Hjerterehabilitering i kommunehelsetjenesten Privatpraktiserende fysioterapeut Anja Haugen Nesbru Fysio- og Manuellterapi A/S
Disposisjon Rask teoretisk gjennomgang av enkelte begreper innen hjerterehabilitering Gjennomgang av tilbudet Hjerterehabilitering ved Nesbru Fysio- og Manuellterapi Diskusjon / spørsmål
Nyoppstartet tilbud for hjertepasienter i Asker Kommune Bakgrunn for oppstart av hjerterehabilitering ved Nesbru Fysio- og Manuellterapi Definisjon hjerterehabilitering Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinering 2012, 3)
Dilemma i privat praksis : flerfaglig # tverrfaglig Tett samarbeid med henvisende instans som kardiolog eller fastlege som klarerer pasienten for hjertetrening (epikrise med testresultater fra EKG, AEKG, event. O2 test følger med fra kardiolog /sykehus) Fysioterapeuten er ansvarlig for fysisk opptrening og pasientundervisningen Vi har kontakt/ samarbeidsavtale med sykepleier hvis pasienten ønsker tettere oppfølging, men dette er IKKE et tilbud som er kommunalt, men i privat regi Vi mangler samarbeid med sosionom og psykolog m.t.p. yrkesmessig attføring, psykologisk behandling etc
Tall og fakta: I Norge overlever årlig omkring 12 000 pasienter hjerteinfarkt Ca 8-10 000 nye personer får angina pectoris Det utføres årlig ca 3 000 bypassoperasjoner i Norge. Ca 11 000 pasienter blir PCI-behandlet. (Mæland, John Gunnar, 2014 Helhetlig hjeretrehabilitering) Disse tallene viser behovet for organisert hjerterehabilitering!
Tilrettelegging Skaffe seg kompetanse innen hjertefysioterapi kurs/ arbeidserfaring Bestemme rammene rundt opplegget : flerfaglig # tverrfaglig Lage et behandlingsopplegg som innebærer fysisk trening, testing, evaluering, pasientinformasjon og samarbeid med fastleger / kardiologer / sykehus etc Virkemidlene er medisinsk oppfølging av lege, fysisk opptrening og informasjon av fysioterapeut Avhengig av egnete lokaler for trening (gymsal, tredemølle) Stor motivasjon til prosjektet markedsføring man må jobbe med å gjøre tilbudet kjent
Hjerterehabilitering starter på sykehus (fase 2a) På institutt tar vi imot pasienter i fase 2b (ca 6 uker postoperativt) og fase 3 (frisk) Det er når pasienten forlater sykehuset at behovet for rehabiliteringstiltak blir åpenbare. For mange pasienter er de første ukene etter hjemkomsten vanskelige å takle på egenhånd. Mange spørsmål reiser seg og krever svar. God informasjon og kontakt med helsepersonell kan være avgjørende til å gjenvinne funksjon og arbeidsdyktighet. (Kilde : Forfang, Istad, Wiseth, Kardiologi, 2015)
Kronologisk rekkefølge av tilbud for hjertepasienter på Nesbru Fysioterapi Pasienten er henvist til fysioterapi, hjerterehabilitering eller hjertetrim av fastlege, sykehus eller opptreningsinstitusjon Vi prøver å ta inn pasienten så rask som mulig, innen en uke målet er å ikke ha ventetid 1. gangs konsultasjon : 90 minutter anamnese, gjennomgang av epikrise fra henvisende instans, gjennomgang av medisiner, forklare treningstilbudet og god informasjon. Pasienten fyller ut COOP/ Wonca skjema. Pasientmappe 2. gangs konsultasjon : belastningstest status enten på tredemølle eller ergometersykkel, med pulsklokke, Borgskala (Ulempe i privat praksis : ikke mulig med O2-test) Deretter 24 treninger (en utetrening/ en innetrening pr uke) over en periode på 12 uker i tillegg til pasientundervisning og midtveissamtale Avslutter med belastningstest ny COOP/ Wonca - sluttevaluering epikrise til henvisende instans
Behandlingsplan oversikt 1. behandling samtale, undersøkelse, gjennomgang medisiner og livsstil 19. behandling : pasientundervisning del 2 2. behandling : belastningstest med pulsklokke, tredemølle/ sykkel 3. behandling : trening 4. behandling : trening 5. behandling : trening 6. behandling : trening 7. behandling : trening 8. behandling : trening 9. behandling : pasientundervisning del 1 10. behandling : trening 11. behandling : trening 12. behandling : trening 20 behandling : trening 21. behandling : trening 22. behandling : trening 23. behandling : trening 24. behandling : trening 25. behandling : trening 26. behandling : pasientundervisning del 3 27. behandling : trening 28. behandling : trening 29. behandling : trening 30. behandling : belastningstest med pulsklokke - sluttevaluering 13. behandling : trening 14. behandling : trening 15. behandling : midtveissamtale / individuell konsultasjon 16. behandling : trening 17. behandling : trening 18. behandling : trening
COOP/ WONCA COOP/ WONCA er et mye brukt skjema for å måle helserelatert livskvalitet. Skjemaet består av 6 spørsmål som rangeres på en 5 delt skala. Hvert av spørsmålene omhandler hver sin del av pasientens livssituasjon: Fysisk form, følelsesmessige problemer, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter, endring i helsetilstand og samlet helsetilstand. En endring på 1 2 poeng regnes som en relevant, meningsfull endring. Det er ingen scoring, men hver av spørsmålene regnes som sin egen sub skala. Skjemaet er brukt innen både allmennmedisin og fysioterapi i Norge Vi bruker skjemaet ved oppstart og ved sluttevaluering = måleverktøy
Belastningstest De vanligste arbeidsbelastningstestene er basert på dynamisk muskelarbeid som involverer de store kroppsmusklene I praksis skjer dette enten på tredemølle eller ergometersykkel Tredemølle : - Man oppnår høyere maksimalt oksygenopptak ved at større muskelmasser blir brukt i løpsbevegelsen - Ulempen er at enkelte pasienter har vanskeligere å gjennomføre grunnet koordinasjon, en viss fare for skade ved fall og at det er vanskeligere å måle blodtrykk, O2, men med pulsklokke går det greit - Test på ergometersykkel er en mer ensformig belastning og pasienten må oftere avbryte grunnet muskeltretthet uten at den reelle maksimale arbeidskapasiteten er nådd - Pasienter med ortopediske tilleggsdiagnoser som hofte-/ kneartrose som kan ha problemer å gå/ løpe på tredemølle
En belastningstest kan være submaksimal eller maksimal Ved en maksimal belastningstest økes belastningen inntil pasienten ikke makter å opprettholde arbeidsinnsatsen mer enn 1-2 minutter på grunn av utmattelse eller et begrensende symptom/ tegn, som for eksempel brystsmerter Ved en submaksimal belastningstest økes belastningen inntil en på forhånd definert grense som antas å ligge under pasientens maksimale nivå ( til en viss avtalt tid, en hjertefrekvens eller en viss anstrengelsesgrad er oppnådd) Det er ikke oppnådd internasjonal enighet om en felles belastningsprotokoll. Det vanligste er å bruke stegvis økende belastning med 2-4 minutters arbeid på hvert belastningstrinn. Ved Nesbru Fysioterapi bruker vi maksimal belastningstest Status / resultat av belastningstest gir grunnlag i hvilken gruppe man trener (3 forskjellige grupper)
Fysioterapeut Anja Haugen - hjerterehabilitering Nesbru Fysioog Manuellterapi AS
Praktisk gjennomføring av hjerterehabilitering Prinsippene for hjertetrening er ikke vesentlig forskjellig fra det som gjelder trening av friske middelaldrende og eldre, men det er enda viktigere å tilpasse treningsopplegget til den enkelte person Hjertepasienter viser betydelig variasjon i utgangspunktet derfor 3 forskjellige nivågrupper ved Nesbru Fysioterapi Ullevålsmodellen med variasjon : En innetrening i sal til musikk, hovedsakelig med gå- og løpsøvelser, styrkeøvelser med egen kroppsvekt, men varierer innimellom med ergometersykling og enkle vekter En utetrening i skogsterreng oppoverbakke kunstgressbanen Mål er 4x4 min intervaller, men begynner med lav intensitet/ kortere intervaller i startfasen
Ullevålsmodellen - Ullevålsmodellen = gruppebasert høyintervalltrening med pasientundervisning over en periode på 12 uker - Utviklet på slutten av 70-tallet av leger og fysioterapeuter på Ullevål sykehus - Vitenskapelig dokumentert at treningen etter Ullevålsmodellen økte den fysiske formen samt klinisk bedring av pasientenes livskvalitet - Vitenskapelige studier konkluderer med at enhver bedring av fysisk form med 1 MET (metabolic equivalent tilsvarende = 3,5 ml/kg/min) er assosiert med signifikant redusert mortalitet, med inntil 30% for pasienter med dårlig fysisk form Fysioterapeut Anja Haugen - hjerterehabilitering Nesbru Fysio- og Manuellterapi AS
Hjertetrening etter Ullevålsmodellen Oppvarming 10 minutter (jeg bruker 20 minutter) Hovedøkt 40 minutter i fase 2b og 3 Nedtrapping Avspenning Hovedøkten skal inneholde 4 x 4 minutter høyintervalltrening / puls-topp - Trening for maximalt oksygenopptak - 85-90% av max hjertefrekvens - Borg-skala 15-18 - Aktive pauser 2-3 minutter, 70% av max hjertefrekvens Fysioterapeut Anja Haugen - hjerterehabilitering Nesbru Fysioog Manuellterapi AS
Ullevålsmodellen
Treningsdosering Det er tre forhold som påvirker treningsdoseringen (ved siden av valg av øvelser) : 1) Intensitet 2) Varighet 3) Hyppighet - all trening bør starte med lav intensitet (de første to ukene), for så å øke over de neste 2-4 ukene. Etter innledningsfasen ligger intensiteten mellom 70% - 85% av max. hjertefrekvens (Borg-skala 13-16) (Mæland) Varigheten : minimum 20 minutter, gjerne opp mot 40 min. Alltid oppvarming og nedkjøling før og etter. Mer langvarig belastning øker risikoen for belastningsskader i muskel-skjelettapparatet Hyppighet : -for å oppnå treningseffekt er det nødvendig å trene minst to dager i uken, max 3-5 ganger. Ved trening på lave intensiteter, som turgåing, er det derimot ønskelig å trene daglig
Pasientundervisning hjerterehabilitering Del I Hva er hjerterehabilitering? Treningsprinsipper Ullevålsmodellen fase-inndeling bruk av Borg-skalaen effekt av hjerterehabilitering generell råd og info til hjertepasienter første-hjelp : hjerte-lunge-redning teoretisk og praktisk gjennomgang med første-hjelps-dukke bruk av hjertestarter : praktisk gjennomgang
Del II hjertesykdom, sykdomslære og behandling Generell anatomi av hjertet Koronar hjertesykdom Risikofaktorer Angina pectoris og hjerteinfarkt Klaffefeil, arytmier Kronisk hjeretsvikt Undersøkelse og behandling (koronar angiografi, PCI/ blokking, coronar bypass) Oppfølging av medikamenter
Del III Livsstilsendring og risikoreduksjon Røyking / røykestopp Ernæring kostholdsendringer Middelhavskost Stressreduksjon Fysisk aktivitet Det oppfordres at pasienten møter sammen med ektefelle/ samboer/ pårørende!
Basert på forskjellige internasjonale studier gir hjerterehabilitering følgende effekter : * Reduksjon av hjertedødelighet 20-36% * Reduksjon av nye infarkter 25 47% (Turk-Adawi, Heart, Lung and Circulation 24(5); 510-20, 2015 May) * Tilbakegang av eller redusert progresjon av ateriosklerotiske påleiringer gjennom livsstilintervensjon og trening (Hambrecht (1993), Haskell (1994), Niebauer (1997) * Deltakelse på hjerterehabilitering øker sannsynligheten for å bruke de forskrevne, forebyggende medikamentene. Bruk av disse medisinene førte til bedring av de tradisjonelle risikoparametre som blodtrykk, kolesterol, vekt (Griffo, ICAROS-study)
Kilder Mæland, John Gunnar Helhetlig hjerterehabilitering, 2.utgave, 2014 Forfang, Istad, Wiseth Kardiologi, klinisk veileder, 2.utgave, 2015 Takk for oppmerksomheten!