1 / 14 Oppsummeringsrapport fra første fase Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid også kalt Glemt av sykehuset GODKJENT AV: Navn Rolle Stilling Dato Bjørn Magne Eggen Leder av prosjektarbeidet Spesialrådgiver, HSØ førsteutkast, 18. 07. 2012 Bjørn Magne Eggen revidert 06. 08. 2012 Bjørn Magne Eggen revidert 13. 09. 2012 Alice Beathe Andersgaard Styringsgruppens leder Medisinsk fagdirektør HSØ dd. mm. 2012 Bente Mikkelsen Leder, Prosjekteierforum Administrerende direktør HSØ dd. mm. 2012
2 / 14 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 OM PROSJEKTET OG PROSJEKTNAVN... 3 2 PROSJEKTEIERFORUM OG STYRINGSGRUPPE... 3 3 BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET... 3 3.1 FUNNENE FRA KONSERNREVISJONEN (2008 2012)... 3 3.2 ARBEIDSFORM: BAKGRUNNSINFORMASJON, ARBEIDSSAMLINGER OG KONSENSUS... 4 4 VURDERING AV MÅLOPPNÅELSE... 5 4.1 HOVEDMÅLET ER OPPFYLT... 5 4.2 TILTAK SOM GJENSTÅR / PÅGÅR.... 6 5 GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN... 6 6 PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING... 7 6.1 DEN REGIONALE PROSJEKTGRUPPEN... 7 6.2 HOVEDTEMA I ARBEIDET.... 7 6.3 ARBEIDSFORM, MEDVIRKNING FRA HELSEFORETAKENE OG SYKEHUSENE.... 7 6.4 SÅRBARHET... 8 6.5 FORANKRING INTERNT I HELSE SØR-ØST OG EKSTERNT... 8 6.6 SELVEVALUERING... 8 7 PROSJEKTREGNSKAP OG RESSURSBRUK... 8 8 OVERFØRING TIL LINJE... 8 8.1 IVERKSETTING... 9 8.2 OPPFØLGNING... 9 8.3 FREMOVER VIDERE OPPFØLGNING OG RAPPORTERING... 9 8.4 SYSTEMUTFORDRINGER HVA GJØR VI?... 9 9 HOVEDGREP... 9 9.1 DE SEKS VIKTIGSTE MOMENTENE... 10 9.2 KONSEKVENSER FOR HELSEFORETAKENE / SYKEHUSENE?... 10 9.3 KONSEKVENSER FOR DET REGIONALE HELSEFORETAKET... 10 9.4 KONSEKVENSER FOR SYSTEMLEVERANDØRENE... 11 9.5 PRIORITERING MELLOM TILTAK FOR Å BEDRE SIKKERHETEN I EPJ-SYSTEMENE... 11 10 GEVINSTREALISERING... 12 11 VIKTIGE ERFARINGER... 12 11.1 REGIONALT PROSJEKTARBEID... 12 11.2 SYSTEMFORVALTERFORUM... 12 11.3 LÆRINGSPORTALEN... 13 11.4 ANSKAFFELSER PRIORITERING.... 13 12 AVSLUTNINGSVIS... 13 13 VEDLEGG:... 14
3 / 14 1 OM PROSJEKTET OG PROSJEKTNAVN Tittelen for prosjektet er Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Kortnavnet og arbeidstittelen for prosjektet er. Prosjektet er vedtatt iverksatt av Styret for Helse Sør-Øst RHF (HSØ) (sak 058/2011 møtedato 14.9.2011). 2 PROSJEKTEIERFORUM OG STYRINGSGRUPPE Prosjekteierforum var direktørmøtet i HSØ, ledet av administrerende direktør (Bente Mikkelsen). Styringsgruppen for prosjektet bestof av Alice Beathe Andersgaard (leder) (medisinsk fagdirektør HSØ), Hans Nielsen Hauge (klinisk IKT, HSØ), Halfrid Waage (medisinsk fagdirektør, Sykehuset Telemark), Kjell Jensen (regionalt brukerutvalg), Geir Bornkessel (regionalt brukerutvalg), Terje B. Keyn (konserntillitsvalgt), Karin Solfeldt (konserntillitsvalgt), Lizzie R. Thorkildsen (konserntillitsvalgt). Prosjektet har vært presentert for prosjekteierforum to ganger (1.2.2012 og 31.5.2012). I tillegg har det vært en rekke interne presentasjoner innen HSØ, inklusive ledergruppe, fagseminarer, lederforum m.v. og i en lang rekke møter med helseforetakene. 3 BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET Kvaliteten i pasientbehandlingen sikres i møtet med og samhandlingen omkring den enkelte pasient. En avgjørende del i oppfølgning av pasientene er adekvat dokumentasjon og deling av informasjon slik at pasienten blir godt ivaretatt over tid, og slik at kontinuitet ikke avhenger av enkeltmedarbeidere. Det er i denne sammenhengen de pasientadministrative systemene er avgjørende, for korrekt dokumentasjon og meldingsutveksling, for gjenfinning av informasjon, og for å sikre korrekt oppfølgning til rett tid og sted. Informasjonsmengden i moderne medisin er enorm, også omkring hver enkelt pasient. Det er bare gjennom digital databehandling vi kan håndtere denne informasjonsmengden, men det forutsetter igjen at alle oppgavene blir utført korrekt og uten unødige utsettelser. Dessverre viste en rekke enkelthendelser og også mer omfattende systemsvikt at så ikke var tilfelle. Vi måtte konstatere at pasienter som ikke får den oppfølgningen de skal ha, og altså blir glemt, er den største trusselen for å gi pasienter adekvat helsehjelp til rett tid. At pasienter blir glemt er helt klart vår største utfordring innen pasientsikkerhet. Pasienter som ikke blir mottatt eller fulgt opp som de skal, vil få forsinkelser eller bortfall av helsehjelp, og med fatalt potensial. 3.1 Funnene fra konsernrevisjonen (2008 2012) Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte i 2008 revisjon av "dokumentflyt i pasientarbeidet/ henvisningsrutiner i helseforetakene (Konsernrevisjonen Rapport nr. 9/2008). Flere enkelthendelser og også dokumentert systemsvikt var klare indikasjoner på at det fortsatt var betydelige problemer på dette området. Det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette fastsatte revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst (2010) at konsernrevisjonen skulle gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpene. Rapportene fra disse revisjonene bekreftet gjennomgående er en lang rekke utfordringer i det pasientadministrative arbeidet (jf. rapporter fra Konsernrevisjon fra 2011 og 2012 se http://helsesorost.no/omoss/styret/konsernrevisjonen/sider/rapporter-2011.aspx). Styret for Helse Sør-Øst besluttet å iverksette prosjektet Glemt av sykehuset da oppsummeringen fra de første fire revisjonene ble behandlet (møtedato 14.9.2011, styresak 058/2011).
4 / 14 Som følge av tidligere hendelser og funn gjort av Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst ble det etablert et regionalt prosjekt for å koordinere og lede forbedringsarbeidet i de pasientadministrative systemene, knyttet til elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ). Prosjektet skulle bidra til forbedring i alle helseforetakene og også sørge for at funn og tiltak ble gjort kjent for de andre regionene i landet slik at alle kan lære av dette. Henvisning Forløp og arbeidsflyt Hovedelementene i prosessen Avslutte opphold / ny kontakt Mottak Vurdering og prioritering Info til pasient inkl. innkalling Prøvesvar Åpne dokumenter Inaktive brukere Ny kontakt? Epikrise m.v. Aggregerte tall Standardiserte krav til rutiner, prosedyrer og oppfølging var definert som en hovedoppgave for prosjektet, som også skal gi konkrete forslag til iverksetting og gjennomføring av tiltak. Dette innebærer også tydeliggjøring av utfordringer, forventninger og krav til systemleverandørene. Målet er at ingen skal bli glemt av sykehuset. 3.2 Arbeidsform: Bakgrunnsinformasjon, arbeidssamlinger og konsensus Arbeidsformen i prosjektet har i hovedsak vært bruk av regionale arbeidssamlinger (workshops) knyttet til de ulike hovedelementene (jf. også figuren ovenfor), med deltakelse fra alle helseforetak / private, ideelle sykehus i regionen. Gjennom arbeidssamlingene er det utviklet konsensus, som dannet underlag for prosjektets tilråinger overfor prosjekteier. I tilråingene vektlegges standardisert innhold i prosedyrer og rutiner for ibruktakelse og iverksettelse i hele regionen. Dette ble valgt, framfor alternativet å innføre standardiserte fellesprosedyrer. Forskjellene i kvalitetssystemer og -verktøy mellom sykehusene i regionen er stor. I prosjektet vurderte vi at felles prosedyrer vanskelig ville være oppnåelig innen tidsrammen for prosjektet, gitt de store ulikhetene i kvalitetssystemene. Tilrådningene er prosjektets konklusjoner på de ulike områdene og skal være utgangspunkt for konkrete beslutninger fra det regionale helseforetaket overfor helseforetakene. I oppfølgningen av tiltakene vil rapportering være et av virkemidlene, prosjektet skal derfor bidra til utviking og forbedring av oppdrags- og bestillerdokumentet. Forut for hver enkelt arbeidssamling ble det innhentet relevant informasjon fra alle aktører. Informasjonen ble sammenfattet før hver samling for felles bruk i det videre arbeidet. Hovedaktiviteter i prosjektet: Arbeidssamling om avslutning av arbeidsforhold (rutiner, oppfølgning, ansvar, rapporter, definere ønsket fremtidsbilde) OPPLÆRING systematikk, inkl. e-læring RAPPORTER hva når og til hvem ORGANISASJONSKULTUR SYSTEMUTVIKLING vs. leverandører Den enkelte medarbeider ØVRIGE SYSTEMER MED EPJ-DATA Nærmeste leder STANDARDISERING AV RUTINER OG PROSEDYRER
5 / 14 Arbeidssamling om lukking av åpne journaldokumenter og signering av prøvesvar (tydeliggjøre ansvar og tidsfrister, og rydding i oppgaver som ikke er korrekt håndtert) Arbeidssamling om henvisninger Arbeidssamling om å sikre oppfølgning etter første kontakt Arbeidssamling om arbeidsflyt innenfor lab og rtg, også opp mot hovedsystem for EPJ Aktiv bruk av referansemiljøer for diskusjoner, tilbakemeldinger og forankring Interaksjon og krysningspunkter med andre aktiviteter, prosesser, enheter (også de øvrige RHF) Definere opplæringsbehov og løsninger knyttet til dette, for ulike profesjonsgrupper Tilbakemelding til systemleverandørene Foreslå konkrete krav om oppfølgning, i Oppdrags- og bestillerdokumentet til helseforetakene Rapporteringer i prosjektperioden og videre fremover Den regionale forankringen via medisinsk fagdirektør og administrerende direktør i Helse Sør-Øst er omtalt ovenfor (punkt 2). Den nasjonale forankringen er ivaretatt gjennom presentasjoner i en rekke fora, bl.a. Helse- og omsorgsdepartementets høstmøte (2011) og RHF-fagdirektørmøter. I tillegg er prosjektet underveis blitt presentert i Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn, på Dips nasjonale konferanse (juni 2012), og på HelsIT (sept. 2012). Prosjektdirektivet er gjennomgått i flere møter styringsgruppen før godkjenning av den endelige versjonen den 28. april 2012. Vedlegg 1 4 VURDERING AV MÅLOPPNÅELSE 4.1 Hovedmålet er oppfylt Prosjektet startet samtidig som styret for HSØ behandlet saken, og med prosjektperiode på knapt ett år. Prosjektdirektivet forelå dermed ikke ved oppstart. Hovedmålet krav til standardisert innhold i prosedyrer og rutiner i alle helseforetak / sykehus er oppnådd og tydeliggjort i de utsendingene som HSØ har gjort. Det har skjedd en vesentlig erkjennelse av og forståelse for at disse oppgavene må tas på alvor og følges opp kontinuerlig, på alle ledelsesnivåer. Dette påvirker og endrer organisasjonskulturen, men det tar tid før endringer setter seg og de rapportene som helseforetakene gir hver måned viser at det fortsatt er store restanser (ikke godkjente journaldokumenter, pasienter som ikke har fått avtalt ny kontakt), dvs. at risikoen for at pasienter blir glemt, ikke er borte selv om den er redusert som følge av de gjennomgangene som pågår. Kravene til innhold i rutiner og prosedyrer er kjent i alle helseforetakene, i de kommende månedene vil implementering skje i de kliniske miljøene. Også dette vil kreve regional oppfølgning de første månedene, i samarbeid med bl.a. systemforvalterforum og de medisinske fagdirektørene, og det pågående prosjektet DIPS standardisering. Det er gitt formaliserte tilbakemeldinger til systemleverandørene, i første rekke DIPS ASA som er største EPJ-leverandør. Det er ikke skjedd endringer i den programvaren som benyttes i sykehus; større endringer krever da også betydelig utviklingstid. Dette må følges opp gjennom ordinære linjer, og særlig ved de anskaffelsene som skjer i Sykehuset Telemark og Oslouniversitetssykehus.
6 / 14 4.2 Tiltak som gjenstår / pågår. Rapportering. Det foreligger et oppsett over rapporteringspakker (jf. vedlegg 8), utarbeidet i samarbeid med rapporteringsgruppa i HSØ systemforvalterforum. Vi forutsetter at helseforetakene og sykehusene denne tar i bruk, for oppfølgning av egne enheter på de ulike ledelsesnivåer, slik dette er spesifisert. Dette oppsettet ble sendt ut 10.7.2012 mottakerne har såledels ikke rukket å sette dette i verk innen egen organisasjon. Fremdriften i dette vil bli fulgt opp i kontaktmøter i 2012 og gjennom rapporter definert i Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2012. Dette forventes videreført også for kommende år. Opplæring. Det er nødvendig å definere spesifikke opplæringspakker for de ulike profesjonsgruppene. Dette foreligger for sykepleiere (utarbeidet av HSØ systemforvalterforum). Dette er et samlet oppsett og en oversikt som viser hva som skal og bør kreves. Høsten 2012 vil tilsvarende opplæringspakker bli utarbeidet for leger/behandlere, og for merkantilt personell. Det har gjennom prosjektet vært kontakt med Læringsportalens systemforvalterforum. Dette vil sikre både at opplæringspakkene blir gjort tilgjengelige, og at opplæring dokumenteres. Oppsettet for å ivareta dette gjennom Læringsportalen er ennå ikke iverksatt. Læringsportalen trenger også oppgradering, slik at den kan benyttes for påminnelser og varsel om oppdateringer m.v. Implementering. Prosjektarbeidet endrer karakter fra august 2012 med hovedfokus på implementering. Dette vil skje med møter i og med helseforetakene / sykehusene, og da som en regional videreføring høsten 2012. 5 GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN Arbeidsmåten er omtalt ovenfor tidsmessig har gjennomføringen vært som forutsatt. Leveranser. Sykehusene og helseforetakene er gjennom egen deltakelse i arbeidssamlinger, utsending av referater og presentasjoner bl.a. i fagdirektørmøter fortløpende vært kjent med tilrådningene og har dermed hatt mulighet for iverksetting av tiltak også før den regionale marsjordren forelå. Det er gjennom en rekke arbeidssamlinger, som har gitt grunnlag for til sammen fem tiltakspakker; jf. vedlegg 2 og vedlegg 3. Rapporter dette området er todelt; det ene er den regionale rapporteringen, som allerede er ivaretatt gjennom OBD 2012 (Oppdrags- og bestillerdokumentet); det andre er oppsettet for intern oppfølgning (egen pakke sendt ut 10.7.2012), jf. vedlegg 5-6 og vedlegg 8. Opplæring oppsettet som forutsatt, det foreligger konkret program med innhold og e-læring for sykepleiere, tilsvarende for leger/behandlere og merkantil personell vil bli utarbeidet høsten 2012, jf. også vedlegg 9 opplæringspakke sykepleiere. Opplæring av ledere som skal følge opp henvisningsområdet dette er utarbeidet som egen modul i opplæringsprogrammet knyttet til gevinstrealisering. Implementering, dvs. iverksetting av tiltakene i sykehusene pågår og vil fortsette. Det er nå forutsatt at prosjektfasen forlenges utvides til å omfatte også dette, en videreføring høsten 2012.
7 / 14 6 PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING 6.1 Den regionale prosjektgruppen Den regionale prosjektgruppen har hatt tre medlemmer; Bjørn Magne Eggen (leder) (lege, dr. med.), Anine Ramberg (50 %) (leder av systemforvalterforum i HSØ og systemforvalter Dips i Sykehuset Østfold) og Mona Syversen (inntil 70 %) (prosjektleder i Sykehuspartner). Sammensetningen vurderes i sum som optimal ut fra bakgrunn, kompetanse og erfaring. Deltidsengasjementet for to medarbeidere var imidlertid utfordrende for å finne plass til møtesteder og spesielt tid for felles refleksjon. Innspillene som er gitt foran og i arbeidssamlinger, tilgangen dette ga for kunnskap og innsikt, fra nøkkelmedarbeidere har vært avgjørende. Aktive og omfattende diskusjoner i Bruk av eksisterende HSØ-fora (særlig systemforvalterforum og fagdirektørmøte) har også bidratt vesentlig til kvalifisering av prosjektarbeidet. 6.2 Hovedtema i arbeidet. Tema slik som vi tilnærmet oss dem og som fremgår av figuren ovenfor, jf. avsnitt 3.2 vil i sum omfatte de fleste hovedområder hvor det er behov for å gå tettere inn i arbeidsprosesser. 6.3 Arbeidsform, medvirkning fra helseforetakene og sykehusene. De revisjonsrapportene som forelå ved prosjektstart (september 2012), inneholdt til dels omfattende fakta omkring praksis i sykehusene. Ut fra dette, egne vurderinger og diskusjoner med en rekke enkeltpersoner inviterte prosjektet helseforetakene / sykehusene til å sende inn svar og opplysninger på en rekke spørsmål knyttet til ulike delemner. Dette gjorde vi for i alt seks ulike tema. Svarene på spørsmålene ble systematisert (se vedlegg NN-NN) som en oppsummering for hvert tema. Denne dannet utgangspunkt for strukturering av arbeidssamlinger på de samme hovedtemaene (jf. også referat fra disse, vedlegg NN-NN). I arbeidssamlingene oppnådde vi på en lang rekke områder konsensus om hvordan arbeidet i de pasientadministrative systemene. Ambisjonen var at dette skulle danne tilrådning om hvilke grep som må gjøres for å oppnå standardisering av pasientadministrative rutiner og prosedyrer. Tilrådningene ble bearbeidet i prosjektet og sendt på en supplerende runde til alle helseforetak og private, ideelle sykehus i regionen for innspill og kommentarer. Etter dette ble tilrådningene bearbeidet ytterligere og konkretisert med angivelse av tidsfrister for start og for ferdigstilling av enkeltaktiviteter innen hvert av områdene. Samlet fremstår dette som i alt fem ulike tiltakspakker, innen områdene Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar, Mottak og håndtering av henvisninger, Pasient med åpen omsorgsperiode uten avtalt ny kontakt, Avslutte arbeidsforhold, og Pasientinformasjon i andre systemer (jf. også figuren ovenfor, avsnitt 3.2). Tiltakspakkene med tidsfrister ble presentert for ledelsen i Helse Sør-Øst RHF og derfra sendt til alle helseforetakene med bl.a. følgende uttrykt i følgebrev; Det pasientadministrative arbeidet vil bli fulgt opp i foretaksmøtene fremover, men også i direktørmøter og møter i fagdirektørforum og systemforvalterforum. Opprydding i rutiner og systemer innen det pasientadministrative arbeidet har høy prioritet. Helse Sør-Øst forventer derfor at alle helseforetakene overholder de fristene som er fastsatt i dette dokumentet. Det forutsettes også at foretaksstyrene følger opp dette arbeidet.
8 / 14 De tiltakene som iverksettes, gjøres for å bedre pasientsikkerheten. Dette er et ansvar som ligger på ledelsen, men også på den enkelte medarbeider. For opplæring og for rapportering er særlig det lagt særlig vekt på det ansvaret som lokal faglig ledelse har, knyttet til oppfølgning av hver enkelt medarbeider. 6.4 Sårbarhet Den største risikoen ved den valgte arbeidsmåten i prosjektet var sårbarheten, som følge av høyt ambisjonsnivå, kort tidsramme for prosjektet (september 2011 august 2012) og en liten, regional organisasjon (tre personer) og med medarbeidere på deltid. Fokus har vært utadrettet tiden er blitt brukt på og i møter med sykehusene, og ikke internt i prosjektet. Dersom enkeltmedarbeidere hadde blitt fraværende over lengre tid, ville både framdrift og sluttføring kunne blitt sterkt skadelidende. 6.5 Forankring internt i Helse Sør-Øst og eksternt Det har vært møter med alle og i de fleste sykehus, dvs. med ledergrupper, journalkomiteer, ulike arbeidsgrupper og enkeltpersoner. Regionalt har deltakelse og presentasjon i direktørmøter (som også er prosjekteierforum), fagdirektørmøter, systemforvalterforum og faglige seminarer vært brukt. Prosjektet er blitt presentert overfor myndighetene (Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Statens Helsetilsyn, fylkeslegene i helseregion sør-øst). Vi har også vektlagt kontakten med og informasjon til fagforeninger. Således er prosjektet presentert i møte med alle konserntillitsvalgt (KTV) og for noen også nasjonalt. Tre KTV er også med i prosjektets styringsgruppe. Blant de mange eksterne fora hvor prosjektet har presentert arbeidet, nevner vi særskilt DIPS-forum (juni 2012) og HelsIT (sept 2012). 6.6 Selvevaluering Med en så liten organisasjon (jf. avsnitt 6.1) har oppgavefordeling og roller gitt seg selv. Egenvurderingen er at dette har fungert tilfredsstillende. 7 PROSJEKTREGNSKAP OG RESSURSBRUK Økonomi. Prosjektregnskap pr. 30.6.2012 viser et mindreforbruk. Det er imidlertid lagt opp til videreføring høsten 2012, med oppfølgning av implementering av tiltakene. Tidsbruk og tilgjengelighet. Ved at prosjektleder gjennom hele perioden har kunnet ha fokus utelukkende på prosjektet, har vært viktig for å sikre framdrift og ferdigstillelse, særlig ettersom de to andre regionale prosjektmedarbeiderne har vært tilknyttet prosjektet på deltid. 8 OVERFØRING TIL LINJE Forankring i prosjektfasen er omtalt ovenfor. Den videre prosessen, med iverksetting av konkrete tiltak, korrigering av lokale rutiner og prosedyrer, og oppfølgning gjennom de faglige lederne, vil høsten 2012 bli fulgt av det regionale prosjektet. Deretter vil synliggjøring av resultater gjennom regionale rapporteringer være viktig for å sikre fortsatt oppmerksomhet og bevissthet.
9 / 14 8.1 Iverksetting Det er pr. 31.7.2012 sendt ut fra det regionale helseforetaket i alt fire brev om iverksetting av fem tiltakspakker, interne rapporteringsrutiner og opplæring. De ulike tiltakene har også fått frister for når tiltak skal være i gang og oppfylt. 8.2 Oppfølgning Oppfølgning vil være via rapportering slik dette er forutsatt i OBD 2012 (Oppdrags- og bestillerdokumentet), og dessuten i foretaksmøter og i oppfølgningsmøter med helseforetakene og med de private, ideelle sykehusene. Det er videre forutsatt at både tiltakspakkene som er utviklet gjennom prosjektet og korrigering av forhold påvist gjennom Konsernrevisjonen blir fulgt opp av helseforetakenes styrer. 8.3 Fremover videre oppfølgning og rapportering Det viktigste ledernivået for daglig ivaretakelse av pasientsikkerhet er lokal faglig leder. Det er primært her lederansvaret ligger særlig for oppfølgning av hver enkelt medarbeider. Dette betyr at den enkelte medarbeider som gjennom egen praksis viser ikke fullt ut å forstå eller ivareta rutinene, må bli konfrontert med dette, og at lederne må møte forventninger om dette. Slik oppfølgning bør også understøtte forståelsen av spesifikk opplæring basert på de behovene den enkelte har. Det er påkrevd med obligatorisk opplæring av alle medarbeidere, inklusive oppdatering og oppfriskning. Øverste ledelse i helseforetakene / sykehusene må dessuten sikre at tiltak blir iverksatt, slik at pasientsikkerhet faktisk blir ivaretatt. Konsernrevisjonen har tilrådd at det etableres lokale Kontrollerfunksjoner for å følge opp det pasientadministrative arbeidet, inklusive ventelister. Dette er i tråd med vurderingene i prosjektet. Fra Prosjektets side vil vi også framholde at denne funksjonen må ha tett samarbeid være knyttet til miljøene for klinisk IKT og analyse innen hvert enkelt HF noe som er påkrevd for både å forstå driftsutfordringer og for å kunne sette kravene fra eier (HSØ) inn i den lokale sammenhengen. 8.4 Systemutfordringer hva gjør vi? Det er bygd opp regional IKT-kompetanse i HSØ og Klinisk IKT må ytterligere styrke sin rolle og oppgave som kvalifisert bestiller og kunde overfor systemleverandørene. Dette bør skje slik at HSØ ikke bare er en storkunde, men også går inn i et samarbeid med leverandørene for å møte de mange behovene og sikre utvikling av de produktene som velges, om mulig i et utviklingssamarbeid (jf. også Innovasjonsenheten i HSØ). Klinisk IKT må derfor ha knyttet til seg, på deltid, medarbeidere som kjenner den faktiske hverdagen i sykehusene, dvs. har oppdatert, praktisk brukererfaring. De umiddelbare grepene som må gjøres på systemsiden (uavhengig av enkeltleverandørene) knyttet til problemstillingen Glemt av sykehuset, er vist samlet i Vedlegg XX. Oppfølgning av dette vil måtte skje gjennom HSØ Klinisk IKT. 9 HOVEDGREP Prosjektet mener å ha løftet frem og fått bevissthet om sårbarheten i de pasientadministrative systemene. Dette omfatter også kunnskap om at det som er bare nesten riktig i papirverdenen, i en databasert sammenheng ofte vil kunne være helt feil. Dette omfatter bl.a. forståelse av at det som står i et ikke godkjent dokument, ikke er autentisert, dvs. at ingen går god for sannhetsgehalten. De hovedgrepene som tiltakene i dette prosjektet presenterer, omfatter
10 / 14 - opplæring, realkompetanse inkl. opplæring som obligatorisk krav, som må gjentas. - tid til å gjøre jobben ferdig, hver dag - bevissthet, og ledelsesoppfølgning overfor hver enkelt medarbeider, fra nærmeste faglige leder - forbedringer i rutiner og i arbeidsmåter - forbedringer i rapporter, og rapportoppfølgning - forbedringer på systemsiden, både programvare og teknisk - bevissthet omkring informasjon til pasienter og pårørende / empowerment 9.1 De seks viktigste momentene Den subjektive vurderingen av hva som vil være viktigst fremover for å minimere risikoen for at pasienter blir glemt av sykehuset er følgende seks punkter: TID hver enkelt medarbeider må sikre seg at hun/han har tid til også å ivareta de pasientadministrative oppgavene, og hver enkelt faglig leder må sikre at dette skjer. Dagens oppgaver (inkl. godkjenne journaldokumenter og signere prøvesvær) skal skje daglig. LEDELSESOPPFØLGNING på alle ledd. Hensiktsmessig bruk av rapporter internt, med oppfølgning av disse i ledermøter på alle nivåer i sykehuset. Oppfølgning av enkeltmedarbeidere. OPPLÆRING obligatorisk, gjentatt, som forutseting for tilgang. Opplæring av ledere på alle nivåer i å lese og følge opp rapporter FORFALLSVARSEL dvs. system for å fange opp at svar / tilbakemelding ikke mottas for forespørsler som er sendt (gjelder særlig for henvisinger og prøvemateriale) SYSTEMFORBEDRINGER på en rekke områder, for å bedre arbeidsflyt. Særlig viktig er overføring av alle aktuelle pasientadministrative data når pasienter (videre-)henvises eller overføres til annet sykehus KONTROLLERFUNKSJON oppfølgning av ventelister og datakvalitet i de pasientadministrative systemene. Må ha tett kontakt med brukerne i sykehus og selv ha høy brukerkompetanse, og også være tett på dem som henter ut statistikk, analyser, spesialrapporter etc. 9.2 Konsekvenser for helseforetakene / sykehusene? Omlegging av rutiner og prosedyrer og oppdatering Gjøre nye rutiner kjent og presisere at dagens fastsatt rutiner skal følges Oppfølgning av enkeltmedarbeidere og lederne Det er i møtet med og oppfølgningen av enkeltmennesker at pasienter kan bli glemt. Det er daglig en risiko for at dette kan skje i hver eneste avdeling og oppfølgningsrutiner blir dermed sentrale. Disse er ofte arbeids- og tidskrevende manuelle rutiner, og de er dermed sårbare. Dette understreker samtidig at dette området krever betydelige systemforbedringer; her er et samordnet, regionalt og langsiktig samarbeid med leverandørene særlig påkrevd. Vedleggene 2-6, 8 og 9 inneholder alle tiltak m.v. som linjeledelsen i sykehus / helseforetak må følge opp og sikre iverksettelse og videreføring av. Den støtten som Helse Sør-Øst gir gjennom prosjektet vil måtte begrense seg til implementeringsfasen. 9.3 Konsekvenser for det regionale helseforetaket Det er tatt inn krav til forbedringer og til rapporteringer i foretaksmøtene i juni 2012 og i OBD 2012 (Oppdrags- og bestillerdokumentet). HSØ må fortsatt ha oppmerksomhet omkring status; det kan bl.a. være aktuelt å utvide de faste rapporteringene knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Helse Sør-Øst har klare forpliktelser for oppfølgning på disse områdene:
11 / 14 Som bestiller og kjøper av de kliniske IKT-systemene formulerer HSØ funksjonskrav. Dokumentasjon av all opplæring og verktøy for elæring skjer i den regionale Læringsportalen. Kvalifiserte regionale ressurser med tid til oppgavene. Dette må skje over tid og målrettet, der enkeltmedarbeidere fra helseforetak i noen tid også har deltidsengasjement i det regionale helseforetaket for slik å konsentrere kompetanse og arbeidsinnsats. Det er nødvenig med utarbeidelse av bedre standardiserte tekster brev til pasienter, sms-varsel, infoskriv til pasienter om hva de bør være oppmerksomme på (empowerment) se vedlegg 10. 9.4 Konsekvenser for systemleverandørene Det er i løpet av prosjektperioden påvist en rekke områder hvor det er behov for forbedringer. De viktigste er knyttet til forfallsrutiner og marekring av enkeltpasienter for oppfølgning, og overføring av alle relevante pasientadministrative data ved overføring av pasienter eller henvisinger. Dette vil bli fulgt opp via formell kontakt med systemleverandørene, der Klinisk IKT i Helse Sør-Øst har en avgjørende koordinerende rolle. se vedlegg 11. 9.5 Prioritering mellom tiltak for å bedre sikkerheten i EPJ-systemene De fem tiltakspakkene inneholder en lang rekke tiltak, og det foreligger oppsett over rapporteringsrutiner som helseforetakene / sykehusene kan benytte internt, og det vil komme opplæringsplaner / pakker for ulike faggrupper. Alle de identifiserte forbedringspunktene gjør det nødvendig å prioritere mellom tiltak, der hovedprioritet bør gis: Endringer i rutiner / daglig praksis: Regelmessig uttak og oppfølgning av aktuelle rapporter på alle ledelsesnivåer der den faglige ledelsen av klinisk virksomhet har et særlig ansvar. Iverksette rutiner som hindrer at nye pasientgrupper kan bli glemt. Deretter i prioritert rekkefølge; Presisering og oppfølgning av kravet om daglig godkjenning av journaldokumenter og signering av prøvesvar. Etablere arbeidsgrupper (fagområdespesifikke) for vurdering av henvisninger. Rutiner for deaktivering av brukerstatus for medarbeidere som har sluttet. Opprydning i historiske dokumenter: Godkjenning av de mest sentrale journaldokumentene (epikriser, polikliniske notater). Gjennomgang og ev. korrigering av status for pasienter med åpen henvisning. Deretter i prioritert rekkefølge: Gjennomgang og signering av prøvesvar i bildediagnostikk og patologi. Sanere PAS/EPJ-arbeidsgrupper som de facto er avviklet. Dette utvalget er gjort skjønnsmessig men er basert på en vurdering av risikomomenter, dvs. hvor hyppig det kan skje svikt og hvor alvorlig konsekvensene kan bli. Se også omtale av dette i vedlegg 4.
12 / 14 10 GEVINSTREALISERING Med iverksetting av de tiltakene som følger av prosjektet, dvs. opplæring, rapportering og en lang rekke lokale forbedringer, vil vi få som konsekvens av færre pasienter blir glemt, færre opplever fristbrudd, og det blir færre pasienter som ikke møter på poliklinikker. Trolig vil det også bli færre som har dobbelttimer eller opplever dobbeltføringer, dvs. mindre tidsspille. Gjennom særlig opplæring og oppfølgning av dem som vurderer nye henvisinger vil vi også få mer ensartet praksis. Her viser vi også til programmet for opplæring av lederne i oppfølgning på henvisingsområdet, som inngår i det regionale prosjektet elæringskurs: Grunnkurs i gevinstrealisering. 11 VIKTIGE ERFARINGER Den tette oppfølgningen som prosjektet la til grunn med gjentatte presentasjoner og diskusjoner i fagdirektørmøter og systemforvalterforum, og også flere ganger i direktørmøtene, bidro til en sterk lokal og regional bevissthet og forankring. Ved å rendyrke prosjektarbeidet ble det også sikret tid til å reflektere, særlig sammen med kompetente brukere av systemene (bl.a. i Systemforvalterforum). Dette bidro til tidlig identifisering av problemområder og til innholdet i de strukturerte spørreskjemaene som ble sendt ut foran arbeidssamlingene, og det sikret spesifikke rapporteringskrav i OBD 2012. Med strukturerte spørsmål som ble oppsummert foran hver av arbeidssamlingene, kunne vi i dialog med sykehusene / helseforetakene utvikle konsensus om viktige korrigerende tiltak, tiltak som etter bearbeiding inngår i de utsendte kravene til helseforetakene. 11.1 Regionalt prosjektarbeid Regionalt prosjektarbeid er helt avhengig av at vi også får til lokalt engasjement. Ledelsesinvolvering regionalt fører til nødvendig press på lederne lokalt (inkl. via fagdirektørmøtene og direktørmøtene). All deltakelse i arbeidssamlingene bygde på informasjon innhentet gjennom linje, deltakelse var tilsvarende avklart i linje bidro til forventinger, men også forpliktelse. Erkjennelse ble tatt med hjem og benyttet fortløpende, også før krav om gjennomføring av tiltak ble sendt ut. Hva gjør RHF-et internt? tett kobling til praktisk, klinisk hverdag i sykehus ga gode innspill gjennom hele prosjektperioden regional ressurs til innsikt og for gjennomføring / oppfølgning som i Systemforvalterforum var en viktig støttespiller regional koordinering overfor (og lederskap i kontakt med) eksterne leverandører må bli enda tydeligere nasjonal forpliktelse oppdatering til myndighetene og til de tre andre rhf-ene Hva gjør RHF-et overfor helseforetakene? implementeringsstøtte og -oppfølgning tema i dialog; inngår i standard rapportering, i foretaksmøter og oppfølgningsmøter 11.2 Systemforvalterforum Dette er et organ som har en unik, samlet kompetanse. Medlemmene her har det oppdaterte og reelle innsikten i dagliglives epj-bruk i sykehusene. Dette organet er et godt eksempel på hvordan man kan bygge regionale felles identitet, arbeidet i systemforvalterforum trenger tetthet og nærhet i tid til det