1 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra tilsyn med rehabiliteringstjenesten til pasienter med nyervervet hjerneskade etter slag, tumor eller traume ved Bjugn kommune Virksomhetens adresse: 7160 Bjugn Tidsrom for tilsynet: 15.05. - 17.12. Kontaktperson i Kommunalsjef Siv Iren Stormo Andersson virksomheten: Sammendrag Fylkesmannen i Sør- Trøndelag, Fylkesmannen i Nord- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 15.05. - 17.12. tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hjerneskade og behov for tverrfaglig rehabilitering i Bjugn kommune. Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker har registrert at denne pasientgruppen er en sårbar gruppe. Det har videre vært lite tilsyn på området samt at samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende. Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner. Det er gjennomført tilsyn ved St Olavs Hospital HF; Med avd Orkdal sykehus, Avd for hjerneslag øya, Nevroklinikken Øya, Nevrokirurgisk avdeling Øya samt Avd for ervervet hjerneskade Lian. Det er gjennomført tilsyn med Bjugn kommune og Meldal kommune. Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynene var gjennomført.
2 Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Det ble avdekket ett avvik: Bjugn kommune har ikke overordnet struktur for rehabiliteringstjenesten. Det er ikke etablert tilstrekkelig styringssystem for å følge med på rehabiliteringstilbudet som sikrer kommunen kunnskap om dimensjoneringen, kvalitet og befolkningens behov. Det ble gitt en merknad: Bjugn kommune må ettergå rutiner for og bruk av Rehabboka Dato: 17.12. Mona B Parow Åse Hansen revisjonsleder revisor
3 Innhold Sammendrag 1 Innledning 4 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold 4 Gjennomføring 5 Hva tilsynet omfattet 5 Funn 6 Regelverk 8 Dokumentunderlag 9 Deltakere ved tilsynet 10
4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bjugn kommune i perioden 15.05. - 17.12.. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør- Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdals planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Bjugn kommune har ca 4700 innbyggere. Kommunen er pr i dag Robekkommune. Budsjett viser at det vil iverksettes sparetiltak også for tjenesten PRO, herunder reduksjon i antall senger. Det er utarbeidet Forpliktende plan for hvordan kommunen skal komme i økonomisk balanse. Det ligger i planen blant annet reduksjon av personellressurser for tjenesten PRO. Rehabiliteringstjenesten er organisert i enheten PRO - pleie, rehabilitering og omsorg. Av Budsjett fremkommer at PRO tjenesten har 127.21 årsverk fordelt på 187 stillinger. Det oppgis 440 brukere av PRO tjenesten. Ansvaret for rehabiliteringen er lagt til avdelingsleder sykehjemmet. Rehabiliteringstilbudet skal gis i institusjon og i hjemmetjenesten. Det opplyses at det er tre fysioterapeuter i kommunen, med 2 x 50 % tilknyttet PRO. Kommunen har en 100% stilling ergoterapeut som i tillegg til arbeidet i PRO bidrar overfor yngre innbyggere. Fra oktober 30 % tilsynslege. Logoped er organisert på Brekstad, Ørland kommune. Det er etablert ulike samarbeid om oppgaveløsningen mellom kommunene på Fosen, herunder Fosen Helse IKS (Bjugn, Leksvik, Roan, Rissa, Ørland og Åfjord)
5 for samarbeid innen helse- og omsorgstjenester for ca 25 000 innbyggere. Fosen Helse IKS skal levere både interkommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester. Fosen Helse IKS har 6 medisinske etterbehandlingssenger, hvor de blant annet tar imot tilsynets pasientgruppe. Kommunen samarbeider kontinuerlig med de øvrige Fosen kommunene for å styrke kompetanse på mange områder. Arbeidet forankres gjennom deltakelse i Helselederforum Fosen. Koordinerende enhet er under etablering. Høsten 2014 startet arbeidet med å bygge det nye Risk Manager, hvor alt kvalitetsarbeid skal struktureres, dokumenteres og utvikles. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 15.05.. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Apningsmøte ble avholdt 29.09.. Intervjuer 8 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 29.10.. Hva tilsynet omfattet «Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet» Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utg.pkt ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende. Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste sine tjenester for å håndtere nye mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de Tilsyn med rehabiliteringstjenesten i Bjugn kommune
6 ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler. Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp. Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner. Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har sett på om virksomheten / foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at personer som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke, og som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering tilbys og ytes forsvarlige tjenester som kan bidra til stimulering av økt funksjons- og mestringsevne. Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot: planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet utredning og vurderina herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak overgangsfasene - samhandling med andre aktører dokumentasjon Under tilsynet ble det videre undersøkt medbestemmelse- informasjon pasient og pårørende kompetansebygging og vedlikehold 5. Funn Avvik 1: Bjugn kommune har ikke overordnet struktur for rehabiliteringstjenesten. Det er ikke etablert tilstrekkelig styringssystem for å følge med på rehabiliteringstilbudet som sikrer kommunen kunnskap om dimensjoneringen, kvalitet og befolkningens behov. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3-2 1.1edd nr 5, 4-1 Forskrift om habilitering, rehabilitering, koordinerende enhet og individuell plan Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Avviket bygger på følgende: Det foreligger ingen overordnet plan/mål for rehabiliteringstjenesten i kommunen Grunnet reduksjon i antall omsorgsbolig ligger pr i dag 9 pasienter på vent i sykehjemmet, langtidsbrukere. Dette oppfattes ikke som
7 rehabiliteringspasienter. Dette beskrives som en «flaskehals», og medfører redusert rehabiliteringstilbud/-ressurser Det uttrykkes klar oppfattelse av at kommunen har hjemmeboende med behov for mer rehabilitering enn det som gis. Hvilke pasienter dette er blir ikke fanget opp i kommunen Det er etablert Rehabmøte (fysio, ergo, lege/sykepleier, forvaltningskontor og avdelingsleder). Det fremkommer ulik forståelse/oppfattelse av om møtet fungerer som rehabiliteringsmøte Det fastsettes ikke tverrfaglig rehabiliteringsplan for den enkelte Det vises til at planlagt rehabiliteringstiltak/trening for den enkelte ikke alltid gjennomføres grunnet travelhet. Dette blir ikke meldt som avvik Det gjennomføres ikke evaluering av det enkelte rehabiliteringsløp. Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes ikke tverrfaglige vurderinger eller plan/mål for rehabiliteringsprosessen Koordinerende enhet er under etablering Det tilbys ikke/oppnevnes ikke koordinator for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester Det opplyses å være liten praksis for å melde avvik Kvalitetssystemet Risk Manager er under innføring Kommentar: Kommunen skal i henhold til lov og forskrifts krav planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Oversikten må gi et godt nok kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioriteringer, og favne bredden i behovet hos ulike brukergrupper. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering bør ha en sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Sørge-for ansvaret innebærer at kommunen selv kan velge hvordan de organiserer tjenestene, men det må fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et samlet habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Kommunen må sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker behovet til kommunes innbyggere. Merknad Bjugn kommune må ettergå rutiner for og bruk av Rehabboka Merknaden bygger på følgende: Virksomheten dokumenterer i Profil. Det fremkommer under tilsynet at tjenestene også benytter «Rehabboka». Det fremstår som uklart om denne har status bare som verktøy for møteinnkalling eller om det også dokumenteres pasientopplysninger i denne. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Samarbeid med Ørland kommune - «Tidlig inn» - hovedformål å utsette/hindre innleggelser gjennom å etablere hjemmetrening og aktivitet for pasienter/brukere som er i målgruppen, aldersgruppen 75+. Virksomheten har satt avviksmeldinger som fokusområde i oktober Tilsyn med rehabiliteringstjenesten i Bjugn kommune
8 Det er for tilsynet fremlagt Risikorapport for gjennomført ROS 17.09. med mål/hensikt avdekke risikoområder som kan svekke tverrfaglig kvalitet i rehabiliteringstjenesten. Det er foreløpig ikke foretatt endelig vurdering av funn i rapporten eller videre oppfølging av denne. Vurdering av virksomhetens styringssystem Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet se til at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at det føres kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll. Eier og ledelse har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i helselovgivningen. Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig. Internkontrollarbeidet bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende oppgaver. Kommunen skal ha oversikt over behovet i befolkningen. Ut fra de opplysninger som fremkommer under tilsynet har ikke kommunen oversikt over det reelle behovet for rehabiliteringstjenester i befolkningen. Det meldes ikke avvik eller rapporteres på annen måte når tilbud ikke blir gitt eller vurderes utilstrekkelig. For tjenesten PRO er det redegjort for flere innstrammingstiltak som skal bidra til kommunens samlede økonomiske situasjon. Det er her blant annet redegjort for reduksjon i antall senger og årsverk. Det er for det enkelte tiltak redegjort for mulige konsekvenser for tjenestene og innbyggerne. Fylkesmannen innser at dette samlet sett er en krevende situasjon for kommunen. Det er imidlertid viktig at kommunen etablerer nødvendige oppfølging- og kontrolltiltak for å følge med på hvilke konsekvenser tiltakene faktisk får, herunder om det inntreffer uforutsette eller uønskede konsekvenser. Det redegjøres i Budsjett for at etableringen av kvalitetssystemet Risk Manager ble påstartet høsten 2014. Her skal alt kvalitetsarbeid struktureres, dokumenteres og utvikles. Det er for tilsynet ikke nærmere klargjort hvilken implementeringsprosess, tidsramme og aktivitet, som følges. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om helsepersonell Lov om pasient- og brukerrettigheter Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om pasientjournal Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter
9 Samarbeidsavtaler, tjenesteavtaler m.m. Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale 3 og 5 Tjenesteavtale 6 Tilsynet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på Helsedirektoratets rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02. Nasjonale faglige retningslinjer 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: organisasjonskart Pleie, rehabilitering og omsorg prosedyre for opprettelse/drift av ansvarsgruppe m/ vedlegg organisering koordinerende enhet ROS rapport: Avdekke risikoområder som kan svekke tverrfaglig kvalitet i rehabiliteringstjenesten Årsberetning 2014 Bjugn kommune Fra sykehjemspasient til bombolimfer, 2007 oversikt over ansatte sykehjemmet rutiner/forberedelse til tverrfaglige rehab.møter introduksjon nytilsatte Det ble anmodet om tilgang til inntil 10 siste pasientjournaler, ikke lenger tilbake enn medio 2014, for tilsynets pasientgruppe: ervervet hjerneskade etter slag, tumor, ulykke. Det er mottatt 8 journaler. Ikke alle er innenfor tilsynets definerte pasientgruppe, men belyser likevel rehabiliteringstjenesten i kommunen. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Prosedyre avvikshåndtering, ansatte PRO for Profil og Iplos primær- og sekundærkontakt inn- og utskriving av bruker/pasient, sjekkliste saksbehandlingsskjema avvik, korrigerende og forebyggende tiltak skjema legevisitt henvisningsskjema ergoterapi Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: foreløpig varsel/informasjon om tilsynet 15.05. varsel og innhenting av dokumentasjon 20.08. mottatt dokumentasjon elektronisk 15.09. diverse epost i tilrettelegging av tilsynet
10 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpninssmøte Intervju Sluttmøte Siv Iren Stormo kommunalsjef X X X Andersen Torkil Østraat Enhetsleder PRO Ann Karin Sjøli Avdelingsleder X X Irene Husvang Ergoterapeut X Truls Solem Fysioterapeut X Inger Grete Skogen Fysioterapeut X Ann Iren Larsen Skavdal Heidi Anita Lysø Ulriksborg Sykepleier Hjelpepleier X X Ferlin Fitz-Jim Sykehjemslege X X Rigmor Bjørklund Avd.leder hjemmesykepleie X X Liz Raaken Driftssjef Fosen Helse IKS X X Inger Marie Andresen Sykepleier X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisor Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisor Håkon Lien, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisor Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Revisjonsleder Mona B Parow, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Observatør, Ass fylkeslege Anders Aune