Kapittel 7 Kompetansemål: Eleven skal kunne utføre arbeidet i tråd med ergonomiske prinsipper. Eleven skal kunne planlegge, gjennomføre, dokumentere og vurdere eget arbeid i tannhelsetjenesten. Når du har lest dette kapitlet, skal du kunne forskjellen på ergonomi, ergoterapi og fysioterapi. Du skal kunne arbeide med riktig løfteteknikk og unngå statisk og dynamisk arbeid for å forhindre belastningslidelser. Du skal kunne plassere pasienten i behandlingsstolen og deg selv ved stolen slik at best mulige arbeidsstillinger og ergonomi oppnås. I pasientbehandling og assistanse skal du kunne håndtere sug, instrumenter, og instrumentskifte etter gode ergonomiske prinsipper.
Case 1 Randi har jobbet som tannhelsesekretær i mange år og har assistert under mange, lange seanser uten gode nok ergonomiske hjelpemidler. Dette har ført til at hun nå har pådratt seg belastningslidelser i skuldre og albuer, og er sykemeldt. Hvilke forholdsregler burde hun og hennes arbeidsgiver tatt før det var gått så langt? 272 er tverrfaglig forskning innen arbeidsmiljø og tilrettelegging av arbeidsmiljø ut fra menneskets biologiske forutsetninger. Målet er at mennesket gis muligheter til å nytte sine evner og kapasitet best mulig, men på en slik måte at det ikke oppstår skader eller helsemessige ulemper. Ordet ergonomi kommer fra de greske ordene ergon, som betyr arbeid, og nomos, som betyr naturlov. er et tverrfaglig kunnskapsfelt som handler om tilpasning mellom arbeidsmiljø, teknikk og menneske. For å unngå sykdom og belastningsskader må både arbeidsgiver og arbeidstaker ta hensyn til hva som er god ergonomi. Målet er at mennesker gis muligheter til å nytte sine evner og kapasitet best mulig og på en slik måte at det ikke oppstår skader eller helsemessige ulemper. er en helsefaglig term som utøves av en ergoterapeut. Ergoterapeuter gir tilbud til mennesker som av ulike årsaker har vansker med å utføre daglige aktiviteter. De bygger opp under den enkeltes motivasjon og mulighet for å leve det livet den enkelte selv ønsker å leve. Tiltakene tar sikte på å fremme aktivitet, deltakelse, tilhørighet og tilfredshet i barnehage, skole, arbeid, hjem og fritid. Det er også et mål å forebygge ulykker, isolasjon og aktivitetstap. Tilbudet kan være aktuelt i alle aldre og livsfaser. Belastning er sunt, og bevegelse er nødvendig, men det er et mål å redusere feilbelastninger og stadig gjentatte bevegelser som kan føre til sykdom/skader. Tungt og ensformig arbeid, uheldige arbeidsstillinger og tidspress er spesielt uheldig. 273 Fysioterapi Fysioterapi er en egen vitenskap, knyttet til det medisinske fagfelt. Bevegelse og tiltak rettet mot bevegelsesapparatet står sentralt i dette faget. Fysioterapi kan beskrives som forebyggende, undersøkende og behandlende tiltak som omfatter blant annet manuelle teknikker og øvelser. Faget utøves av en fysioterapeut. Fysioterapeuter behandler muskel- og skjelettlidelser og psykososialt relaterte problemer gjennom fysisk trening og spesifikke øvelser. Behandlingen kan foregå individuelt eller i grupper, gjennom massasje eller ulike former for elektroterapi. Fysioterapibehandling kan bestå av ulike metoder avhengig av pasientens behov og fysioterapeutens kvalifikasjoner. Fysioterapeuter er altså de vi kommer i kontakt med hvis vi har vært så uheldig å pådra oss belastningslidelser. Konsekvens av dårlige ergonomiske forhold Dårlige ergonomiske forhold er en av arbeidslivets største sykdoms- og fraværsårsaker. Helseskader kan oppstå når kroppens toleransegrenser overskrides. Dette er en normal reaksjon på for høy belastning. Årsaken kan være at arbeidet er for tungt, for ensformig, foregår i uheldige arbeidsstillinger eller varer for lenge. Flere enkeltoperasjoner som hver for seg ikke betraktes som tunge, kan til sammen og over tid forårsake for høy totalbelastning. Ingen seriøs arbeidsgiver ønsker at arbeidstakerne blir syke eller uføre på grunn av arbeidet, og ingen arbeidstaker hadde vel tenkt at sykdom og helseskader skulle være det som satte preg på arbeidet deres? Hvorfor tar vi da ikke mer hensyn til kroppens rammebetingelser?
274 Styrkjetrening er også førebygging! Tall fra trygdeetaten viser at muskel- og skjelettlidelser er årsaken til over 40 % av sykefraværet og store deler av uføretrygden. Beregninger viser at dette hvert år koster samfunnet over 25 milliarder kroner (i 2000). I mange bransjer vil ansatte med muskel- og skjelettlidelser bli uføretrygdet, ofte etter perioder med langtidssykmeldinger. Det ville være en fordel for alle, både den det gjelder, arbeidsmiljøet og økonomien i virksomheten om de kunne forbli i arbeid. Hvordan kan vi forebygge muskel- og skjelettlidelser? Vi skal se litt på hva vi kan gjøre for å forebygge muskel- og skjelettlidelser ved å se på ulike faktorer som spiller inn, og hvordan vi kan arbeide for å forebygge slitasje og yrkessykdommer. Fjern årsakene Unngå tungt arbeid, ensformig gjentakelsesarbeid og uheldige arbeidsstillinger. Finn alternativer Bruk hjelpemidler til tunge løft. Bytt ut tunge objekter med lettere. Få hjelp av andre. Varier arbeidet, unngå ensformig arbeid og tidspress. Beskytt deg mot faren for belastningslidelser Arbeidsgiver har ansvar for å legge til rette arbeidet slik at du får minst mulig gjentakelsesarbeid, og for at du får opplæring i forflytning/riktige løft. Ergoterapeuter kan komme for å se på arbeidsrutiner og arbeidsforhold Aktiv deltakelse Alle arbeidstakere bør være med og peke på nødvendige endringer for å bedre forholdene, og de må også gi beskjed når kroppens grenser er nådd. Organisering av arbeidet En god måte å unngå belastningslidelser på er å legge til rette for samarbeid, varierte arbeidsoppgaver og frihet. Ved å rotere mellom ulike arbeidsoppgaver (jobbrotasjon) og ved å utvide med nye arbeidsoppgaver (jobbutvidelse) får arbeidstaker større arbeidsmessige utfordringer og variert bruk av muskler og ledd. Ved belastende arbeid der variasjon ikke er mulig, må det være tid til nødvendig hvile og restitusjon. Små og ensformige bevegelser, fastlåste arbeidsstillinger og presisjonsarbeid over tid, øker risikoen for muskel- og skjelettlidelser. Tidspress kan også føre til muskelspenninger, noe som igjen kan gi økt risiko for helseskade. Opplæring Det skal gis opplæring i hensiktsmessig arbeidsteknikk, bruk av hjelpemidler og informasjon om risikofaktorer forbundet med arbeidet. Denne opplæringen er du nå startet på. Tilrettelegging av arbeidsplassen Det finnes mange gode arbeidsstillinger, det viktigste er å få anledning til variasjon. Arbeidsplassen skal tilpasses slik at hver enkelt arbeidstaker skal kunne ha naturlige og hensiktsmessige arbeidsstillinger og -bevegelser. Risikoen for å utvikle belastningslidelser har sammenheng med hvor lenge belastningen varer, hvor ofte den gjentas, hvor stor belastningen er og hvordan vi belaster kroppen. Alle mennesker er forskjellige, og det er viktig å lytte til kroppens signaler og ta hensyn til disse. Utstyr skal kunne reguleres slik at det kan tilpasses den enkelte. Hensiktsmessige hjelpemidler skal være tilgjengelige ved behov, det skal være rutiner for at hjelpemidler skal brukes og det skal være plass til å bruke dem effektivt. 275 Tungt arbeid Tungt arbeid defineres som en eller flere arbeidsoperasjoner som enkeltvis eller samlet kan overbelaste muskel- og skjelettsystemet og gi helseskade hos arbeidstaker. Eksempler på tungt arbeid: skyving og/eller trekking forflytning tunge løft
bæring arbeid over skulderhøyde eller under knehøyde Det anbefales at skyvekraft ved igangsetting og vedlikehold av skyving ikke har høyere vekt enn 150 Newton (l0 N = ca. 1 kg). 276 Tungt arbeid kan føre tiol muskel- og skjelettlidelser både i rygg, hofter, knær, nakke, skuldre, armer, osv. leddslitasje i rygg, hofter, knær, skuldre, osv. uspesifikke ryggplager, f.eks. lumbago/andre bløtdelsskader prolaps økt belastning på hjertet Eksempler på arbeidsplasser med tungt arbeid helsesektoren bygg og anlegg transport og lager jordbruk/skogbruk butikker industri Forebygging av helseskader ved tungt arbeid Tungt arbeid i stående og gående stilling Stående/gående arbeid gir stor belastning på blodomløpet og leddene i beina. Belastningen på ryggen er mindre når vi sitter og jobber. Eksempel på forebyggende tiltak er bl.a. å bruke tre, vinylfilt og linoleum fremfor harde betong- eller steingulv. Bruk av gode sko med støtdempende såler, eventuelt støtdempende matter, reduserer også belastningen. Ulike avlastningstiltak, som f.eks. ståstøttestol, eller å veksle mellom stående, gående og sittende arbeid, kan også være gode løsninger. Forflytting Ved forflytting bør vi unngå å løfte, men ta utgangspunkt i de fysiske lovene, som f.eks. tyngdeloven, balansen og vårt naturlige bevegelsesmønster. Forflytting skal i prinsippet ikke være tungt når det gjøres riktig. Prinsipper ved forflytting: redusere friksjon bruke skråplan bruke kile bruke vektstang bruke hjul tekniske hjelpemidler skal brukes ved behov Flytte pasienter På tannklinikken kan det hende at vi må flytte pasienten fra rullestol og over til behandlingsstolen. Det kan by på utfordringer fordi det ikke er så mye handfast å støtte seg til. Da er det viktig å tenke på god arbeidsstilling og på de løfteteknikkene som forklares under tungt arbeid. Ofte er vi alene om å flytte pasienten, og da er det spesielt viktig å ha korrekt teknikk. På noen tannklinikker finnes det mobilt løfteapparat som kan brukes ved behov. Men vi må også være flinke til å be om hjelp slik at vi ikke forløfter oss. 277 Skyv/trekk Ved stadig skyving eller trekking av gjenstander med høy vekt anbefales hjelpemidler, eller at vi er to om jobben. Friksjon mot underlaget eller i hjul og kjedeoppheng samt bremsemuligheter, er avgjørende for hvordan kroppen belastes. Nivåforskjeller bør unngås. Gulvet/underlaget må gi godt fotfeste. Ved skyving og trekking kan bruk av egen kroppsvekt lette arbeidet: Du kan hjelpe andre til å bevege seg og forflytte seg. Du skal samarbeide med pasienten om forflytningen. Pasienten skal alltid anvende sitt eget bevegelsesmønster. Forflytning er en fysisk handling: Pasienten forflytter seg (med din hjelp) fra ett punkt til et annet. Forflytning er også en «mental handling»: Pasienten skal ha en idé om hva som skal skje og skal kunne bruke egne ressurser. Hold ryggen rett og skyv fra med beina. Grep i albuhøyde gir bedre styring. Flytt kroppen i bevegelsesretning slik at gjenstanden er rett foran deg når du skyver.
278 Tunge løft I utgangspunktet bør arbeidet organiseres slik at tunge løft unngås. Dette kan oppnås ved bruk av hensiktsmessige hjelpemidler, god planlegging og tilrettelegging av arbeidet. I stående stilling er et løft på 25 kg under optimale forhold forsvarlig for de fleste. For gjentatte løft eller høyere vekt anbefales bruk av hensiktsmessige hjelpemidler som f.eks. hydrauliske løfteanordninger, vogner med separat bunn som kan høydereguleres, transportør, rullebord, taljer og truck. Ved tunge løft og løft av uhåndterlige gjenstander bør vi være to. For å unngå feilbelastning er dette viktig å ha: Gjenstanden rett foran og nær kroppen. Stabil løftestilling, bredbeint, en fot foran den andre Lett bøyde knær kraften er størst ved bøyde knær inntil 90 vinkel. Rett rygg (unngå bøyde og vridde stillinger). Solid grep om gjenstanden. Rett rygg når gjenstanden settes ned igjen, og ha gjenstanden nær kroppen. Prøv å unngå å bære mye og bære tungt. For å lette arbeidet anbefales bruk av løfte- og transportinnretninger, som f.eks. transportbånd, vakuumløftere, traller, osv. NB! Gulvet må være sklisikkert og uten store nivåforskjeller. For å unngå feilbelastning er dette viktig: Riktig hentehøyde slik at vi slipper å bøye ryggen bruk heller beina. Bær gjenstanden nær kroppen. Hold kroppen rett, og unngå skjeve stillinger. Ensformig gjentakelsesarbeid Dette er arbeid som består av en enkelt eller noen få enkle arbeidsoperasjoner som gjentas i så høyt tempo eller utføres så lenge at det kan føre til helseskade. Dette har tidligere vært betraktet som lett arbeid, men når de samme små muskelgruppene stadig belastes, blir også dette tungt over tid. Ved lange assistanseoppdrag ved tannlegestolen kan vi godt komme inn under denne kategorien. Noen kjennetegn på ensformig gjentakelsesarbeid: enkle arbeidsoperasjoner få og ensformige arbeidsbevegelser fastlåst/uhensiktsmessig arbeidsstilling høyt presisjonskrav høyt tempo konsentrasjonskrevende synskrevende krav til kraftbruk lav selvbestemmelse Ensformig arbeid kan føre til: vedvarende muskelspenninger nedsatt oppmerksomhet og dårlig reaksjonsevne tretthet synsplager Eksempler på arbeidsplasser med slikt arbeid: kontorarbeid, som f.eks. arbeid ved dataskjerm utgangskasser i butikk produksjonsbånd, som f.eks. i fiskeindustrien konfeksjonsindustrien Forebygging av helseskader ved ensformig/stillesittende arbeid Ensformig gjentakelsesarbeid kan utføres både i stående og sittende stilling, men foregår oftest i sittende. Sittende arbeid gir stor belastning på leddene i ryggen, spesielt korsryggen. Stillesittende arbeid reduserer blodomløpet generelt i kroppen, og mange faller sammen i ryggen og får da belastninger på nakke og skuldre. Dette kan forebygges ved bruk av stol som gir mulighet for varierte sittestillinger. Sørg for god plass til bein og føtter ved å regulere arbeidshøyden, både ved stående og sittende arbeid. Bruk av datamus og tastatur kan gi ensformig belastning, men det finnes mange gode hjelpemidler som kan bidra til å minske belastningene. Forslag til slike hjelpemidler kan være underarmsstøtte, fotstøtte og hodetelefoner. Riktig tilpasset bord og stol er en selvfølge. Ved å planlegge arbeidet slik at noen arbeidsoppgaver krever at man ofte reiser seg og går noen skritt, får kroppen mikropauser som er viktige for å forebygge helseskader ved ensformig arbeid. og hurtigtaster Musesyke er en vanlig belastningsskade. Mange har hatt, har eller kjenner tendenser til musesyke i håndledd, albue og skulder. En mer ergonomisk mus er ofte til god hjelp. Mange har god erfaring Mouse-trapper og lignende muser, og kan anbefales. Et annet nyttig tiltak er å ta i bruk hurtigtaster. Da slipper man mange gjentakende musebevegelser. Siden det finnes så mange ulike datasystemer og programmer, kan man ikke gjengi en generell beskrivelse av bruken av hurtigtaster, dette får man lære seg ut i fra hvilket system og program man arbeider med. 279
Arbeidsplassen Teamet rundt pasienten 280 Bordet bør Stolen bør Lys et bør være høyderegulerbart og uten sarg for å gi plass til lårene være så stort at det er plass til underarmsstøtte ved bruk av tastatur og datamus, eventuelt påmontert stol eller bord være slik at hjelpemidler skal kunne plasseres sånn at en hensiktsmessig arbeidsstilling kan opprettholdes ha en lavtreflekterende flate være regulerbar i høyde- og dybde ha skråstilling av sete og rygg være stødig kunne påmonteres underarmsstøtte ha god allmenn- og plassbelysning inn i tannlegepraksisen Forestill deg at du yter maksimalt mens du jobber komfortabelt, med energi og entusiasme arbeidsdagen ut. Helsa holder og pasientene dine opplever økt kvalitet på servicen du yter. Det er nettopp dette du vil kunne oppnå dersom du alltid fokuserer på måten du utfører og organiserer ditt arbeid. Undersøkelser viser at arbeidsrelaterte plager blant tannhelsepersonell er et stort problem. Videre avdekker undersøkelsene sammensatte årsaker til slike plager. Flere risikofaktorer må håndteres for å kunne forebygge plager som senebetennelser i hånd og skulder, nakkesmerter og vonde rygger. Slike muskulære plager påvirker helsepersonellets yrkesmessige helse og livskvalitet generelt og kan resultere i langtidsfravær, tidlig pensjonering og/eller uføretrygd. Dårlig ergonomi + statisk arbeid =muskel-/skjelettplager Mye av årsaken til at tannehelsepersonell er utsatt for alvorlige muskel-/skjelettplager har sammenheng med arbeidsstillingen. Man har ofte bøyd og vridd rygg og nakke, og arbeider med instrumenter i hendene med armene ut fra kroppen. Dette gir mye statisk muskelarbeid som muskel-/skjelettapparatet ikke tåler hvis det foregår over tid. Da er det viktig å bruke velfungerende verktøy og arbeidsmetoder. Fokus kan være både fysisk, psykososialt og organisatorisk. 281 unngå reflekser og sjenerende blending Case 2 Tone Mette er nå i gang med sin første arbeidsuke som tannhelsesekretær på Solsiden tannklinikk. Den andre dagen skal hun arbeide i behandlingsrommet sammen med tannlegen. Det skal utføres endodontisk behandling som kan ta tid. Hva ville du tenkt på, og hvilke tiltak ville du gjennomført før du satt deg til rette for å assistere?
282 Det kan ofte være nødvendig å trekke inn folk med erfaring fra ergonomisk risikovurdering av arbeidssituasjonen for tannleger og tannpleiere og som driver veiledning og opplæring i både arbeidsteknikk, stressmestring, trivsel og arbeidsglede. ske løsninger leder oss inn i gode bevegelsesmønstre, og godt utstyr har i seg selv en innebygd funksjon som leder brukeren i riktig retning. Men erfaring viser at det er den bevisste bruker som får full effekt av å investere i godt utstyr. Sessler (arbeidsstoler) som er utformet slik at du automatisk får en god holdning, er en forutsetning for å kunne være rett i ryggen uten trykk på bekkenbunnen. Forbedret holdning senker spenningen i skuldermuskulaturen, eliminerer korsryggsmerte, forebygger slitenhet og forbedrer produktiviteten gjennom dypere pust. Sadelstol forebygger skulder, hofte- og kneleddsproblemer gjennom mer åpne leddvinkler. Det er lettere å bevege seg og finne andre arbeidsstillinger. Blodsirkulasjonen i beina forbedres, og åreknuter og cellulitter forebygges. Det er enkelt å rulle og vri seg, og det gjør det enkelt å hente utstyr. Ved assistering ved behandlingsstolen er det i tillegg viktig at vi tenker på at vi også kan bruke pasienten til å støtte seg til, i tillegg til eventuell armstøtte på arbeids- eller behandlingsstolen. Det kan være aktuelt å bruke pasientens brystkasse eller panne som støtte i forbindelse med assistering. Men da må vi tenke på at det er viktig at vi ikke legger hele sin tyngde over pasienten, men at vi bare støtter oss lett. Ellers er det viktig å tenke på hvordan vi plasserer brystkassen over en pasient når vi driver pasientarbeid i behandlingsstolen. Det er viktig å arbeide på en slik måte at brystkassen ikke blir «hengende» over pasientens hode og ansikt. Plassering av pasienten i behandlingsstolen I oppreist sittestilling har vi gode muligheter for å få øyekontakt med pasienten uten at pasienten føler at vi står over han/henne. Når pasienten har satt seg godt til rette i behandlingsstolen, er det viktig at vi samtidig stiller inn nakkestøtten slik at hodet hviler godt mot denne. Behandlingsstol i oppreist stilling brukes ofte når pasienten er ny og inne til første konsultasjonstime. Da tar vi opp anamnese og hører hvorfor pasienten er kommet. I tillegg er dette en god utgangsstilling for å få tatt røntgenbilder, og de fleste som tar avtrykk i forbindelse med tannrestaurering eller kjeveortopedisk arbeid, ønsker å ha pasienten sittende i stolen. Men det finnes unntak, noen tar avtrykk mens pasienten ligger bakoverlent. Når man så er klar for å gå i gang med behandlingen, er det viktig at tannhelsepersonell får så gode ergonomiske forhold som mulig. For å oppnå dette er det viktig at pasienten legges ned, slik at han/hun ligger strakt ut gjerne så langt bak at hodet er lavere enn beina. Arbeider vi med pasienter som har spesielle behov, må vi fravike dette kravet. Det kan være at pasienten har astmaplager, brekningsbesvær, ikke får puste eller har hjerteplager. Mange eldre mennesker har også plager med å ligge så langt bak. Det må man respektere og arbeide mer oppreist. I tillegg må man stille inn hodeposisjonen. Hvis man skal arbeide i overkjeven er det viktig at hodet og nakken er godt bøyd, slik at man får godt innsyn i overkjeven. Skal man arbeide i underkjeven er det viktig at haken er bøyd inn mot brystet, slik at man får godt innsyn i underkjeven. Plassering av teamet rundt behandlingsstolen Ved firhendig tannbehandling kan tannlegen og tannhelsesekretæren utfylle hverandre på en slik måte at begge parter nyter godt av det nære samarbeidet. Tannlegen får overrakt instrumenter og materialer i den rekkefølgen han forventer, og tannhelsesekretæren får god innsikt i arbeidets art og arbeidsgang, og kan dermed bidra med å systematisere og organisere arbeidsoperasjonene. Arbeidet vil gå raskere, og man kan være med på å berolige urolige pasienter. En arbeidsoperasjon kan bestå både av to- og firhendig assistanse. Dette krever at det er god kommunikasjon mellom tannlegen og tannhelsesekretæren, slik at de begge vet når de ulike fasene kommer. Arbeidsområdet er ikke så stort holder du tommel- og pekefinger mot hverandre slik at de danner en sirkel, er nok denne i overkant av størrelsen på en godt åpen munn. I tillegg til at arbeidsområdet er lite, har man «hele» pasienten som man må kommunisere med under hele arbeidsoperasjonen. Man sier ofte at man plasserer seg i forhold til klokka rundt pasienten, der hodet til pasienten er sentrum på urskiven og peker mot 12-tallet. Tannlegen og tannhelsesekretæren sitter rett overfor hverandre, så tett at lårene går inn mellom hverandre. Dette kan nok føles litt uvant til å begynne med, men er en nødvendighet for å unngå belastningsskader 9 10 8 11 7 12 6 1 5 2 4 3 9 10 8 11 7 12 6 1 5 2 4 3 283
284 og for å få godt innsyn i arbeidsområdet. Den mest brukte posisjonen for tannlegen er kl. 7 12, og den mest brukte posisjonen for tannhelsesekretæren er kl. 2 4. Fra disse posisjonene kan begge arbeide med direkte innsyn i munnen. I tillegg til at personellet posisjonerer seg korrekt i forhold til pasienten, er det viktig at man også har plassert instrumenter og materialer på en slik måte at man når disse uten at man beveger, bøyer eller strekker seg unødig. På de fleste uniter er instrumentbrettet plassert slik at det blir foran pasienten i posisjon kl. 6, arbeidsbordet med materialer og annet utstyr blir da bak pasienten. Det er viktig å tenke på at man ikke rekker noe til tannlegen ved å løfte det over ansiktet til pasienten. Det skal alltid rekkes inn fra siden. Stolen vi sitter på når vi arbeider med assistering og pasientarbeid, skal være justerbar i høyden og i ryggen, og setevinkelen må kunne justeres. Den må ha hjul, slik at man kan trille mellom posisjonene. I tillegg bør det være armstøtter, hvor en kan hvile armene under lange assisteringsoperasjoner. Disse finnes i ulike former og kan både monteres på stolen og i forbindelse med nakkestøtten på behandlingsstolen. Det er viktig at disse er justerbar både i høyde og vinkel. Når stolen er korrekt innstilt, skal vinkelen mellom låret og leggen være ca. 90 grader når vi har begge føttene godt plassert i gulvet. Setet skal understøtte to tredjedeler av låret, og for ikke å få press mot undersiden av lårene kan det godt være bøyd noe nedover i fremkant. Ryggstøtten skal stilles slik at den gir støtte for bekkenbenet og den nederste delen av korsryggen. Når pasienten er lagt ned i korrekt stilling, er det samtidig viktig at behandlingsstolen ikke er så langt ned at man ikke får plass til knærne under den. Når vi lener oss inn over pasienten, skal vi helst bøye hofteleddet og ikke ryggsøylen. Ryggen bør holdes rett og ha best mulig kontakt med ryggstøtten. Samtidig skal vi sitte godt inne på stolen. I tillegg til å sitte godt på stolen, er det også andre ting vi må tenke på for ikke å påføre oss belastningslidelser. Det er viktig at vi kommer så nær inntil pasienten at vi ikke må strekke eller løfte armene mer enn høyst nødvendig. Ofte kan en oppleve at tannhelsesekretærene sitter for langt borte, at de ikke riktig tør å komme borti pasienten, eller at de synes de kommer for nær inntil tannlegen. Vi bør helst ikke strekke halsen og samtidig vri nakken, skuldrene skal være avslappet, overarmene skal henge rett ned og albuene skal holdes inntil kroppen. Må vi forlate en god arbeidsstilling når vi assisterer eller arbeider med pasienten, bør det ikke være lenge før vi er tilbake i korrekt arbeidsstilling. For å få variasjon i arbeidet kan det i noen tilfeller passe at man står når behandlingen utføres. Posisjoneringen rundt pasienten vil likevel bli den samme. Instrumenthåndtering Grunnleggende instrumentgrep som brukes av tannlege og/eller tannhelsesekretær: A = Pennegrep B = Håndflate-/nevegrep C = Tommelfinger-/håndgrep For at de skal kunne bruke disse grepene, er det viktig at arbeidsinstrumentene blir korrekt overlevert ved assistering. Overføring av instrument Ved firhendig assistering er det viktig at tannhelsesekretæren kjenner godt til arbeidets gang og til hvilke typer instrumenter som skal brukes og når de skal brukes. Tannhelsesekretæren skal hele tiden være et skritt foran. All instrument- eller materialoverføring skal skje nedenfor pasientens munn og ikke over hodet eller ansiktet. Dette er for å unngå skade hvis vi skulle være så uheldig å miste noe. Det er sekretæren som aktivt skal levere og ta instrumentet. Tannlegen skal ikke trenge å se bort fra munnen til pasienten når han eller hun får overført instrumentet. Om instrument skal overføres med én eller to hender er en vanesak. Det er en fordel å kunne ha en ledig hånd til suget eller til andre oppgaver. Dersom en bruker en hånd, bør en levere og motta instrumentene med venstre hånd. Man tar opp instrumentet med venstre hånd, sekretæren holder instrumentet med pekefingeren og tommelfingeren, samtidig som instrumentet ligger over langfingeren og ringfingeren. Hånden vendes, og instrumentet legges med et trykk inn i hånden til tannlegen, slik at det kommer direkte på plass i riktig arbeidsgrep. Samtidig kan tannlegen levere det brukte instrumentet ved at sekretæren holder ut lillefingeren som lukker denne rundt det instrumentet tannlegen har brukt. Pennegrep Håndflate/nevegrep Tommelfinger-/håndgrep TYU 7.5 285
286 Det er viktig at instrumentet i utgangspunktet ligger korrekt plassert slik at tannlegen ikke trenger å snu eller vende på instrumentet etter at det er levert. Vi må også tenke på om instrumentet eller utstyret skal brukes i over- eller underkjeven før man leverer det fra seg. Hvis man ikke bruker en låsbar pinsett når man overrekker en bomullsrull, er det viktig at man er sikker på at tannlegen har et godt grep om pinsetten før man slipper. Når man overfører et hengslet instrument, er det viktig at det er åpent, slik at tannlegen bare har å stikke fingrene inn i hullene for å kunne bruke det. Bruk av sug Som tidligere nevnt er det to typer sug på uniten, begge brukes for å fjerne vann, spytt, blod eller fyllingsrester som samler seg i pasientens munn under behandlingen. Det lille spyttsuget legges inn i munnen mellom tungen og tennene. I tillegg til å holde arbeidsområdet tørt, vil suget holde tungen borte når man arbeider posteriort i underkjeven. Som regel blir suget plassert i motsatt kvadrant av den man arbeider i. Det finnes flere typer spyttsug, både tette og formet som spiraler. Ved bruk av kofferdam er det viktig at spyttsuget er godt plassert under denne, slik at pasienten ikke føler ubehag ved at det samler seg mye saliv og vann i munnen mens man arbeider. Det er fordi det er vanskelig og noen ganger umulig å komme til under kofferdamduken mens man arbeider. Vakuumsug Dette suget finnes i mange former, farger og utførelser. Det mest vanlige er et rett, rørformet vakuumsug med rund, avslipt sugspiss. Vakuumsuget virker som en støvsuger som er så kraftig at spissen ikke trenger å være nedi væsken som skal suges opp. Dette må vi være ekstra oppmerksomme på når vi assisterer med preparering eller rensing av tannstein. Vi må ikke «ta sprayen» før den treffer tannen, da vil man ikke oppnå den kjøleeffekten som vannet gir. Hovedhensikten med vakuumsug er å gi tannlegen bedre innsyn når han/hun arbeider og for å gjøre det mer behagelig for pasienten. Det er fælt å ligge bakover i stolen med munnen full av vann, det kan føles som om man holder på å drukne. Det er viktig at vi ikke holder suget for langt bak mot halsen og den myke gane. Da kan pasientens brekningsrefleks lett utløses. Vi skal holde suget ut mot siden bak på tungen, men vi må også være oppmerksomme på at de «løse delene» som lepper, tunge og kinnhud, ikke suges fast i sugspissen. I mange tilfeller bruker man også suget aktivt for å holde kinnhud, leppe og tunge borte mens tannlegen arbeider, og i noen tilfeller må man hjelpe til med å bruke et speil i tillegg. Til kirurgiske inngrep, og noen ganger ved endodontisk behandling, brukes et sug som er tynnere og spissere i enden. Ved kirurgisk assistanse er det viktig at sugspissen blir ført bortover snittflaten etter skalpellen for å suge opp blod. Man må arbeide raskt så det ikke renner blod ned i halsen på pasienten. Vi må hele tiden arbeide med et årvåkent blikk inn i munnhulen for å kontrollere at det ikke flyter over med vann, og passe på at man får sugd opp blod, saliv og partikler som ligger i veien for innsynet til tannlegen. Suget holdes i et nevegrep i den høyre hånden, slik at en kan bruke den venstre hånden til å levere instrument med. Håndflate- /nevegrep eller pennegrep er utgangspunktet for god ergonomi når man holder i sughåndstykket. Man bruker både venstre og høyre hånd, alt etter hvor i munnen arbeidet foregår, og om man arbeider med to- eller firhendig assistering. Når tannlegen arbeider på høyre siden av overkjeven, er det lett å suge, og vi plasseres suget på oralsiden. Tannlegen holder kinnet til siden med fingrene eller med et speil. 287 Når tannlegen arbeider på høyre siden av underkjeven, skal sugemunnstykket styre tungen, og vi plasserer det oralt. Anbefalt plassering av vakuumsugets spiss er plassert på den linguale siden og en liten bit distalt fra tannen som blir preparert. I underkjeven blir suget også brukt for å holde tungen borte. Suget holdes i et nevegrep i den høyre hånden, slik at du kan bruke venstre hånd til å levere instrument med. Vakuumsugets spiss er plassert på motsatt side av den siden som blir preparert, her vist ved at sugspissen holdes på oralsiden av fortennene som blir preparert. Det samme prinsippet gjelder også i underkjeven. Når tannlegen arbeider i overkjevens oralside, kan det være nødvendig å assistere med begge hender. Vi holder sug med den ene
288 A Slik brukes sug i overkjeven og i underkjeven. Les teksten på de foregående sidene for nærmere forklaring. hånden og blåser luft med treveissprøyten på speilet med den andre, slik at tannlegen får optimalt innsyn fra speilet samtidig som han preparerer. Det anbefales at sugspissen blir plassert på buccal side av tennene, og litt distalt for den tannen som blir preparert. Da vil man i tillegg til å suge bort saliv og vann, også holde kinnet borte, og det blir enklere å se og arbeide. Når vi arbeider i venstre side av underkjeven, plasserer vi suget facialt, og kinnet kan holdes til siden. Tannlegen holder da tungen til siden med et speil. I noen tilfeller med vanskelige arbeidsoperasjoner er det nødvendig at tannhelsesekretæren også supplerer og holder bort kinnhud og/eller tunge med speil, i tillegg til at tannlegen gjør det. Noen ganger kan arbeidet være så komplisert at man skulle ønske at man hadde fire armer. 289 B Vakuumsugets spiss er plassert på motsatt side av den som blir preparert, her vist ved at sugespissen holdes på oralsiden av fortennene som blir preparert. Samme prinsipp gjelder også i underkjeven. C Det anbefales at sugespissen blir plassert på buccal siden av tennene, og litt distalt for den tannen som blir preparert. I tillegg til å suge bort saliv og vann, holdes også kinnet borte, og det blir enklere å se og arbeide. Belastningslidelser Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Dette er en kjent belastningslidelse innenfor tannhelseyrket på grunn av arbeid med bøyd nakke og krum rygg. Å arbeide med bøyd nakke og krum rygg har lite med god ergonomi å gjøre. I dag rammes hver tredje tannlege og tannhelsesekretær/tannpleier av belastningsskader i hender eller armer, og ca. 6 7 % har eller har hatt «Carpal Tunnel Syndrome», som vi på dårlig norsk kan kalle håndleddstunnelsyndrom. Skaden er relatert til arbeid eller fritidsaktiviteter, og er et såkalt kumulativt traume som kan føre til skade i håndens sentrale nerver. Disse skadene kan i sin tur føre til mange funksjonsforstyrrelser og i verste fall til vedvarende tap av håndens funksjonsevne. Symptomene på syndromet kommer gradvis. I begynnelsen kjennes økende stikkende eller brennende smerter og tap av følelsen i fingrene. Senere kommer verking og smerter som stråler opp mot håndleddet, albuen, overarmen, skulderpartiet og nakken. Kraften i hånden avtar. Som en følge av at vevet utsettes for fysisk press, utvikles en betennelse, trykket i «tunnelen» øker, håndleddet hovner opp og blir ubøyelig, og den sentrale nerven kommer i klem. Problemer med blodsirkulasjonen og muskelatrofi fører til svakere gripe- og klemmeevne. Håndflaten blir tørr og gjennomsiktig. Forekomst Syndromet er ganske vanlig blant tannhelsepersonell i klinisk arbeid. Helseundersøkelser viser at hver tredje tannlege og tannhelsesekretær/tannpleier har hatt vanskeligheter med å utøve yrket sitt på grunn av problemer i hendene eller øvre ekstremiteter, og 6 7 % har eller har hatt «Carpal Tunnel Syndrome». TYU 7.7
290 Risikofaktorer Blant de risikofaktorene for utvikling av syndromet som har vært nevnt, er bruk av instrumenter med dårlig ergonomisk utforming, dårlig ergonomisk gjennomtenkte arbeidsmetoder, mangelfull organisering av arbeidet, dårlige arbeidsforhold, vibrasjoner og kalde, tettsittende hansker. Når håndleddet blir bøyd og strukket fra den ene ytterligheten til den andre på en anstrengt måte og i lange og gjentatte perioder, og fingrene samtidig presser hardt om et instrument, kan friksjonen på senene føre til en fysisk skade på den sentrale nerven. Behandling Behandlingen består i hvile og immobilisering av håndleddet ved hjelp av skinne eller bandasje, redusering av betennelsestilstanden med kortisoninjeksjoner, tilførsel av B-vitamin for å rehabilitere nerven og lett saltet diett for å minske hevelsen. Hvis dette ikke hjelper, fjernes trykket på nerven kirurgisk ved å skjære over transversalligamentet som dekker tunnelen slik at håndleddstunnelen åpnes. Operasjonen må gjentas ofte, men om lag 10 % kan ikke hjelpes. Det fører da til langtidssykemelding eller førtidspensjonering. Sykdommen er tung å bære for dem det rammer, og kostbar for samfunnet. Forebygging Forebygging er uten tvil den beste og viktigste løsningen, og burde starte før de første symptomene viser seg. Første bud er å bytte ut instrumenter med dårlig ergonomisk utforming og å endre på uheldige og belastende arbeidsstillinger. Tynne og glatte instrumenter bør kasseres og erstattes med instrumenter med tykkere og mer elastiske skaft med større friksjon. Dette viser at det er utrolig viktig at vi lærer de ulike grepene for instrumenthåndtering, og at vi også lærer teknikkene for gode rutiner i forbindelse med instrumentoverføring. Andre belastningslidelser De belastningslidelsene som vi ser innenfor tannhelseyrket, er problemer med rygg, nakke, skuldre, albuer og håndledd. Symptomene er som regel stivhet, hodepine, ømme muskler og i verste fall senebetennelser og muskelfestebetennelser, som kan føre til flere og langvarige sykemeldinger. Vi må derfor tenke på hvordan vi sitter, går og står i hverdagen for å unngå disse lidelsene. I tillegg må vi ha gode hjelpemidler for ergonomisk støtte, og arbeidsforhold som er ergonomisk riktig tilpasset den enkelte arbeidstaker. 291 Oppgaver 1 Still inn sete og ryggstøtte på arbeidsstolen du skal sitte på slik at du får korrekt sittestilling. Få medelever til å observere om du sitter korrekt. 2 Tre elever går sammen om å øve på å være pasient i behandlingsstolen og å sitte som behandler og tannhelsesekretær rundt behandlingsstolen. a) Legg pasientstolen i horisontalt leie slik at tannhelsesekretæren og behandleren får knærne mellom hverandre under pasientstolen. 3 Diskuter med «pasienten» om den horisontale stillingen er behagelig eller ubehagelig for pasienten. Prøv å finne løsninger på ubehag som pasienten eventuelt måtte ha. 4 Still inn arbeidsbordet, instrumentbrettet og instrumentpanelet i riktig avstand og arbeidshøyde. 5 Tannhelsesekretær og behandler plasserer seg i ulike posisjoner i operasjonsområdet. Finn ut i hvilken posisjon man får best innsyn i munnen til pasienten. 6 Øv på å overlevere og ta imot brukte instrument i henhold til illustrasjoner og forklaring ovenfor. 7 Øv på å bruke vakuumsuget riktig i de ulike kvadrantene. For å øve på å suge opp vann med vakuumsuget kan behandleren bruke treveissprøyten i de ulike kvadrantene. 8 Øv på å plassere spyttsuget på ulike steder i munnen. Finn den mest hensiktsmessige plasseringen både for pasient og behandler.