Utfordringer knyttet til etablering av et nasjonalt hjerteinfarktregister

Utfordringer knyttet til etablering av et nasjonalt hjerteinfarktregister Ragna Elise Støre Govatsmark Daglig leder Norsk hjerteinfarktregister KLMED8007 03.11.2009 1

Akutt hjerteinfarkt i Norge 12-15000 hjerteinfarkt per år Rundt 40% dør av hjertekarsykdommer Hjerteinfarkt og slag er to av de viktigste diagnosene på sykehusene 2

Formålet med Norsk hjerteinfarktregister Medvirke til kvalitetssikring og kvalitetsutvikling Verktøy for det enkelte sykehus for vurdering av egne resultater Overvåkning av nye sykdomstilfeller og forekomst av sykdom i befolkningen som helhet og undergruppe Riktige prioriteringer innen behandling og forebyggende arbeid Forskning innen primære årsaker, effekt av behandling og effekt av forebyggende tiltak Langtidsmål: redusere mortalitet, morbiditet og øke kostnadseffektiviteten i hjerte-karbehandling 3

Etablert register - forbilde The register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions Etablert i 1995 Basert på CARDS, europeiske datastandarder Har brukt dette som modell Forankring i fagmiljøene 4

Kompetansesenter innen kreftregistrering, registerepidemiologi og annen epidemiologisk kreftforskning. Etablert 1951 Egen kreftregisterforskrift - Aktivt samtykke ikke nødvendig - Alle leger er per lov pålagt å rapportere krefttilfeller 5

Hva vet vi om hjerteinfarkt i Norge? Nesten ingenting Mangler nasjonalt register Ingen lov som krever at leger rapporterer infarkt Får pasienter i Norge riktig behandling? Hva med kvaliteten? Forskjeller mellom sykehusene? 6

Hjerteinfarktregistre Noen sykehus har hatt register i 10-20 år Kan ikke sammenligne sykehus Registrerer vi det samme? St. Olavs Hospital startet med å registrere på papir i 1995 fungerte ikke Stor innsats og penger er nødvendig Men det satte i gang en regional diskusjon 7

Hjerteinfarktregister i vår region 1998: Regionalt forskningsutvalg tok initiativ til å starte et regionalt register 1999: Kravspesifikasjon i samarbeid med KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren) TietoEnator fikk kontrakten vi hadde bare penger til et lokalt register på hvert sykehus (500 000 vs. 2 000 000 kr) 2000: Test av lokalt register 2001: Startet å registrere med personidentifiserende data på hvert sykehus, men anonyme rapporter 8

Norsk hjerteinfarktregister 2000: Norsk Cardiologisk Selskap etablerte en nasjonal gruppe for å definere et nasjonalt register 2 personer fra hver region 2001: den nasjonale gruppen hadde definert og valgt ut hvilke parameter registeret skulle inneholde 9

1. Konsesjon til å samle data 2002: Søknad til datatilsynet om å registrere fødselsnummer på hver pasient i et nasjonalt register 2002: (6 måneder etter) Fikk konsesjon for å bruke personidentifiserbare data hvis skriftlig samtykke fra pasientene 10

Konsesjon til å samle data Intet samtykke påkrevd hvis pasienten var kritisk syk Men hvis bedring skriftlig samtykke må innhentes når pasienten utskrives Problemer: Ufullstendig registrering Hvis man glemmer å registrere ingen mulighet til å registrere senere (ingen ressurser til å skrive til pasienten i ettertid) 12-15000 skriftlige samtykker hvert år må arkiveres (i papirløse sykehus uten arkiv...) Konklusjon: Den nasjonale gruppen valgte å ikke bruke denne konsesjonen og heller vente på ny lov (begynte å jobbe med dette i 2003) 11

Feil resultat ved samtykkebasert registrering BMJ 2005 331;942-945: 12

Norsk hjerteinfarktregister Nasjonal enighet mens vi venter på ny lov: Registrere fødselsnummer på hver pasient på hvert sykehus - behandlingsregister Anonyme regionale/nasjonale rapporter Ingen mulighet til å spore pasienter mellom sykehusene I dag kan en pasient bli innlagt på et lokalt sykehus, overført til invasivt sykehus for PCI eller angio og deretter bli returnert til det lokale sykehuset Men parameter i registeret synliggjør disse oppholdene som telles kun en gang 13

Norsk hjerteinfarktregister 2003: Helse Midt-Norge fikk ansvar for å lage et nasjonalt register 2004: Åpner for anbud 2004: HEMIT (Helse Midt-Norge IT) startet utviklingen av et nytt register 2005: Det gamle registeret som har vært i bruk fra 2001 ble erstattet på alle sykehus i HMN Ullevål universitetssykehus HF og Sykehuset Innlandet HF (6) 2006 Tilsyn fra Datatilsynet 2007 Søknad om konsesjon sommer/avslag 2007 oktober klage til Personvernnemnda 2007 oversendes til Helsedirektoratet ved juletider 14

15

Løsning på konsesjonsproblemet? 2008 forslag om et Nasjonalt hjerte- og karregister på høring Samle persondata uten samtykke fra pasienten Ulike meninger om hvordan dette bør organiseres og driftes Basisregister med tilhørende kvalitetsregistre 2009 Forslaget utsatt på Stortinget (november) 16

2. Datatekniske utfordringer MRS medisinsk registreringssystem Rammeverk for å utvikle registreringssystemer på web Ett system, flere applikasjonsinstanser Hjerteinfarkt-, hjerneslag- og personskaderegisteret og RevNatus Utviklet i.net som baserer seg på bruk av web-services og med MS SQL server i bunnen Rapporter utvikles i Reporting Services 17

Datatekniske utfordringer Lokale behandlingsregistre på hvert sykehus Integrert løsning Frittstående løsning Lokal installering Ressurskrevende (installering, testing) 18

Datatekniske løsninger Oppgradering av MRS Avhengig av konsesjon/lovendring Sentral database oktober 2010 Prosjekt Felles tekniske løsninger MRS - innregistreringssystem Ryggregisteret databaseløsning Nyfødtregisteret - meldingssystem 19

Dagens løsning uten konsesjon Norsk hjerteinfarktregister Det enkelte sykehus behandlingsregister A B C Eksterne registre som Norsk Hjerteinfarktregister kan ha behov for å koble mot Konsesjon Norsk Hjerteinfarktregister Kontroll Analyse Rapportering Forskning Tilrettelegging for eksterne NHR I II Dødsårsaksregisteret PCIregisteret Konsesjon III Annet Eksterne registre som vil benytte Norsk Hjerteinfarktregister xx xx Konsesjon HUNT 20

Ønsket nasjonal løsning Norsk hjerteinfarktregister Det enkelte sykehus Eksterne registre som Norsk Hjerteinfarktregister kan ha behov for å koble mot Norsk Hjerteinfarktregister Kontroll Analyse Rapportering Forskning Tilrettelegging for eksterne NHR I II Dødsårsaksregisteret PCIregisteret Konsesjon III Annet Eksterne registre som vil benytte Norsk Hjerteinfarktregister xx xx Konsesjon HUNT 21

Datatekniske løsninger Ikke koblet til EPJ som er for lite strukturert Ulike prosjekter i gang ift strukturering Automatisk uttrekk reduserer ekstraarbeid for klinikeren RIKS-HIA har erfart at kvaliteten er bedre hvis klinikeren fyller inn manuelt 22

3. Økonomi Regionalt register etablering og driftskostnader 500 000 kr fra regionalt forskningsutvalg 50 000 kr hvert år fra Sosial- og helsedirektoratet 100 000 kr fra Hjertelungeforeningen (NHL) 400 000 kr fra Helse- og Rehabilitering Lønn til en sykepleier på St. Olavs Hospital Nasjonalt register Penger fra Helse Midt-Norge fra 2004 til å utvikle nytt register Lønn til prosjektleder Konklusjon: for lite penger! 23

4. Eierskap Regionalt register eies av Helse Midt-Norge Nasjonalt register NCS tok initiativ, men manglet penger I 2003 HMN tok over ansvaret Samlokalisering av registrene i HMN Felles registersekretariat Egne regionale- og nasjonale rådgivningsgrupper 24

5. Innhold Alle pasienter som blir innlagt sykehuset i live med diagnosen akutt hjerteinfarkt, skal registreres 105 nøye valgte og definerte variabler skal registreres av sykepleier og lege på sykehuset Registeret inneholder informasjon om kjønn, alder, risikofaktorer, tidligere sykdommer og medisiner samt om metoder for diagnostisering, intervensjoner, komplikasjoner, tiltak og planer ved utskrivelse. 25

6. Definering av parametre Definisjonen av hjerteinfarkt Troponin I vs. troponint (hvilket cut-off?) Ny cut-off 01.01.2008 Tidligere ble CK-MB brukt, definerer en annen populasjon Klart definerte parametre 26

27

7. Kvalitetssikring Hjelpetekst til alle parametre i registeret Brukermanual online Valideringsregler for å stoppe feil registrering Registreringsansvarlig: kontrollere kvaliteten 28

8. Ferdigstilling av opphold Sykepleier registrerer ila oppholdet Utskrivende lege ferdigregistrerer og er ansvarlig for kvaliteten Ugunstig å fylle ut senere vanskeligere å finne riktig data Få sykepleiere og leger til å gjøre jobben (pålagt av HMN) Blir sett på som en ekstra jobb lav prioritet Utfordring i å overbevise sykepleiere/leger viktigheten med registeret og at registeret er avgjørende for god behandling 29

Ferdigstilling av opphold - Mulige løsninger Endre registreringsrutinene skjema i journal Parameter overføres automatisk fra EPJ Hvis oppholdet ikke er ferdigregistrert, får lege/sykepleier en påminnelse fra Doculive (EPJ) Gjøre det umulig å signere en epikrise i Doculive før infarktet er lukket i registeret Sammendrag fra registeret overføres til Doculive for signering Gi ut rapporter fra registeret jevnlig 30

9. Behov for ressurser Til brukere Stor nok stillingsandel til registreringsansvarlig Kvalitetssikring Rapporter HEMIT utvikling og vedlikehold It-avdelingene på de ulike sykehusene 31

Men ikke bare problemer. Vi mener at registeret allerede har bedret pasientbehandlingen i vår region Vi har nå data om kjønn, alder, risikofaktorer, tidligere sykdommer og medisiner samt om metoder for diagnostisering, intervensjoner, komplikasjoner, tiltak og planer ved utskrivelse Vi har nå felles definisjoner i vår region Vi er i gang med å bredde registeret til andre sykehus i andre regioner 32

Status bredding oktober 2009 lokale behandlingsregistre Kristiansund Kristiansund Molde Molde Ålesund Ålesund Volda Volda Namsos Namsos Levanger Levanger St. Olavs St. Olavs Hospital Hospital Orkanger Orkanger Elverum Elverum Hamar Hamar Gjøvik Gjøvik Lillehammer Lillehammer Kongsvinger Kongsvinger Tynset Tynset Arendal Arendal (Fredrikstad) (Fredrikstad) Ullevål Ullevål US US (Rikshospitalet) (Rikshospitalet) 33

34

35

36

37

38

39

Somatiske sykehus i Midt-Norge Sykehusadelinger (døgn/dag /poliklinikk) Sykehusavdelinger i Trondheim (døgn/dag /poliklinikk) Namsos DPS-tjenester (døgn og poliklinikk) 40 000 DPS-tjenester (døgn og poliklinikk) Deltjeneste; privat med avtale BUP poliklinikk BUP døgn og poliklinikk Levanger St. Olav 88 000 220 000 Kristiansund 45 000 Orkdal 47 000 Molde 70 000 Ålesund 87 000 Volda 40 000 40 Røros

Antall infarkt i Helse Midt-Norge 41

Antall infarkt i HMN 2003-2008 troponin >0,1 ųg/l 42

Utskrevet til annet sykehus (%) 43

2001-2008 Helse Midt-Norge (6 sykehus-86%) 44

Fordeling av kjønn % 45

Gjennomsnittsalder kvinner og menn 46

Tidligere infarkt og angina pectoris % 47

Hypertensjon og diabetes (%) 48

Type infarkt (%) 49

Revaskulariserte STEMI (%) 50

Tid fra innleggelse til akutt revask. (min) median 30-38 51

Tid fra symptomdebut til akutt revask. (timer) median 2,75-3,33 52

Liggetid median (d) 53

Hjertesvikt som komplikasjon (%) 54

VT eller VF under 48 t (%) 55

Død på sykehus (%) 56

Død på sykehus (%) 57

Statiner ved utskrivelse til hjemmet (%) 58

Betablokkere ved utskrivelse til hjemmet (%) 59

Platehemming ved utskrivelse til hjemmet (%) 60

Konklusjon Det har vært en stor utfordring å etablere et nasjonalt register - vi har ennå ikke nådd målet For å etablere et nasjonalt register må vi forholde oss til lovverket, skaffe penger, overbevise sykepleiere og leger om viktigheten, finne en måte å organisere på, bestemme eierskap, samarbeide med IT-personer og finne entusiastiske personer som har tid og krefter til å gjøre jobben 61