Innhold 1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET... 9 2 HVA ER VOLD?... 9 2.1 Kategorisering av vold... 9 2.1.1 Seksuell og kjønnsbasert vold... 10 2.1.2 Ungdomsvold... 10 2.1.3 Blind vold... 11 2.2 Ulike nivå for forebygging... 11 2.3 Vold og forebygging begrepenes relevans for prosjektet... 12 3 METODE... 12 3.1 Skaderegistrering og forebygging nasjonalt... 12 3.2 Forskningslitteratur om forebyggende tiltak... 13 4 RESULTATER... 13 4.1 Skaderegistrering... 14 4.1.1 Lokal skaderegistrering... 14 4.1.2 Nasjonal skaderegistrering... 15 4.1.3 Forskningsstuder som omhandler skaderegistrering... 17 4.2 Alkohol og vold... 19 4.2.1 Vold i tilknytning til skjenkesteder... 19 4.3 Tiltak for forebygging av vold... 20 4.3.1 Tidlig forebygging av vold... 20 4.3.2 Lokalt forankrede samarbeidsprosjekt... 20 4.3.3 Tiltak som retter seg spesielt mot skjenkesteder... 25 4.3.4 Forebygging av seksuell vold... 27 5 RELEVANTE NETTVERK FOR VIDERE ARBEID... 28 6 DISKUSJON... 29 7 REFERANSER... 34 VEDLEGG... 39
Sammendrag Vold regnes som et folkehelseproblem, og bruk av eller trussel om vold kan bidra til å true opplevelsen av trygghet hos befolkningen. I denne rapporten begrenser bruken av begrepet vold seg til utøvelse av vold mellom en eller flere personer i det offentlige rom. Det være seg ungdomsvold, seksuell vold eller såkalt blind vold. Det er per i dag ingen instanser som kan gi et tilfredsstillende bilde av skader som skyldes vold i Stavanger. Det er grunn til å tro at politiets registre er mangelfulle, ettersom erfaringer viser at en stor del av voldsepisodene aldri blir anmeldt. Forskning viser at legevaktene er de best egnede instansene til å utarbeide statistikk over skader og årsakssammenhenger, og at de er sentrale i skadeforebyggende arbeid.. Stavanger legevakt i dag ingen systematikk for hvordan årsaker til skader skal nedtegnes for de innkomne pasientene, noe som gjør det vanskelig å ta ut pålitelig statistikk til bruk i forebyggende arbeid. I henhold til ny forskrift for pasientregistrering fra 2009 er alle landets helseforetak nå pålagt å registrere omstendigheter rundt skader og ulykker i Norsk pasientregister. Legevaktene skal med tiden også innlemmes i denne ordningen, med det er foreløpig ikke tilfellet for Stavanger legevakt. Dersom det er ønskelig å ta ut lokal statistikk over skader som skyldes vold (eller andre årsaker) i løpet av de neste årene, må dette derfor gjennomføres på lokalt initiativ. Informasjon som er viktig å innhente i forebyggende øyemed, er blant annet tidspunkt og sted for hvor skaden har skjedd. Utover dette anbefales det å se på hvordan registrering skjer til Norsk pasientregister. Når det gjelder forebygging av vold i det offentlige rom, blir dette i forskningslitteraturen ofte relatert til vold som blir utført på kveld og natt i helgene. Utelivsbransjen står sentralt i denne litteraturen. Forskningen viser dessuten at alkohol har en svært sentral rolle for vold som blir utført i denne konteksten. Selv om alkohol ikke er årsak til vold i seg selv, er inntak av alkohol (og mengden alkohol) ofte utslagsgivende for at vold blir utført. Det viser seg også at vold oftere forekommer der hvor mange utesteder er samlet enn der hvor de ligger spredt. Av tiltak som kan bidra til å forebygge vold i det offentlige rom og spesielt knyttet til uteliv i helgene er samarbeid av lokal karakter en viktig faktor. At myndigheter, næringsliv og frivillige organisasjoner går sammen om å lage målsetninger for det forebyggende arbeidet, anses for å bidra til suksess oftere enn om det kun er noen få, og gjerne offentlige etater, som tar initiativet. Tiltak som har gitt gode resultater, spesielt i kombinasjon med hverandre, er for eksempel godkjenningsordninger for dørvakter, hurtige avvikling og/eller kontroll med drosjekøer, synlig politi på belastede steder, direkte regulering og kontroll av skjenkesteder, reduksjon i skjenketider og overgang fra vanlige ølglass til herdede glass eller plast. Andre tiltak retter seg mot spesielt belastede skjenkesteder, og involverer fremlegging av statistikk og grundig overvåkning av utviklingen over tid. Enkle strukturelle tiltak som bedre offentlig belysning i områder med stor konsentrasjon av utesteder og/eller utelivsgjester har også gitt nedgang i forekomst av vold.
- 8 -
1 Bakgrunn for prosjektet Dette prosjektet er initiert av Stavanger kommune, på bakgrunn av resultater og behov som gjorde seg gjeldende i etterkant av en innbyggerundersøkelse vinteren 2009. Undersøkelsen viste at en stor del av Stavangers befolkning føler seg utrygge når de ferdes i byen. Det finnes imidlertid ingen fullverdig statistikk over hendelser eller skader som kan si hva denne uttryggheten består i eller hvilket omfang eller grunnlag det faktisk er for en slik utrygghet. Under arbeidet med rullering av kommuneplanen for Stavanger, ble det derfor besluttet at det skulle foretas en utredning om Vold i det offentlige rom. IRIS fikk i oppdrag å utføre arbeidet, som har tatt utgangspunkt i denne målsetningen (jf. anbudstekst): Å gjøre opp status for arbeidet med å etablere lokale og/eller nasjonale skaderegistreringssystemer for vold Å oppsummere forskning knyttet til tiltak for å forebygge skader på grunn av vold i det offentlige rom Å utarbeide anbefalinger for Stavanger kommune i arbeidet for en trygg by Vi har valgt å starte rapporten med en avklaring av hva vold er, og hvordan en kan nærme seg problematikken knyttet til bruk av vold både som forståelsesramme og i forebyggingshenseende. Det ble gjort klart tidlig i arbeidet at det ikke vil kunne gjennomføres en fullstendig kartlegging av fenomenet, men prosjektet har hatt som mål å gi en redegjørelse for skaderegistrering slik den foregår i Norge, samt en litteraturgjennomgang knyttet til tiltak som kan bidra til å forebygge vold i det offentlige rom. 2 Hva er vold? I World Report on Violence and Health (WRVH) blir vold definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) som intendert bruk av fysisk styrke eller makt, truende eller faktisk, mot en selv, en annen person eller mot en gruppe eller befolkning, som enten resulterer i eller har stor sannsynlighet for å resultere i skade, død, psykisk skade, forstyrrelser i utviklingen eller deprivasjon (World Health Organization, 2002). I rapporten deles vold inn i tre kategorier basert på hvem som har utført den; selvrettet, interpersonal eller kollektiv. Fire nye kategorier tar utgangspunkt i voldens natur; fysisk, seksuell, psykologisk eller som involverer deprivasjon eller forsømmelse. Kategoriene kan være overlappende. 2.1 Kategorisering av vold Med bakgrunn i inndelingene gjort av WHO, kan vi si at prosjektet tar utgangspunkt i vold som i all hovedsak er interpersonal ; i dette tilfellet mellom individer, enten de kjenner hverandre eller ikke, og hvor volden ikke er bevisst rettet verken med mål eller årsak (Rutherford et al., 2007a). Innenfor denne typen vold, finner vi i hovedsak to grupperinger som er relevante for vår problemstilling; seksuell vold og ungdomsvold. - 9 -
Voldtekt har dukket opp som en svært aktuell problemstilling i Stavanger kommune, har blitt utførlig dekket og diskutert i media, hvor problemstillinger knyttet innvandrere eller borgere av utenlandsk opprinnelse som voldtektsmenn har stått sentralt. Fenomenet er i utgangspunktet ikke tenkt inn i dette prosjektet, men omtales til en viss grad. Leseren ville da kunne se ulike typer vold i lys av hverandre. Vi vil imidlertid gjøre oppmerksom på at voldtekt som forskningsfelt er stort og komplisert. Utfordringene i Stavanger beveger seg også inn i problemstillinger knyttet til rapportering/ underrapportering, kulturforskjeller i forståelsesrammer av voldtekt som er komplekse, hvilke typer voldtekter som anmeldes og ikke, og en type voldtekt som kanskje lettest fanger vår oppmerksomhet, nemlig overfallsvoldtekter. Voldtekt i parforhold eller forholdsvis nære vennerelasjoner blir mye sjeldnere rapportert eller anmeldt, og på bakgrunn av debatter i media kan man ende opp med den oppfatningen at det er utlendinger som voldtar. Overfallsvoldtekter antar man er lettere å anmelde enn andre typer seksuelle overgrep. Dette innebærer ikke at man i det offentlige rom ikke skal jobbe med å forebygge overfallsvoldtekter, men at det sannsynligvis krever helt andre forebyggende tiltak enn for andre typer vold. Mange av voldsepisodene som forekommer lokalt og nasjonalt kan grupperes i en av eller begge de nevnte kategoriene, som også kan være overlappende. Det er imidlertid mye som tyder på at mesteparten av volden som skjer i det norske offentlige rom verken er motivert, planlagt eller gjentakende. En tredje kategori, blind vold er derfor også omtalt. 2.1.1 Seksuell og kjønnsbasert vold Seksuell vold kan være av både interpersonal og kollektiv karakter (en overgriper versus flere overgripere). Handlinger kvalifiserer til seksuell vold hvis de er rettet mot noen som er ute av stand til å samtykke eller avslå, for eksempel på grunn av alder, uførhet, autoritetsmisbruk, vold eller trusler om vold (Basile et al., 2002). Partnervold utgjør også en sentral kategori under seksuell vold, men blir ikke grundigere behandlet i denne rapporten, ei heller seksuell vold i nære familierelasjoner. Kjønnsbasert vold kan i stor grad sees i sammenheng med seksuell vold, og noen omtaler det som vold mot kvinner (Rutherford et al., 2007a). Kjønnsbasert vold forstås av enkelte som et resultat av kvinners underordnete posisjon i samfunnet, og i et slikt verdensbilde bidrar vold mot kvinner til å opprettholde skjevheten i slike maktforhold (Watts & Zimmerman, 2002). Andre igjen kobler kjønnsbasert vold til misbruk innenfor familiære, geografiske eller kulturelle rammer, som for eksempel voldtekt som krigsstratgei, æresdrap, trafficking og tvunget prostitusjon (Krantz & Garcia-Moreno, 2005). 2.1.2 Ungdomsvold Det er en kjensgjerning at ung alder i seg selv er en risikofaktor i forhold til å bli både offer for og utfører av vold, og unge menn er spesielt utsatt. WHO definerer ungdomsvold som drap og ikke-dødelige angrep utført av eller mot en person i alderen 10-29 år (Mercy et al., 2002). - 10 -
Ulike studier referert av WHO anslår at for hvert ungdomsdrap som blir gjennomført, vil det være mellom 20 og 40 ofre som trenger behandling på sykehus på grunn av ungdomsvold. Vest-Europa utgjør imidlertid et av områdene i verden med lavest andel ungdomsdrap, henholdsvis 0-1,99 drap pr 100 000 innbygger i alderen 10-29 år (Mercy et al., 2002). Eksakte tall er ikke regnet ut for Norge, som i referanseåret 1997 hadde 11 drap i denne aldersgruppen. Til sammenligning var raten for Tyskland og Storbritannia henholdsvis 0,8 og 0,9 pr 100 000 innbyggere (10-29 år). For nesten alle områder er imidlertid ratene for ungdomsdrap lavere for kvinner enn for menn, noe som indikerer at det å være mann er en sterk risikofaktor i seg selv (Basile et al., 2002). 2.1.3 Blind vold En tredje kategori som brukes i norsk dagligspråk er begrepet blind vold. WHO har ingen gruppering som tilsvarer dette begrepet, som av noen også kalles tilfeldig vold, da som betegnelse på ikke-familiær vold (Universitetet i Bergen, u.d.). I media blir begrepet blind vold hyppig brukt om vold som skjer umotivert og mot personer som tilsynelatende er ukjente for gjerningspersonen. I tilfeller av blind vold kan gjerningspersonen selv ha opptrått truende og prokoativt, for så å reagere voldelig på måten han eller hun blir møtt av omgivelsene (for eksempel i en drosjekø). 2.2 Ulike nivå for forebygging Vold kan forebygges på tre ulike nivå (Rutherford et al., 2007a): Primær forebygging av vold har til hensikt å hindre at voldelige handlinger oppstår, og er den mest effektive formen for forebygging, samtidig som den er den vanskeligste å få gjennomført. Eksempler på slik forebygging kan være forsøk på inntektsutjevning og kontroll av våpentilgjengelighet. Sekundær forebygging har til hensikt å minimere skadene av voldelige handlinger, men omfatter også innsats i høyrisikosituasjoner. I vårt tilfelle kan dette omfatte tiltak som er spesifikt rettet mot sentrumsnære områder, og som begrenser seg til nattestid i helgene. Tertiær forebygging omhandler rehabilitering av offer for og utfører av vold. Når det gjelder intervensjoner og konkrete tiltak mot vold, kan disse også rette seg mot ulike nivå i befolkningen (Rutherford et al., 2007a): Intervensjoner mot vold kan rette seg universelt, det vil si mot befolkningen som helhet, eller grupper innenfor. Det være seg kjønnsbaserte intervensjoner eller tiltak rettet mot utvalgte aldersgrupper. Eksempler på universelle intervensjoner kan være utvikling av opplærings-/treningsprogram mot mobbing i skolen eller forsøkt på å redusere befolkningens totale alkoholinntak gjennom reguleringer av tilgjengelighet og pris. Selektive intervensjoner fokuserer på dem som har høyere risiko for vold, for eksempel aleneforeldre i lavinntektsgruppen. - 11 -
Intervensjoner kan også rette seg mot personer i høyrisikogrupper, hvor problem i forhold til vold er avdekket (for eksempel rettet mot overgripere). 2.3 Vold og forebygging begrepenes relevans for prosjektet Kapittel 2 tar for seg definisjoner og avklaringer rundt begrepet vold og metoder for å forebygge vold. I dette prosjektet anser vi kategoriene seksuell vold og ungdomsvold som de mest aktuelle å se nærmere på. Videre er det kanskje mest sannsynlig at forebygging lokalt legges på sekundær nivå og gjennom universelt eller selektivt rettede intervensjoner. Dette er imidlertid betraktninger som er gjort uten at vi har inngående kjennskap til hvordan skadebildet som følge av vold er i Stavanger. Det er svært vanskelig å si noe om hvor en bør legge fokus og på hvilken måte en skal sette i gang tiltak hvis en vet for lite om hvor skoen trykker. De registreringer av vold som gjøres i dag kan si noe om sannsynlig omfang, men det er påkrevd å vite mer både om offer, angriper og reelle skadetall for å konkludere om forebyggende tiltak og mål. Hva som er status for skaderegistrering lokalt og nasjonalt er mer utførlig omtalt i kapittel 4.1. 3 Metode Problemstillingen som er gitt i dette prosjektet det vil si både lokale/nasjonale skaderegistreringer og internasjonalt gjennomførte forskningsstudier har fordret ulike metodiske tilnærminger. Informasjon har blant annet blitt innhentet gjennom direkte kontakt med personer med høy kompetanse innen relevante fagområder, og gjennom systematiske søk i internasjonalt publisert forskningslitteratur. Dette er grundigere beskrevet i de påfølgende kapitlene. 3.1 Skaderegistrering og forebygging nasjonalt For å kunne gi en oversikt over nasjonal status for skaderegistrering, har elektroniske søk innenfor og kontakt med sentrale personer i Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet vært viktig. Denne kontakten har igjen kunnet gi referanser videre til aktuelle dokumenter som er viktige for arbeidet. For å finne eksempler på lokal skaderegistrering har det vært viktig å søke etter elektroniske dokumenter og (avis-)artikler publisert på Internet. Søkene har vist at en del av det aktuelle materialet om skaderegistrering også har relasjon til voldsforebyggende tiltak, og temaene har derfor blitt behandlet mer sammenfallende enn tilfellet er for status på nasjonalt nivå. Elektronisk materiale har videre fungert som inngangsport til videre undersøkelser via kontaktpersoner gjengitt i teksten. Informasjon har dessuten blitt innhentet direkte gjennom henvendelse til Stavanger kommunes egne kontaktpersoner og for eksempel politidistriktene (se for øvrig referanseliste). - 12 -
3.2 Forskningslitteratur om forebyggende tiltak Når det gjelder internasjonale forskningsresultater har vi har konsentrert oss om søk i ISI Web of Science, samt gjennomgang av artikler som det er referert til underveis i gjennomgang av aktuelle litteratur. I oppstarten av litteratursøkene ble søkerordene violence, prevention og public brukt alene eller i kombinasjon. Resultatene av disse søkene bidro til å finne mer hensiktsmessige søkerord eller tilleggsbegrep, som for eksempel nightlife, community og urban. For å utrede tiltak mot seksuell vold, ble også ord som sexual og assault brukt som tilleggbegrep. For en fullstendig oversikt over hvilke søkerord som er brukt, samt søkeresultat og refererte artikler, se tabell i vedlegg 1. Det er også gjort søk i nordiske tidsskrift som Scandinavian Journal of Public health ( violence ), Journal of Scandinavian Studies in Criminology & Crime Prevention ( violence ) og Tidsskrift for Den norske legeforening ( vold ). Enkelte søk har også blitt foretatt i litteraturbasen PubMed, som er forankret i medisinske fag. Søk innenfor violence, intervention studies og prevention and control har derfor blitt foretatt, samt primary prevention og secondary prevention. Ordene rape og sexual assault har også blitt brukt. Felles for alle søk, er at titler som innehold ordene workplace, domestic, partner eller children ble luket vekk. Dette var for ikke å ta med artikler som var relatert til vold på arbeidsplass eller i nære relasjoner. I tillegg til systematiske litteratursøk har vi benyttet oss av nøsting. Det vil si at kildehenvisninger gitt i relevante artikler er brukt aktivt for å nøste videre til andre relaterte studier. En slik nøsting i aktuell litteratur har i ettertid vist seg å avdekke store deler av det materialet som også har kommet frem i litteratursøkene. 4 Resultater Hvis en ser bort fra avgrensningene gjort i kapittel 2, blir vold i forskningslitteraturen omtalt som et folkehelseproblem. Med et slikt syn på vold, er det naturlig at det offentlige samfunn både for et ansvar og tar grep for å forebygge vold. Myndighetene kan adressere vold gjennom fire nivå; individ, familie, lokalt og samfunn, relatert både til forebygging og respons (Rutherford et al., 2007b). Dette kapittelet tar utgangspunkt i forskning som omhandler samfunns- og lokalt nivå. Forskningslitteraturen støtter ideen om at et samarbeid mellom ulike etater er nødvendig og viktig for å få et riktig bilde av fenomenet. En rekke artikler peker på at politiets registreringer alene gir et mangelfullt bilde av skader som har oppstått som følge av vold, fordi få av dem blir anmeldt (Shepherd et al., 1989, Sutherland et al., 2002). Studier viser at samarbeid mellom medisinske nødetater og politi med hensyn på skaderegistrering øker antall registrerte voldsskader (for eksempel Howe & Crilly, 2002), og at tre til ti ganger så mange voldelige skader blir medisinsk behandlet enn det som registreres hos politiet (Sivarajasingam & Shepherd 1999). Et utstrakt samarbeid på - 13 -
lokalt plan gjør det dessuten lettere å redusere antall faktiske skader, fordi tiltakene blir iverksatt på bakgrunn av tverrfaglige erfaringer (Shepherd et al., 2000). Å bruke legevakt og akuttmottak til å samle inn data om voldsskader og omstendighetene rundt dem, blir vurdert som en forutsetning for at tiltakene treffer der hvor behovet er størst, og for å få evaluert effekten både underveis og i etterkant (Young & Douglass, 2002). Noen mener dessuten at ansatte ved legevakten kan redusere forekomsten av vold ved å intervenere overfor pasienter som står i fare for å oppleve vold gjentatte ganger (Snider & Lee, 2009). Allerede tidlig i gjennomgangen av litteratur ble det klart at alkohol spiller en vesentlig rolle i arbeidet med å forebygge vold i det offentlige rom. Debatten om skjenketider har dessuten en sentral plass i mediebildet nå om dagen, spesielt med tanke på at Helse- og omsorgsdepartementet har foreslått å korte inn skjenketidene for landet som helhet. Forskning om sammenhengen mellom alkohol og vold, spesielt knyttet til utelivsbransjen, er derfor viet et eget resultatkapittel i rapporten. 4.1 Skaderegistrering Dette kapittelet tar for seg status for hvordan voldshendelser og skader som følge av vold blir registrert lokalt, det vil si i Stavanger, og nasjonalt. Det gir også en redegjørelse av forskningslitteratur som omhandler skaderegistrering. 4.1.1 Lokal skaderegistrering Stavanger politistasjon og Stavanger legevakt er begge kilder til informasjon om hendelser relatert til vold i Stavanger, men ingen av dem kan per i dag gi et fullstendig bilde av voldssituasjonen i byen. For politiets vedkommende kan dette forklares med at mange av dem som er utsatt for vold ikke legger inn anmeldelse av forholdet, og at de forhold som registreres mangler interessante detaljer, som for eksempel om hendelsen har funnet sted i privat eller i det offentlige rom. For legevakten er utfordringen å skaffe og dokumentere nok informasjon om omstendighetene rundt en skadet pasient til å si noe om årsak og eventuell gjerningsperson. Politiet Forhold som blir anmeldt til politiet, blir registrert ved Stavanger politistasjon. En kan ut fra denne registreringen finne informasjon om tidspunkt og sted for hendelsen, og eventuelt også kjønn og alder på fornærmede. Anmeldelser som forfølges og hvor det foreligger straffbare forhold, vil deretter kategoriseres som forbrytelse eller forseelse. I politidistriktets statistikk vil en kunne finne disse under kategorien vold, som er en av ni ulike kriminalitetstyper. Registreringer gjort ved Stavanger politistasjon sendes daglig fra deres BL (basisløsning) til en felles database. Denne gjør det mulig for politidistriktet å til en hver tid ta ut oppdaterte tall. Når det gjelder mottatte anmeldelser som omhandler vold, blir ikke selve skaden registrert. Ei heller blir det registrert hvorvidt forholdet har skjedd i det offentlige eller private rom. Dersom en ønsker å lage analyser relatert til beruselse, offentlig rom eller lignende, er dette til en viss grad mulig gjennom å gå tilbake og gjøre detaljerte analyser av registrerte saker. Noe informasjon utover anmeldte forhold kan dessuten ligge i - 14 -
politiets operative logg, hvor det iblant blir ringt inn meldinger som ikke følges opp av anmeldelse. Politiet i Stavanger ser ut til å ha gode rutiner for å følge opp saker som gjelder familievold. Stavanger legevakt Ved ankomst til Stavanger legevakt blir personalia for skadet person registrert; det vil si navn, adresse, personnummer, navn på fastlege og arbeidsgiver, samt informasjon om frikort. Informasjon om skaden blir deretter registrert av sykepleier i en timebok. Det er ingen formaliserte retningslinjer for hvordan informasjon skal legges inn i timeboka. Det er derfor vilkårlig hvorvidt årsak til skaden kommer til syne eller blir registrert i denne. For eksempel: Nedtegnelsen kutt gir egentlig ingen informasjon om årsak til skaden. Tilleggsopplysningen voldsskade kan bøte på dette. Uttrykket nedslått gjør det mulig å lese direkte ut av timeboka at vedkommende har vært offer for vold. Når pasienten kommer til konsultasjon hos lege, vil legen registrere en diagnose, men heller ikke denne tar hensyn til skadens årsak. Statistikk som per i dag kan tas ut ved Stavanger legevakt er derfor mangelfull i forhold til å avdekke omfanget av voldsskader som blir behandlet. 4.1.2 Nasjonal skaderegistrering Helse- og omsorgsdepartementet har i dag åtte sentrale helseregistre, hvorav to som kan gi indikasjoner på utbredelsen av vold. Disse to er dødsårsaksregisteret og Norsk pasientregister. I dødsårsaksregisteret registreres dødsårsak i ulike grupper og underkategorier, og det er to kategorier som vi kan relatere til vold, men kategoriene er ikke utelukkende. Disse to er gruppert under ulykker og voldsom død og har titlene voldsom død (skader og forgiftninger) og drap (Helse- og omsorgsdepartementet 2007b). Dette registeret gir imidlertid ingen informasjon om omfanget av skader som ikke fører til død. Norsk pasientregister (NPR) lagrer et utvalg av informasjonen vedrørende pasienter som får henvisning til eller behandling ved sykehus, poliklinikk eller hos spesialisthelsetjenesten. En av målsetningene med NPR er å skaffe data om hvem som skades, hvordan og når skaden skjer, for på den måten å vite hvor en skal kunne sette inn forebyggende ressurser. Utviklingen av Norsk pasientregister Sykdommer og helseproblemer er registrerbare gjennom et kodesystem utarbeidet av Verdens Helseorganisasjon, og som i dag bærer navnet ICD-10, etter International classification of diseases (World Health Organization, u.d.). Dette systemet er også i bruk i Norge, men fagfolk så etter hvert at dataene som ble samlet inn i henhold til ICD var mangelfulle og mindre egnet til forebyggende bruk (Ytterstad, 2000). Det norske skaderegisteret ble opprettet i 1990, under drift av Statens institutt for folkehelse. Registeret besto av opplysninger om personskader som ble behandlet ved sykehus, poliklinikker og ved stasjonære legevakter i Drammen, Stavanger, Trondheim og Harstad (Engeland & Kopjar 2000). I registeret ble skader dokumentert på en slik - 15 -
måte at det har vært mulig å finne systematisk innsamlede data egnet for forebygging av blant annet vold. Kontaktårsak forteller om skaden skyldes ulykke, vold eller villet egenskade (Ytterstad, 2000). Det norske skaderegisteret har imidlertid ikke vært landsdekkende, og det har også vært ønskelig å utvikle modellen. Norsk pasientregister ble opprettet som et avidentifisert register med konsesjon fra Datatilsynet i 1997, men registrerte på den tiden ikke opplysninger om skader og ulykker. Stortingsmeldingen Resept for et sunnere Norge (Helse- og omsorgsdepartementet, 2003) etterlyste en landsdekkende registrering av skader og ulykker, fordi en så behovet for at beslutningstakere på sentralt og lokalt nivå hadde relevant og pålitelig kunnskap tilgjengelig. Sosial- og helsedirektoratet tok i 2003 initiativ til utarbeidelsen av et felles minimum datasett (FMDS), som ble prøvd ut gjennom et pilotprosjekt hvor sykehusene i Arendal, Trondheim og Harstad deltok (Helsedirektoratet, 2009). Norsk pasientregister ble et sentralt personidentifiserbart helseregister fra februar 2007, men så seint som i 2009 ble det slått fast at det ikke var mulig å gi et samlet, nasjonalt skadebilde basert på eksisterende registre (Departementene, 2009). Registrering av informasjon om årsak i NPR ble først pålagt etter Norsk pasientregisterforskriften, som trådte i kraft 15. april 2009 (Helsedirektoratet, u.d., Helse- og omsorgsdepartementet 2007a). Innen relativt kort tid er det derfor mulig å hente ut rapporter som kan synliggjøre skadeomfang gruppert både etter type og årsak. Registrering i henhold til den nye forskriften er foreløpig kun pålagt de regionale helseforetakene, samt tre utvalgte legevakter (Bergen, Oslo og Trondheim interkommunale legevakt). Det foreligger fremdeles en del systemtekniske utfordringer knyttet både til selve registreringen, men også til rapporteringen inn til NPR. I andre halvdel av 2010 kan en imidlertid regne med å kunne få ut noenlunde fullstendige data fra de instansene som til nå har fått pålegg om registrering etter den nye forskriften. Øvrige legevakter i Norge er også tiltenkt å skulle innlemmes i den nye ordningen, men tidsrammen er uviss. Anslagsvis 60 legevakter har allerede et IT-system som gjør det mulig å integrere dem, men dette kan kun skje etter pålegg fra Helsedirektoratet. For legevakter som er i stand til det, og som ønsker å starte opp arbeidet etter ny forskrift, er det for så vidt mulig å be om å få et pålegg, men det er Helsedirektoratet som sitter med beslutningsmyndigheten omkring dette. Felles minimum datasett (FMDS) Opplysninger som man minimum skal registrere for en pasient, i henhold til den nye Norsk pasientregisterforskriften er (Helsedirektoratet, 2009): Kjønn og fødselsår Skadetidspunkt Skadestedskommune Kontaktårsak (ulykke, egenskade, vold etc.) Aktivitet ved skadetidspunkt (arbeid, utdanning, idrett, fritid etc.) Skadested (vei, i bolig, på lekeplass etc.) - 16 -
Skademekanisme (fall, kutt, kvelning, forebrenning etc.) Alvorlighetsgrad (liten, moderat eller alvorlig skade) Spesifikke opplysninger registreres også i tilknytning til veitrafikkulykke, ulykker tilknyttet inntektsgivende arbeid (arbeidsgivers bransje) og produktulykker. Det er på bakgrunn av FMDS mulig å danne seg et grunnlag for overvåkning og forebygging av skader/ulykker på nasjonalt og lokalt nivå. Dette gir grunnlag for å prioritere og iverksette konkrete tiltak rettet mot konkrete grupper eller problemstillinger som kommer til syne. Det blir dessuten lettere å evaluere hvorvidt lokale tiltak fører til reduksjon i forekomsten av de uønskede hendelsene som tiltakene har til hensikt å forebygge. 4.1.3 Forskningsstuder som omhandler skaderegistrering En helseundersøkelse utført at Folkehelseinstituttet viser at hver fjerde gutt på 15 år fra Oslos vestkant har vært utsatt for vold fra annen ungdom eller voksen det siste året (Ronge 2002). En finsk studie av statistikk relatert til forekomst av vold og voldsskader blant ungdommer mellom 12 og 18 år, konkluderer med at det er en sterk sammenheng mellom alkohol, ungdomsvold og skader relatert til ungdomsvold (Mattila et al., 2005). For å få et bilde av forekomsten av vold og omstendighetene rundt, har til sammen tre prosjekt med skaderegistrering blitt foretatt ved legevaktene i Oslo og Bergen: I 1994 ble alle skader som følge av vold registrert ved Oslo legevakt. Studien viste at unge menn på utesteder eller på gata utgjorde halvparten av pasientene. Flertallet av pasientene hadde mindre alvorlige skader, og halvparten ble ferdigbehandlet ved første konsultasjon (Melhus & Sørensen, 1997). I perioden 1994-1997 ble det innhentet informasjon om vold ved Bergen legevakt. Studien avdekket at de fleste av ofrene var unge menn under alkoholpåvirkning, som ble angrepet på offentlig sted og ofte av ukjent gjerningsmann. Ofrene hadde som regel en oppfatning av at angrepet skjedde uprovosert, og et mindretall av dem hadde ønske om å legge inn anmeldelse av forholdet (Steen & Hunsgaard, 2004). En annen studie ble utført i Bergen i 1997/98, men denne tok utgangspunkt i befolkningen som helhet. Innsamling av informasjon foregikk ved hjelp av telefonintervju, og målet var å estimere andelen av byens innbyggere som i løpet av det siste året hadde vært utsatt for fysisk vold, og hvor mange av dem som oppsøkte medisinsk behandling og anmeldte forholdet. 1,4 % av de spurte hadde vært utsatt for fysisk vold i løpet av det foregående året. En firedel (24 %) av disse hadde oppsøkt medisinsk behandling, og 39 % hadde anmeldt forholdet. Studien konkluderer derfor med at skader som følge av vold er underrapportert, både hos legevakt og politi (Steen & Hunskaar, 2000). Ytterligere to studier er relevante å ta med om skaderegistrering. Disse omtaler henholdsvis utprøving og bruk av et spørreskjema knyttet til voldsskader ved legevakten. Begge studiene er hentet fra England, og de er tett knyttet opp til hverandre. - 17 -
Utprøving av spørreskjema til bruk ved voldsskader (Cardiff, England) Ved legevakten i Cardiff (England), ble det prøvd ut et spørreskjema til bruk ved behandling av pasienter med voldsskader. Hensikten med skjemaet var å innhente informasjon som kunne bidra til å øke informasjonen om voldelige episoder, slik at verdifull statistikk ble lagt til grunn for lokal forebygging. Utprøvningen var en del av en rekke tiltak som ble satt i gang i kjølvannet av The 1998 Crime and Disorder Act; en lov som blant annet legger til grunn at helsemyndigheter må samarbeide med både politi og lokale myndigheter for å håndtere kriminalitet. Resepsjonisten ved legevakten og sorteringssykepleier (triage nurse) sto for registreringen av opplysninger i skjemaet som ble utprøvd. Informasjon om pasientens alder, kjønn og tidspunkt for hendelsen ble nedtegnet. Pasienten ble deretter spurt mer detaljert om hvor hendelsen skjedde, om hvor mange som var innblandet i episoden, relasjon til person(ene) som var involvert, kroppsdel som ble angrepet, motiv for hendelsen og hvorvidt den var anmeldt til politiet. Spørreskjemaet er i sin helhet gjengitt i vedlegg 2. Skjemaet ble evaluert som hensiktsmessig, med noen unntak. Spørsmål om relasjon til angriper opplevdes vanskelig å stille og ble ofte misoppfattet av kvinner til å gjelde seksuell relasjon. Dette ble derfor erstattet av spørsmålet Kjente du angriper? Var den/de i så fall partner, eks-partner, familiemedlem, bekjent/venn, utkaster, fremmed, kollega, klient eller kunde? Spørsmålet om motiv for hendelsen var vanskelig å stille og ble ofte stående ubesvart, og det ble derfor tatt ut av skjemaet. I overkant av halvparten av pasientene hadde anmeldt forholdet til politiet, men det var vanskelig å vite hvorvidt noen av disse hadde intensjon om å melde forholdet i fremtiden. Ytterligere ett spørsmål ble derfor tillagt skjemaet: Har du rapportert dette angrepet til politiet? (Ja/Nei) Hvis nei, vil du at dette angrepet skal rapporteres? (Ja/Nei). I evalueringen ble det ansett som mest hensiktsmessig at resepsjonisten sørget for utfylling av opplysningene i skjemaet. Dette hadde sammenheng med at det ikke gikk på bekostning av tilgjengelig tid, noe som var tilfelle dersom (andre) sykepleiere skulle tillegges denne funksjonen (Goodwin and Shepherd 2000). Bruk av spørreskjema ved voldsskader (Merseyside, England) I studien som er referert her har en brukt spørreskjemaet som ble utprøvd i Cardiff (Goodwin & Shepherd, 2000, se forrige avsnitt og vedlegg 2) til å avdekke problemområder i et større geografisk område i England. Gjennomføringen viste at det er mulig å innhente et minimum av informasjon ved legevakten uten ekstra kostnad, avhengig av informasjonsteknologien som allerede fins tilgjengelig. Som et resultat av gjennomføringen, foreslås det å legge til et hurtigvalg om hvilket utested som hendelsen skjedde ved. Dette kan bidra til umiddelbar inngripen fra politiets side, ettersom det ofte viser seg å skje flere ting i samme område på en og samme kveld. Informasjon om skjenkested kan dessuten bidra til forslag om utbedringer (for eksempel størrelse/planløsning, bemanning, vaktpersonale, bruk av herdede ølglass/plastbeger) for spesielt utsatte lokasjoner (Young & Douglass, 2003). - 18 -
4.2 Alkohol og vold Forskning viser nokså entydige sammenhenger mellom alkohol og bruk av vold. Ikke nødvendigvis fordi alkohol er bakenforliggende årsak til vold, men fordi bruk av alkohol utløser vold. På befolkningsnivå kan en si at et høyt alkoholinntak generelt øker forekomsten av vold, og at denne tendensen er sterkest i nordlige og østlige deler av Europa. I de nordiske landene er 70-80 % av alle voldstilfeller alkoholrelatert (Room & Rossow, 2001). Risikoen for å bli utsatt for vold øker dessuten hvis en selv er påvirket av alkohol. Selv om en voldsepisode har utspring i en provokasjon fra offeret, blir imidlertid ikke dette sett på som et forsvar for voldsutøvelse (Rossow, 2000). I en studie av voldsskader ved Oslo legevakt, viste det seg at 64 % av de voldsskadde i løpet av ett år var påvirket av alkohol (Melhus & Sørensen, 1997). En tilsvarende studie ved Bergen legevakt viser at blant de som ble behandlet for voldsskader var 70 % påvirket av alkohold (Steen & Hunsgaard, 1997). Analyser av vold utført i Oslo politidistrikt, viser at i tre av fire anmeldte voldtektssaker er personene beruset (Nordbom, 2009). 4.2.1 Vold i tilknytning til skjenkesteder I sin rapport om sammenheng mellom alkohol og vold, anslår Pernanen (1996) at 20-30 % av det totale alkoholforbruket i Norge skjer på skjenkesteder. Det er uvisst hvor vidt dette tallet har endret seg fram til i dag. Rapporten tar for seg vold i tilknytning til utelivsbransjen spesielt, og refererer blant annet til at 19,5 % av legemsfornærmelsene ved Oslo politikammer i en periode skjedde på et skjenkested eller i en kø utenfor (Jon, 1994). En annen referert undersøkelse basert på behandlede skader i Bergen viste at 31,6 % av voldshandlingene skjedde på og ved restauranter og danselokaler (Nordhus & Vogt, 1981). Denne studien viste for øvrig at en større andel av voldshandlingene skjedde utenfor lokalet enn innenfor, og skadene utenfor var alvorligere enn innenfor. Tilsvarende er vist i England og Wales i nyere tid: Fredag og lørdag kveld topper statistikken over voldsepisoder, og det er rundt puber og nattklubber de vanligvis forekommer (Allen et al., 2003). Ett av fem voldelige angrep i Storbritannia rapporteres å ha skjedd på eller i nærheten av en pub/nattklubb, og nesten halvparten av alle episoder relatert til uro og vold skjer på kveldstid i helgene. I mer enn en tredjedel av de rapporterte voldelige angrepene som skjer inne på skjenkesteder er dørvakter involvert, ofte som påståtte gjerningsmenn (Maguire & Nettleton, 2003). En del forhold gjør at risikoen for voldsepisoder er større tilknyttet skjenkesteder enn andre steder. En svensk studie viser for eksempel at risikoen for voldsforbrytelser ved offentlig alkoholbruk er seks til ti ganger større enn ved privat alkoholbruk (Lenke 1989). Overfylte lokaler ( crowding ) og beliggenhet nær andre skjenkesteder er eksempler på faktorer som øker risikoen for vold. Egenskaper ved lokalet påvirker hvilket klientell som tiltrekkes av det og den generelle stemningen, for eksempel gjennom interiør, belysning, ventilasjon og i hvor stor grad stedet er velholdt. Det at et skjenkested tiltrekker seg unge mennesker framheves i seg selv som en risikofaktor, ettersom unge mennesker (menn) utøver og opplever vold oftere enn eldre. Jo høyere andel av klientellet ved et skjenkested som har alkoholavhengighet, desto større er risikoen for vold. Generelt kan det se ut som om at risikoen for vold øker med alkoholinntaket hos gjestene (Pernanen, 1996). - 19 -
4.3 Tiltak for forebygging av vold Tiltak som omtales i dette kapittelet er forsøkt gruppert etter tema. Leseren vil fort se at temaene er overlappende, ettersom prosjektene ikke nødvendigvis bare omtaler ett tiltak om gangen. Det varierer dessuten hvorvidt tiltakene har bred organisatorisk oppslutning, er rettet mot utelivsrelatert vold eller av annen karakter kan grupperes sammen med andre tiltak. Ikke alle omtalte tiltak er forskningsbasert, men de er likevel tatt med på grunn av sin relevans for problemstillingen i denne rapporten. 4.3.1 Tidlig forebygging av vold Studiene som er funnet om primær forebygging av vold er i stor grad amerikanske og retter seg mot ungdomsvold. Det er her snakk om vold som foregår i skoletiden og på skolens område, og som innbefatter barn helt ned i barneskolealder. Flere studier omhandler også tiltak rettet spesielt mot minoritetsgrupper i USA eller mot gjengkriminalitet. Ett eksempel på en vellykket intervensjon er gjennomføring av et program for forebygging av tenåringsvold i Philadelphia. Programmet rettet seg mot elever som var noen år yngre enn statistikkens risikogruppe, og det ble gjennomført av skolens helsepersonell. To av temaene som ble gjennomgått var håndtering av sinne og konfliktløsning, hvor elevene lærte metoder for å løse vanskelige situasjoner ved hjelp av rollespill. Den ene parten skulle bruke ord som egget til vold, mens den andre parten skulle bruke ord som ledet til kompromiss. Gjennom forhandling skulle de to partene komme frem til en fredelig løsning på en gitt problemsituasjon. Evalueringen viste at programmet var vellykket i form av at elevene opplevde høy grad av relevans og utbytte av deltakelsen, men det finnes ingen tilgrensende studie som kan si noe om reell effekt på voldsstatistikken (Regan, 2009). Et annet eksempel på primærforebyggende tiltak mot vold finner vi også i Harstad, som gjennomførte et stort prosjekt rettet mot vold (se kapittel 4.3.2). Som del av et forebyggende arbeid, besøkte politiet barnehager, skoler og den lokale militærleiren for å undervise om vold og konsekvensene ved bruk av vold. Tiltaket ble ikke evaluert alene, men prosjektet som helhet hadde svært positiv effekt på forekomsten av vold (Strandskog, 1997). 4.3.2 Lokalt forankrede samarbeidsprosjekt Mange av funnene om forebyggende tiltak mot vold viser til tverrsektorielle prosjekt med lokal forankring. Disse tar ofte utgangspunkt i at lokal statistikk peker ut bestemte problemområder. Prosjektene som omtales her er både nasjonale og internasjonale, og de er til dels overlappende med tiltakene som er redegjort for i neste kapittel (mot skjenkesteder spesielt). Samarbeid mot vold i Stavanger sentrum I 2008 ble det etablert en arbeidsgruppe med formål å foreslå tiltak som kunne redusere vold i Stavanger sentrum. Arbeidsgruppen besto av to personer fra politiet og to fra Stavanger kommune. Gruppen kalte inn til et felles møte for å diskutere og sette i verk - 20 -