Notat Til : Bystyrekomite helse og omsorg Fra : Rådmannen Kopi : Vår referanse Arkivkode Sted Dato 03/03088-012 033 F DRAMMEN 25.01.2005 KVALITETSINDIKATORER I PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE OG KARTLEGGING AV BEHOVET FOR SYKEHJEMSPLASSER RAPPORT PR. 01.02.05 1.0 Tjenestenivået Virksomhetsleder for tjenestetildling, Aud Brit Sørensen, orienterte komiteen om tjenestenivået og effektueringstid til sykehjemsplass i komiteens møte 11. januar 2005. Bystyrekomite helse og omsorg ba om løpende orientering i hvert møte framover. Pr. 25.01.05 er det ingen betydelige endringer i situasjonen. Aud Brit Sørensen vil derfor orientere om oppdatert status i komitemøtet 1.februar 2005. 2.0 Status i arbeidet med kartlegging av behovet for sykehjemsplasser Det er mange mekanismer som har innvikning på forhold som skaper sykehjemskø, ikke bare antall sykehjemsplasser. Kapasiteten i hjemmesykepleien og pasientstrømmen mellom nivåene i LEONtrappen har avgjørende betydning. Bystyret vedtok 27.04.04 retningsvalg for strukturelle endringer i pleie- og omsorgstjenesten, sak 0042/04. Etter vedtakets pkt. 5 gjennomfører rådmannen en kartlegging av pleiebehovet blant brukerne, for å analysere behovet for sykehjemsplass: Det skal foretas en uavhengig kartlegging av pleiebehovet for brukere innen kommunen for å kvalitetssikre at kommunen ikke har innbyggere som burde vært på sykehjem. Et eksternt firma gjennomfører en uavhengig kartlegging, i tråd med vedtaket. Så langt viser kartleggingen at det er nødvendig å gjøre grundige analyser av pasientstrømmen mellom tjenestenivåene. Den ferdige analysen vil bli sammenstilt med plan for økning av dekningsgraden for heldøgnsomsorg. Sluttrapporten etter den uavhengige kartleggingen vil derfor også inneholde en prognose for hvordan behovet for sykehjemsplass sannsynlig vil utvikle seg de neste årene.
Kvalitetssikring av bakgrunnsdata i brukersystemet Gerica og IPLOS har tatt noe lenger tid enn beregnet. Foreløpig rapport legges fram for bystyrekomite helse og omsorg 8. mars 2005. 3.0 Rapportering og behandling av avvik desember 2004 Avviksrapportene ble behandlet i kvalitetsutvalget Omsorg 18.01.05 ( vedlegg 1 ). Hovedtrekk og tiltak i avviksbehandlingen: Tiltak: Det er fortsatt mange registrerte avvik i f.t. medisinhåndtering, men svært få registreringer av feilmedisinering. Det er nedsatt et legemiddelutvalg som bl.a. skal gjennomføre tiltak for å redusere avvik raskt. Leder for legemiddelutvalget, Werner Johannessen, vil orientere bystyrekomite helse og omsorg om utvalgets arbeid i komiteens møte 8. mars 2005. Tiltak: Ikke gitte doser med medisiner skyldes rutinesvikt. Virksomhetene gjennomgår rutinene og rapporterer til kvalitetsutvalget om gjennomførte tiltak. Tiltak: Avvik fra kvalitetsmål i sykehjemmene Avviksbehandlingen brukes systematisk for å oppnå læring og bevisstgjøring i forhold til økt individuell tilrettelegging for hver bruker. Tiltak: Behov for sterkere differensiering av plassene i institusjon er ikke endelig løst. Dette skaper situasjoner med avvik fra kvalitetsmålene, p.g.a. urolige brukere i somatiske langtidsavdelinger og at mange brukere på korttidsopphold er alt for pleietrengende i forhold til forutsetningen, når det gjelder bemanning. Det vurderes evt. endringer i differensiering av sykehjemsplassene. Det er ikke en aktuell løsning å øke bemanningen på korttidsplassene. Svært pleietrengende brukere på korttidsplassene fører til at plassene blir sperret fordi brukerne ikke kan reise hjem. Dette vil på sikt redusere antall korttidsplasser og dermed også muligheten for å dekke behovet for korttidsplass til hjemmeboende. Erfaring viser at for få korttidsplasser bidrar til kø til langtidsplass. Brukere med behov for tett oppfølging p.g.a. adferdsproblematikk kan gis et bedre tilbud i en tilpasset sykehjemsenhet med styrket bemanning.
Virksomhetsleder Sven Pedersen, vil gjøre rede for avviksregistreringer og avviksbehandling for virksomhet Institusjoner Strømsø i komiteens møte 1. februar 2005. Vedlegg: 1. Avviksmeldinger desember 2004
Vedlegg: Avvik som er lukket i virksomheten: Hjemmetjenesten Bragernes Periode: Des. 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser.
Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene 4 Avvik fra innvilget vedtak 4 Brukere i samme avdeling har ikke fått besøk fordi det ikke var satt opp T-kort ett KT opph./ sykehusopphold. Disse avvik ble oppdaget av personalet på vakt da etter og fikk ikke alvorlige konsekvenser for brukerne. Avdelingen har endret sin ru for å sikre at dette ikke skjer igjen. Ikke vært avvik etter dette. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Avvik medikamenthåndtering Dato: 12.01.05 Dato: 12.01.05 Dato: Øydis jahren Hege T. Rokke Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder
Avviksrapport fra virksomhet: Hjemmetjenesten Bragernes Periode: Des. 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) 1 Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise 5 Personlig hygiene og naturlige funksjoner 2 Tilpasset hjelp til av/på kledning Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Fikk ikke hjelp til påkledning pga. sykdom blant personalet. Bruker fått beskjed, fik hjelp av pårørende. Riktig prioritering. 3 personer ikke fått hjelp til personlig hygiene pga. sykdom blant personalet. Dette brukere som klarer seg noe selv / har pårørende som kan hjelpe til, riktig prioriterin personalet. 2 brukere ikke fått hjelp til dusj pga. sykdom i personalgruppa. Brukere fått beskjed. En bruker ikke fått morgenmedisner av hj.spl. pga. sykdom blant personalet. Bruke ringt til og kona ga ham medisiner. En bruker ikke fått hjelp med insulinpenn. Bruke klarer dette selv under veiledning og han klarte det ved hjelp av telefonveiledning. bruker ikke fått hjelp til sårstell. Såret stelles daglig og det ble vurdert at det var fag forsvarlig å hoppe over en dag. Bruker fikk beskjed. Riktig prioritering
Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene 9 Avvik fra innvilget vedtak Brukere ikke fått besøk p.g.a sykdom blant personalet. Alle har fått beskjed pr. tele Det er gjort en riktig prioritering av de ansatte i forhold til hvilke brukere som ikke h fått hjelp. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 354 Avvik medikamenthåndtering Medikamenter delt ut av ufaglærte 319 ganger i desember. Brukere har ikke fått sin medisiner 35 ggr. Vakanser i hjelpepleierstillinger samt høyt korttidsfravær i desem er årsaken til det store avviket. Virksomheten har ansatt hjelpepleiere i ledige stillin Disse vil starte i jobb i løpet av de 3 første månedene i 2005. Dette vil redusere på a avvik i forhold til medikamenthåndteringen. Virksomheten har fokus på medikamenthåndtering og jobber også med forbedring av rutinene. Dato: 12.01.05 Dato: 12.01.05 Dato: Øydis jahren Hege T. Rokke Virksomhetsleder Tjenesteleder Nærmeste leder
Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Bragernes Periode: Desember 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 5 1 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Pasient med decubitus og smerter i kroppen som skal/selv ønsker å sitte oppe 1 tim hver dag, måtte holde sengen da personalet ikke hadde kapasitet til å hjelpe pasien opp- Pasienten er avhengig av å bli forflyttet med hjelpemidler. Pasienten bor på e somatisk langtidsavdeling og er også avhengig av tilsyn når han sitter oppe. Det er meldt 4 konkrete avvik fra korttidsavdelingen på Landfalløya bo- og servicesenter som omhandler en pasient med en adferd som tilsier et annet heldøg tilbud. Pasienten har en kjent psykiatrisk diagnose fra mange år tilbake. Om hun i tillegg har utviklet en demens tilstand er vanskelig å diagnostisere da pasienten ikk kan gjennomføre slike tester. Pasienten har langtidsvedtak. Hennes hvileløse vand og uro (kler av seg, stopper trafikken og åpner bildører i rundkjøringen utenfor institusjonen osv.) er uverdig både for henne selv og medpasienter. Tiltak som er satt i gang for å lukke avviket: Fastvakt. Vi har reservert en somatis langtidsplass til en pasient på Åssiden bo-og servicesenter som ikke lenger har b for et skjermet tilbud. (fylkeslegen har ingen innvendinger til at pasienten med uro tilbys en plass på skjermet avdeling uten demensdiagnose, da det vil være til beste henne.) Korttidsavdelingen har mange alvorlig syke pasienter som stadig blir uroet av den urolige pasienten, og det er her vi ser at det har kommet avvik. Døenede pasienter pårørende tilstede har måttet få låst dør til pasientrom for å være uforstyrret. Medpasienter er redd for henne, og føler seg utrygge. Det er meldt 1 avvik fra pårørende som klager over at mor som har innvilget langtidsplass må dele rom med en annen pasient (Losjeplassen)Klagen, samt svar virksomhetsleder legges ved.
1 Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Pasient med sår som av medisinske grunner skal stelles hver dag fikk ikke sårstell. Sårstellet er tidkrevende. Det ble heller ikke tid til å stelle såret på kveldsvakten. Oppgaver som stell, toalettbesøk og måltider (mange som må ha hjelp til å spise) måtte prioriteres. Pasienten bor på somatisk langtidsavdeling. Andre avvik 1 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Jeg vil også kommentere at vi har beboer med langtidsvedtak på somatisk langtidsavdeling som har behov for helt annen oppfølging og tilrettelegging enn h som kan tilbys der. Konsekvensene av dette er utagering og uro som prsonalet ha konkret merket i form av skader. Det har kommet inn 4 skademeldinger som behandles i miljøgruppen Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Avvik medikamenthåndtering Dato:14. 01.05 Trine Bakkeli Nina Arnesen Virksomhetsleder Tjenesteleder
Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Strømsø Periode: desember 2004 Avvik, klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) 6 Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud, ivaretar individuelle behov, kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) 2 Ernæring. ( Riktig mat/drikke, tilbud om mellommåltider/nok drikke) 23 Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise 3 Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 18 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold 7 Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Et avvik fra Fredholt om truende og utagerende pasient som truet medpas. og personalet. Diskutert i personalgruppen og tatt opp med tilsynslegen. Fem avvik fra Fjell som omhandler pasienter som blir utrygge når de ikke har konta med personalet. Spes. på kveldsvakter når personalet er opptatt med stell på andre rom. Vanskelig å løse pga. de arkitektoniske forholdene på sykehjemmet. Man sør imidlertid for å følge dem til fellesarealer hvor de kan være sammen med medpasien Alle avvik lukket i avdelingene Avvik fra Fjell om servering av kald middag som har blitt stående for lenge før servering. Lukket. Avvik fra Strømsø om avlastningspasient med tung pleiefaktor, som bl.a. må mates Denne avdelingen har ikke personalressurser til tunge pleiepasienter og han har de måttet vente på stell og frokost (ofte servert ved 11-tiden). Avviket lukket ved at p har reist hjem. Et generelt problem ved langtidsavdelingene på Strømsø. En har sett på mange organisatoriske forhold. Denne mnd. har man langt færre avvik enn ellers pga. de h hatt hjelpepleierelever og har omprioritert endel vakter ifm. julen. Lukket for denne måneden pga,. ekstra tilgang til personale (hjpl.elever) To avvik fra Åskollen om pasienter som ikke har fått dusjet pga. sykdom blant personalet. Det er ikke personalressurser til å forskyve dusjlisten, slik at disse pasientene har måttet vente fire uker til neste dusj. En pas. trengte å skifte bleie (v veldig våt), men dette lot seg ikke gjøre fordi nattevaktene var opptatt med annen urolig pasient. Han måtte derfor bli liggende slik til dagvaktene kom. Et tilfelle fra Fjell ang. uønsket sengeopphold. De har laget bedre rutiner for samar i avd.. Lukket 10 fra Strømsø som omhandler pasienter som blir liggende for lenge, fordi den enke beboer er så dårlig at hvert stell tar mye lenger tid en det som er stipulert i bemanningsnormen. Syv avvik fra Åskollen som handler om forlenget liggetid for pasientene pga. mang på personale ifm. sykdom. Noen ganger er det ikke mulig å skaffe vikar på kort var To avvik fra Konnerud som handler om pasienter på dobbeltrom. Den ene beboer begge rommene er urolig/aggresiv og dette fører til angst hos medpasient som ikke sove. Dette er meldt som to avvik, men gjentar seg hver natt. Foreløpig løsning er den ene urolige blir flyttet ut på oppholdsrommet og den andre har fastvakt. To avvik fra Strømsø. Pasient med psykiatri/demenssdiagnose som roper og utage
mye og skremmer de andre pasientene. Dette skjer daglig. Hun er på korttidsavdel men har langtidsvedtak. Personalet vurderer at hun vil nyttiggjøre seg en skjermet plass. Hun fikk et annet tilbud, måtte gi den plassen fra seg fordi man hadde hjemmeboende med mer akutt behov. Tre avvik fra Fjell om pasienter som våkner om natten og uroer andre pasienter. D lar seg ikke lukke da man er to personer som har ansvaret for 49 pasienter og det er store fysiske avstander mellom rommene. 13 Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk, tilrettelegge for fellesskap.) Fem avvik fra Fjell som handler om urolige pasienter som ikke får tilfredsstilt behov for kontakt og samvær med personalet. Dette fører til enda mer uro og forstyrrelse de andre pasientene. Åtte avvik fra Strømsø omhandler pasienter som ikke fikk mulighet til å delta på fellesarrangement. Dette fordi personalet var for få til å hjelpe dem opp i tide og an som var midt i frokosten. Arrangementet startet kl.1100. Tiltak er at fellesarrangem starter senere på dagen. 2 Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene 2 En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Pasient ble ikke fulgt til audiografundersøkelse, da avdelingen ikke kunne frigjøre personale til å følge. Flere andre pasienter hadde ikke stått opp og heller ikke fått frokost. Undersøkelsen var berammet til kl.1000. Pårørende kunne heller ikke følge Annen pasient fikk ikke lagt kompresjonsbandasje riktig fordi den ene sykepleieren som var på vakt på institusjonen ikke rakk å prioritere denne oppgaven, pga. andre presserende gjøremål. Fjell: Avvikene handler om pasienter som ikke hadde noen hos seg ved livets slutt Dette er tatt opp med personalet i ettertid, og de skal fortløpende vurdere egne arbeidsoppgaver og evnt. innleie av fastvakt. Andre avvik Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene 7 Avvik fra innvilget vedtak Tilbakevennende problem ved avlastningsavdelingen på Strømsø. Avvikene gjeld pasienter som blir lagt inn på avlastningsavdelingen med korttidsvedtak. Det er en målsetting i vedtaket som sier at de skulle hatt plass på somatisk korttidsavdeling f oppfølging og kartlegging. Korttidsavdelingen: Et vedtak gjelder en pasient som ble utskrevet fra akuttpsykia
avd. ved SB uten å være ferdigbehandlet/utredet. Avd. er bemannet for å ta imot somatiske pasienter og ikke for pasienter med så spesiell problematikk. Det var bl.a spørsmål om demens som ikke var utredet og det var usikkert om hun i det hele tat ferdigbehandlet ved SB. Mulig hjemreise med tilrettelegging var heller ikke vurder noe som er vanlig før innleggelse i korttidsavdeling. Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling 25 Avvik medikamenthåndtering 22 avvik handler om å ikke overholde retningslinjer for dokumentasjon ifm. utlever av legemidler, slik som kvittering, kontroll av dosett eller medisiner gitt på feil tidspunkt. Skade på brukerens private eiendeler Mangelfull informasjon om tjenester Uhøflig opptreden Ikke mottatt svar på: søknad, henvendelse, brev Et tilfelle hvor pasient ikke hadde legedokumentert ordinasjon, men hvor medisin likevel ble gitt etter anmodning fra pårørende som hadde dose/medikamentnavn på lapp. Et avvik fra Gulskogen hvor pasient fikk for høg dose medisin i en uke uten at dett oppdaget. Dette er rapportert til kommunelegen. På Gulskogen har man satt fokus internundervisning etter denne episoden. Åskollen. En pasient fikk egne medisiner samt en annen pasients medisiner. Perso ringte til legevakten og pas. ble fulgt opp med observasjon, puls og BT. Pårørend også informert. Dato: Dato: Dato: 14/01/05 Virksomhetsleder Randi Håkonsen Tjenesteleder
Avviksrapport fra virksomhet: Institusjonstjenesten Bragernes Periode: Desember 2004 Avvik,klager og tilbakemeldinger fra brukere, pårørende og personale Avvik i forhold til kvalitetsforskriften (se verdihåndboka) Trygghet- forutsigbarhet og respekt ( kartl. behov, primærkontakt oppnevnt, personalets opptreden) Egenomsorg ( Info om våre tilbud,ivaretar individuelle behov,kartl. av pas. ressurser, sos aktivitet) Ernæring. ( Riktig mat/drikke,tilbud om mellommåltider/nok drikke) Tilpasset hjelp ved måltider/ro og tid til å spise Personlig hygiene og naturlige funksjoner Tilpasset hjelp til av/på kledning 5 1 Normal døgnrytme, unngå uønsket sengeopphold Ro og skjermet privatliv, selvstendighet og egen styring Pasient med decubitus og smerter i kroppen som skal/selv ønsker å sitte oppe 1 tim hver dag, måtte holde sengen da personalet ikke hadde kapasitet til å hjelpe pasien opp- Pasienten er avhengig av å bli forflyttet med hjelpemidler. Pasienten bor på e somatisk langtidsavdeling og er også avhengig av tilsyn når han sitter oppe. Det er meldt 4 konkrete avvik fra korttidsavdelingen på Landfalløya bo- og servicesenter som omhandler en pasient med en adferd som tilsier et annet heldøg tilbud. Pasienten har en kjent psykiatrisk diagnose fra mange år tilbake. Om hun i tillegg har utviklet en demens tilstand er vanskelig å diagnostisere da pasienten ikk kan gjennomføre slike tester. Pasienten har langtidsvedtak. Hennes hvileløse vand og uro (kler av seg, stopper trafikken og åpner bildører i rundkjøringen utenfor institusjonen osv.) er uverdig både for henne selv og medpasienter. Tiltak som er satt i gang for å lukke avviket: Fastvakt. Vi har reservert en somatis langtidsplass til en pasient på Åssiden bo-og servicesenter som ikke lenger har b for et skjermet tilbud. (fylkeslegen har ingen innvendinger til at pasienten med uro tilbys en plass på skjermet avdeling uten demensdiagnose, da det vil være til beste henne.) Korttidsavdelingen har mange alvorlig syke pasienter som stadig blir uroet av den urolige pasienten, og det er her vi ser at det har kommet avvik. Døenede pasienter pårørende tilstede har måttet få låst dør til pasientrom for å være uforstyrret. Medpasienter er redd for henne, og føler seg utrygge. Det er meldt 1 avvik fra pårørende som klager over at mor som har innvilget langtidsplass må dele rom med en annen pasient (Losjeplassen)Klagen, samt svar virksomhetsleder legges ved.
1 Samvær/sosial kontakt/fellesskap og aktivitet (tilrettelegge for privat besøk,tilrettelegge for fellesskap.) Nøvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og omsorg tilpasset den enkelte. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser. Pasient med sår som av medisinske grunner skal stelles hver dag fikk ikke sårstell. Sårstellet er tidkrevende. Det ble heller ikke tid til å stelle såret på kveldsvakten. Oppgaver som stell, toalettbesøk og måltider (mange som må ha hjelp til å spise) måtte prioriteres. Pasienten bor på somatisk langtidsavdeling. Andre avvik 1 Situasjon med alvorlig fare for liv og helse Jeg vil også kommentere at vi har beboer med langtidsvedtak på somatisk langtidsavdeling som har behov for helt annen oppfølging og tilrettelegging enn h som kan tilbys der. Konsekvensene av dette er utagering og uro som prsonalet ha konkret merket i form av skader. Det har kommet inn 4 skademeldinger som behandles i miljøgruppen Brudd på lovverk som regulerer omsorgstjenestene Avvik fra innvilget vedtak Mangelfull skriftlig dokumentasjon Brudd på forvaltningsloven, taushetsplikt og saksbehandling Avvik medikamenthåndtering Dato:14. 01.05 Trine Bakkeli Nina Arnesen Virksomhetsleder Tjenesteleder