Norsk smittevern i nasjonalt og internasjonalt perspektiv aktuelle utfordringer Preben Aavitsland for kurs B i samfunnsmedisin 13.9.2016
Innhold 1. Aktuelle utfordringer i norsk smittevern 2. Aktuelle utfordringer i internasjonalt smittevern 3. Organisering og samspill med statlige etater 4. Noen innspill om smittevernplanen
1. Noen aktuelle smittevernutfordringer i kommunene Hepatitt C blant stoffmisbrukere Omgangssyke på sykehjem MRSA og andre resistente bakterier Tuberkulose Asylsøkere Vaksinasjonsdekning Utbrudd
Hepatitt C hos stoffmisbrukere Smitter lett ved deling av brukerutstyr De fleste er smittet etter 2-3 år Rundt 20.000 30.000 smittede i Norge Som regel asymptomatisk infeksjon De fleste dør med, ikke av hepatitt C Noen får leverfibrose, -cirrhose, -kreft Ny behandling fjerner viruset lett, men er svært dyr Behandling som smittevern ved å fjerne smittekilder?
Sju grupper tiltak 1. Overvåke og forske 2. Smittereduksjon ved injeksjon av narkotika 3. Teste og vaksinere asylsøkere mot hepatitt B 4. Smittereduksjon ved sex 5. Vurdere hepatitt B-screening av alle gravide 6. Hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet 7. Behandle pasienter med hepatitt B og C https://www.regjeringen.no/contentassets/01ae25a0b880457c9d2cf2b16cc5908d/nasjonal_strategi_for_arbeidet _mot_virale_leverbetennelser.pdf
Hva gjør vi med hepatitt C-pasienter?
Omgangssyke på sykehjem Vanlig om vinteren; ikke nødvendigvis tegn på dårlig hygiene Smitter fra avføring/oppkast til munnen direkte vi hender, indirekte via gjenstander eller mat og gjenom lufta med sprut fra oppkast Smitte særlig ved symptomer og litt i noen dager etterpå Tiltak Varsling og koordinering Følge Folkehelseinstituttets råd Isolering, innskjerpet håndhygiene og mathygiene, forsterket renhold https://www.fhi.no/globalassets/migrering/dokumenter/pdf/norovirus-i-kommunalehelseinstitusjoner-pdf2.pdf
MRSA-strategien Mål: MRSA skal ikke etablere seg i sykehus eller sykehjem https://www.fhi.no/globalassets/migrering/dokumenter/pdf/mrsa-veilederen.pdf
MRSA-tilfeller i Norge Kilde: MSIS og NORM
I hvert eneste år 2005-2015 har MRSA-andelen av gule stafylokokker fra blod eller sår vært ca 1 %. Ingen økning. Ingen trend.
Utfordringer med MRSA Området der frykten for og kampviljen mot antibiotikaresistens får utløp Tiltakene krever mye ressurser Screening, smitteoppsporing, sanering, informasjon, isoleringstiltak Pasientene får dårligere helsetjenester Må vente lenger, får mindre kontakt Overdreven frykt hos publikum og personell «Farlig bakterie», utestenging fra jobb Stigmatisering og diskriminering Men ingen sterk pasientorganisasjon «Smitte» av tiltak ut fra sykehus og sykehjem Til legekontorer, tannlegekontorer, krisesentre, bofellesskap etc etc
Antall nye tuberkulosetilfeller
Fødeland for pasientene https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/tuberkuolse-arsrapport- 2015-pdf.pdf
Tuberkulose: smitte og sykdom Smittekilde Smittemottaker Lungetuberkulose Annen tuberkulose Høy alder Svekket immunforsvar Smittsomhet Lys Ventilasjon Varighet Mottakers immunforsvar Latent («sovende») tuberkulose (ikke syk, ikke smittsom) Preben Aavitsland
Symptomer på tuberkulose Sykdomsfølelse Feber Nattesvette Vekttap Hoste i flere uker, etter hvert med oppspytt (lungetuberkulose) Rtg thorax! Sovende tuberkulose er uten symptomer! IGRA-test, evt Mantoux
Utfordringer med tuberkulose Utfordrende å få screeningen av utlendinger til å fungere perfekt Arbeidsinnvandrere fra Baltikum Overføringsflyktninger og familiegjenforente Asylsøkere, papirflyten Håndteringen er ressurskrevende pga språk og samhandling sykehus, kommune og fastlege Frykt blant publikum og personell Uklarhet om hvordan sykehusene praktiserer indikasjoner for behandling av latent tuberkulose https://www.fhi.no/nettpub/tuberkuloseveilederen/
Smittefare fra asylsøkerne? Har flyktningene sykdommene? (Fra Syria, Irak, Iran, Afghanistan, Eritrea, Somalia) Er det spredningspotensial i Norge? Sykdom Forekomst Spredningspotensial Tuberkulose Lav for Syria, Irak, Iran Høy for Afghanistan, Somalia, Eritrea Lav Hepatitt B Medium Lav MRSA Medium Medium HIV-infeksjon Lav Lav Meslinger Svært lav Medium Poliomyelitt Nær null Medium
Framtidig system? Transittmottak / Ankomstsenter Screening for lungetuberkulose Vaksinasjon mot MMR og polio Ordinært mottak Screening for annen tuberkulose Screening for HIV, HBV, HCV, syf. Vaksinasjon mot hepatitt B mv. Bosetting Screening for annen tuberkulose Screening for HIV, HBV, HCV, syf. Vaksinasjon mot hepatitt B mv.
Barnevaksinasjonsprogrammet Alder Vaksinasjon mot 1,5-2 måneder Rotasykdom [dråpe] 3 måneder Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt, Hib-infeksjon (DTP-IPV-Hib), pneumokokksykdom [2], rotasykdom [dråpe] 5 måneder Samme som ved 3 mnd [2] minus rota 12 måneder Samme som ved 5 mnd [2] minus rota 15 måneder Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) [1] 7-8 år (2. klasse) Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt (DTP-IPV) [1] 11-12 år (6. klasse) Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) [1] 12-13 år, jenter (3 doser) (7. klasse) Humant papillomavirus (HPV) [3] 15-16 år (10. klasse) Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt (DTP-IPV) [1] Barn med foreldre fra visse land Hepatitt B og tuberkulose (BCG) [antall stikk] Preben Aavitsland
Fire typer vaksiner Type Forklaring Vaksine mot, i programmet Levende Inaktivert Toksoid Subenhet Smittestoffet er svekket gjennom seriedyrkning. Gir en svært mild infeksjon med formering av smittestoffet og dermed svært god og langvarig immunrespons, også cellulær. «Drept» smittestoff. Gir særlig antistoffrespons. Flere doser nødvendig. Avgiftet form av det sykdomsframkallende toksinet. Deler av smittestoffet, gjerne et protein eller polysakkarid. Flere doser nødvendig. Ofte med adjuvans. Meslinger Kusma Røde hunder Rotavirussykdom (Tuberkulose, BCG) Poliomyelitt Tetanus Difteri Hib-infeksjon Kikhoste Pneumokokk Humant papillomavirus (Hepatitt B) Preben Aavitsland
Sykdom Smittestoff År innført Difteri Tetanus (stivkrampe) *Kikhoste (pertussis) Corynebacterium diphtheriae Formål 1952 Eliminere fra landet Clostridium tetani 1952 Beskytte de vaksinerte Bordetella pertussis 1952 Hindre alvorlig sykdom hos spedbarn *Poliomyelitt Poliovirus 1956 Utrydde sykdommen globalt *Meslinger Meslingevirus 1969 Eliminere fra Europa *Røde hunder (rubella) *Kusma (parotitt) Rubellavirus 1978 Utrydde medfødt rubella Parotittvirus 1983 Eliminere fra landet Dekning i 2013 91% av 16- åringer 92% av 16- åringer 95% av 5- åringer 94% av 16- åringer 94% av 16- åringer 94% av 16- åringer 94% av 16- åringer Antall syke 2013 0 0 56 under 2 år 0 8 3 (0 medfødte) 35
Sykdom Smittestoff År innført Hib-infeksjon Haemphilus influenzae type b Pneumokokk-sykdom Livmorhalskreft *Rotavirussykdom (Tuber-kulose) (Hepatitt B) Streptococcus pneumoniae Humant papillomavirus (HPV) Formål 1992 Forebygge Hibsykdom hos vaksinerte 2006 Forebygge pneumokokksykdom hos vaksinerte 2009 Forebygge livmorhalskreft hos vaksinerte Rotavirus (RV) 2014 Redusere forekomsten Mycobacterium tuberculosis Hepatitt B virus (HBV) 1947 Forebygge alvorlig tuberkulose i første leveår 2007 Forebygge leverkreft hos vaksinerte Dekning i 2013 95% av 2- åringer 93% av 2- åringer 67 % av 16- årige jenter Antall syke 2013 3 (0 under 20 år) 28 under 10 år - - - - -
Organisering Departementet fastsetter programmet basert på råd fra Folkehelseinstituttet Folkehelseinstituttet gir retningslinjer, formidler vaksinene og gir råd om vaksinering Kommunene tilbyr vaksinasjon til alle barn og registrerer i SYSVAK På helsestasjonene og skolene Gratis Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Hvordan skal vi organisere ekstratilbudet om HPV-vaksinasjon? Og et framtidig voksenvaksinasjonsprogram?
Formelle forhold ved vaksinering Lege ansvarlig, kan delegere Helsesøster gjennomfører programmet; avvik godkjennes av lege Vaksiner bestilles gratis fra Folkehelseinstituttet, oppbevares i kjøleskap ved 2-8 ºC Informasjon og samtykke Journalføring og SYSVAK-registrering
Trusler mot vaksinasjonsdekningen Overbevisning (vaksinenekting) Ortodoks religion, alternativt livssyn Usikkerhet om nytte og bivirkninger (vaksinenøling) Ekte kontraindikasjoner Falske kontraindikasjoner Vanskelig å nå Rot i systemene
Kontraindikasjoner Ekte kontraindikasjoner Allergi mot innholdsstoffer Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine Immunsvikt (levende vaksiner) Ekte utsettelsesgrunner Akutt infeksjon med feber > 38 ºC Nevrologiske symptomer under utredning Nylig normalt immunglobulin Falske kontraindikasjoner og utsettelsesgrunner Akutt infeksjon med lav feber Pågående antibiotikabehandling Allergier Eksem, bledermatitt Kroniske sykdommer (spør evt behandlende lege) Prematuritet Reaksjoner av kjent type etter tidligere vaksine («tåler ikke vaksiner»)
Utbrudd Bruk Smittevernveilederen og Utbruddsveilederen Bruk Smittevernvakta 21 07 63 48 https://www.fhi.no/nettpub/utbruddsveilederen/
2. Noen aktuelle, internasjonale smittevernutfordringer Zikafeber Resistens Poliomyelitt
Female Aedes aegypti. Public Health Image Library. CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Director, Center for Global Health and Infectious Diseases, University of Notre Dame.
Zikafeber på ei side Symptomer: Ingen eller milde. Feber, utslett, konjunktivitt, muskel- ogh leddsmerter, hodepine, sykdomsfølelse i opptil ei uke. Komplikasjoner: Guillain-Barré syndrom. Mikrocefali. Smittemåter: Hovedsakelig myggbåren (Aedes aegypti m.fl.). Seksuelt. Transfusjon sannsynlig. Langvarig smittsomhet. Diagnose: Klinikk + reiseanamnese + lab-prøver (PCR i urin, ELISA for antistoffer i serum) Forebygging av smitte: Unngå myggstikk ved påkledning, bygning og myggmidler. Bekjemp mygg der du er, ved vannfjerning, larvicider og spraying. Unngå sex. Forebygging av mikrokefali: Unngå smitte. Utsett svangerskap. Flytt fra endemisk område. Screen og abortér. Bli smittet før svangerskap.
Fremdeles er mye ukjent Mikrocefali: Hvor stor er risikoen for smitte til fosteret? Og når i svangerskapet er risikoen størst? Hvilke andre faktorer bidrar eventuelt til mikrocefali? Historien: Hvorfor ble mikrocefali som komplikasjon av dette gamle viruset oppdaget først nå? Er viruset endret? Har det vært epidemier i Afrika og Asia? Immunitet: Gir infeksjon full immunitet, og i så fall hvor lenge? Vil gjennomgått infeksjon med eller vaksinasjon mot liknende virus (dengue, gulfeber, Vestnil, TBE) gi kryssimmunitet eller forverring? Er immunitet livslang? Smittevarighet: Hvor vanlig er seksuell smitte? Hvor lenge varer den smittsomme perioden?
Kjappe reiseråd Sjekk hvor viruset er nå Gravid? Hold deg hjemme! Unngå smitte under reisen Kvinne: Etter reisen, vent minst 8 uker før graviditet Mann: Etter reisen, vent minst 8 uker før sex uten kondom med gravid kvinne eller 6 mnd hvis sikker infeksjon
1. Improve awareness and understanding of antimicrobial resistance through effective communication, education and training. 2. Strengthen the knowledge and evidence base through surveillance and research. 3. Reduce the incidence of infection through effective sanitation, hygiene and infection prevention measures. 4. Optimize the use of antimicrobial medicines in human and animal health. 5. Develop the economic case for sustainable investment that takes account of the needs of all countries and to increase investment in new medicines, diagnostic tools, vaccines and other interventions.
3. Organisering og samspill med statlige etater Helsedirektoratet Fylkesmannen DSB Folkehelseinstituttet Mattilsynet Kommunelegen Helsestasjonen Legevakta Fastlegene Sykehjemmene Hjemmetjenesten Sykehuset Vaksinasjonskontoret Flyktningehelsetjenesten Fengselshelsetjenesten Rusomsorgen Teknisk etat Asylmottaket Barnehager, skoler
Smittevernlegene Mandat i smittevernloven Kommunene: 7-1, 7-2 Ha løpende oversikt Gi råd og informasjon Lage smittevernplan Gjennomføre smitteverntiltak Folkehelseinstituttet: 7-9 Overvåke Utføre helseanalyser Drive forskning Gi bistand, råd, veiledning og informasjon Sikre vaksineforsyning
Smittevernlegene Data på kommunenivå i dag Kilde Aggregerte, regelmessige rapporter Annet som leveres automatisk Varsling Nei Ja Nei Annet som kan hentes ut MSIS Ja, årlig (Meldingskopier) Ja, msis.no og søke data NOIS Ja, halvårlig Nei Ja, søke datautlevering SYSVAK Ja, årlig Nei Ja, søke datautlevering NORM/RAVN Nei Nei Ja, søke datautlevering NorPD Nei Nei Ja, søke datautlevering Sykdomspulsen Nei Nei Nei
Utredning «Smittevern i kommunene» Få og ulne forslag til endringer Mer interkommunalt samarbeid Krav til 24/7- beredskap En rolle for fylkeskommunen RHF bistå kommunen Tydeliggjøre rollefordelingen mellom FHI og Helsedirektoratet Forenkle reglene for tvangsisolering
Smittevernlegene Krav til Folkehelseinstituttet Overvåking for min kommune Ukeoppsummering fra MSIS, Sykdomspulsen og lokale lab Årsrapport og spørring i MSIS og andre helseregistre Rådgivning Smittevernvakta! Forbedrete veiledere på fhi.no Forskning og kunnskapsoppsummering Relevans for kommunene
Smittevernlegene Råd til Folkehelseinstituttet 1. Forstå situasjonen i kommunene Våre arbeidsforhold, vår nærhet, vårt nettverk og vår kjennskap til lokale forhold 2. Søk samarbeid med oss som prioriterte og likeverdige partnere Det er i kommunenen smittevernet skjer! 3. Ikke lag forvirrende arbeidsdeling mellom statlige etater
4. Noen innspill om smittevernplanen «Plan» betyr en beskrivelse av dagens situasjon og systemer, inkludert planlagt håndtering av hendelser «Plan» betyr ikke utviklingsplan, altså en beskrivelse av hva som planlegges bygd eller utviklet. Forhold til styringssystemet Ny forskrift: Plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere Planleggingen er viktigere enn planen. En mal? Eksempler fra andre (se www.smittevernlegene.no) Kommuneoverlegen må lede, men få med andre relevante personer. Luk ut unødvendig prat. De faglige temaene står i Smittevernboka: risikovurdering og tiltak. Det viktigste telefonnummeret er 21 07 63 48 (Smittevernvakta)
Innhold i smittevernplanen Selve smittevernplanen (smittevernloven 7-1 og 7-2) Lovgrunnlag Litt om kommunen og epidemiologisk situasjon Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, inkl delegering Kontaktlister, ressurslister, varslingslister Tiltakskort for særlige temaer Forhold til styringssystemet Forhold til andre planer Delplaner (mer detaljert, mye beskrivelse av arbeidet) Infeksjonskontrollprogram for institusjonene (Forskrift om smittevern i helsetjenesten 2-1 og 2-2) Tuberkulosekontrollprogram (Tuberkuloseforskriften kap 2) Pandemiplan (Nasjonal beredskapslplan.) [Plan for vaksinasjonsprogrammet (Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram)] Annet?
Tiltakskort i smittevernplanen Punktvis oppskrift for håndtering Aktuelt å lage for tiltak som vil haste, involvere mange og bli omfattende, men mye står i Smittevernveilederen Eksempler på mulige hendelser: Ett eller flere tilfeller av meningokokksykdom, meslinger, kusma, tuberkulose, EHEC-infeksjon eller legionellose Utbrudd av gastroenteritt eller influensa i barnehage eller på sykehjem, eller fra lokal matservering eller drikkevannet Influensapandemi Påvisning av resistente bakterier på sykehjem I tillegg har kanskje helseberedskapsplanen tiltakskort for generiske tiltak
Ekstra bilder om smittevernteori
Spesifikk immunitet? Svekket immunitet? Svekket forsvar? Hud, munn, luftveier, urinveier, kjønnsorgan, endetarm, in utero Smittemottaker Inngangsport Prioner, virus, bakterier, sopp, protozoer, helminter, ektoparasitter Smittestoff Smittemåte Smittekilde Utgangsport Kontakt (direkte, indirekte, dråpe, vertikal). Fellesvehikkel (mat, vann, legemidler, produkt). Luftbåren. Vektorbåren Dyr, insekt, miljø Reservoar Syk, inkuberende, asymptomatisk Hud, blod, luftveissekret, urin, sæd, cervixsekret, avføring Preben Aavitsland
Smittetidspunkt Første symptomer Sykdommen over Smitteutsatt periode Inkubasjonsperioden Sykdomsperioden Ikke-syk periode?? Tid Smitteutsatt periode Latensperioden Smittsom periode Ikke-smittsom periode Smittetidspunkt Smittsomhet starter Smittsomhet slutter Preben Aavitsland
Spredningspotensial Reproduksjonstallet R for en epidemi = antallet nye personer smittet av en gjennomsnittspasient R = p c d s Faktor Smittsomhet Kontakthyppighet Smittevarighet Andel ikkeimmune Smitteverntiltak Hygiene. Personlig beskyttelses.- utstyr Isolering av syke Karantene av mistenkt syke Behandling som dreper smittestoffet Vaksinasjon Aktivitetsrestriksjoner Preben Aavitsland
Smittevernlegene Smittevernlegene Nettverk for smittevernansvarlige kommuneleger Stiftet i april 2015 Formål er å «bidra til et godt smittevern i norske kommuner gjennom faglig samarbeid mellom smittevernansvarlige kommuneleger». Frittstående, uten sponsing fra industri. www.smittevernlegene.no post@smittevernlegene.no