Pasientsikkerhet Noen forslag til nasjonale tiltak Anders Baalsrud Prosjektleder Sosial- og helsedirektoratet aba@shdir.no 1
Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 2
Fagemner Kommunikasjon til pasient / pårørende, open disclosure Helsepersonell - roller, samarbeid, kommunikasjon Helsepersonell egne reaksjoner og konsekvenser Helserett Prinsipper for styring av sikkerhet i virksomheter, herunder hendelses- og risikoanalyse Praktisk fagstoff 3
Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 4
Hjertelig velkommen til vårt sykehus! Jeg kan forsikre Dem om at vi samvittighetsfullt rapporterer alle våre pasientskader og at våre ISO-godkjente avvikssystemer er i skjønneste orden 5
Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 6
Ønsket regelverk? Et regelverk som sikrer at helsevirksomheter er kompetente på og har en organisasjon for pasientsikkerhet til støtte for klinikk og ledelse Egen fagstab med regler for kompetansesammensetning? Fullmakter overfor kliniske enheter på vegne av direktør (internrevisjon)? Regler for åpenhet i kommunikasjon med pasienter, pårørende, ombud, tilsyn? etc. 7
Noen myndighetskrav i andre sikkerhetsområder Matsikkerhet: Krav om IK-mat, til dels svært detaljerte krav om organisering og kontrollrutiner Produkt- og el- sikkerhet: Krav om eget kompetent personell, dokumentert opplæring, mottakskontroll, godkjenning av utstyr Arbeidsmiljøsikkerhet: Krav om verne- og helsepersonell, verneombudsordning, verneorganisasjon, arbeidsmiljøutvalg, bransjeforskrift mv. Strålevern: Krav om strålevernsansvarlig person, krav om tilgang til strålingsfysisk kompetanse, dosimetri Brannvern: Krav om egen brannvernleder med definert ansvar, krav til bygningsteknikk og bruk av lokaler, varslingssystemer, kurs og øvelser etc. Helsetjenestene har på mange måter mindre detaljerte og forpliktende myndighetskrav enn andre risikobransjer 8
Spes.h.t. lovens 3-3 Formål: 1)Læring og 2)tilsyn / sanksjon Læringseffekten innfridd? Hvor viktig er 3-3 ordningen for sykehusene selv? Hvor viktig er 3-3 ordningen for tilsynet, samlet sett? 9
Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 10
Systemer Tilsynssystemet Klagesystemet Det kompenserende system Et lærende system 11
Frittstående kompetansemiljø for pasientsikkerhet Skal formidle pasientsikkerhetsfaglig kunnskap til norske helsetjenester basert på Læringskunnskap fra norske kilder, blant annet meldeordningene, eksisterende registre, fra helsepersonellet selv og fra pasienter Internasjonalt tilgjengelig kunnskap bearbeidet til norske forhold og norsk lovgivning 12
Patient safety reporting systems Output: Production and distribution of learning information to the health care Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Health care services 13
En sykepleier skal rense luftveiene på en pasient tilkoblet en ventilator og skrur av alarmen for å ikke skape støy. Etter at prosedyren er utført kobles pasienten tilbake på ventilatoren og pasienten forlates i det man stoler på at alarmen vil si fra hvis det er noe feil. Men alarmen er avskrudd og ventilatoren har ikke funksjonalitet som varsler om at sikkerhetsnettet er borte. En vakker dag er tilkoblingen utilfredsstillende, og en pasient forlates uten ventilasjon og med avskrudd alarm. Årsak 1: Sykepleieren. Tiltak: Medarbeidersamtale etc. Årsak 2: Lokal organisering. Tiltak: Opplæring, innskjerping / endring av retningslinjer, øvelser, merking, ledelse Årsak 3: Gammel ventilator med utilfredsstillende sikkerhetsteknisk funksjonalitet. Tiltak: Ombygging av sykehusets ventilatorer av samme type slik at kvitteringssignal tilkobles alarmfunksjonen. Kassering, innkjøp av nye ventilatorer. Årsak 4: Bruk av utilfredsstillende ventilatorteknologi i norske sykehus. Tiltak: Varsling til det nasjonalemtu-miljøet og til DSB. Kontakt med leverandør(er). Regelverk for sikkerhetsdesign ved MTU i Norge, evt. internasjonalt. Ventilatoreksempelet Systemårsaksanalyse vil avdekke årsaksforhold på mange nivåer og følgelig også kreve tilsvarende tiltak Helsetjenestene har til nå vært mest fokusert på personlige / lokale årsaksforhold 14
Kompetanse og uavhengighet Underrapporteringen er størst på de områder hvor konsekvensene er størst og hvor de definisjonsmessige grenseoppgangene er vanskeligst å trekke For den samlede sikkerhetstenkning kan man derfor ikke knytte den bare til avvik og hendelser, men må se på resultatene av virksomhet uavhengig av årsak (Bristol-saken) Det er derfor nødvendig med et svært kompetent fagmiljø i tett kontakt med tjenestene og med lovregulert fortrolighet og uavhengighet 15
Pasientene er på vei inn i pasientsikkerhetsarbeidet også internasjonalt World Alliance for patient safety - Speakup S peak up if you have questions or concerns, it`s your right to know P ay attention to the care you are receiving E ducate yorself about your diagnosis, tests and treatment A sk a trusted family member or friend to be your advocate K now what medications you take and why you take them U se a health care provider that evaluates itself against safety standards P articipate in all decisions about your care 16
Nasjonale tiltak 1. Styrke pasientsikkerhet som fag i helseutdanningene 2. Styrke internkontrollen med hovedvekt på kvalitetsutvalgene, rapportering og analyse, samt tiltak og prosessendringer 3. Gjennomgang av lovverket med særlig relevans for pasientsikkerhet, herunder meldeplikter og rammeverk for sikkerhetsstyring 4. Etablere et nasjonalt kompetansemiljø på pasientsikkerhet 5. Styrke fokus på pasientsikkerhet i ledelse og eierstyring i helsetjenestene 17
Andre tiltak Nytt nasjonalt meldesystem - nei Anonyme meldinger - nei Epidemiologisk forskning - ja? 18
Hvor stort er sikkerhetsproblemet? Tallene er omstridte, definisjonsgrunnlaget er uklart Kun deler av helsetjenesten er forsøkt vurdert (sykehus) Uavhengig av diskusjonen om forekomst og konsekvenser av uønskede hendelser er likevel den beste konklusjon at pasientsikkerhet i helsetjenestene er et av viktigste sikkerhetsproblemer for vestlige land i fredstid 19
Noen dødsårsaker i Norge Selvmord ca 500 Transportulykker 300-400 Branner 50-80 Jord- og snøskred < 15 Usikker mat < 20 Uønskede hendelser i sykehus 300 3000 I helsetjenesten forøvrig? 20
Forekomst av uønskede hendelser i sykehus USA (Harvard malpractice study) USA UK New Zealand Australia Frankrike Danmark Japan Singapore Canada En uønsket hendelse ved 10% (7,5 16,6) av alle innleggelser i sykehus 50% av hendelsene er mulig åforhindre 21
Professor Peter F. Hjort 2004: Konsekvenser av uheldige hendelser i norske sykehus 2100 dødsfall pr. år 15 800 tilfeller av permanent invaliditet 490 000 ekstra liggedøgn i sykehus 1,6 2,2 milliarder kroner i ekstra kostnader Alvorlige konsekvenser for helsepersonellet, ukjent omfang Konsekvenser for pårørende (av pasienter og helsepersonell) Tillitsbrudd mellom publikum og helsetjenestene 22
Nye korrigerende tall? Fra NHS / NPSA / NRLS (UK), første rapport pr. juli 2005 basert på rapporter i NRLS. Beregnet ca. 572.000 rapporterte hendelser i UK (mot beregnet ca 840.000 på grunnlag av tidligere anslag) 840 dødsfall med årsak i uønskede hendelser (mot tidl. beregnet ca. 40.000!) Baserer seg på kun 46 rapporterte dødsfall over en 3 måneders periode og NPSA er svært forbeholdne i forhold til tallene. Inkluderer i liten grad dødsfall utenfor sykehus men som har sin årsak i hendelse i sykehuset, - kan utgjøre en betydelig del Systemer basert på rapportering er alltid skjeve med underrepresentasjon av alvorlige hendelser 23
Tall vi ikke liker... 1. Tallene er gale 2. Tallene er riktige, men slik må det være 3. Tallene er uakseptable, men de angår ikke meg 4. Tallene er riktige, uakseptable, de angår meg og jeg vil gjøre noe med dem (Donald Berwick, IHI, Boston) 24
Hvor farlig er helsetjenesten? Totalt antall tapte liv per år 1000 100 10 1 Moderat til høy ris iko (>1/1000) Helsetjenester Strikkhopping Fjellklatring Lav ris iko Kjø re bil Charte r fly Kje mis k produksjon S væ rt lav ris iko Rute fly Jernbane Ato mkraft 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 Antall hendelser per dødsfall Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):377-84. 25 3
Feil, avvik, hendelser, komplikasjoner.. Vanskelig å skille mellom forebyggbare / forebyggbare og forsvarlige / ikke forsvarlige situasjoner i helsetjenestene 40 50 % av hendelsene hos inneliggende pasienter er forebyggbare i følge helsepersonellet selv 26
Akseptabelt, forsvarlig Medisinens iboende risiko Påregnelig men påvirkbar risiko Ikke forebyggbart Forebyggbart To err is human Påvirkbare feil 0-toleranse Feil, uforsvarlig 27