Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder

Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder Rapport fra tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottak ved Sørlandet sykehus HF, Arendal og Kristiansand Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: Postboks 416, 464 Kristiansand.februar 216-. juli 216 Kirsten Lund Løkling, Grethe Dølbakken og Kristin Epland Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Mottak, registreting og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder: o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig o laboratorie- og billeddiagnostikk Oppstart av behandling for sepsis Observasjon av pasienten i akuttmottaket Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og var rettet mot om ledelsen ved Sørlandet sykehus HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottaket. Det ble påvist avvik: Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket 1

Sørlandet sykehus HF silcrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering Sørlandet sykehus HF silcrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket Sørlandet sykehus HF silcrer ikke at mottakende avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging på sengeposten av alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottakets arbeidsprosesser i nødvendig omfang. Forholdene som er avdekket innebærer en risiko for pasientenes sikkerhet. Dato:. juli 216 Geir Stangeland revisjonsleder Hallvard Kile revisor 2

Innhold Sammendrag... 1 1. lnnledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3. Gjennomføring... 7 4. Hva tilsynet omfattet... 7. Funn... 9 6. Styringssystemet... 16 7. Regelverk... 17 8. Dokumentunderlag... 17 9. Deltakere ved tilsynet...... 2 3

1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF i perioden. februar 216 -. juli 216. Statens helsetilsyn har besluttet at det i 216-217 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres gjenkjennelse og oppfølging av sepsis. Bakgrunnen for beslutningen er blant annet at Statens helsetilsyn har mottatt mange varsler etter varselordningen i spesialisthelsetjenesteloven 3-3a som omhandler alvorlig infeksjon og sepsis, hvor det ofte har vært for sen erkjennelse av infeksjon og forsinket oppstart av antibiotikabehandling. Ved gjennomføring av disse landsomfattende tilsynene har Statens helsetilsyn besluttet at det også, som en del av Helsetilsynets prosjekt «Effekt av tilsyn», skal evalueres i hvilken grad tilsyn påvirker kvaliteten på tjenestene som gis sepsispasienter. Forskningsprosjektet er vurdert av Regional etisk komite (REK), som har gitt dispensasjon fra taushetsplikten når det gjeler bruk av pasientdata til forskingsformål. Prosjektet er videre godkjent av Datatilsynet og Personvernombudet for forsking (NSD). Data som blir hentet fra journaler tjener to formål. De blir brukt som en del av grunnlaget for å vurdere om tjenesten som virksomhetene leverer på området, og som det blir ført tilsyn med, er i samsvar med krav i regelverket. Videre blir de også brukt til å evaluere i hvilken grad tilsynet påvirker kvaliteten i tjenestene. Dette gjøres ved at journalverifikasjon foretas i tre tidsperioder, og for hver periode skal det verifiseres 33 journaler. Journalene som skal verifiseres, er fra pasienter der det ved tidspunkt for innleggelse kan være mistanke om sepsis. Periodene er inndelt etter følgende tidsperioder: Måling PO: De siste 33 innlagte pasienter før 1.oktober 21 Måling Pl: De siste 33 innlagte pasienter før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket Måling P2: De siste 33 innlagte pasienter før dato 8 måneder etter gjennomført tilsynsbesøk Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) 2, og skal etter helsetilsynsloven 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig konigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av vii-ksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forslaift. 4

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Sørlandet sykehus HF (SSHF) er ett helseforetak som består av tre sykehus, Flekkefjord (SSF), Kristiansand (SSK) og Arendal (SSA). Sørlandet sykehus HF har hovedansvar for spesialisthelsetjenester for befolkningen i begge Agderfylkene og to tilgrensende kommuner i Rogaland og i Telemark. Dette utgjør et befolkningsgrunnlag i underkant av 3. innbyggere. SSHF ble inntil 1. januar 216 organisert med felles, tverrgående klinikker der akuttmottakene var en del av anestesiavdelingene i kirurgisk klinikk. Fra 1. januar 216 er somatiske delen av SSHF organisert med de tre sykehusene som tre klinikker med stedlig klinikkdirektør, men med felles styre og administrerende direktør. For sykehusene i Arendal og Kristiansand samles ledelseslinjene hos klinikkdirektør for Somatisk klinikk. Ved SSK er akuttmottaket en del av Seksjon for akuttmedisin som igjen er en del av Medisinsk avdeling. Akuttmottaket har egen enhetsleder som er ansvarlig for omtrent 7 ansatte fordelt på 48 årsverk. Det er både spesialsykepleiere og sykepleiere. Enhetsleder rapporterer til seksjonsleder som igjen rapporterer til avdelingsleder for Medisinsk avdeling. Akuttmottaket har ikke egne leger med daglig virke i avdelingen. Seksjonsleder er lege og har medisinskfaglig ansvar for akuttmottaket. Pasienter som blir innlagt, blir tatt i mot, undersøkt og diagnostisert av turnusleger i primærvakt og LIS (lege i spesialisering) i sekundærvakt. Tertiærnivået er ivaretatt av spesialister fra forskjellige indremedisinske spesialiteter med tilstedevakt frem til kloklcen 2: på hverdager, klokken 1: i helger, for øvrig hjemmevakt med egen vakttelefon. Når det gjelder tertiærvaktleger fra henholdsvis ortopedisk, kirurgisk og øvrige avdelinger der pasientene legges inn, tilkalles disse ved behov. Det er samarbeidsmøter mellom akuttmottaket og andre avdelinger gjennom styringsgruppe for akuttmottak. Det er møter fire ganger i året med referat og oppfølging av hva som besluttes. I gjennomsnitt håndterer akuttmottaket omtrent 4 innleggelser/døgn. Basert på tall fra 214 blir medisinsk team varslet vel 6 ganger /uke. Med enkelte få unntak, bl.a. fødende og nyfødte, går alle øyeblikkelig-hjelp pasienter gjennom akuttmottaket. I tillegg har avdelingen ansvar for skadepoliklinikk, andre polikliniske pasienter og en observasjonspost. Pasienter som er henvist til innleggelse blir vurdert gjennom triage, noe som innebærer at det blir gitt en hastegrad for forløp i akuttmottaket. Hastegraden er bestemmende for hvor snart pasienten skal bli undersøkt av lege. Det finnes flere systemer for triagering. SSK har valgt MTS - Manchester Triage System. Denne angir hastegrad ved innkomst og tid til lege. Hastegradene vurderes i rød, oransje, gul, grønn eller blå. For videre prioritering og gradering av nivå på observasjoner og oppfølging av pasientene mens de er i akuttmottaket, bruker SSK systemet TILT (Tidlig indentifisering av livshuende tilstander). Vurderinger med vitale parametre gjøres i henhold til TILT systemet. Målet er at TILT skal utføres innen 3 minutter etter innkomst på pasientene.

Ved SSA er akuttmottaket en del av anestesi-, intensiv- og operasjonsavdelingen (AIO). Akuttmottaket har egen enhetsleder som er ansvarlig for omtrent 47 spesialsykepleiere, sykepleiere og hjelpepleiere.. Enhetsleder rapporterer til avdelingsleder for AIO som er avdelingssjef og medisinskfaglig rådgiver. Akuttmottaket har ikke egne leger med daglig virke i akuttmottaket. Legene som har sitt virke i akuttmottaket er organisert i medisinsk og kirurgisk avdeling. Pasienter som blir innlagt, blir tatt i mot, undersøkt og diagnostisert av turnusleger i primærvakt og LIS (lege i spesialisering) i sekundærvakt. Tertiærnivået er ivaretatt av spesialister fra forskjellige indremedisinske spesialiteter med tilstedevakt frem til klokken 2: på hverdager,!dokken 1: i helger, for øvrig hjemmevakt med egen vakttelefon. Når det gjelder tertiærvaktleger fra henholdsvis ortopedisk, kirurgisk og øvrige avdelinger der pasientene legges inn, tilkalles disse ved behov. I tillegg har avdelingen ansvar for pasienter i skadepolildiniklc og i observasjonspost. Pasienter som skal innlegges, triageres ved ankomst. Tiiageringen gir pasientene rød, oransje, gul eller grønn hastegrad. Systemet i Arendal baserer seg på RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System). Det angir primiteringsgrad, tid til lege og observasjon/behandlingsnivå. Systemet brukes sammen med SIRS kriterier i akuttmottakkurve hos pasienter med infeksjon eller mistanke om sepsis. Arnbulansetjenesten/PTSS for Sørlandet sykehus HF benytter samme system. I Arendal brukes TILT-systemet til observasjoner i sengepostene. Samarbeid med andre avdelinger foregår ved samarbeidsmøter og samarbeidsavtaler. Det er faste møter med medisinsk avdeling en gang i måneden og samarbeidsmøter fire ganger årlig med ambulansetjeneste og legevakt. Avdelingen uttryldcer behov for at slike møter også med kirurgisk og ortopedisk avdeling. 6

3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt. februar 216. Dokumenter. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det er utvekslet flere e-poster og telefonsamtaler mellom revisjonsleder og kontaktpersonene ved akuttmottakene om den praktiske gjennomføringen av tilsynet. Åpningsmøte ble avholdt 21. april 216. Intervjuer 31 personer ble intervjuet på SSHF. Av disse har 14 sin faste arbeidssted SSK og 1 på SSA. Dokumentasjon under tilsynet Pasientjournaler til 33 pasienter ble gjennomgått fra to tidsperioder. Disse var et utvalg av følgende etterspurte journaler: PO - pasienter innlagt med relevant diagnose etter oppsatte kriterier fra før 1. oktober 21 P 1 - pasienter innlagt med relevant diagnose etter oppsatte kriterier fra før tilsynstidspunktet Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket i Arendal den 21. april 216 og i Kristiansand den 27. april 216. Sluttmøte ble avholdt 4. mai 216. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet har undersøkt akuttmottakets prosesser etter et valgt forløp med følgende inndeling i faser med underpunkter: Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder: o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid o om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig o laboratorie- og billeddiagnostikk Oppstart av behandling for sepsis Observasjon av pasienter med alvorlig sepsis, sepsis eller spørsmål om sepsis i akuttmottaket Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling 7

Etter spesialisthelsetjenesteloven 3-1 har sykehus plikt til å motta, undersøke og gi nødvendig behandling til øyeblildcelig-hjelp pasienter. Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 helt sentralt. Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Det samme har forslaift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven 2-2. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 første ledd sier at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. sier at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, 1isikoforhold og størrelse. Tilsynet er avgrenset til aktivitetene i akuttmottakene og er begrenset til voksne over 18 år. Tilsynet omfatter ikke prehospitale tjenester (PTSS) eller forebygging av sykehusinfeksjoner. Ved journalgjennomgangen så tilsynet særlig på følgende: Tid til triagering Tid til legeundersøkelse Vitale tegn innen 3 min Tid til lege inkludert 1 min triagering i f.h.t. hastegrad Oksygen og væskebehandling Blodprøver tatt innen 3 min Blodlcultur og supplerende undersøkelser for å avdekke infeksjonsfokus Tid til antibiotika alle pasienter Tid til antibiotika pasienter med organdysfunksjon Antibiotika etter 2 timer og adekvat legetilsyn, diagnostikk og observasjon Programoppfyllelse pr pasient i prosent Adekvat observasjon og føringer for videre oppfølging Programoppfylling pr indikator i prosent Rubriserte data frajournalgjennomgangen indikerer hvordan de kliniske prosessene knyttet til mottak, diagnostildc og behandling av sepsis blir gjennomført, og hvordan det daglige arbeidet blir planlagt, organisert, utfø1i og forbedret. Sammen med granskning av styrende dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser inngår dataene i grnnnlaget for tilsynets bedømmelser og konklusjoner. Data fra gjennomgangen følger som vedlegg til rapporten i form av diagrammer, men enlcelte diagrammer er utelatt fordi de kan være misvisende, noe som skyldes manglende data i journalene. 8

. Funn Det ble funnet grunnlag for å gi fem avvik Avvik 1: Sørlandet Sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven 2-2, Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 Avviket er basert på følgende: SSA: Journalgjennomgangen viste at triage utføres ved PO i 29 av 33 innen 1 min. Hos 4 av 33 manglet opplysninger Ved Pl ble 28 av 33 triagert innen 1 min. Hos av 33 manglet opplysninger Sykehuset har rutiner for retriagering, men vi finner at retriagering i svært liten grad er dokumentert gjennomført Det fremkommer i intervju at det ikke er en omforent oppfatning av begrepene «alvorlig sepsis» og «infeksjon med mistanke om sepsis» I journalene fremgår det at det ved PO var triagert rødt av 33 pasienter, hvorav hadde alvorlig sepsis. Ved Pl var 9 av 33 pasienter triagert rødt, hvorav 3 hadde alvorlig sepsis. Flere pasienter synes å være triagert høyt uten at legen dokumenterer nedtriagering. Det er satt mål for triagering, men det er ikke klart hvem som følger med på når triage gjøres og om hastegraden er rett Det meldes i liten grad avvik SSK: SSK akuttmottakkurve angir triagevurdering, men skjemaets innhold er ikke systematisk tatt i bruk Målet for triage er innen minutter etter innkomst. Journalgjennomgang viser at dette overholdes innenfor 1 minutter ved PO i 24 av 33 journaler, og ved Pl i 29 av 33 journaler Ved siden av triageringen gjøres det SIRS/qSOFA ved spørsmål om infeksjon. Dette er vanskelig å gjenfinne i journaldokumentasjonen. Blodtrykk innen 3 minutter etter innkomst var kun målt ved PO hos 2 av 33 pasienter, og ved Pl hos 28 av 33 Journalgjennomgangen viste at to pasienter med alvorlig sepsis ble triage1i gul Det er satt mål for triagering, men det er ikke klart hvem som følger med på når triage gjøres og om hastegraden er rett Kommentar: 9

Triagesystemene som benyttes ved de to sykehusene, er svært forskjellige. Ved SSA kan det synes som man overtriagerer mange pasienter (for mange <<røde»). Risiko for samtidighetsproblemer kan øke, og årvåkenhet på de som virkelig trenger høy triagering kan dermed minske. Ved SSK er det noe undertriagering (alvorlig sepsis som er «gul» hastegrad) og dermed har risikopasienter ikke fått de observasjonene og oppfølgingen som de var i behov av. Disse forholdene bør analyseres av helseforetaket. Avvik2 Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 Avviket bygger på følgende: SSA: Tid til legetilsyn i tiiageringssystemet til sykehuset er satt til 2 min på oransje, 12 min på gul og 24 min på grønn pasient. Dette er ikke forenlig med nasjonale anbefalinger om behandling av pasienter med sepsis RETTs vurderingsskjema som benyttes, sier ikke spesifikt noe om hastegraden for legevurdering av sepsispasienter Ved PO mangler i av 33 journaler tidspunkt for legetilsyn Ved Pl mangler i 1 av 33 tidspunkt for legetilsyn Journalgjennomgang viser at pasienter triagert til «rød», har fått legetilsyn: o Innen min hos 3 av 6 ved PO o Innen min hos 3 av ved Pl o Ved begge tidspunkt var det en <<rød» pasient som ventet 3-7 minutt på legetilsyn o Resten mangler dokumentasjon om tidspunkt for legetilsyn- 4 av ved PO og 4 av 9 ved Pl Journalgjennomgang viser at det for pasienter med hastegrad oransje, manglet opplysning om tid for legetilsyn ved PO hos 4 av 16 og ved Pl hos 9 av 17 pasienter. av 16 pasienter ved PO fikk tilsyn etter 1 minutter Det er 12 min grense for tilkall av lege i gul triage, og det er ikke dokumentert når legetilsyn ble gjennomfø1i på disse pasientene Ledelsen følger ikke med på om lege tilkalles ut fra triagevurderingen SSK: SSK har klare krav til tid for legetilsyn. Ved rød triage er det øyeblikkelig i tilkall av medisinsk team. Oransje innen 1 minutter. Gul innen 6 minutter

Journalgjennomgang har vist at det ikke dokumenteres når lege tilser pasientene. Tilsynet kan derfor ikke vise til konkrete tall fra journalgjennomgangen. Det er ikke angitt at legen signerer for gjennomført legeundersøkelse på skjema. Det foreligger en rubrikk for legenotater på akuttkurven. Denne brukes ikke i praksis Hos pasienter som er triagert til rød, er rutinen at lege tilkalles i medisinsk team (akutteam). Det fremkommer imidlertid ved journalgjennomgang at ved tidspunkt Pl er 1 av 3 <<røde» pasienter ikke dokumentert tilsett av lege. Hos pasienter som var triagert til oransje og gul, var det ikke dokumentert tidspunkt for legetilsyn Ledelsen følger ikke med på om tidspunkt for legetilsyn dokumenteres og får ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis rar legetilsyn i tide Det er utarbeidet et dokument om «Det faglige og organisatoriske kvalitetskrav for akuttmottaket i 21». Tid til første legetilsyn målt opp mot triagegrad angis der som en kvalitetsindikator. Dette finnes ikke gjennomført i praksis. Kommentar. I intervju fremkommer det at lege fra medisinsk avdeling tilser pasienter innen forsvarlig tid og har rett kompetanse. Kirurgiske og ortopediske pasienter med mistanke om sepsis tilsees ikke alltid innen forsvarlig tid av lege ved de to akuttmottakene. Avvik 3 Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket Dette er brudd på; Spesialisthelsetjenesteloven 2-2, Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf. forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 Avviket er basert på følgende: SSA: Den foreliggende prosedyren er datert i 23, og den angir ikke de tidsfrister som veiledere angir. Den nasjonale veilederen legges til grunn i praksis, men henvisningen til denne er ikke skriftlig nedfelt Prosedyren sikrer ikke at pasienter med sepsis får behandling etter gjeldende retningslinjer siden den ikke er oppdatert etter dagens retningslinjer nasjonalt for pasienter med sepsis og mistanke om sepsis. Journalgjennomgang viser at av alle pasienter innlagt med sepsis eller mistanke om sepsis, ble det 11

o ved PO gitt antibiotika til 2 av 31 før innkomst, 11 av 31 innen 1 time, 11 av 31 1 til 2 timer, 4 av 31 2 til 4 timer, 2 mer enn 4 timer etter innkomst, og hos 3 av 31 mangler dokumentasjon. Hos 2 av 33 pasienter var det ikke indikasjon for antibiotika. o Ved Pl fikk 1av33 antibiotika før innkomst, 16 av 33 innen 1 time, av 33 1til2 timer, av 33 2 til 4 timer etter innkomst, og hos 1 av 33 mangler dokumentasjon. Journalgjennomgang viser at hos pasienter med sepsis og organpåvirlming ble det startet antibiotika; o Ved PO hos av 1 7 innen 1 time, 8 av 1 7 gitt 1 til 2 timer, 2 av 17 gitt 2 til 4 timer og 1 av 17 mer enn 4 timer etter innkomst. o Ved Pl fikk 1 av 11 før innkomst, 4 av 11 innen 1 time, av 11 gitt 1 til 2 timer og hos 1 av 11 manglet dokumentasjon. Oksygen terapi. Ved journalgjennomgang av de som har indikasjon for 2 behandling, har det o ved PO vært 13 av 2 pasienter der det ikke er dokumentert når eller hvor meget 2 er gitt. o ved Pl mangler slik informasjon hos 11 av 26 pasienter med indikasjon for 2. Væskebehandling intravenøst. o Ved PO har 7 av 32 pasienter ventet mer enn 6 minutt på oppstart av væske og i tillegg er det ikke tidsangitt hos av 32 når slik behandling ble startet eller hva som ble gitt i akuttmottak. o Ved Pl har 9 av 33 startet væske etter 6 minutt og hos 7 av 33 mangler dokumentasjon på når og hva er gitt. Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med nasjonale retningslinjer SSK: Det følger av prosedyrer for behandling av sepsis at antibiotikabehandling skal startes snarest mulig og fortrinnsvis innen en time. Det fremkommer av journalgjennomgangen at antibiotikabehandling er gitt etter disse kriteriene hos henholdsvis 11 av 33 ved PO og 14 av 33 pasienter ved Pl o Ved PO er det hos 8 av 33 og hos av 33 gitt 1 til 2 timer etter innkomst o Ved PO er det hos 7 av 33 og hos av 33 gitt 2 til 4 timer etter innkomst o Ved PO er det hos 2 av 33 og hos 3 av 33 gitt 4 timer etter innkomst o Det mangler opplysning om tidspunkt for antibiotika hos av 33 ved PO og ved Pl hos 3 av 33. For pasienter med sepsis og organdysfunksjon hadde o ved PO 6 av 13 fått antibiotika innen en time. 3 av 13 hadde fått antibiotika 1 til 2 timer, 2 av 13 2 til 4 timer etter innkomst, og hos 2 av 13 mangler informasjon. o ved P 1 hadde 6 av 11 :fatt antibiotika innen 1 time, 3 av 11 1 til 2 timer, 2 av 11 2 til 4 timer etter ankomst. o Hos 3 av 33 ved PO og av 33 ved Pl mangler tidsangivelse for antibiotika. 12

Oksygen terapi. Ved journalgjennomgang hos pasienter som hadde indikasjon for 2, har det ved o PO hos 3 av 27 blitt startet mer enn 6 min etter innkomst. Hos 9 av 27 mangler dokumentasjon på tidspunkt og hvor mye 2 er gitt. o Ved Pl er tilsvarende 4 av 21 startet 2 mer enn 6 minutter etter innkomst og dokumentasjon mangler hos 7 av 21. Væskebehandling intravenøst. o Ved PO har 6 av 33 startet væske IV etter 6 minutter og hos 6 av 33 mangler dokumentasjon. o Ved Pl startet 8 av 33 væske etter 6 min, og 9 av 33 er ikke dokumentert tid eller type væske iv. Det meldes i liten grad avvik. Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med de nasjonale retningslinjene Avvik 4 Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket Dette er brudd på; Spesialisthelsetjenesteloven 2-2, Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 Avviket er basert på følgende: SSA: RETTS har beskrivelse av observasjon, og det foreligger en udatert prosedyre «Akuttprosessen - METTs», men denne følges ikke i praksis Observasjoner i tråd med triageringsgrad er ikke utført eller dokumentert utført I 22 av 33 journaler ved PO og i 18 av 33 journaler ved Pl var observasjonene ikke i overensstemmelse med triageringsgraden som var satt ved innkomst Ved journalgjennomgang mangler måling av blodgass der dette synes indisert. Ved PO ble det målt blodgasser hos 17 av 33 og ved Pl hos 23 av 33 innen 3 minutter Gjennom intervjuer kommer det frem at pasienter med sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk overvåkes elektronisk. Av journalgjennomgangen kommer det frem at denne overvåkingen i liten grad blir dokumentert, uavhengig at tilstand Dersom legen ikke tilser pasienten innen tidsfristene som triagesystemet lokalt tilsier, gjøres det ikke alltid nye observasjoner, målinger og re-triagering Ledelsen følger ildæ systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir forsvarlig observert 13

SSK: Avdelingen benytter TILT systemet. Videre oppfølging og vurderinger etter triagering gjøres ut fra TILT-slgema der avvikende vitale parametre gir poeng som angir hyppighet av videre oppfølging. TILT systemet er etablert og lgent blant personalet. Systemet er slik at det ikke alltid gir tilstrekkelig infmmasjon for å fange opp endringer i pasientens tilstand fordi den angir for lange tidsintervaller mellom måling av vitale parametre i forhold til hva pasientgruppene og triageringsgrad tilsier. I 1 av 33 pasienter ved PO og 21av33 av pasientene ved Pl er det mangelfull observasjon i akuttmottaket ut fra hastegrad Hos pasienter som triageres til «rød», benyttes en kurve med flere parametre - BEST. Dokumentasjon av observasjon av andre hastegrader gjøres ikke i tilstrekkelig grad. Observasjoner med et gitt tidsintervall mangler I journalgjennomgangen fant vi en «rød»-triagert pasient som ikke fikk observasjoner vurdert ut fra forsvarlighetsvurdering Journalgjennomgang har vist at to gul-triagerte pasienter fikk alvorlig blodtrykksfall 2-3 timer etter innkomst. Dette ble først fanget opp og behandlet i det pasientene skulle forlate akuttmottaket Vi finner ikke tilstrekkelig observasjoner av pasienter under oppholdet i akuttmottaket. Flere pasienter blir liggende lenge uten observasjoner (9-12 minutter) I intervju fremkommer det at det gjøres fortløpende observasjon med nødvendig elektronisk overvåkning av pas. med alvorlig sepsis, ev. septisk sjokk (hastegrad rød), men dette gjenfinnes ikke i dokumentasjonen Det fremkommer ikke av journalgjennomgangen at det gjøres nye observasjoner og målinger med dokumentasjon, hvis ikke lege tilser pasienten innen 1 minutter, og nye observasjoner hvert 3. minutt inntil overflytting, med mindre legen har bestemt noe annet Dersom legen ikke tilser pasienten innen tidsfristene som triagesystemet tilsier, gjøres det ikke alltid nye observasjoner, målinger og revurdering av hastegrad Dokumentasjonen når det gjelder observasjon av pasienten gir ikke grunnlag for å evaluere praksis i akuttmottaket Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir forsvarlig observert 14

Avvik Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at mottakende avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging på sengeposten av alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Dette er brudd på; Spesialisthelsetjenesteloven 2-2, Spesialisthelsetjenesteloven 3-2, jf forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 Avviket er basert på følgende observasjoner: SSA: Journalgjennomgang viser at det ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert hvilke observasjoner og funn som er gjort i akuttmottaket. Det vises her spesielt til manglende dokumentasjon av legetilsyn i f.h.t. hastegrad, 2 gitt innen 6 minutter, væske gitt innen 6 minutter, antibiotika gitt innen 1 til 2 timer og spesielt de med alvorlig sepsis innen 1 time og adekvate observasjonsparametre under innleggelsen i akuttmottak. Ledelsen følger ikke systematisk med på om nødvendig dokumentasjon medbringes alle pasienter fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide Det meldes ikke avvik om mangelfull dokumentasjonen ved overføring av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset SSK: Journalgjennomgang viser at det ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert hvilke observasjoner og funn som er gjort i akuttmottaket. Det gjelder om og når lege har tilsett pasienten, vitale tegn innen 3 minutter, 2 og væsketilførsel innen 6 minutter, antibiotika gitt innen 1 til 2 timer for alle og spesielt de med alvorlig sepsis innen 1 time, adekvate observasjonsparametre under innleggelsen i akuttmottaket. For en stor del er det gitt føringer for videre oppfølging, men det fremkommer i journalgjennomgang at føringer for videre oppfølging var mangelfull hos 6 av 33 ved PO og av 33 ved Pl. I intervju fremkommer det at man ikke alltid får overflyttet pasient til intensiv/intermediær overvåkingspost, slik det er vurdert behovet for overvåking. Ledelsen følger ikke systematisk med på om nødvendig dokumentasjon medbringes alle pasienter fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide Det meldes ikke avvik om mangelfull dokumentasjonen ved overføring av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset 1

6. Styringssystemet Mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak krever ressurser fra mange avdelinger og klinikker. Det er viktig at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Ledelsen av foretaket må kontrollere og følge opp virksomheten. I organisasjonskartet er helseforetakets tre akuttmottak organisert på tre lokalisasjoner i stedlige sykehusklinikker. De to akuttmottakene ved SSA og SSK i helseforetaket drives på svært forskjellig måte. De er organisert i forskjellige avdelinger - anestesiavdelingen ved SS~ og medisinsk avdeling ved SSK. De har et prioriteringssystem av pasientene som er meget forskjellige. Prehospitale tjenester benytter samme system som SSA. Legevakten i Kristiansand benytter samme system som SSK. Fylkesmannen kan ikke se at det fremkommer noe godt grunnlag for å ha to så ulike systemer innenfor samme helseforetak. Vi merker oss at RETTS triagesystem skal legge grunnlag for observasjonsregime og oppfølging under pasientens opphold i akuttmottak. Manchester triagesystem er et innkomstbilde av pasienten og må videreføres med et annet observasjonssystem av pasientene. Det ligger ganske forskjellig grunnlag i håndteringen av pasientene ut fra disse systemene. Til tross for flere utredninger ved SSHF om akuttmottakene, synes det som det har vært vanskelig å forenes om en modell og et system slik at man kunne trekke på erfaringer og ha en ensartet funksjon i akuttmottakene. Dette antas å ha betydning også for de prehospitale tjenestene og de mottakende avdelinger i sykehuset, enten de er plassert i Flekkefjord, Kristiansand eller Arendal. Tilsynet med akuttmottaket har avdekket svikt i ledelsens styring av arbeidsprosesser knyttet til tiiagering, legeundersøkelse i henhold til hastegrad, forsvarlig behandling og observasjon før og etter legeundersøkelse i akuttmottaket og overføring av nødvendig informasjon til mottakende avdeling. Gjennomgående mangler er også påvist i dokumentasjon av opplysninger i journalsystemet så som triagering, tidspunkt for legeundersøkelse og tidspunkt for oppstart av behandling med antibiotika. Tilsynet har undersøkt hvordan akuttmottaket identifiserer og følger opp pasienter med sepsis, mistanke om sepsis eller spørsmål om sepsis, men mye taler for at de avdekkede forholdene som fremkommer i kapittel vil gjøre seg gjeldende for andre pasientkategorier i akuttmottaket. Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottaket i nødvendig omfang. Forholdene som er avdekket innebærer en risiko for pasientens sikkerhet. Styring forutsetter at ledelsen skaffer seg informasjon og følger med på egen virksomhet, iverksetter nødvendige forbedringstiltak og følger opp at virksomheten har et funksjonelt avvikssystem. Det er viktig at ledelsen følger opp at alle pasienter med sepsis får antibiotika i forsvarlig tid og at pasientene blir tilstrekkelig observert og fulgt opp. 16

7. Regelverk Lov 3.3.84 nr. 1 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m Lov 2.7.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder Forskrift 2.12.2 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift 21.12. nr. 138 om pasientjournal. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: SSA: o Organisasjonskart o Akuttmottakets organisering + opplæring o Stillingsbeskrivelser o Informasjonshefte for leger i medisinsk avdeling o Ansvarsforhold, akuttmottak, 1 og 2 o Ansvarsforhold, legetjenesten o 21 Rapport prosjekt akuttmottak o Arbeidsfordeling for anestesilegene SSA o Tilkalling vakthavende kirurg o Triage, arbeidsrutine og rutine for daglig ansvar o Triageundervisning o RETTS ESS katalog, versjon 1. o Samhandling med laboratoriet o Kvalitetshåndbok o Septisk sjokk- skjema for resuscitering o Prosedyrer: meningitt, nøytropen feber, peritonitt PD, spontan bakteriell peritonitt o Prosedyrer: medisinsk team, sepsis, septisk artritt o Antibiotika i sykehus, prosedyre og nasjonal veileder o TILT-kurve, observasjon av pasient i medisinsk avdeling o Innleggelse og utskriving ved intensivenhet SSA o Innleggelse intensiv og overvåking Il o Intensiv, mottak av kritisk sykt barn i Intensiv o Intrahospital transport av ustabile pasienter, inkl. sjekkliste o Samhandling akuttmottaket og portørtjenesten o Henvisning til prosedyrer i Ek Web, for overflytting av pasienter til andre avdelinger o Tilsyn 216-213, dårlige pasienter, ikke optimale pasientforløp. Liste over avvik i TQM o Dokumentasjonshåndbok o ROS pasientforløp 17

o 216.2.16 Monitorering av pasientmål - sammenfatning o 2.7.1 Monitorering av kvalitetsmål mai-juni o 2 I. 8.16 Sammenlikning protokoll og skj erna o 2..18 Utfylling av Triage juli og september o Om begrensninger i DIPS o Dok 21828 kursoversikt turnustjeneste kirurgisk avdeling SSA o Dok 28722 Sjekkliste for nye LIS - kirurgisk avdeling SSA o Dok 28723 Introduksjon av nye assistentleger - Kirurgisk avdeling SSA o Dok 362 Sjekkliste for turnusleger - Kirurgisk avdeling SSA o Fagplan 21/216 for Akuttmottaket SSA, medisinsk ressurspersonell o Introduksjonskurs for turnusleger SSHF 21 o Kompetanseregister, sykepleiere o Kopi av vaktbok 22.4.216 og 26.4.216- sykepleiere o Liste over ansatte med funksjoner: Akuttrom, koordinator, triage, skadepoliklinikk o Medisinske leger i vakt, akuttmottak, 22.4 og 26.4 o Oversikt over medisinske leger i akuttmottaket o Seksjonsfordeling, leger, fra 1.2.216 o Oversikt over kirurgiske og ortopediske leger i vakt, akuttmottak 22.4 og 26.4 o Dokumentasjon mottatt under tilsynet: o Pasientkurve - akuttjournal o RETTS - håndbok med ESS algoritmer o Tidlig identifisering av livstruende tilstander (TILT) -utdelt under tilsynet SSK: o Organisasjonskali og tilhørende dok. - Organisering av akuttmottak o Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for akuttmottakene i SSHF o Prosedyrer: Mottak av kritisk syk medisinsk/nevrologisk pasient, akuttmottak SSK o Opplæringsplan for akuttmottak SSK o Akuttmottakets struktur og funlrnjon- orientering o Tilmelding fra ØNH o Funksjonsbeskrivelser: Seksjonsleder lungemedisin, nefrologi, o Oversikt sykepleiere i akuttmottak o Bemanningsoversikt uke 17 o Lederavtale for klinikksjef SSK o Akuttmottakets organisering - leger o Turnusleger i vakt o Revmatologiske leger o Stillingsbeslaivelser: Enhetsleder, seksjonsleder, o Varslingsliste kir leger o Ansvarsforhold, myndighet og oppgaver i akuttmottak SSK o Innlrnlling av vakthavende leger Kir avd SSK o Akuttleger SSK - oppgaver, ansvar og avklaring av myndighet o Krav til akuttmottak i nasjonal veileder-hvordan oppfylle dem ved SSK? 18

o Styringsgruppemøte akuttmottak.12.214 o Tiltakskort sykepleier akuttrom o Kardiologisk vakt - generelt dokument o Medisinsk LIS vakt med avd SSK - gen dok o Medisinsk tertiærvakt SSK- gen dok o Medisinsk turnuslege - vakt - gen dok o Prosedyre kontakt grenspesialist uten vakt - gen dok o Funksjonsbeskrivelse triage. akuttmottak SSK - gen dok. o Triage i akuttmottak - system og organisering o Manchester triage Scale (MTS) i Norge o Kompetansevurdering av MTS triageutøver. o Dokumentasjon akuttmottak SSK ml sjekkliste o Akuttrapport o g BEST kurve o Retningslinjer: Immunsupprimerte pasienter - mottaksrutine akuttmottak SSK, føringer for bruk av felles intensiv/intermediær avd, o Prosedyrer: Pneumoni - akuttmottak SSK, Sepsishåndtering i triage - akuttmottak SSK, Infeksiøse artritter ved SSK, Urosepsis, Varslingsrutiner etter triage akuttmottak SSK o Tidlig identifisering av livstruende tilstander (TIL T) - gen dok o TILT tider i akuttmottak o Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus o Evaluering av prosjekt KS sykepleier o Retningslinje: Mandat for kvalitetsgruppen og funksjonsbeskrivelse for leder av kvalitetsgruppen, Hendelsesanalyse - veileder, Uønskede hendelser- registrering og behandling, o Rutine for overflytting av pasient fra akuttmottak til sengepost ml sjekkliste o Generell saksgang for behandling av uønskede hendelser i TQM - skjema o Kvalitetsrådet klinikk for somatikk SSK o A vviksmeldinger 213-216 o Referat pasientsildcerhetsvisitt 1.4.214 o DIPS og rapportmuligheter o Ekstraordinært kvalitetsråd 7..213 o Introduksjonskurs, Dokumentasjonsliste Med avd SSK - prosedyrer og ferdigheter turnusleger, o Plan for opplæring og vedlikehold av kompetanse for nyansatte LIS på medisinsk avdeling, SSK o Program for turnusleger Med avd SSK o Prosedyre for gjennomføring av opplæringsplan for LIS og overleger, med avd SSK o Prosedyre for vedlikehold av kompetanse LIS, overleger i vakt Med avd SSK o Resertifisering - akuttrom o Sjelddiste for gjennomlesing av prosedyrer - leger med avd o Sjelddiste for LIS leger kir avd o Sjelddister for nyansatte leger og internundervisning Med avd 21, 214, 213 o Opplæringsopplegg sepsis 19

o o o o o o o Skjematisk bruk av ad-hoc multidisiplinær utredning Tilsyn med sepsis - Kvinneklinikkens orientering Faglige og organisatoriske krav til akuttmottakene ved SSHF Midlertidig utbygging av akuttmottak SSK, hastetiltak akuttmottak SSK, Plan for høy aktivitet - indikator på nivåbeslaivelse i akuttmottak SSK Utredning akuttmottak 211, Utredning akuttmottak SSK- ombygging strakstiltak Diverse uttalelser fra seksjoner angående vakt og akuttmottak. 9. Del_ta~ere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funks.ion I stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Jan Roger Olsen Adm direktør X X X Ole Høie Avd. leder med SSA X X X Berit Grønning Nilsen Klinikkdirektør SSA X X X Kristin Epland Enhetsleder X X X Sigve Karlsen LIS med avd X X Sandra Baldurson Fagutviklingssykepleier X X Monica Mykland Andersen Ass. enhetsleder X X Heidi Strand Spesialsykepleier X X X Hanne de Presno Sykepleier X X X Gry Løhaugen Dølemo Intensivsykepleier X X X Lillian Østrein Tveit Sykepleier X X X Arne-Ma1iin Jakobsen Kst avd.leder anestesi X X Paula Axelsen Kst avd. leder kirurgi X Susanne Sørensen Hernes Overlege med X X Arnfinn Ingvaldsen Overlege anestesi X Vegard Dokka Overlege anestesi X Cmina Trydal Turnuslege X N adj a Haugeberg LIS - med X Aud B. Vetnes Sykepleier X Grethe Dølbald<:en Enhetsleder X X X 2

Rita Eretveit Sykepleier X X X Ole Rysstad Avdelingsleder med X X X Hege Gjessing Seksjonsleder X X X Arthur Halvorsen Overlege anestesi X X X Hilde Kirsebom Løvstakken LIS anestesi X X X Martin Hauge Fagutviklingssykepleier X X X Terje Skraastad Overlege lunge X X Jagjit Bhamra LIS med X X X Ingeborg B. Prestholt LIS med X X X Kirsten Lund Løkling Administrasjonskonsulent X X Jorunn Rosseland Sykepleier X X Atle Randby-Nyhuus Sykepleier X X Nina Hope Iversen Klinikkdirektør SSK X X X Per Engstrand Fagdirektør X X X Silje Mikalsen Turnuslege med X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Fylkeslege Geir Stangeland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder Rådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder, revisor Seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisor Overlege Kristine Wærhaug, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor Assisterende fylkeslege Aud Garmann Askevold, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, observatør Vedlegg: Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang. PO relaterer til 33 journaler fra tiden før 1. oktober 21. Pl relaterer til 33 journaler nært opptil tilsynstidspunktet 21

Arendal - PO - Journaler før 1. oktober 21 Tid til triagering 3 2 2 1 - Tid til legeundersøking 4, 4 < min 3, til 1 min 3 2, 1 til 3 min 2 3 til 7 min 1, 1 > 7 min, Rød Orange Gul Grøn Opplysning mangler Vitale teikn innan 3 minutt 3 - -.. 3 2 2 1 lnnan 3 min Tidspunkt mangler Opplysning gjenomføring manglar 22

Oksygen- og væskebehandling I 3 lnnan 3 minutt 2 lnnan 6 minutt 2 Over 6 minutt ' 1 Opplysning om gjennomføring manglar lkkje indikasjon Okysgenbehandling Væskebehandling Tidspunkt manglar Blodprøver tatt innan 3 minutt 3 2 2 1 l I - lnnan 3 min Tidspunkt mangler Tal blodkultur og supplerende undersøkingar for å avdekke infeksjonsfokus i 3 2 2 1 Gjennomført lkkje gjennomført Opplysning manglar Blodkultur Adekvat supplerende us 23

Tid til antibiotika alle pasientar 12 8 6 4 2 lkkje indikasjon. antibiotika I I < 1t 1-2t 2-4 t >4t Før innkomst I I Opplysning mangler Tid til antibiotika for pasientar med organdysfunksjon 9 8 7 6-4 3 2 I lkkje < 1t 1-2t 2-4 t > 4t Før Opplysning indikasjon innkomst mangler 3 3 2 Adekvat observasjon og føringar for vidare oppfølging 2 1 Ja Nei Opplysning manglar Adekvat observasjon Adekvate føringar for vida re oppfølging 24

Arendal - Pl - Journaler rett før tilsynet Tid til triagering 3 2 2 1 - Tid til legeundersøking! 9 < min 8 7 til 1 min 6 1 til 3 min! 4 3 2 1 L. Rød I I Orange Gul Grøn 3 til 7 min > 7 min Opplysning mangler Vitale teikn innan 3 minutt 3 3 2 2 1 lnnan 3 min Tidspunkt mangler Opplysning gjenomføring manglar 2

Oksygen- og væskebehandling 3 2 lnnan 3 minutt Jnnan 6 minutt 2 li Over 6 minutt 1 Okysgenbehandling Væskebehandling Opplysning om gjennomføring manglar Jkkje indikasjon Tidspunkt manglar Blodprøver tatt innan 3 minutt 3 2 2 1 - lnnan 3 min Tidspunkt mangler Tal blodkultur og supplerende undersøkingar for å avdekke infeksjonsfokus 3 2 2 1 Gjennomført lkkje gjennomført o Opplysning manglar Blodkultur Adekvat supplerende us 26

Tid til antibiotika alle pasientar 18 16 14 12 I 8 6 4 2 lkkje indikasjon antibiotika I - - < 1t 1-2 t 2-4 t > 4 t Før Opplysning innkomst mangler Tid til antibiotika for pasientar med organdysfunksjon I 6 4 I 3 I 2 1 lkkje indikasjon < 1t 1-2t 2-4 t > 4 t Før Opplysning innkomst mangler I I Adekvat observasjon og føringar for vidare oppfølging 3 3 2 2 1 Ja Nei Opplysning manglar I o I I! Adekvat observasjon Adekvate føringar for vida re oppfølging 27

Kristiansand - J oumaler PO før 1. oktober 21 Tid til triagering 2 2 1 - - - I - Tid til legeundersøking 2 < min 2 til 1 min 1 1 til 3 min 3 til 7 min o I Rød I I Orange Gul Grøn Opplysning mangler > 7 min Vitale teikn innan 3 minutt 3 3 2 2 1 lnnan 3 min Tidspunkt mangler o Opplysning gjenomføring manglar ' 28

Oksygen- og væskebehandling 3 lnnan 3 minutt 2 lnnan 6 minutt 2 1 - Okysgenbehandling Væskebehandling Over 6 minutt Opplysning om gjennomføring manglar lkkje indikasjon Tidspunkt manglar Blodprøver tatt innan 3 minutt 3 2 2 1 I I lnnan 3 min Tidspunkt mangler Tal blodkultur og supplerende undersøkingar for å avdekke infeksjonsfokus 3 2 2 1 Gjennomført lkkje gjennomført Opplysning manglar Blodkultur Adekvat supplere nd e us 29

Tid til antibiotika alle pasientar 12 8 6 I 4 2. I lkkje indikasjon antibiotika < 1 t 1-2t 2-4 t > 4t Før Opplysning innkomst mangler 7 6 4 3 Tid til antibiotika for pasientar med organdysfunksjon 2 1 I I I lkkje < 1 t 1-2t 2-4 t > 4 t Før Opplysning indikasjon innkomst mangler Adekvat observasjon og føringar for vidare oppfølging 3 2 2 1 Ja Nei Opplysning manglar Adekvat observasjon Adekvate føringar for vida re oppfølging 3

Kristiansand - Journaler P 1 rett før tilsynet Tid til triagering 2 2 1 I - - - - Tid til legeundersøking 2 18 < min 16 14 til 1 min 12 1 til 3 min 8 3 til 7 min 6 4 2 I Rød Orange Gul Grøn I > 7 min Opplysning mangler Vitale teikn innan 3 minutt 3 3 2 2 1 i lnnan 3 min Tidspunkt mangler Opplysning gjenomføring manglar 31

Oksygen- og væskebehandling 3-2 lnnan 3 minutt lnnan 6 minutt 2 Over 6 minutt 1 Okysgenbehandling Væskebehandling Opplysning om gjennomføring manglar lkkje indikasjon Tidspunkt manglar Blodprøver tatt innan 3 minutt 3 2 2 1 lnnan 3 min Tidspunkt mangler Tal blodkultur og supplerende undersøkingar for å avdekke infeksjonsfokus 3 2 2 1 Gjennomført lkkje gjennomført Opplysning manglar Blodkultur Adekvat supplerende us 32

Tid til antibiotika alle pasientar 12 8 6 4 2 lkkje indikasjon antibiotika I I I < 1t 1-2t 2-4 t >4t Før innkomst I Opplysning mangler Tid til antibiotika for pasientar med organdysfunksjon 4, 4 3, 3 2, 2 1, 1, lkkje indikasjon I I < 1 t 1-2t 2-4 t > 4 t Før innkomst Opplysning mangler Adekvat observasjon og føringar for vidare oppfølging 2 2 1 Ja Nei Opplysning manglar Adekvat observasjon Adekvate føringar for vida re oppfølging 33