstruktive tilbakemeldinger ved hjelp av SRS
Hva sier forskning om effekten av å innhente klient-feedback på systematisk vis? Generelt: denne typen verktøy øker sjansene for et positivt utfall med 3,5 (odds ratio) Flest RCTer for individual terapi i polikliniske settinger Schuman et al (2014) bruk av ORS for rusbehandling i gruppe for hjemvendte soldater Les mer om KOR på: https://heartandsoulofchange.com
Nordlandsklinikken prøver KOR-verktøy
Litt om Nordlandsklinikken Største rusbehandlingsinstitusjon i Nord-Norge Seksjon ved Psykisk helse-og rus klinikken UNN. To enheter: Avrusing med 8 plasser, Døgn med 22 plasser. Ca 60 ansatte. Tverrfaglig sammensatt.
Hvorfor prøve KOR? Videreføre vår entusiasme etter kurs med Scott Miller. Fokus på hva som fungerer for pasienten! Fokus på relasjon! Nytte av behandling? Styrke brukermedvirkning nasjonale føringer Nysgjerrig på om KOR kunne fungere i en døgninstitusjon. Ønsket et forskningsprosjekt Bruke potensialet: NK, HiN, KORUS.
Keep the patient engaged in the process! (Scott Miller)
Problemstillinger Vil pasienter og behandlere synes dette er meningsfullt? Kan KOR bidra til bedre behandling? og mindre frafall..? Hvordan vil KOR kunne egne seg for ulike typer relasjoner en treffer på i tverrfaglig spesialisert rusbehandling? Koordinatorer Miljøarbeidere Gruppeterapi
Design NK ønsket at alle koordinatorer og alle pasienter skulle bruke KOR altså kunne vi ikke bruke RCT-design og måle effekt Vi valgte derfor et før-etter design på to nivåer: 1) Klinikken, 2) Individuell pasient Mixed-methods design Registerdata, flere ulike typer intervjuer, spørreskjemadata, deltagende observasjon
Før-situasjonen: Døgnbehandling ved Nordlandsklinikken i perioden 1. November 2010 til 30. April 2012 63% av pasientene menn (226/359). Gjennomsnittsalderen var 40,4 år (39,0-41,7). 8% (27/326) av pasientene hadde fullført høyere utdanning og 50% (162/326) hadde fullført videregående eller faglig yrkesutdanning. 67% (242/325) av pasientene uten beskjeftigelse.
Siste fire uker før innleggelse: 30% (94/310) av pasientene hatt symptomer på depresjon, 39% (119/309) symptomer på angst, og 14% (43/303) hadde hatt hallusinasjoner. Halvparten av pasientene (154/310) hadde gått på medisiner de siste fire ukene før innleggelse, og 15% (48/311) rapporterte om suicidalitet i denne perioden. 98% (325/333) av pasientene hadde vært i rusbehandling tidligere.
Drop-out ved Nordlandsklinikken 1. November 2010 til 30. April 2012 20% (71/359) av pasientene hadde droppet ut av behandlingen før planlagt avslutning. Gjennomsnittlig behandlingslengde for alle pasientene i perioden (N = 355) var 30 døgn (27,4-33,4). de som droppet ut før avtalt behandlingsslutt. 20 dager (95%KI = 14,6-25,5) de som avsluttet etter avtale 33 dager: (95%KI = 29,6-36,4; F = 12,0; P < 0,001).
Hva samlet vi inn av data? KOR i MyOutcomes Spørreskjema til klienter ved innleggelse, utskrivelse og 6 måneder etter. Gjennomført i koordinatorsamtale på klinikken og over telefon utenfor Intervjuer med 6 pasienter Intervjuer med 6 koordinatorer og leder Dokumentasjon fra veiledninger Innhenting av journaldata
Hvilket omfang hadde KOR-bruken i løpet av dette 3 ½ året? Over 500 innleggelser ved klinikken i løpet av denne perioden 11 koordinatorer/behandlere som til sammen brukte KOR og MyOutcomes med 54 klienter.
Hva med gruppe og miljøterapi? Miljøterapeutene fikk ikke prøve fordi vi ikke klarte å se for oss hvor, når, hvordan og hvorfor I gruppe: Hva skal vi gjøre med tilbakemeldingene..?
Etter-kartlegginga Data ble igjen hentet inn fra de 302 pasientene som hadde vært inne til døgnbehandling og var registrert i det elektroniske journalsystemet DIPS ved Nordlandsklinikken i perioden 1. januar 2012 til 30. April 2014. Av disse var det kun 15 (5%) der det var registrert avslutningsårsak
Spørreskjema til pasientene n = 38 svar på spørreskjema ved innleggelse, altså responsrate på 70% av de som brukte KOR og ca 8% av den totale pasientpopulasjonen n = 24 seks måneder etter utskrivelse, 63% av baselinerepondenter. Ikke representativt utvalg og lav statistisk styrke
Men hvis vi nå likevel skal se litt nærmere på de pasientene som faktisk fikk testa ut KOR og svarte på spørreskjema
Total ORS Ikke alle er under klinisk grenseverdi ved inntak, men de fleste Gjennomsnittlig forbedring fra første til fjerde samtale på 9 (n =29; SD = 7,2; t = 6,6; p <,001) Klinisk signifikant forbedring er 5
SRS ved 3. samtale kan redegjøre for 18% av variansen i ORS ved 4. samtale Når SRS3 øker med 1, øker i gjennomsnitt ORS med 1,2 (P =,023) Session Rating Scale (SRS)
Hvordan gikk det med disse pasientene? Symptomtrykk målt ved SCL-10: Snittskåren var 2,2, altså et klinisk signifikant symptomtrykk (n = 38). Snittskåren var 1,5, noe som er innenfor normalområdet (n = 24). (F (1,21) = 41,18; P < 0.001; 2 = 0,66) Alkoholbruk og relaterte problemer målt ved AUDIT (n=21): Ved innleggelse: 21 (grenseverdi avhengighet = 20) 6 mnd etter utskrivelse: 10 (grenseverdi risikobruk = 8) Gjennomsnittlig endring = 11,3 (95%KI = 6,36-16,30; t (1,20) =4,75, P < 0.001)
Sammenheng mellom målene SCL ved innleggelse og første ORS: r = -0,46 ** (n = 35) AUDIT ved innleggelse og første ORS: r = 0,067 ns (n = 34) ORS ved 6. samtale og SCL 6 mnd etter utskrivelse: r = -0,54 ns (n=9) ORS ved 6. samtale og AUDIT 6 mnd etter utskrivelse : r = -0,66 ns (n=6)
Pasienters erfaringer KOR kan hjelpe pasienten å sette ord på det som er viktig for han, gjøre samtalen mer fokusert og strukturert, hjelpe pasienten å få oversikt over egen situasjon, og se bedring. Pasienten kommer mer i førersetet Vanskelig å gi ærlige tilbakemeldinger på relasjon: omsorg og konsekvenser Ikke alle ser poenget, fare for å bli for mye fokus på skjema
Utfordringer vi erfarte med bruk av KOR Hverdagen på en institusjon er kompleks pasienten er i mange relasjoner og situasjoner, vanskelig å vite nårtid det var rett å bruke skjemaet. Skjemaredsel og informasjonsoverdose. Utfordrende å bruke med kaotiske og ustabile pasienter. Alt til sin tid Klinikken som en boble vanskelig å relatere spørsmål/tema på skjema til virkeligheten. Hva målte vi egentlig? Vi sliter med å løsrive oss fra vår agenda som behandler. Hva er viktig for pasienten?
Hva kunne gjort dette prosjektet bedre? Mindre prosjektstyr, men mer info og oppfølgning Mer opplæring og veiledning i starten Mer tid og mindre organisatoriske endringer Sterkere lederforankring Lokal ildsjel
Hva «lærte» vi sist..? Barrierer: Varierende - og til dels manglende kompetanse omkring Klient og resultatstyrt praksis Målsettingen med å bruke KOR ble oppfattet ulikt. Praktiseres ulikt. Passiv versus aktiv bruk Behandlerne opplevde det spesielt utfordrende å bruke klientens feedback på alliansemålet. Dette forteller oss at det er viktig å skape trygge og klare rammer / vilkår når KOR skal implementeres i klinisk praksis. Tydelige målsettinger, og åpenhet omkring hva KOR er og skal brukes til, fremstår som viktige forutsetninger for å oppnå gode feedback-betingelser både for klientene og for behandlerne.
Positive erfaringer med bruk av KOR Skjemaet gav ramme og struktur for samtale. Sikret at pasienten fikk komme innom flere ulike sider ved livet sitt Satte fokus på livet der ute og familie. Hjalp pasient å ha fokus på sin egen prosess. Visualisering av prosessen var nyttig! Skjerpet oss ift å klare å ha fokus på det som er viktig for pasienten og hva han opplever som nyttig. Styrket fokus på å hente tilbakemeldinger fra pasienten. Fokus på relasjon. Økt bevissthet om at det viktigste er: Hold pasienten engasjert i prosessen!
Hva tar vi med oss videre av KOR på Nordlandsklinikken? Døgnbehandling: Videreføring av holdninger og begreper i KOR. Fokus på relasjon, brukermedvirkning og pasientens nytte av behandlingen, og pasientens eget engasjement, får frem pasientens stemme. Ikke videreført bruk av KOR-skjemaene. Men hvordan måle? Andre hensiktsmessige verktøy for systematisk brukermedvirkning og tilbakemelding? Poliklinikk på Nordlandsklinikken: KOR (med ORS og SRS) skal brukes på alle polikliniske pasienter. Som verktøy for brukermedvirkning og tilbakemelding. Som utgangspunkt for å vurdere nytten av behandlingen. Keep the patient engaged in the process! (Scott Miller)