10 Undersøkelse av pasienter med diabetes mellitus. (Opprettet 2005, revidert 06.12.16) Ved undersøkelse av en pasient med diabetes mellitus bør optikeren i tillegg til en generell rutineundersøkelse (kapittel 1 Rutineundersøkelse), ta spesielle hensyn for å avdekke eventuelle okulære endringer som kan ha sammenheng med sykdommen. Diabetes retinopati er den mest fryktede øyekomplikasjonen ved diabetes, men andre deler av øyet og synsfunksjonene kan også påvirkes [1-4]. Se vedlegg 1. 10.1 Råd Det er optikerens ansvar å utføre de prosedyrene som synes forsvarlige ut fra pasientens kliniske behov, men følgende bør vektlegges: 10.1.1 Pasienthistorie Optikeren bør journalføre hvilken type diabetes pasienten har, hvor lenge pasienten har hatt diabetes og hvordan den behandles. Generell historikk bør også inneholde informasjon om hvordan blodglukose, kolesterol og blodtrykk reguleres, hvilke helseinstanser som følger opp sykdommen og hvordan dette gjøres. 10.1.2 Refraksjon Refraksjonen i normale friske øyne påvirkes ikke av forhøyet blodsukker, men for pasienter som har diabetes kan styrken endres både i retning myopi og hypermetropi ved hyperglykemi [5]. Hos type I diabetikere kan en få forbigående refraksjonssvingninger, gjerne like forut for diabetesdiagnosen eller i innstillingsfasen med insulinbruk [6]. Forbigående hypermetropi kan også oppstå ved intensiv blodsukkerregulering, og normalisering av refraksjonen kan ta måneder etter at blodsukkeret er regulert [7]. I tillegg kan det oppstå permanente refraksjonsendringer, vanligvis i retning myopi [4]. Hos pasienter med nyoppdaget diabetes eller dårlig kontrollert diabetes, anbefales det derfor å vente med å gi ny brilleseddel eller korreksjon inntil god blodsukkerkontroll er etablert [2]. Briller kan likevel ordineres i samråd med pasienten. Det bør da informeres om at styrken kan endre seg innen kort tid. Ved mistanke om diabetes på grunn av store refraksjonsendringer bør det henvises til fastlege. 10.1.3 Spaltelampeundersøkelse Undersøkelse av øyets fremre segment ved hjelp av spaltelampe: Cornea har ofte redusert sensibilitet pga. nevropati og vaskulopati, det kan være vedvarende epiteldefekter og sårdannelse pga unormalt epitellag [3, 8]. Katarakt forekommer noe hyppigere hos personer med diabetes enn hos ikkediabetikere og tilstandene debuterer ofte ved lavere alder [9, 10]. Irisrubeose kan forekomme pga. karnydannelse, noe som igjen kan gi unormale pupillereflekser [3, 8] og sekundært glaukom [11]. Glaukom forekommer noe hyppigere hos personer med diabetes enn hos ikkediabetikere [11-13]. 10.1.4 Øyebunnsundersøkelse Undersøkelse av det indre øyet ved hjelp av indirekte oftalmoskopi og fundusfotografering [10], gjerne med rød-fritt lys (grønt filter), som kan gjøre det
lettere å oppdage blødninger og mikroaneurismer. Undersøkelse bør gjøres med dilaterte pupiller (mydriasis). Optomapbilder kan oppdage perifer patologi som ikke synes på tradisjonelle fundusfoto [14-16], men det er behov for mer kunnskap om den kliniske betydningen av disse perifere funnene. Bilder tatt med Optomap uten mydriasis har i mindre studier vist seg å ha sammenlignbar sensitivitet som vanlig fundusfoto i mydriasis [17, 18], men disse resultatene må bekreftes i større studier og i bredere grupper av pasienter som har diabetes. Aldersrelatert makuladegenerasjon forekommer noe hyppigere hos personer med diabetes enn hos ikke-diabetikere og tilstandene debuterer ofte ved lavere alder [10]. OCT bør gjøres der dette er tilgjengelig for å utelukke makulaødem [6, 14], særlig hvis det ikke oppnås full visus med beste korreksjon. 10.2 Kliniske vurderinger Videre oppfølging av pasienten avhenger av funn, samt optikers kompetanse: 10.2.1 Ingen funn Resultat av undersøkelsen rapporteres til fastlegen. Optiker med egnet kompetanse kan følge opp videre med årlig øyehelseundersøkelse. I tilfeller der pasienten følges opp av ulike helseinstanser for sin diabetes, for eksempel øyelege, fastlege og diabetes spesialist, bør optiker klargjøre hvem som har det overordnede ansvaret for oppfølgingen og spesielt hvem som har ansvaret for screening av diabetes retinopati. Dersom denne oppfølgingen synes mangelfull bør optiker gjøre fastlegen oppmerksom på dette. 10.2.2 Ved funn Alle funn rapporteres til fastlegen eller den instans som har det overordnede ansvaret for pasientens medisinske oppfølging. Rapport til fastlege ved: o Ingen synlig diabetes retinopati. o Mild non proliferativ diabetes retinopati (enkelte småblødninger eller eksudater) Indikasjoner for henvisning til øyelege (med kopi til fastlege): o Moderat non proliferativ diabetes retinopati (mindre uttalt enn 4:2:1 regelen*) o Alvorlig non proliferativ diabetes retinopati (4:2:1) o Proliferativ diabetes retinopati o Diabetisk makulaødem *4:2:1 regelen = enten >20 mikroaneurysmer pr kvadrant i alle 4 kvadranter; eller venøs beading i minst 2 kvadranter eller IRMA i minst 1 kvadrant [6].
10.3 Informasjon Forekomsten av både type 1- og type 2-diabetes øker i Norge. Norge er et av landene hvor type 1-diabetes blant barn og unge forekommer hyppigst [10]. I underkant av 230.000 har diabetes i Norge i dag. 28.000 av disse har diabetes type 1, mens rundt 200.000 er diagnostisert med diabetes type 2. I tillegg kommer et stort antall som har diabetes type 2 uten å vite om det [19]. Diabetes retinopati er hyppigste enkeltårsak til ervervet blindhet i yrkesaktive aldersgrupper i Norge. Mellom 5 og 13 % av de som er synshemmet i den vestlige verden har nedsatt syn på grunn av diabetes retinopati. Blant personer som har diabetes er 0,4-1,6 % synshemmet som følge av senkomplikasjoner ved diabetes (20). Forekomsten av retinopati er sterkt knyttet til hvor lenge pasienten har hatt diabetes, og hvor godt blodsukkeret er regulert [6, 10]. Synstruende retinopati sees vanligvis ikke hos type 1 pasienter i de første 5 årene etter diagnosen eller før puberteten [6, 9], men etter 20 års varighet har nesten alle type 1 pasienter noen grad av retinopati. 20 % av type 2 diabetikere har retinopati allerede på diagnosetidspunktet [6] og etter 20 års varighet har mer enn 60 % retinopati [6, 10]. Både proliferativ diabetes retinopati og diabetes makulaødem er definert som synstruende. 7 % av diabetespasienter har proliferativ retinopati og 7 % har makulaødem. Fordi noen har begge deler, har totalt 10% av alle med diabetes syntruende retinopati. Risikoen for synstap øker med økende alvorlighet av retinopati ettersom risikoen for proliferativ retinopati og nye tilfeller av makulaødem øker. Personer med type 1-diabetes har oftest proliferativ diabetes retinopati, mens maculaødem er vanligst hos personer med type-2 diabetes [20-23]. Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes har følgende anbefalinger for oppfølging av pasienter med tanke på diabetes retinopati [10]: Årlig kontroll hos øyelege ved type 2-diabetes fra diagnosetidspunktet, eventuelt sjeldnere ved stabil blodglukosekontroll og fravær av retinopati. Personer med type 1-diabetes kontrolleres 5 år etter diagnosetidspunktet, deretter som for type 2-diabetes. Gravide testes helst før eller så tidlig som mulig i svangerskapet. Den Norske Legeforening anbefaler oppfølging hver 3.måned gjennom hele svangerskapet, men hyppigere ved allerede eksisterende retinopati [6] God blodtrykkskontroll er viktig ved påvist retinopati. Pasienter med påvist retinopati kontrolleres av øyelege etter individuelt opplegg.
10.4 Kilder 1. Jeganathan, V.S., J.J. Wang, and T.Y. Wong, Ocular associations of diabetes other than diabetic retinopathy. Diabetes Care, 2008. 31(9): p. 1905-12. 2. North, R.V., Early ocular and non-ocular indications of diabetes mellitus. Ophthalmic Physiol Opt, 1998. 18(2): p. 167-72. 3. Sundling, V., Diabetes, syn og øyehelse. Best Practice, 2012. 6(6): p. 18-21. 4. Swann, P.G., Non-retinal ocular changes in diabetes. Clin Exp Optom, 1999. 82(2-3): p. 43-46. 5. Wiemer, N.G., et al., Refractive properties of the healthy human eye during acute hyperglycemia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2008. 246(7): p. 993-8. 6. Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi. 2012 [cited 2016 01.11.2016]; Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/pagefiles/166489/nof%20kvalitetshåndbok.pdf. 7. Lin, S.F., et al., Transient hyperopia after intensive treatment of hyperglycemia in newly diagnosed diabetes. Ophthalmologica, 2009. 223(1): p. 68-71. 8. Sundling, V., Diabetes eye care in Norwegian optometric practice, in Faculty of Medicine. 2013, University of Oslo 9. Network, S.I.G., Management of diabetes - Quick Reference Guide. 2010. 10. Helsedirektoratet, Nasjonale faglige retningslinjer: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling 2011. 11. Society, E.G., Terminology and guidelines for glaucoma. 2014. 12. Network, S.I.G., Glaucoma referral and safe discharge. 2015. 13. Zhou, M., et al., Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014. 9(8): p. e102972. 14. Tan, C.S., et al., Advances in retinal imaging for diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Indian J Ophthalmol, 2016. 64(1): p. 76-83. 15. Kiss, S. and T.L. Berenberg, Ultra widefield fundus imaging for diabetic retinopathy. Curr Diab Rep, 2014. 14(8): p. 514. 16. Price, L.D., S. Au, and N.V. Chong, Optomap ultrawide field imaging identifies additional retinal abnormalities in patients with diabetic retinopathy. Clin Ophthalmol, 2015. 9: p. 527-31. 17. Silva, P.S., et al., Nonmydriatic ultrawide field retinal imaging compared with dilated standard 7-field 35-mm photography and retinal specialist examination for evaluation of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol, 2012. 154(3): p. 549-559.e2.
18. Soliman, A.Z., et al., Ultra-wide field retinal imaging in detection, classification, and management of diabetic retinopathy. Semin Ophthalmol, 2012. 27(5-6): p. 221-7. 19. Diabetesforbundet. Om diabetes. 2016; Tilgjengelig fra: http://diabetes.no/omdiabetes/. 20. Sundling, V., Diabetes retinopati. Best Practice, 2013. 7(7): p. 12-15. 21. Sloan, F.A., et al., Changes in incidence of diabetes mellitus-related eye disease among US elderly persons, 1994-2005. Arch Ophthalmol, 2008. 126(11): p. 1548-53. 22. Klein, R., et al., The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-year progression of retinopathy in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology, 2008. 115(11): p. 1859-68. 23. Klein, R., et al., The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology, 2009. 116(3): p. 497-503. Det tas forbehold om endringer i digitale linker. Hvis linkene ikke fungerer, kan dokumentene søkes opp fra navn og beskrivelse.
Apendiks 1 Utarbeidet for Norges Optikerforbund med bidrag fra: 2005: Kathinka Jeber 2016: Marianne Mathisen Vibeke Sundling Gro Horgen Vikesdal Kathinka Jeber Lene Luraas Jon Vegard Barstad Gjelle Jan-Magnus Haugen Denne kliniske retningslinjen har ett vedlegg.
Vedlegg 1: Tabell 1 Syn- og øyekomplikasjoner ved diabetes: Brytningsfeil og synsfunksjon Symptomer Mulig årsak Refraksjon (brillestryke) Forbigående forandringer Permanente forandringer Øyelinsens brytningsindeks Øyelinsens krumning og tykkelse Best korrigert visus (synsskarphet) Redusert visus (synsskarphet) Katarakt Klinisk signifikant makulaødem Korpusblødning Fargesyn Tritan (blå/gul) fargesynsdefekt Diabetes retinopati Kontrastfølsomhet Redusert kontrastsyn Katarakt Diabetes retinopati Synsfelt Metamorfopsi (fortegninger) Skotom (synsfeltutfall) Klinisk signifikant makulaødem Korpus/preretinalblødning Vaskulærokklusjon Samsyn og øyebevegelser Diplopi (dobeltsyn) Tropi (skjeling) 3. 4. eller 6. hjernenervelammelse Øyets strukturer Funn Mulig årsak Øyelokk Hornhinne (cornea) Blefaritt Hordeolum (sti) Redusert hornhinnefølsomhet Vedvarende epiteldefekter Sårdannelse Infeksjon Nevropati og vaskulopati Posttraume Unormalt hornhinneepitel Iris Pupillen Linsen Glasslegemet (korpus vitreu) Synsnerven Karnydannelse Miose / Mydriasis Unormal pupillerefleks Katarakt Korpusblødning Bakre korpusavløsning Diabetes retinopati Fremre iskemisk optisk nevropati Diabetes papillopati Nevropati Irisrubeose (karnydannelse) Makula Netthinnen (retina) Diabetes retinopati Makulaødem Diabetes retinoapti Netthinneløsning Gjengitt med tillatelse [3, 8]