ELDRE OG LEGEMIDLER UTFORDRINGER Kirsten K Viktil PhD, Cand.pharm. Diakonhjemmet Sykehusapotek Colourbox Kurs: Legemidler og eldre, september 2016
Disposisjon - utfordringer Komorbiditet mange legemidler Mange legemidler risiko? Aldersforandringer og endret legemiddelrespons Symptomer: sykdom eller bivirkninger?
Antall personer over 67 år 2011: 760.000 2060: 1.500 000 De fleste eldre er friske De fleste syke er eldre
Legemidler en viktig innsatsfaktor i helsevesenet Colourbox
Utfordring Komorbiditet mange legemidler
Eldre pasienter Flere sykdommer lange legemiddellister
Legemidler i hverdagen (2015) 93 % av de over 70 år får legemidler på resept i løpet av ett år 58 % av de over 70 år har mer enn fem legemidler, mens andelen under 70 år er 20 % Vanedannende legemidler: 26 % av de over 80 år fikk utlevert hypnotika (zopiklon, zolpidem) og 18 % fikk utlevert et svakt opioid (smertestillende; kodein, tramadol)
Hva brukes egentlig? Legemidler ordinert av flere forskjellige leger Er det fortsatt indikasjon for alle legemidler? Skifte omsorgsnivå Oppdatert legemiddelliste Legemiddelsamstemming
30-50% av pasientene tar ikke legemidler som forskrevet Lowe CJ, Raynor DK, Purvis J, Farrin A, Hudson J. Br J Clin Pharmacol. 2000;50(2):172-5. Effects of a medicine review and education programme for older people in general practice.
Bekymring Jeg er så bekymret for hva jeg skal gjøre dersom jeg får bivirkninger. for sikkerhets skyld tar jeg ikke medisinene mine i helgene, for da er jo sykehuset stengt, og hvor skal jeg da gå om jeg får bivirkninger?
Ved å få tak i pasientens oppfatning (beliefs) om sine medisiner får man en bedre basis for partnerskap mht medisinbruk Horne R, Weinman J. Patients' beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res. 1999;47(6):555-67
Utfordring Mange legemidler risiko for legemiddelrelaterte problemer interaksjoner, bivirkninger, feilbruk, uhensiktsmessige legemidler (STOPP2/START2)
Sammenheng mellom antall legemidler og antall legemiddel-relaterte problem (LRP) per pasient n=827 pasienter 6,0 Mean no.of DRPs per patient 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >11 No. of drugs per patient on admission Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam Aa. Br J Clin Pharmacol, 2007;63:187-95
Følge retningslinjer for behandling Diabetes, Hjertekarsykdom, Psykisk sykdom, Muskel-skjelett sykdom, Lungesykdom osv.. Ko-morbiditet PRIORITERING? Ko-morbiditet UNDERBEHANDLING? Legemiddelgjennomgang sentralt
Utfordring Aldersforandringer påvirker effekt av legemidler
Endret farmakokinetikk dvs forandring i kroppens evne til å oppta, omsette og skille ut legemidler Endret farmakodynamikk dvs forandring i virkningen av legemidlene
Farmakodynamikk Hvordan legemidlet påvirker biologiske funksjoner. (gunstige og ugunstige) Virkningsmekanismer Farmakokinetikk Hvordan kroppen påvirker legemidlet og hvordan legemidlet beveger seg i kroppen samspillet mellom kropp og legemiddel Forståelse av begge begreper viktig for å forklare individuell variasjon i legemiddelrespons
Farmakodynamikk - virkningsmekanismer Legemiddel Effekt angrepspunkt Et legemiddels effekt avhenger ikke bare av dets konsentrasjon i kroppen, men også av reseptorenes antall og sensitivitet. OBS Eldre!
Farmakodynamikk hos eldre Endring på reseptornivå a) Endring antall reseptorer: Redusert reseptor-tetthet: Dette betyr at det skal mindre til av et legemiddel som blokkerer en reseptor (f.eks. betablokkere) start med lave doser av betablokkere og øk langsomt
Farmakodynamikk hos eldre b) Endret reseptor-sensitivitet: F.eks. benzodiazepiner har sterkere effekt hos eldre, og dette skyldes delvis økt sensitivitet av reseptorene i hjernen Obs klinisk konsekvens
Farmakodynamikk eldre Endring i hjernen Økt følsomhet generelt F.eks effekt av beroligende, sovemidler, smertestillende økt sedering bl.a økt risiko for fall
Farmakodynamikk eldre Endring i hjernen Økt risiko ekstrapyrimidale bivirkninger av antipsykotika F.eks parkinsonisme, akatisi, tardive dyskinesier Skyldes trolig synkende dopaminnivå i hjernen med økende alder
Farmakodynamikk eldre Endring i hjernen Økt følsomhet for legemidler med antikolinerge effekter Obs forsiktig med gamle antidepressiva som TCA (sarotex, sinequan) Obs også inkontines midler med antikolinerg effekt Blokkering av acetylkolins reseptorer i visse deler av hjernen kan medføre kognitive forstyrrelser, og evt konfusjon/forvirring. Pas med alzheimer/demens spes utsatt pga de har degenerasjon i kolinerge system i hjernen.
Farmakodynamikk eldre Generelt redusert evne til å kompensere F.eks. fører antidiabetika lettere til hypoglykemi hos eldre
Farmakodynamikk eldre Endring i blodtrykksregulering Barorefleks er mindre effektiv. Barorefleks sørger for at hjernene blodforsyning bibeholdes selv om vi endrer kroppsstilling. Redusert barorefleks mer ortostatisk hypotensjon - obs fall risiko. Obs antihypertensiva og andre midler som nitrater, psykofarmaka mfl. som via ulike mekanismer bidrar til å senke blodtrykket
Farmakodynamikk - Praktiske konsekvenser Fra Norsk legemiddelhåndbok start med en lav dose og øk dosen gradvis over tid, fordi noen individer (Obs ELDRE) har en økt vevsfølsomhet både når det gjelder ønskede effekter og bivirkninger. Dersom en pasient med en individtilpasset dosering får en annen sykdom i tillegg, må man revurdere dosen med tanke på endringer i vevsfølsomhet. Ved seponering av legemidler - tenk gradvis nedtrapping. 26
Farmakokinetikk - Hva skjer med legemidler i kroppen? 1. Absorpsjon 2. Distribusjon (fordeling) 3. Metabolisme (nedbrytning) 4. Ekskresjon (utskillelse)
Farmakokinetikk endringer hos eldre A: Absorb sjon D: Distribu sjon M: Metabolism e E: Elimina sjon/ ekskre sjon Redusert magesyre sekresjon Økt ph (mindre surt) Red. motilitet Red. blodgjennomstrømning til GI-tractus Redusert total kroppsvann Økt kroppsfett Redusert albumin Redusert metabolsk aktivitet Redusert levermasse Red. hepatisk blodgjennom-strømning Redusert GFR ( nyrefunksjon ) Redusert renal blodgjennomstrømning Endret absorpsjon spiller mindre rolle Obs svelgeproblem, munntørrhet, dårlig ernæringsstatus Økt distribusjon fettløselige stoffer Økt fri fraksjon av legemiddel Red. hepatisk clearance av lm Økt risiko interaksjoner Risiko akkumulering av legemidler
Farmakokinetikk hos eldre Andel kroppsfett øker Mindre vann / mindre muskelmasse / mer fettvev Fettløselige legemidler kan hope seg opp (eks: diazepam)
Farmakokinetikk endringer hos eldre A: Absorb sjon D: Distribu sjon M: Metabolis me E: Elimina sjon/ ekskre sjon Redusert magesyre sekresjon Økt ph (mindre surt) Red. motilitet Red. blodgjennomstrømning til GI-tractus Redusert total kroppsvann Økt kroppsfett Redusert albumin Redusert metabolsk aktivitet Redusert levermasse Red. hepatisk blodgjennomstrømning Redusert GFR ( nyrefunksjon ) Redusert renal blodgjennomstrømning Endret absorpsjon spiller mindre rolle Obs svelgeproblem, munntørrhet, dårlig ernæringsstatus Økt distribusjon fettløselige stoffer Økt fri fraksjon av legemiddel Red. hepatisk clearance av lm Økt risiko interaksjoner Risiko akkumulering av legemidler
Farmakokinetikk hos eldre GFR reduseres med 1 ml/min/1.73m 2 pr år fra ca 40 år. Redusert/langsommere eliminasjon av legemidler. Obs s-kreatinin kan være normal hos eldre pga muskelmasse med økende alder, selv om redusert GFR Bruk e-gfr, men obs dårlig validert for de eldste
Legemiddelkonsentrasjon ved organsvikt
Smertelindring ved nedsatt nyrefunksjon, RELIS 3/2013 Opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men. nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Obs morfin Oxycodon bedre OBS forsiktig med depotformulering ved sterkt redusert nyrefunksjon GFR < 30ml/min, pga risiko akkumulering.evt forleng doseintervallene ved nedsatt nyrefunksjon
Halveringstid (t ½ ) sjekk FK Er et uttrykk for tiden det tar å halvere mengden legemiddel i blodet/kroppen Bidrar til å bestemme hvor ofte man bør gi legemidlet Ofte ulik t ½ hos unge og eldre mennesker Paracetamol: t ½ = 2-3 timer Imovane/Zopiklon: t ½ = 4-6 t 7 hos eldre Diazepam: t ½ = 20-50 timer, obs 70-100 timer hos eldre 5 x t ½ tilnærmet fullstendig eliminasjon
Oppsummert farmakodynamikk og kinetikk, betydning for legemidlets effekt og toksisitet Farmakokinetisk variabilitet Farmakodynamisk variabilitet Dose ADME* Serumkonsentrasjon Reseptor - antall Reseptor følsomhet Ionekanaler Klinisk respons Enzymer Transportører *ADME: Absorpsjon, Distribusjon, metabolisme, eliminasjon
Oppsummering: Farmakodynamikk og farmakokinetikk i praksis Viktig for å bestemme dosering, inkl hvor ofte dosering og monitorering Viktig for å forutsi bivirkninger og interaksjoner Betydning for forsiktighetsregler (eks eldre har redusert evne til utskillelse via nyrer) Likevel mye uforutsigbarhet Sykepleiere er viktige observatører
Spesielle utfordringer hos eldre Ved økende alder øker individuell variasjon økt behov for individtilpasset legemiddelbehandling Regelmessig legemiddelgjennomgang nødvendig
Spesielle utfordringer hos eldre Vurdering av effekt og symptomer kan være vanskelig eks typiske infeksjonstegn kan være manglende eks delir og forvirring kan være symptom på somatisk plage Uklare symptomer og plager: tenk bivirkninger
Nyttig lesestoff og verktøy Norsk legemiddelhåndbok: kap G 1 Farmakodynamikk kap G 2 Farmakokinetikk og doseringsprinsipper kap G10 Legemidler og eldre Kap G24 Legemiddelgjennomgang http://legemiddelhandboka.no/generelle/alle/tab20120427120559 STOPP2/START2 NorGep N-H
Ta med hjem Eldre mer sensitive Ekstra viktig å tenke individuelt Legemiddelgjennomgang: Revurdere legemiddel og doser ut fra endringer i vevsfølsomhet og farmakokinetiske endringer Obs «renale» legemidler Obs «CNS» legemidler