Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med beredskap på Gjøa 027153018 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-2 Anne Gro Løkken Deltakere i revisjonslaget Dato 15.2.2012 Anne Gro Løkken, Anders Tharaldsen, Per Wilhelmsen - Luftfartstilsynet 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte i perioden 5.-8.12.2011 tilsyn med beredskap, inkludert helikopterdekk, på Gjøa-innretningen. Tilsynet ble gjennomført med bistand fra Luftfartstilsynet for den delen som omfatter helikopterdekk. Aktiviteten ble gjennomført ved dokumentgjennomgang, presentasjoner, intervjuer, samtaler og verifikasjoner i tillegg til at vi observerte en beredskapsøvelse om bord. Før utreise til Gjøa-innretningen ble det gjennomført oppstartsmøte med GdF Suez landorganisasjon hvor det ble redegjort blant annet for selskapets planlegging og styring av beredskapen om bord, beredskapsorganisasjonen, system for gjennomføring av og læring etter trening og øvelser, bruk av risiko- og beredskapsanalyser, samt personellets kompetanse i forhold til beredskapsfunksjonene som gjennomføres. GdF Suez arrangerte også et møte/omvisning på Fjordbase i Florø samt et møte på Florø heliport hvor vi ble informert om sikringskontroll på heliporten. Før hjemreise fra innretningen ble det avholdt et oppsummeringsmøte hvor tilsynsteamet presenterte de observasjoner som var gjort. GdF Suez landorganisasjon deltok på møtet gjennom videokonferanse. Tilsynet var godt tilrettelagt av GdF Suez, og involvert personell bidro på en konstruktiv og positiv måte. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten ble varslet 9.11.2011 som en planlagt aktivitet i henhold til Ptils tilsynsplan for 2011. Aktiviteten er knyttet opp mot tildelingsbrevet fra Arbeidsdepartementet samt Petroleumstilsynets hovedprioritering Tekniske og operasjonelle barrierer.
2 3 Mål Målsetting med tilsynsaktiviteten var å verifisere om beredskapen på innretningen er i henhold til relevante regelverkskrav og GdF Suez egne styrende dokumenter. Tilsynsaktiviteten omfattet ledelsens planlegging og styring av beredskapen om bord, beredskapsorganisasjonen, system for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening, bruk av risiko- og beredskapsanalyser samt personellets kompetanse i forhold til beredskapsfunksjonene om bord. 4 Resultat Gjøa er en ny innretning med fine fasiliteter om bord. Vårt hovedinntrykk er at beredskapen blir godt ivaretatt på Gjøa. Beredskapsorganisasjonen framstod som robust, men det er likevel identifisert noen mangler ved beredskapen. Rapporten inneholder Ptils og LTs observasjoner fra tilsynet. Det ble observert 5 avvik og 3 forbedringspunkter i tilsynet. Det ble også gjort observasjoner knyttet til helikopterdekk og helikopteroperasjoner som ikke omfattes av petroleumsregelverket. Disse forholdene er nærmere beskrevet under punkt 6.3. Se også vedlagte rapport fra LT. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Kommunikasjon og kommunikasjonsutstyr Mangelfullt kommunikasjonssystem som til enhver tid skal gjøre det mulig å kommunisere internt på innretningen. Det ble identifisert at helidekklag og brannlag bruker ulikt kommunikasjonssystem. De har derfor ikke mulighet til å kommunisere effektivt med hverandre ved bruk av radio. Gjennom intervjuer kom det fram at brannlaget ikke kan kommunisere på en effektiv måte med tilgjengelig utstyr på alternativ brannstasjon. Med håndholdte radioer må hjelmen tas av for å høre det som blir sagt på radio. Aktivitetsforskriften 80 om kommunikasjon Innretningsforskriften 18 om systemer for intern og ekstern kommunikasjon Innretningsforskriften 19 om kommunikasjonsutstyr
3 5.1.2 Hinderfri ut- og innflygingssektor Mangler ved ut- og innflygingssektor Det kan se ut som at underliggende dekk sør for dekket, plattform for antennedom sørvest og strømpeplattform ligger innenfor 180 grader 5:1 sektor. H er dreid 8 grader med klokken. Plattformer på gangvei rundt helikopterdekket, 2 stk i 180 grader sektor 5:1 gradient, for brannbekjempelsesutstyr/reserveadkomster hadde en bredde større enn 3 meter fra kant på renne. ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs 12 om hinderfri ut- og innflygingssektor 5.1.3 Belysning Mangelfullt hinderlys på flammetårn. Det var ikke montert hinderlys på flammetårn. ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs 30 om belysning 5.1.4 Registrering av helikopterdekkets bevegelser Mangelfull registrering av helikopterdekkets bevegelser. Det kunne under tilsynet ikke dokumenteres at registreringer av helikopterdekkets bevegelser kunne lagres i minimum 30 dager. Det kunne ikke dokumenteres at MRU var kalibrert for offset i forhold til helikopterdekk. ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs 35 om registrering av helikopterdekkets bevegelser
4 5.1.5 Kalibrering av bagasjevekt Mangelfull prosedyre for kalibrering av bagasjevekt. Det kunne under tilsynet ikke framlegges etablert prosedyre for jevnlig sjekk/kalibrering av bagasjevekt. ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs 39 om annet utstyr 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Skilting og merking i uteområdene Forbedringspunkt: Mangelfull skilting og merking i uteområdene. Under befaringsrunde på Gjøa ble det observert at det i deler av uteområdene var mangelfull skilting av hvilken retning man skal rømme til livbåter og andre redningsmidler. Det var heller ikke oppgitt hvilken type redningsmiddel man ville komme til. Livbåtførersetet var påklistret merker med skal ikke brukes fritt fall og fritt fall stol. Ved forespørsel var det også uklart for livbåtmannskap om stolen kunne benyttes eller ikke ved dropp av livbåt. Vi viser også til punkt 6.1 i rapporten. Aktivitetsforskriften 41 om sikkerhetsskilting og signalgiving på arbeidsplassen, jf innretningsforskriften 28 om sikkerhetsskilting 5.2.2 System for kompetanse og opplæring Forbedringspunkt: Mangelfullt system for kompetanse og opplæring. Det kunne ikke framlegges noe system for å øve på stedfortrederrollen for alle beredskapsledelsesfunksjoner. Under intervjuene kom det fram at en om bord ikke hadde øvd på bruk av alternativ beredskapssentral og alternativ brannstasjon. Det kunne ikke framlegges dokumentasjon på trending av oppnåelse av ytelseskrav ift utsetting av MOB-båt. Under verifikasjonsrunde om bord ble det avdekket at det er mangelfull kjennskap til, og opplæring i, utstyr i livbåt/mob-båt, eksempelvis radiotransponder/sart. Dette ble også avdekket gjennom Ptils tilsyn med telekommunikasjonsutstyr i oktober 2011. Gjennom intervju kom det fram at det i liten grad var gitt informasjon om livbåtprosjektet og bakgrunn for de begrensninger som er satt for bruken av livbåtene. Jamfør uklarheter ifm livbåtførersete i punkt 6.1.
5 Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser Aktivitetsforskriften 75 om beredskapsorganisasjonen 5.2.3 Informasjon Forbedringspunkt: Manglende samsvar mellom informasjon framkommet i møte med landorganisasjonen eller gjennom styrende dokumentasjon og informasjon som ble gitt om bord. Det var divergens mellom informasjon gitt i oppstartsmøte med landorganisasjonen samt opplyst i beredskapsplanen og informasjon framkommet på Gjøa mht plassering av personell i livbåt. Varslingsmatrise og figurer brukt i styrende dokumentasjon avviker fra praksis på innretningen. Eksempelvis ble høyderedningslaget framhevet som en ressurs både ift kvalitetssikring av stillas til arbeid i høyden og ved en eventuell redning av personell ifm en hendelse knyttet til arbeid i høyden. Høyderedningslaget framgår imidlertid ikke som en del av beredskapsorganisasjonen som er beskrevet i beredskapsplanen for Gjøa. Under intervju fikk vi opplyst at SKR varsler HRS, noe som også er nevnt i kap 2.2.3 i beredskapsplanen. Dette framgår imidlertid ikke av SKRs oppgavebeskrivelse i beredskapsplanen. Under intervju kom det frem at kravet for å varsle HRS er satt til 8 minutter, men at det i realiteten skjer langt raskere. Kravet på 8 minutter virker ikke å være forenlig med punkt 2.2.3 i beredskapsplanen hvor det står at HRS skal varsles så tidlig som mulig. Styringsforskriften 15 om informasjon Styringsforskriften 6 - om styring av helse, miljø og sikkerhet 6 Andre kommentarer 6.1 Merking av livbåtførersete Under tilsynet observerte vi at livbåtførersetet var merket med to ulike beskjeder, noe som medførte uklarhet mht om setet kunne brukes av livbåtfører. Ved forespørsel var det også uklart for livbåtmannskap om stolen kunne benyttes eller ikke ved eventuell dropp av livbåt. Dette forholdet ble fulgt opp av Ptil umiddelbart etter tilsynsaktiviteten. GdF har bekreftet at forholdene nå er brakt i orden. 6.2 Gjennomføring av beredskapsøvelse Det ble også gjennomført en beredskapsøvelse under tilsynet. Øvelsen tok utgangspunkt i en helikopterhendelse på helikopterdekket, og involverte også innsatslagene. Øvelsen ble gjennomført på en god måte, men avdekket også utfordringer knyttet til kommunikasjon. Etter øvelsen ble det avholdt en debrief hvor LT og Ptil kommenterte på gjennomføringen av øvelsen.
6 6.3 Andre forhold knyttet til helikopteroperasjoner Under tilsynet observerte Luftfartstilsynet forhold med forbedringspotensial, se vedlagte rapport fra Luftfartstilsynet. Disse forholdene kan ikke hjemles i innretningsforskriften 70, jamfør Forskrift om kontinentalsokkelflyging ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs. Flyplassdataark bør vurderes utarbeidet. Nedfellbare rekkverk tigermales i gul/sort. Underbrannøvelse framkom det at slange for Dual Agent var vanskelig å håndtere for en mann pga stor friksjon på dekk. Under tilsynet ble det avdekket at det ikke var utarbeidet prosedyre for innrapportering av hendelser og ulykker til Luftfartstilsynet, jamfør krav i Luftfartstilsynets forskrift FOR 2006-12-08 nr 1393: Forskrift om varslings- og rapporteringsplikt i forbindelse med luftfartsulykker mv., og om lagring, utveksling og utlevering av rapporterte opplysninger. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Per Wilhelmsen Luftfartstilsynet Anders Tharaldsen Logistikk og beredskap, Ptil Anne Gro Løkken Logistikk og beredskap, Ptil (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: - Kompetansekrav per rolle for Gjøa. Mottatt 5.12.2011 - Emergency management Principles and Organization for GDF SUEZ E&P Norge, 82837/esw, datert 14.12.2009-5.4. Medisinsk Evakuering. Ref EPN-HSEQ-S-RG-000406 - EPN Organization Chart Operations Offshore - 2nd line Emergency Response Plan. OFFB-O-3029-PL, revisjon 3.0 - Kompetansematrise per disiplin. EPN-HR-A-BB-001910 - Competence Management and Requirements for the EPN Operations Offshore & Onshore Support. Ref EPN-HR-A-HA-000005, DM#97874, datert 18.11.2010 - GDF SUEZ E&P Norge 3 rd line Strategic Emergency Response Plan. EPN-HSEQ-S- HA-000002, datert 25.11.2010 - Koordinerende føringer for beredskap GDF SUEZ A&P Norge AS, Gjøafeltet PL 153. EPN-HSEQ-S-TA-000003, versjon 2, datert 29.11.2010 - Emergency Response Plan Gjøa Semi. Ref EPN-HSEQ-S-HA-000013, versjon 2, datert 29.11.2010 - Task Hierarchy, Exploration & Production. Ref 78452-v1/ASV - Logg - Beredskapsøvelse Gjøa 7.12.2011 - Retningslinjer for arbeid i høyden. Ref EPN-OPER-O-HA-000079. Versjon 1, datert 17.1.2011 Vedlegg A: Oversikt over intervjuet personell. Vedlegg B: Luftfartstilsynets rapport etter tilsynet