Vedlegg 06b Sluttrapport. Sluttrapport. Utredning av muligheten for å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter.

Vedlegg 06b Sluttrapport 1 Sluttrapport Utredning av muligheten for å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter 8 mai 2013

OPPSUMMERING Forprosjektet har sett på muligheten for å utvikle og implementere en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter. Forprosjektet anbefaler å etablere en sentralisert ordning basert på HELFOs eksisterende oppgjørssystem for blåresepter, som utvides med nødvendige kontroller for å møte behovet som er identifisert omkring H-resept-oppgjøret. Dette systemet vil, utover å kontrollere innmeldte krav, være i stand til å utføre utbetaling på vegne at det enkelte HF, eventuelt å generere utbetalingsgrunnlag for desentralisert utbetaling slik som dag. Forprosjektet har videre utredet nødvendige endringer i systemer som inngår i oppgjørsordningen. I apotekenes fagsystem FarmaPro må det implementeres en mulighet for å sende oppgjørskrav for H-resept elektronisk til HELFO tilsvarende som for blåresept. HELFOs kontroll-, utbetalings- og rapportsystem må tilpasses noe for å kunne skille H-reseptkrav fra blåreseptkrav, samt utvides med H-resept-spesifikke kontroller og rapporter. Foreløpige anslag tilsier at det er realistisk å starte en pilot for elektronisk oppgjørsordning innen utgangen av første halvår 2014. Side 2 av 40

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 6 1.1 Bakgrunn for forprosjektet...6 1.2 Forprosjektets mål...7 2 DAGENS ORDNING... 8 2.1 Beskrivelse av dagens ordning...8 2.2 Beskrivelse av sentrale prosesser...9 2.3 Beskrivelse av organisasjoner og roller... 11 2.4 Beskrivelse av anvendt teknologi; IKT-systemer og registre... 12 2.5 Beskrivelse av informasjon... 13 2.6 Beskrivelse av relevant regelverk... 14 3 FORBEDRINGSMULIGHETER I DAGENS LØSNING... 17 3.1 Beskrivelse av forbedringspunkter som er avdekket... 17 3.2 Vurdering og anbefaling av hvilke muligheter som kan implementeres... 20 4 OVERORDNET LØSNINGSFORSLAG... 21 4.1 Beskrivelse av foreslått løsning... 21 4.2 Én felles elektronisk oppgjørsordning for alle RHF... 21 4.3 Beskrivelse av sentrale prosesser... 23 4.4 Beskrivelse av organisasjon og roller... 23 4.5 Beskrivelse av anvendt teknologi, IKT-systemer og registre... 24 5 PRINSIPPER FOR DESIGN OG TILNÆRMING... 25 6 DETALJERT KRAVSPESIFIKASJON... 26 6.1 Innledning... 26 6.2 Overordnet løsningsforslag basert på gjenbruk av HELFOS oppgjørsordning for blåresepter.... 26 6.3 Behov for ny funksjonalitet i apoteket/farmapro... 27 6.4 Behov for ny funksjonalitet i HELFOs kontrollsystem... 28 6.5 Løsning for elektronisk overføring av kontrollerte krav til HF... 29 Side 3 av 40

6.6 Løsning for utbetaling av krav... 30 6.7 Informasjonsflyt i løsningsforslagene... 31 6.8 Beskrivelse av relevant regelverk... 32 7 FORSLAG TIL IMPLEMENTASJONSFORLØP OG VIDERE ARBEID... 34 7.1 Overordnet plan... 34 7.2 Risiko... 37 8 KONKLUSJON... 39 9 VEDLEGG... 40 Side 4 av 40

DEFINISJONER H-resept/Helseforetaksresept: Resept på legemiddel som utleveres gjennom apotek til pasient til bruk i hjemmebehandling/selvadministrering. Finansieringsansvaret for legemidlet er lagt til de regionale helseforetakene (RHFene). Biologiske legemidler: Medisinene som skrives ut på H-resept er primært biologiske legemidler. Dette er kostbare legemidler som har blitt utviklet gjennom de siste tiår. Medisinene brukes ved kroniske sykdommer som revmatiske lidelser, betennelsessykdommer i tarmen, psoriasis og ved multippel sklerose. Medisinene demper betennelsesreaksjoner og har for mange sykdommer ført til svært god behandling der man tidligere ikke hadde mulighet til å oppnå like gode behandlingsresultater. Grupper av biologiske legemidler er blant annet TNF-α hemmere (tumor-nekrose-faktor-alfa-hemmere) og interferoner. Side 5 av 40

1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn for forprosjektet H-resepter forskrives på resept til den enkelte pasient, hentes ut på valgfritt apotek og administreres utenfor sykehus av pasienten selv eller andre. De aktuelle legemidlene ble tidligere finansiert over folketrygden/nav (blåreseptforskriften). I 2006 ble finansieringsansvaret overført til de regionale helseforetakene. Årsakene til overføringen var å hindre forbruksvridning, stimulere til riktig prioritering og åpne for priskonkurranse. For å legge til rette for at utlevering skulle kunne gjøres ved ethvert sykehusapotek og privat apotek er det inngått en oppgjørsavtale mellom apotekeierne og RHFene. Avtalen regulerer oppgjøret mellom apotek og helseforetak for alle legemidlene i finansieringsordningen. TIDLIGERE ARBEID OMKRING H-RESEPTER Rapporten "HF-finansierte legemidler" av interregional arbeidsgruppe for HF-finansierte legemidler, utgitt juni 2011 Våren 2009 ble det med forankring i RHF AD-møtet samt på oppdrag fra fagdirektørene i de regionale helseforetakene, nedsatt en interregional arbeidsgruppe for HF-finansierte legemidler. Målet var å etablere felles nasjonale administrative rutiner for forskrivning, bruk og betaling/oppgjør knyttet til de HF-finansierte legemidlene der dette er hensiktsmessig. Arbeidsgruppen kom blant annet med følgende anbefalinge: Etablering av forskrift for HF-finansierte legemidler En felles elektronisk oppgjørsordning Automatisk koding/takstregistrering H-resepter må inneholde diagnosekoder Juridisk vurdering av utlandspasienter Bedret informasjonsflyt mellom RHF/HF/LIS Få oppdatert statistikk av Reseptregisteret Opprette kvalitetsregister for biologiske legemiddel Rapporten "Bedre oppgjørsordning for H-resepter", utgitt av Helsedirektoratet 01/2012 I Foretaksprotokollene til RHFene i 2011 ble det gitt likelydende oppdrag til RHFene om å samarbeide med Helsedirektoratet og Apotekforeningen om forbedring av H-reseptordningen. RHFene ble bedt om, i samarbeid med Helsedirektoratet og Apotekforeningen, å vurdere behovet for forbedringer i oppgjørsordningen, inkludert eventuelle regelverksendringer. Rapporten pekte på følgende utfordringer: HFene har mangelfullt grunnlag for nødvendig kontroll av at rekvirering og utlevering er i henhold til faglige retningslinjer og i samsvar med oppgjørsavtalen. HFene har utilstrekkelig kostnadskontroll Oppgjørsordningen er papirbasert (resepter og fakturaer) og består vesentlig av manuelle prosesser. Ressurskrevende forvaltning både for apotek og helseforetak Kravene i gjeldende regelverk inkludert regnskapsloven og bokføringsloven lar seg ikke oppfylle Rapporten ga følgende anbefalinger: Få på plass nødvendig lovhjemmel om regulering av oppgjørsavtalen Side 6 av 40

Få på plass en ordning som bidrar til å øke andelen korrekte oppgjørskrav og som samtidig gjør ordningen bedre kjent og enklere tilgjengelig Forberede implementering av en elektronisk oppgjørsløsning Igangsettelse av et prosjekt som skal: o Identifisere og kravspesifisere behov for teknisk utvikling i mottak og kontrolldelen av oppgjørsløsningen (hva skiller krav på H-resept fra blåresept). o Utrede og kravspesifisere hvordan Helsedirektoratets oppgjørsløsning kan tilpasses helseforetakenes regnskap o Identifisere og kravspesifisere RHFenes behov for rapporter/statistikkgrunnlag. o Få opp et kostnadsestimat på bakgrunn av kravspesifikasjon o Avklare eventuelle juridiske utfordringer og utforme forslag til tjenesteavtale mellom RHFene og Helsedirektoratet o Målsetningen bør være innføring av en elektronisk oppgjørsløsning H-resepter ble behandlet i RHF-fagdirektørmøtet, 17.2.2012, og det ble da vedtatt å iverksette et arbeid snarest for å utrede muligheten for en elektronisk oppgjørsordning. RHFfagdirektørmøtet ga Nasjonal IKT i oppdrag å iverksette arbeidet. Basert på mottatt prosjektidénotat fra Sykehusapotekene i Midt-Norge besluttet Styringsgruppen Nasjonal IKT å iverksette et forprosjekt. Forprosjektet startet opp i februar 2013 og med målsetning om å fremlegge sine funn for Nasjonal IKTs Prosjekteierforum i mai 2013. 1.2 Forprosjektets mål Målet med Forprosjekt H-resepter er å kartlegge hvorvidt det er mulig å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter. En elektronisk oppgjørsordning skal bidra til å redusere feil som oppstår i dagens oppgjør, erstatte dagens manuelle prosesser, sikre effektiv informasjonsflyt, forbedre kontroller og forsøke å fjerne feilkilder. Målsetningen er at oppgjørsprosessen for H-resepter i fremtiden skal holde høyere kvalitet, være mindre ressurskrevende og gi bedre kontroll enn i dag. Side 7 av 40

2 DAGENS ORDNING 2.1 Beskrivelse av dagens ordning Medisiner som utleveres på H-resept er i all hovedsak biologiske legemidler, men ikke utelukkende. Biologiske legemidler er blitt en del av det etablerte behandlingstilbudet ved alvorlige, kroniske, inflammatoriske sykdommer innen fagområdene revmatologi, gastroenterologi, dermatologi og nevrologi (MS) m.fl., og forskrives i dag av spesialister i de respektive fagområdene etter overordnede nasjonale faglige retningslinjer. Legemidlene gis både som infusjoner på sykehus og som selvadministrerte injeksjoner/tabletter. Vi ser her på oppgjør omkring selvadministrerte legemidler. Selvadministrerte biologiske legemidler (og andre legemidler som skrives ut på H-resept) utleveres fra apotek på bakgrunn av en H-resept utstedt av lege med rekvireringsrett. H- resepten inneholder samme informasjon som en vanlig «hvit» resept. Ved ekspedering i apotek merkes resepten med «h» i apotekenes resept/logistikksystem FarmaPro. Pasienten mottar legemiddelet og betaler ikke egenandel. Apoteket sender faktura til helseforetaket der pasienten er hjemmehørende i henhold til adresse påført resept, eller til gjestepasientoppgjørsenheten på Rikshospitalet (gjelder helseforetak i tidligere Helse Sør). RHF har finansieringsansvar for selvadministrerte biologiske legemidler. Det foreligger forskjeller i praksis omkring oppgjør for H-resepter ved de forskjellige HFene og RHFene. Dagens ordning er beskrevet i følgende prosesskart: Side 8 av 40

STATISTIKK CONTROLLER HELSEFORETAK APOTEK - Sykehusapotek - Private apotek BEHANDLE KRAV (Godkjent/Avslag) Papir UTBETALING KRAVPROSESS Papir FORSKRIVNING AV RESEPT REGISTRERE RESEPT/ UTLEVERE MEDISIN eresept Papir eresept AVTALESPESIALIST FORSKRIVNING AV RESEPT Papir eresept KJERNEJOURNAL RESEPTFORMIDLEREN LEGER UTEN FORSKRIVNINGSRETT FORSKRIVNING AV RESEPT 2.2 Beskrivelse av sentrale prosesser 2.2.1 Vurdering av indikasjon Det som initierer prosessen er vanligvis en henvisning av pasient, oftest fra en allmennlege, til vurdering hos spesialist innen aktuelt fagområde. Eventuelt kommer pasienten til avtalt kontroll i spesialistavdeling/hos avtalespesialist. Legespesialist i aktuelt fagområde vurderer hvorvidt bruk av biologisk legemiddel er indisert. Behandlende lege henvender seg til egen/aktuell sykehusavdeling for godkjenning av indikasjon av to spesialister. Godkjenningen skal være basert på skriftlig vurderingsgrunnlag og konklusjonen skal være skriftlig og gitt innen 2 uker. Dette vedtaket danner grunnlag for utgiftsdekning og sendes behandlende lege og i noen tilfeller til pasient. Behandlende lege dokumenterer konklusjon av vurderingen i pasientjournalen. 2.2.2 Forskrivning av legemiddel Forskrivningen er på H-resept, der innholdet er likt som ved hvit /vanlig resept. Forskrivningen skal skje av spesialistavdeling eller avtalespesialist i aktuelt fagområde. For forskrivning til bruk utenom godkjent indikasjonsområde skal vurderingen gjøres av universitetssykehus. Noen avtalespesialister har forhåndsavtale med RHF om rett til forskrivning av HF-finansierte legemidler. Disse legene er oppført på lister som vedlikeholdes av RHFene og distribueres til apotekene. Forskrivningen dokumenteres av behandlende lege. Forskrivende lege er ansvarlig for koding i PAS. (Diagnose (ICD10), prosedyrekode (NCSP og NCMP), nasjonal særkode for legemiddel.) Kodingen utløser ISF og danner grunnlag for eresept Side 9 av 40

statistikk. Resepten skrives ut som papirresept og gis pasienten, eventuelt legges resepten inn som eresept i forskrivningsmodulen, som sender den videre til reseptformidleren. 2.2.3 Ekspedering av resept og utlevering av medisin i apotek Pasient gir papirresept til apotekansatt, eller oppgir personnummer/framviser legitimasjon dersom eresept. Apotekansatt sjekker identiteten til pasienten, og ved eresept bes det normalt om legitimasjon. Apotekansatt ser om resept er gyldig (oppfyller lovkrav)og identifiserer om det er en hvit -, blå -, eller H-resept. Dersom H-resept utføres en kontroll av leges rett til å forskrive h-resepter: for sykehusleger ses det etter stempel fra sykehus; for avtalespesialister letes legenavnet opp på liste utsendt av RHF. Listen over leger er lagret på en internettside driftet av apotekforeningen der man behøver tilgang med passord. Apotekansatt registrerer resepten inn i FarmaPro. All relevant informasjon som står på resepten lagres i FarmaPro og legges inn manuelt ved papirresept. Ved eresept legges informasjon inn automatisk i FarmaPro via nedlasting fra reseptformidleren. Tilgang til reseptformidleren skjer via innlogging og søk på pasientens personnummer. Apotekansatt må velge H fra en rullegardin i vinduet i FarmaPro der resepttype registreres. Om dette ikke gjøres vil resepten feilaktig registreres som hvit resept og medikamentet vil ikke kunne utleveres før pasienten selv har betalt legemiddelet. (Andre valg her er blant annet T Trygderefusjon for blåresepter). Ved korrekt registrering kan legemiddel utleveres til pasient uten egenbetaling. Pasienten må signere elektronisk ved mottatt legemiddel ved hjelp av signaturpad. Apoteket skal kun utlevere legemidler som omfattes av oppgjørsavtalen og som angitt på resepten. Pasient får utlevert medisin for inntil 3 måneders forbruk, eller tilpasset oppfølgingsprosessen. Noen HF velger kun å gi ut medisin for én måneds forbruk ved førstegangsutlevering. Unntaksvis leveres medisin ut for inntil ett år, for eksempel ved utenlandsopphold eller lignende. Informasjon om legemiddel, bruk og oppbevaring gis pasienten. På grunn av bilagsplikt tas det kopi av alle ekspederte resepter, eventuelt oppbevares alle originalresepter. Apotekene skal oppbevare resepter eller reseptkopier i minst 2 år, som dokumentasjon for utlevering av aktuelt legemiddel. 2.2.4 Fakturering av H-resept Det gjøres uttrekk over alle ekspederte H-resepter fra FarmaPro månedlig. Med bakgrunn i adresse påført på resepten sendes det så faktura til det HF der pasientene hører til. Kravet genereres i FarmaPro, skrives ut og sendes det enkelte HF per post. Fakturering av H-resept er første steg i oppgjørsprosessen. 2.2.5 Fakturamottak, kontroll og utbetaling i HF Faktura mottas av lønn- og regnskapsavdeling i helseforetak, kontrolleres og legges til utbetaling når den er godkjent. Prosess for fakturamottak, kontroll og utbetaling avhenger av en rekke faktorer, deriblant innkjøps- og økonomisystem og HFets rolle- og ansvarsfordeling, og vil generelt være forskjellig fra HF til HF. Eksempel fra Helse Bergen: Faktura blir registrert med bestillingsnummer i innkjøpssystemet Merida. Faktura sendes til controller for fakturakontroll. Det kontrolleres - hvis mulig - om rett HF er fakturert, om lege har forskrivningsrett, og om det er påført rett pris. Lønn- og regnskapsavdeling får tilbakesendt faktura av controller, som har kontert fakturaen i forhold til artskonto, kostnadssted og/eller bestillingsnummer. Lønn- og regnskapsavdeling bokfører faktura i henhold til den kontering Side 10 av 40

som controller har påført fakturaen. Ved feil kontaktes apotek for oppklaring, og faktura betales ikke før HF har mottatt kreditnota. Regnskapsavdeling mottar godkjent/kontert faktura fra controller og det foretas utbetaling til apotek. Utbetaling til apotek avslutter oppgjørsprosessen. 2.3 Beskrivelse av organisasjoner og roller RHF Avtalepart i Avtale om oppgjør for H-resepter mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen. (Vedlegg 1) Avtalen inngås på vegne av de underliggende HF og private sykehus med driftsavtale. Plikter å melde endringer i foretaksstruktur og/eller private sykehus med driftsavtale med virkning for oppgjørsavtalen til Apotekforeningen. Apotekforeningen Undertegner i henhold til fullmakt fra apotekeierne Avtale om oppgjør for H-resepter mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen, men er ikke avtalepart. Dersom Apotekforeningen tar opp nye medlemmer i avtaleperioden og disse ikke ønsker å tiltre avtalen, plikter Apotekforeningen å melde fra til RHF. HF Finansieringsansvar for H-resept innen opptaksområdet. Faktura mottas i økonomiavdeling og kontrolleres av økonomimedarbeider/controller. Økonomimedarbeider/Controllere holder oversikt over bruk av biologiske legemidler og forskrivningsrutiner i egne sykehusavdelinger/selvadministrerte biologiske legemidler. HF kan ikke kontrollere forskrivningsrutiner i private sykehus/hos avtalespesialister. Sykehusavdelinger i HF Leger vurderer indikasjoner, fatter vedtak for bruk av H-resept, koder og forskriver resepter. Leger i universitetssykehus har ansvar for vurdering ved forskrivning til bruk utenom godkjent indikasjonsområde. Merkantilt personell og controllere på avdelingsnivå følger opp koding og analyse. Sykehusavdeling i private sykehus med driftsavtale Leger vurderer indikasjoner, fatter vedtak for bruk av H-resept, koder og forskriver resepter. Merkantilt personell og controllere på avdelingsnivå følger opp koding og analyse. Avtalespesialister Avtalespesialister vurderer indikasjoner, henvender seg til spesialistavdeling i sykehus for å få fattet vedtak om bruk av biologiske legemidler på vegne av pasienten, dokumenterer dette i EPJ, koder og forskriver H-resepter. Avtalespesialist følger opp behandling og fornyer resepter der det er medisinsk indisert. Side 11 av 40

Privatapotek og sykehusapotek Apotekansatt kontrollerer resept Apotekansatt registrerer resept i Farmapro Resepthistorikk overføres til reseptregistret ved regelmessige intervaller (automatiserte eksporter fra FarmaPro). Farmasøyt godkjenner resept Apotekansatt utleverer medisin til pasient Apoteket oppbevarer H-resept eller reseptkopi i 2 år Apotekansatt utformer krav til HF Gjelder bare for sykehusapotek: kan også ha en rolle som kontrollør av innkommende faktura fra apotek, ettersom denne kontrolloppgaven kan løses ulikt i de fire HF LIS - Legemiddelinnkjøpssamarbeidet De regionale helseforetakene (RHFene) har inngått en samarbeidsavtale vedrørende legemiddelinnkjøp til helseforetakene. Formålet til Legemiddelinnkjøpssamarbeidet er å legge grunnlag for avtaler på kjøp og levering av legemidler og andre apotekvarer etter oppdrag fra helseforetak og dermed redusere kostnader for disse produktene. LIS innhenter tilbud på alle legemidler som anvendes i helseforetakene. 2.4 Beskrivelse av anvendt teknologi; IKT-systemer og registre 2.4.1 IKT-systemer Følgende IKT-systemer inngår i dagens H-reseptordning: IKT-system i apotek FarmaPro er p.t. enerådende som fagsystem i norske apotek. Fagsystemets oppgave er å understøtte apotekets verdikjede og å dekke de krav som stilles i forhold til dokumentasjon av prosesser og internkontroll. Innkjøpssystem i HF Eksempel fra HF er Merida Logistikk. Et innkjøpssystem benyttes som verktøy for å understøtte innkjøps- og bestillingsprosesser, lagerstyring samt fakturamottak og -behandling. Økonomisystem i HF Eksempler fra HF er Oracle Financials og Visma. Økonomisystemets oppgave er bokføring av regnskapsmessige størrelser, og å understøtte regnskapsprosesser inklusive controlling, avstemming og økonomirapportering. Elektroniske pasientjournalsystem/pasientadministrative system i HF: Eksempler fra HF er DIPS, fra avtalespesialister Doculive etc. I pasientens EPJ/PAS dokumenteres sykdom/indikasjon/vedtak/koding. Selve H-resepten kan registreres i EPJ/PAS for å ta utskrift, eventuelt skrives denne på papir. Side 12 av 40

2.4.2 Registre Følgende registre inngår i dagens H-reseptordning HPR (Helsepersonellregisteret) Helsemyndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens Mulig å foreta søk på internett for å se status om lege er autorisert eller ikke Mulig framtidig løsning der HPR kan registrere leger som har forskrivningsrett for H- resept? Reseptformidleren Nasjonal database med elektroniske resepter - eresepter. Leger og apoteker har tilgang til reseptformidleren via sikker innlogging. I reseptformidleren er pasients aktuelle eresepter registrert Ved innføring av eresept for H-resept vil også H-reseptene registreres i Reseptformidleren Reseptregisteret (Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister) Inneholder statistikk over bruken av legemidler på resept i Norge. Er offentlig tilgjengelig og kan brukes til statistikk og analyse. For H-resept kan man få ut data på hvor mange som bruker et spesielt legemiddel eller en legemiddelgruppe. NPR (Norsk pasientregister) Et av Norges sentrale helseregistre. Blir drevet av Helsedirektoratet. HF innrapporterer koder/gjennomførte behandlinger til NPR i produksjonsfiler. Data fra HF kvalitetssikres og prosesseres i NPR for ISF-oppgjør og -statistikk. Innvirkning på H-resept: Diagnosene som registreres i EPJ/PAS i forbindelse med bruk av biologiske legemidler sendes NPR. 2.5 Beskrivelse av informasjon Følgende informasjon går i dag fra forskrivende lege til utleverende apotek, i form av en resept, og fra apotek til finansierende HF, i form av et oppgjørskrav: Resept inneholder (dvs. registrering i EPJ) Navn og personnummer Pasientens fullstendige adresse Preparatnavn og styrke (dosering) Mengde, eventuelt reiterering Legens navn og ID-nummer Oppgjørskrav inneholder Reseptnummer Kommunenummer eller postnummer Det enkelte ekspederte legemiddel Antall Pakningsstørrelse Pris Legens navn og ID-nummer Side 13 av 40

Dato resept utfylt Vanligvis oppgis via stempel eller logo sykehus(-avdeling) eller legekontor Dato resept ekspedert Det er ikke mulig å identifisere den enkelte pasient, og dermed gjøre kontroll av vedtak og forskrivningsprosess, ut fra oppgjørskravet. Dette krever at personnummer utleveres fra apoteket, hvilket ikke er tillatt per i dag. 2.6 Beskrivelse av relevant regelverk Faglige retningslinjer I 2007 ble det utarbeidet nasjonale anbefalinger for hvem som bør få behandling med biologiske legemidler og retningslinjer for behandlingsoppstart innen de aktuelle fagområdene Retningslinjene ble sist oppdatert i 2010 Forskrivning skal skje i henhold til disse retningslinjene Avtaler med private avtalespesialister Hvert enkelt RHF har inngått / kan inngå individuelle avtaler med privatpraktiserende legespesialister Helseforetakene refunderer kun medikamentkostnad når resepten er utstedt av lege ansatt i helseforetak eller privatpraktiserende spesialist med særskilt avtale med regionale helseforetak Oppgjørsavtale mellom de regionale helseforetak og apotekene Avtalen som er gjeldende fra 01.01.13 er inngått mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen Samtlige apotek i Norge er omfattet av avtalen Avtalen regulerer det økonomiske oppgjøret mellom RHF apotekene for de legemidler som omfattes av avtalen Avtalen skal også sørge for at utlevering skjer i henhold til gjeldende regelverk og avtalebestemmelser. Spesialisthelsetjenesteloven Inneholder plikter for helseforetakene i forhold til oppgaver innen spesialisthelsetjenesten Loven gjelder for alle virksomheter som yter spesialisthelsetjenester Oppgjørsordningen for HF finansierte legemidler anbefales regulert i spesialisthelsetjenesteloven Hjemmelen bør gi adgang til å innhente og behandle helseopplysninger i forbindelser med oppgjør og kontroll av forskrivning Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek Forskriftens formål er å sikre forsvarlig rekvirering av legemidler, forsvarlig ekspedisjon av resept og rekvisisjon i apotek og forsvarlig utlevering av legemidler fra apotek H-reseptordningen mangler forankring i dagens regelverk og er ikke oppført under Side 14 av 40

denne loven. Blant annet er det ikke krav til kontroll av legens rett til å forskrive legemidler på H-resept. (Dette er regulert i oppgjørsavtalen mellom RHF og apotekene) Reseptformidlerforskriften (Forskrift om behandling av helseopplysninger i nasjonal database for elektroniske resepter) Forskriften regulerer en nasjonal database for elektroniske resepter (Reseptformidleren) Forskriften gir regler for innsamling, behandling og utlevering av helseopplysninger i registeret ISF-ordningen (Innsatsstyrt finansiering) H-reseptene ble inkludert i ISF-ordningen fra 1. januar 2009 For at behandling med biologiske legemidler skal utløse ISF må ICD-10 kode, NCMP/ NCSP og/eller nasjonal særkode for legemiddel, må den registreres og sendes inn til NPR (norsk pasientregister). Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) Formålet med stønad etter denne forskrift er å bidra til å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved sykdom, samt bidra til at pasienter eller folketrygden ikke påføres unødvendige utgifter Blåreseptordningen ble revidert i 2007, og som en følge av denne revisjonen ble diagnosekoder en del av blåresepten H-resepter er i dag (i motsetning til blåresepter) ikke regulert i lov eller forskrift H-resepter inneholder ikke diagnosekoder og oversikt over bruk etter retningslinjer er derfor vanskelig tilgjengelig Ved forankring av H-resept i regelverket på samme linje som blåresept vil man kunne innføre diagnosekode på resept I 2010 ble ISF-regelverket utvidet med egne DRGer (Diagnose Relaterte Grupper) for infusjonsbehandling med biologiske legemidler Den nye løsningen tok hensyn til at ulike legemidler brukes ulikt og på ulike medisinske indikasjoner Regnskapsloven Regnskapsloven regulerer blant annet hvilke selskaper som har plikt til å utarbeide årsregnskap og årsberetning Det følger av lov om helseforetak 43 at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Statsforetak er regnskapspliktige etter regnskapsloven I henhold til loven må selskapene som omfattes av den følge grunnleggende regnskapsprinsipper og god regnskapsskikk Enhver som har regnskapsplikt etter regnskapsloven har videre bokføringsplikt etter bokføringsloven Bokføringsloven Alle virksomheter som er pliktige til å avlegge årsregnskap, levere næringsoppgave eller levere omsetningsoppgave, er også bokføringspliktige, og omfattes av bokføringsloven. I dette ligger at virksomhetene må følge reglene i bokføringsloven, bokføringsforskriften Side 15 av 40

og god bokføringsskikk RHF/HF har under dagens ordning ikke anledning til å ha god bokføringsskikk for kostnader knyttet til H-resept. Først ved sikker identifikasjon av pasientene som har hentet ut medisiner via H-resept vil dette kunne oppnås Helseregisterloven Formålet med denne lov er å bidra til å gi helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen informasjon og kunnskap uten å krenke personvernet, slik at tjenestene kan gis på forsvarlig og effektiv måte Gjennom forskning og statistikk skal loven bidra til informasjon og kunnskap om befolkningens helseforhold, årsaker til nedsatt helse og utvikling av sykdom for administrasjon, kvalitetssikring, planlegging og styring Loven skal sikre at helseopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på helseopplysninger Regjeringen foreslår gjennom stortingsmelding 9 at helseregisterloven revideres for å bedre legge til rette for samhandling mellom helsepersonell og hvor pasienten er i fokus Helseregisterloven regulerer muligheter til sammenstilling og utlevering av helseopplysninger, og begrenser derfor informasjonsutveksling mellom partene som inngår i H-reseptordningen Personregisterloven Formålet med denne loven er å beskytte den enkelte mot at personvernet blir krenket gjennom behandling av personopplysninger Loven skal bidra til at personopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på personopplysninger Side 16 av 40

3 FORBEDRINGSMULIGHETER I DAGENS LØSNING 3.1 Beskrivelse av forbedringspunkter som er avdekket Forprosjektet har ved hjelp av intervjuer, innsyn i dokumenter omhandlendet H-resept, og besøk i apotek og hos andre involverte parter, kartlagt hvilke prosesser som er spesielt arbeidskrevende, lite hensiktsmessige eller ikke tilstrekkelige for å løse pålagte oppgaver. Videre har forprosjektet vurdert hvilke prosesser som kan forbedres gjennom innføring av en elektronisk oppgjørsordning, både på kort og på lengre sikt. 3.1.1 Forbedringspunkter knyttet til apotekenes faktureringsrutiner Problem Forklaring Løsningsforslag HF mottar oppgjørskrav for resept utskrevet av lege uten forskrivningsrett HF mottar oppgjørskrav med feil priser Feil i faktureringsnøkkel medfører at apoteket tilordner pasienten feil HF RHF plikter å sende apotekene oppdaterte lister over alle avtalespesialister med forskrivningsrett, men tilsvarende liste finnes ikke for sykehusleger. Videre er listene ikke alltid oppdaterte, og kjennskapen til dem er begrenset i apotek som sjelden utleverer medikamenter dekket av H- reseptordningen. Prisoppdatering er manuell og arbeidskrevende i apotek, og gjøres ikke alltid korrekt og til riktig tid. Dette medfører at oppgjørskrav regelmessig benytter feil pris, og at priskontroll er viktig ved fakturagjennomgang. Faktureringsnøkkelen er et vedlegg til oppgjørsavtalen som viser koblingen mellom adresse og HF med finansieringsansvar. Ved endring i en fakturaadresse må dette oppdateres manuelt i alle apotekene i hele landet, hvilket gir en betydelig risiko for feil. Samme problem oppstår ved endring i sammensetning i HF. Apotekene må sikres oppdatert og lett tilgjengelig informasjon over hvilke leger som har rett til å forskrive H-resept. Automatisert kontroll mot lister i FarmaPro vil kunne bidra til å redusere problemet. Automatisert innlasting av oppdaterte prislister i FarmaPro vil kunne redusere feilprising i oppgjørskrav. Fordeling av oppgjørskrav til HF ut fra faktureringsnøkkel flyttes fra det enkelte apotek til en sentralisert fordelingsmekanisme. Alle apotek sender samtlige oppgjørskrav for H-resept elektronisk til fordelingssystemet, som tar stilling til hvilket HF som har finansieringsansvar. Side 17 av 40

Adresse på resepten avviker fra folkeregisterets adresse, så faktura sendes feil HF. Apotekene har ikke tilgang til folkeregisterets adresse og har dermed kun mulighet til å bruke informasjon fra resepten til å fordele krav mellom ulike HF. Sentralisert fordelingsmekanisme gjør oppslag i folkeregister basert på pasientens personnummer, og benytter dette for å identifisere hvilket HF som har finansieringsansvaret. 3.1.2 Forbedringspunkter knyttet til apotekenes kontrollfunksjon Problem Forklaring Løsningsforslag Det er viktig at retningslinjer for bruk følges. Dette gjelder både ved oppstart av behandling og ved beslutning om videre behandling i et behandlingsforløp. Dersom behandling er igangsatt av avtalespesialist eller lege i privat sykehus vil HF ikke ha noen mulighet til å følge opp om legemiddelbruk skjer etter nasjonale retningslinjer. Vanskelig og tidkrevende prosess for kontroll av folkeregisterets adresse ved mottak av oppgjørskrav for H-resept. Tidkrevende prosess for kontroll av forskrivningsrett ved mottak av oppgjørskrav for H-resept Sykehusene kontrollerer ikke bruk av medisin utenfor egen avdeling etter at vedtak om bruk er fattet. Sykehusene har derfor ikke mulighet til å følge opp hvorvidt gjeldene retningslinjer for bruk av medikamentene følges etter oppstart. Kontroll av folkeregisterets adresse er i utgangspunktet ikke mulig siden HFene ikke mottar pasientens personnummer. I den grad det gjennomføres kontroller involverer dette dialog med forskrivende lege og/eller utleverende apotek. Kontroll av forskrivningsrett gjøres manuelt og er tungvint og gir muligheter for feil fordi det ikke finnes lister som omfatter sykehusleger. Tettere oppfølging av bruk/fornyelse av resept av private sykehus og avtalespesialister. I en elektronisk oppgjørsordning kan kontroll av folkeregisterets adresse og knytning mot HF utføres som beskrevet under 3.1.1 I en automatisert kontrollfunksjon vil oppslag mot helsepersonellregisteret kunne gi svar på om en lege er spesialist. I tillegg vil det være mulig å automatisere oppslag mot listen over leger med rett Side 18 av 40

Tidkrevende prosess for priskontroll ved mottak av oppgjørskrav for H-resept Priskontroll foregår manuelt, og er tidkrevende fordi apotekkjedene har framforhandlet ulik pris med LIS. Også sykehusapotekene opererer med ulike priser. Ved priskontroll må derfor først riktig prisavtale identifiseres, så riktig medikament og pakningsstørrelse, og til sist må det justeres for antall. til å forskrive H-resepter. Oppgjørsløsningen vil på sikt kunne ta opp i seg mulighetene for å se avdelingstilhørighet via HER- ID i reseptformidleren, og dermed også håndtere kontroll av sykehusleger automatisk. Ved innføring av en elektronisk oppgjørsordning kan priskontroll enkelt automatiseres, så lenge oppdaterte prisavtaler er tilgjengelige for og koblinger mellom apotek og prisavtale er beskrevet. 3.1.3 Forbedringspunkter som kan løses, men som vil kreve revisjon av regelverket, eksempelvis lovendring Problem Forklaring Løsningsforslag Manglende mulighet til å knytte oppgjørskrav (faktura) mot vedtak og resept (bestilling) gir utfordringer i forhold til å etterleve prinsipper for god bokføringsskikk. HFene er ikke i stand til å koble oppgjørskrav mot verken resept eller vedtak, og kan således ikke forsikre seg om at mottatte krav er berettigete. Elektronisk oppgjørsordning gjør personnummer tilgjengelig for HF. Krever forskriftsendring. H-resept inneholder ikke ICD-10-koder, hvilket begrenser muligheter for å ta ut statistikk Manglende tilgang til diagnoser gjør det vanskelig å vurdere bruk av medikamenter dekket av H- reseptordningen og etterlevelse av retningslinjer. ICD-10-kode påføres resept. (Tilsvarende blåresept) Krever forskriftsendring. Side 19 av 40

3.1.4 Forbedringspunkter som er avdekket, men som ikke inngår i forprosjektets arbeid/ikke blir utbedret ved opprettelse av en sentralisert oppgjørsordning Problem Forklaring Løsningsforslag Manglende etterlevelse av anbefalinger fra LIS-MS og LIS-BIO/TNF Ikke godt nok kjent i HF, hos avtalespesialistene og apotekene. Manglende oppfølging fører til store tap i HF. Sikre kjennskap til hva som er anbefalte legemiddel. Mulighet for å legge inn funksjon i EPJ som viser anbefalte legemidler ved forskrivning av biologiske legemiddel? 3.2 Vurdering og anbefaling av hvilke muligheter som kan implementeres Av de identifiserte forbedringsmulighetene vurderes det som realistisk å gjennomføre forbedringer innen følgende områder ved innføring av en elektronisk oppgjørsordning for H- resepter: 1. Sikre at rett HF mottar oppgjørskravet, basert på automatisk kontroll av folkeregisterets adresse og folkeregisteroppslag på personnummer 2. Sikre at rett pris benyttes til refusjon gjennom automatisk kontroll basert på gjeldende prislister og apotekets kjedetilhørighet 3. Automatisk kontrollere forskrivende lege i oppgjørskrav og markere tilfeller hvor det ikke kan verifiseres at vedkommende har forskrivningsrett for H-resepter. I første omgang basert på lister over avtalespesialister med forskrivningsrett og eventuelt mot spesialiststatus i helsepersonellregisteret. På sikt også mot avdelingstilhørighet basert på HER-id fra reseptformidleren for å identifisere leger uten spesialiststatus som grunnet avdelingstilhørighet skal kunne forskrive H-resepter 4. Redusert tidsforbruk for HFenes controllere ved at tidkrevende kontroller i stor grad automatiseres 5. Redusert tidsforbruk i apotekene ved at oppgjørskrav sendes elektronisk og at automatiserte kontroller korrigerer bestemte feil uten at apotek og controller trenger å involveres 6. Redusert feilfrekvens i HF grunnet færre manuelle operasjoner, for eksempel knyttet til priskontroll, kontroll av forskrivningsrett, eller inntasting i innkjøpssystem og økonomisystem. Videre er det ønskelig å gjennomføre følgende forbedringer ved innføring av elektronisk oppgjørsordning dersom forskriftsendring tillater det: 1. Gi HFene tilgang til personnummer for å kunne knytte oppgjørskrav mot resept og vedtak 2. Gi HFene tilgang til diagnosekoder for å kunne følge opp bruk av medikamenter og etterlevelse av retningslinjer samt utarbeide statistikk. Forbedringspunkter i apotekene utover å sikre at oppgjørskrav sendes til riktig HF anses å gjelde apotekenes utleveringsprosess, og ikke oppgjørsprosessen, og faller således utenfor prosjektets mandat. Side 20 av 40

4 OVERORDNET LØSNINGSFORSLAG 4.1 Beskrivelse av foreslått løsning Prosjektet er bedt om å vurdere muligheter for å etablere en elektronisk oppgjørsordning for H- resept. En automatisert prosess vil kunne gi en rekke fordeler, deriblant færre feilkilder, høyere kvalitet i kontrollfunksjonen og mindre tidsforbruk hos controller. Prosjektet har vurdert forskjellige løsningsmuligheter, med ulik grad av automatisering og sentralisering, og konkludert med at en sentralisert kontrollmekanisme for H-resepter vil være mest hensiktsmessig, enklest å implementere og billigere i drift enn flere desentrale løsninger. 4.2 Én felles elektronisk oppgjørsordning for alle RHF Prosjektet foreslår å innføre én sentralisert, elektronisk løsning som mottaker for alle fakturaer sendt fra apotek til RHF/HF omhandlende H-resepter. Løsningen skal fungere som et bindeledd mellom kravstiller og betaler, og må kunne motta fakturaer fra apotekene, kontrollere dem og sørge for at rett RHF/HF belastes eller tilsendes faktura. Med dette oppnås én felles fakturaadresse for H-resepter for alle landets apotek, og fordeling til korrekt HF vil kunne gjøres automatisk og basert på folkeregisterets adresse slik regelverket sier, og ikke adresse påført resepten, hvilket er praksis i dag. Hvert apotek vil sende en fakturaliste med samtlige H-resepter fra en viss periode elektronisk til den sentraliserte oppgjørsordningen, som deretter sørger for videreformidling av krav til RHF/HF etter gjennomført kontroll. Forutsetninger For at løsningen skal kunne sikre korrekt og effektivt oppgjør må dette systemet kunne kommunisere med aktuelle databaser/kunne oppdateres jevnlig for å sikre rett pris etc. Denne informasjonen vil være et minimum i sentralisert oppgjørsordning: Personnummer må utleveres fra apotek til sentralisert oppgjørsordning Sentralisert oppgjørsordning må kunne gjøre oppslag i folkeregisteret Følgende lister må til en hver tid være oppdatert i en sentralisert oppgjørsordning o Liste med oversikt over avtalespesialister med forskrivningsrett på H-resept o Liste med faktureringsnøkkel kobling mellom HF og kommunenummer/postnummer o Liste over kjedetilhørighet til alle landets apoteker, registrert på organisasjonsnummer o Prisliste fra LIS Listene anbefales vedlikeholdt av LIS. Forenklet oppgjør ved å samle alt på ett sted Ikke bare vil en slik løsning forenkle apotekenes arbeid betraktelig, men også controllerarbeidet i RHF/Het vil lettes. Kontrollen flyttes i stor grad over fra RHF/HFet til en sentralisert oppgjørsordning og automatiseres der. En sentralisert løsning vil forenkle infrastrukturen ved at man får én inngangsport for alle apotekene. Sorteringen kontrolleres på ett sted, og eventuelle problemer med at apotekene sender fakturaer til feil RHF/HF vil unngås. Man vil lette arbeidet for controllerfunksjonen hos det enkelte RHF/HF slik at controllerarbeidet på HFnivå i størst mulig grad bare vil omfatte stikkprøvekontroller og eventuelle fakturabehandlinger som må gjøres manuelt (utenlandspasienter etc.). Det enkelte HF vil motta en faktura hvor en Side 21 av 40

STATISTIKK CONTROLLER del feil allerede er korrigert, og som dermed holder høyere kvalitet enn i dag. Forenklet drift og vedlikehold Fra et teknisk ståsted vil det være svært formålstjenlig å bygge ett system som all fakturatrafikk går gjennom, fremfor å bygge fire løsninger på RHF-nivå. I tillegg til at man sparer arbeid på å bygge og sette opp én løsning, kontra fire, gjør man også arbeidet med å drifte og vedlikeholde systemet mye enklere. Eksempelvis vil man bare måtte behøve å lese inn priser på ett sted, fremfor å måtte lese inn priser på fire, ulike steder. Bedre kontroll av legemiddelbruk, muligheter for analyse og statistikk En sentralisert oppgjørsordning vil kunne bidra til økt oversikt over bruk og man vil kunne ta ut tall for videre analyse og statistikk. Finansiering Finansieringsansvaret for en sentralisert oppgjørsordning vil ligge hos RHFene. En skisse over foreslått løsning følger i prosesskartet under. APOTEK - Sykehusapotek - Private apotek SENDE KOPI AV INFORMASJON LAGRET VED UTLEVERING AV MEDSIN: RESEPT, UTLEVERT MEDISIN, PRIS OG DATO emelding SENTRALISERT OPPGJØRSORDNING MOTTA STRUKTURERT INFO FRA APOTEK. FORETA NØDVENDIGE KONTROLLER. FORMIDLE KRAV TIL RETT HF. emelding HELSEFORETAK MOTTA KRAV ELEKTRONISK UTBETALING TIL APOTEK FORSKRIVNING AV RESEPT MOTTA RESEPT PAPIR/ ELEKTRONISK REGISTRERE RESEPT I FARMAPRO AVSJEKK OM RESEPT GYLDIG Papir eresept AVTALESPESIALIST Papir eresept FORSKRIVNING AV RESEPT KJERNEJOURNAL RESEPTFORMIDLEREN Papir eresept LEGER UTEN FORSKRIVNINGSRETT FORSKRIVNING AV RESEPT eresept Side 22 av 40

4.3 Beskrivelse av sentrale prosesser Forsendelse av krav elektronisk Grunnlag for krav kan hentes i FarmaPro ved at alle ekspederte H-resepter kan framhentes og sendes via et egnet meldingsformat til sentralisert oppgjørsordning. Mottak av krav Sentralisert oppgjørsordning kan ta imot krav elektronisk og laste kravet inn i sitt system for å foreta videre nødvendige kontroller. Sentralisert kontroll av faktura på H-resepter De viktigste kontrollene vil være å sjekke om kraves sendes rett HF, om prisen er korrekt og om legen som har fylt ut H-resept har rett til å forskrive på HFs regning. Mulighet til automatisk kontroll av dette forutsetter tilgang til folkeregisteret, mulighet for oppslag i alle vedleggene til oppgjørsavtalen og mulighet for oppslag mot HPR. På sikt må man se for seg kontroller som også vil bety tilgang til og kontroller via reseptformidleren. Videreformidling av krav fra sentralisert oppgjørsordning til HFene Man ser her for seg to ulike løsninger: 1. Adressat fra apotek er sentralisert oppgjørsordning. Sentralisert oppgjørsordning har posteringsfullmakt for konto til hvert enkelt RHF/HF og RHF/HF vil få en periodisert oversikt over oppgjør med mulighet for å tilbakekalle feilaktige utbetalinger 2. Adressat fra apotek er HF, og rollen til en sentralisert oppgjørsordning er kontroll og videreforsendelse til rett HF. Sentralisert oppgjørsordning videresender kontrollert og godkjent faktura eller ber om kreditnota om det er oppdaget feil adressat Behandling av mottatt betaling i apotek Bekreftelse på innbetaling mottas fra bank. Denne krysses mot faktura og kundereskontro oppdateres for å gjenspeile innbetalt beløp. 4.4 Beskrivelse av organisasjon og roller Nye parter i oppgjøret Ved innføring av en automatisk oppgjørsordning som skissert over, vil denne instansen få en sentral rolle i oppgjørsprosessen. En sentralisert oppgjørsløsning vil dekke disse rollene motta krav kontrollere krav formidle resultat av kontrollene i kravet og utfallet (utbetaling eller ikke) til apotek og RHF/HF utbetale på vegne av RHF/HF eller videreformidle krav til RHF/HF levere data til statistikk og analyse Endrede roller Apotekene må sende sine krav elektronisk og behøver endret funksjonalitet i FarmaPro for dette. Også mottak av svar på krav vil bli endret ved fullautomatisering av oppgjørsprosessen Side 23 av 40

HFene må ta imot elektroniske meldinger/rapporter over gjennomførte kontroller og eventuell utbetaling. Alternativt må HFene få nye systemer som kan ta imot krav elektronisk om dette skal videreformidles fra en sentralisert oppgjørsordning. Dette faller bort dersom en sentralisert oppgjørsordning kan belaste HFene direkte. RHFene er ansvarlige for driften av oppgjørsordningen. 4.5 Beskrivelse av anvendt teknologi, IKT-systemer og registre Følgende IKT-systemer og registre inngår i beskrevet løsning: FarmaPro Understøtte apotekets prosess for kontroll av resept og utlevering av medikament Generere elektroniske fakturaer for oversendelse til sentralisert oppgjørsordning System for sentralisert oppgjørsordning Ta imot elektronisk faktura fra apotek Kontrollere folkeregisterets adresse og sikre at faktura er sendt rett HF Kontrollere at lege har forskrivningsrett Kontrollere at priser er i henhold til avtale Kreve kreditnota og ny faktura fra apotek ved avvik Videresende validerte fakturaer elektronisk til riktig HF Økonomisystem i HF Folkeregister Ta i mot validerte fakturaer fra sentralisert oppgjørsordning Støtte controlling og godkjenning Sende godkjente fakturaer til utbetaling Hente folkeregisterets bostedsadresse for å bestemme korrekt HF for utbetaling av krav Side 24 av 40

5 PRINSIPPER FOR DESIGN OG TILNÆRMING Prosjektet har definert et sett med kriterier som skal oppfylles av en god oppgjørsordning for H- resepter, og arbeidet ut fra disse samt NIKTs strategiske prinsipper. Prosjektets kriterier for en god oppgjørsordning Prosjektet har definert følgende kriterier som vesentlige for en god oppgjørsordning: Oppgjørsordningen skal i så stor grad som mulig være uavhengig av helsevesenets organisering, og lett kunne tilpasses endringer i struktur Oppgjørsordningen må være fleksibel og i stand til å utvides dersom finansieringsansvaret for flere klasser av medikamenter overføres til det enkelte HF Etablerte standarder skal benyttes hvis mulig, og det skal oppmuntres til standardisering på tvers av sektoren Prosjektet skal tilstrebe gjenbruk fremfor nyutvikling, for å redusere investeringer, redusere driftskostnader og å gi kortere implementasjonstid Oppgjørsordningen må kunne håndtere at organisering, prosesser og teknologi er forskjellig fra HF til HF Designet oppgjørsordning skal være med på å sikre måloppnåelse for Nasjonal IKT Oppgjørsordningen må være fremtidsrettet og i stand til å hente ut de gevinster som videre utbredelse av eresept vil gi Automatisering og elektronisk meldingsutveksling skal gi redusert arbeidsmengde for alle involverte parter og redusert feilfrekvens i alle ledd Side 25 av 40

6 DETALJERT KRAVSPESIFIKASJON 6.1 Innledning Prosjektet har vurdert to alternativer for å realisere en automatisert oppgjørsordning for H- resepter: Nyutvikling av skreddersydd løsning. Gir stor fleksibilitet i forhold til funksjonalitet og teknisk løsning Gjenbruk av eksisterende løsning. Potensielt arbeidsbesparende som en god kandidat for gjenbruk kan identifiseres, med tilhørende gevinster i forhold til omfang og implementasjonstid Det ble i rapporten "Bedre oppgjørsordning for H-resepter" foreslått å vurdere HELFOs automatiserte oppgjørsordning for blåresepter som et utgangspunkt for en oppgjørsordning for H-resepter. Prosjektet har sammen med Helsedirektoratet/HELFO sett på hvilke tilpasninger som må gjøres for å utvide den eksisterende løsningen, og har konkludert med at omfanget er begrenset, og at oppgjørsordning for blåresept er en god kandidat for gjenbruk. Prosjektet har derfor i samråd med styringsgruppen fokusert på å beskrive en løsning som tar utgangspunkt i oppgjørsordning for blåresept. Det forventes at dette vil gi en løsning som er robust og basert på velprøvd teknologi, og at implementasjon vil bli billigere og kan gjøres hurtigere enn ved nyutvikling. 6.2 Overordnet løsningsforslag basert på gjenbruk av HELFOS oppgjørsordning for blåresepter. HELFOs oppgjørsordning for blåresepter består av tre hovedkomponenter: 1. Kontrollsystem som gjennomgår mottatte krav etter definert regelverk og godkjenner, avkorter eller avviser krav etter behov. Krav mottas elektronisk fra apotekene via M18-melding, mens resultater returneres som M22-melding. 2. Utbetalingssystem som gjennomfører utbetaling av krav til apotek i henhold til resultater fra kontrollsystem. Apotekene mottar M23-melding når utbetaling er gjennomført. 3. Rapportløsning som gir oversikt over mottatte krav, resultater fra kontrollsystem og utbetalinger. Side 26 av 40

Prosjektet anbefaler at HELFOs kontrollsystem gjenbrukes og utvides med de særskilte kontroller som er nødvendige for H-resepter. Utbetalingssystemet utfører i dag utbetalinger på vegne av NAV via posteringsfullmakt, og vil således også kunne foreta utbetalinger på vegne av det enkelte HF. Alternativt må resultater fra kontrollsystemet oversendes til det enkelte HF for utbetaling desentralt. Alternativene er beskrevet ytterligere i kapittel 6.6. Rapportløsning kan tilpasses til å tilby resultater til HFenes controllere. Alternativer er å utvikle en egen sentralisert portal tilpasset HFenes behov, eventuelt å oversende rapporter til det enkelte HF. Dette er beskrevet i kapittel 6.5. Videre må det gjøres enkelte endringer i FarmaPro for å sikre at krav knyttet til H-resepter kan sendes elektronisk til HELFO på samme måte som krav knyttet til blåresepter sendes i dag. Dette er beskrevet i kapittel 6.3. 6.3 Behov for ny funksjonalitet i apoteket/farmapro Apotekene har i dag mulighet til å sende oppgjørskrav for blåresept elektronisk til HELFO fra FarmaPro. Både fremgangsmåte og innhold i oversendt krav dekker de behov som er knyttet til oppgjørskrav også for H-resept, og vil i stor grad kunne gjenbrukes uten større endringer. Etter dialog med apotekene og utviklere i FarmaPro har forprosjektet fått tilbakemeldinger på at følgende modell vil være enklest å realisere i FarmaPro, og sannsynligvis enklest å bruke for apotekene: Dagens utsendelsesrutine sender oppgjørskrav for blåresepter til HELFO i M18- melding. Dette utvides til å omfatte også oppgjørskrav for H-resepter. Kravene sendes samlet til HELFO Side 27 av 40

Tilbakemelding (M22) og utbetalingsmelding (M23) fra HELFO utvides til å dekke også H-resept, og skjer også samlet for blåresept og H-resept Dette betyr i praksis at blåresepter og H-resepter behandles likt i all kommunikasjon mellom FarmaPro og HELFOs kontrollsystem. Løsningen forutsetter at utleveringen kan angis korrekt i M18. Det er foreslått at kodeverk 7427 for refusjonshjemmel utvides til å få en gyldig verdi for H- resepter. Dermed vil «Enkeltregning.Utlevering.Hjemmel.RefHjemmel» kunne brukes til å fordele refusjonskostnaden mellom HELFO og Helseforetak. 6.4 Behov for ny funksjonalitet i HELFOs kontrollsystem HELFOs kontrollsystem mottar i dag oppgjørskrav for blåresepter fra FarmaPro som M18- melding. Systemet utvides til å motta og kontrollere også oppgjørskrav for H-resepter etter følgende modell: Kontrollsystemet mottar oppgjørskrav for H-resepter i M18-melding Oppgjørskrav kontrolleres i HELFOs kontrollsystem. H-resept skilles ut som eget kontrollområde i systemet M22-melding som omfatter H-resepter og informasjon om avviste/avkortede H- reseptkrav sendes til apotek Oppgjørskrav sendes til HF (se kapittel 6.5) og til utbetaling (se kapittel 6.6) 6.4.1 Kontroller for H-resepter H-resepter krever et annet sett med kontroller enn blåresepter, og behandles derfor separat. Liste over kontroller Kontrollere at legemidlet er på prislisten/preparatlisten for H-resepter Kontrollere at det er benyttet riktig pris i oppgjørskravet Kontrollere at rekvirerende lege har forskrivningsrett for H-resepter Belaste riktig HF for utgiften basert på pasientens bostedsadresse i Folkeregisteret (TPS) Kreditere riktig HF hvis apotek krediterer tidligere regning Mulige tilleggskontroller Kontrollere at apoteket ikke har beregnet egenandel Kontrollere at samme regning ikke er sendt inn tidligere Kontrollere at resepten ikke er foreldet (forskrivningsdato ikke mer enn ett år før ekspedering) Endringsbehov Ny kodeverdi for H-resepter i kodeverket for refusjonshjemler (kodeverk 7427) i melding M18 Side 28 av 40