Avslutning av LAR Ingrid Amalia Havnes, PhD Nasjonal kompetansetjeneste TSB Oslo universitetssykehus HF Nasjonal kompetansetjeneste TSB
Bakgrunn 2013 NK-TSB: Behandlingstilbud til brukere som ønsker avslutte LAR, men som ikke tør pga manglende behandlingstilbud: Hvor mange gjelder det? Hvordan er tilbudet i dag? Hvilke tiltak bør gjøres?
Disposisjon Introduksjon Forskning Klinisk erfaring Brukererfaring Konklusjon Colourbox.no
Livskvalitet i LAR Livskvalitet, individnivå: Nære sosiale relasjoner Psykologisk velvære Meningsfylt daglig aktivitet Uavhengig Meningsfylt liv - livsmål DeMaeyer et al (2011) Colourbox.no
Metode Forskning-oppsummering Klinisk erfaring LAR-nettverksmøte Skriftlig tilbakemelding Brukererfaring Arbeidsmøte med og skriftlig tilbakemelding fra: RiO, Marborg, FHN, ProLAR, LARnett
Forskning Overdoser (Gjersing &bretteville-jensen, 2013) Dødelighet Venteliste LAR 2.4% LAR 1.4% etter LAR 3.4% (Clausen et al 2008) Kriminalitet Risiko for drop-out: yngre, dom kort tid før LAR og dom under LAR (Bukten et al 2014) Dommer (vold/annen krim) høyere hos drop-out etter LAR enn før (Bukten et al 2011, Havnes et el 2012) Sykelighet øker etter LAR (Skeie et al 2011)
Waal et al 2014 Avslutning i LAR - Norge
Hvor mange utskrives? 2013: 711 493 eget ønske 134 utskrevet etter vedtak 98 døde 2012: 409 utskrivinger fra LAR. 260 eget ønske 84 dødsfall 65 etter vedtak SERAF LAR-Statusrapport (2014, 2013)
Pasienter i LAR ved Sørlandet sykehus 1998 2009 Clausen et al, Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1146-9 Tidsskrift for Den norske legeforening
Endret status fra 2009 til 2011 for 103 pasienter utskrevet 1998-2009 Tidsskrift for Den norske legeforening Clausen et al (2014)
Sørlandet 1999-2009 469 pasienter 103 (22%) avsluttet: 52 ønsket avslutte eller uteble 19 rusfrie 11 annen behandling fastlege 21 betydelig rusmiddelbruk 16 utskrevet før 2004, 15 ufrivillig 5 personer utskrevet etter 2004, 4 ufrivillig (Clausen et al 2014)
Livslang behandling? Lav andel som slutter (Maddux et al, 1992) Studier av LAR-avslutning konkluderer med behov for: Bedret psykiatrisk diagnostikk (Fischer et al, 2005) Flere typer medikamenter (Fischer, 2005) Forsterkede psykososiale tiltak (Amato et al, 2011)
Hvordan avslutte? Australia, LAR-brukere (Lenne et al 2003) Positiv til nedtrapping: 70% Sannsynlighet for å greie det: 17% Frivillig/terapeutisk (Kornør et al, 2005) Informasjon til pasienter (Calsyn et al, 2006) Naltrekson, hindre tilbakefall (Kunøe et al, 2009, Lobmaier et al, 2010)
Hvordan avslutte? Canada,13% vellykket nedtrappet (Nosyk et al 2012): Langsom nedtrapping Stabiliseringspauser Personale støttende, beskyttende (Gold et al, 1988) Dødelighet høy etter kontrollerte omgivelser, ikke avslutte ved løslatelse/utskrivelse (evt før) Stress-symptomer kan øke ved nedtrapping PTSD, angst (Ilgen et al, 2008) Depresjon (Konof et al, 1993)
Forløp etter LAR Majoritet avslutter nedtrapping pga abstinens og psykiske symptomer (Eklund, 1997) Av de som sluttet, 50% tilbake til LAR, 50% medikamentfrie De som hadde forsøk nedtrapping, hadde økt livskvalitet i ettertid (Hiltunen et al, 2011) Gruppen som ikke ønsker slutte: Fornøyd med behandlingen, ikke ytre sluttepress, negative slutt-erfaringer, lengre heroinavhengighet
Brukerorganisasjoner og LAR/TSB-ledere
To hovedgrupper 1. Mangeårig god rusmestring i LAR, trygge sosiale rammer, ønsker opprettholde rusfritt liv uten LAR 2. Ustabile liv i aktiv rus, ønsker ikke substitusjonsbehandling i LAR-systemet og/eller søker alternative behandlingsformer Undergrupper: Ønsker stabilisering på laveste virksomme dose Får ikke ønsket medikament Opplevd LAR-press under soning, vil slutte før løslatelse
Hvor mange tør ikke avslutte pga manglende behandlingstilbud? NB! Dette kartlegges ikke: Brukerorganisasjoner anslår: 200 siste året LAR-ledere anslår: 20-30 siste året LAR-ledere: Planlagt nedtrapping utgjør en svært lav andel av de som avslutter etter eget ønske
Hvorfor? Misfornøyd med behandling Ikke nok effekt, bivirkninger, medikamentvalg, henteordning, Medikalisering vs rehabilitering Tvangsbytte av medikament - frivillig slutt? Ønsker alternativ behandling Natrekson Ønsker BZD Ønsker substitusjon/annet opioid utenfor LAR
Hvorfor? ADHD-medisinering og bilkjøring prioriteres fremfor LAR Inntakskriterier institusjon Planlagt graviditet Ytre press (familie/arbeidsgiver)
Brukerorganisasjoner informerer om: Frykt for endret henteordning - flere vegrer seg for å prøve nedtrapping Pasient/brukermedvirkning ikke innfridd vedrørende medikament og dosering Livssituasjon uendret ved inklusjon i LAR: boforhold, arbeidstrening, sosiale aktiviteter
Nåværende praksis, LAR Mål for nedtrapping/avslutning Rusfrihet/laveste effektive dose, annen beh/ ktr Hvordan skjer nedtrapping? Pasientstyrt Protokoll Sakte Platå Medikamentbytte siste fase?
Nåværende praksis, LAR Hvor skjer nedtrapping Poliklinikk dominerer Noen tilbyr institusjon hele eller siste del Behandling/oppfølgning etter nedtrapping? Reopptrapping raskt ved behov Stor variasjon i behandling tilbudt etter LAR: Styrt av pasientønske, og AGM Fast tidsperiode før overført annen TSB-enhet/fastlege?
Brukerorganisasjonene ønsker: Felles nasjonalt system for nedtrapping, lokalt forankret Årsaksforhold må avdekkes, tiltak tilbys der behov Tett oppfølgning under nedtrapping Laveste effektive dose, der ønskelig Brukerstyrt nedtrapping uavhengig av brukerens mål Aktiv bruk av IP med nedtegnet kriseplan: brukerstyrt innleggelse, rask kontakt med behandler
Konklusjon Stabile brukere med god rusmestring Lite kunnskap om faktorer som gir god prognose ved avslutning Ustabile liv, aktiv rus Økt risiko for sykdom og død ved avslutning Behov for klinisk veileder for nedtrapping/avslutning Brukermedvirkning under/etter nedtrapping og avslutning Tilgjengelig TSB behandlingsbredde under og etter LAR Nasjonal kompetansetjeneste TSB